Préparation de l'apophyse styloïde

Pour étudier la direction des canaux, de même que les ouvertures d'entrée et de sortie des vaisseaux et des nerfs sur le temporal , on se sert le mieux de crins plus ou moins longs et raides qui peuvent être laissés sur les préparations pour les démonstrations. On les empêchera de tomber en plongeant les extrémités sortant de la préparation dans de la cire à cacheter liquide et en y fixant de petites masses sphériques de cette dernière.

Préparation de l'apophyse styloïde sur des temporaux du nouveau-né et de l'adulte.

Au bord inférieur de la surface externe du temporal de nouveau-né , on trouve , juste derrière la branche postérieure de l'anneau , entre celui-ci et le trou stylo-mastoïdien, une ouverture irrégulière qui conduit dans un canal osseux, court et dirigé en haut. C'est la gaine de l'apophyse styloïde à l'embouchure inférieure de laquelle est souvent visible la partie supérieure de celle-ci ossifiée déjà avant la naissance. Dans les cas où , à la nais#ance , l'apophyse styloïde tout entière était encore cartilagineuse , on trouve la gaine sans contenu à la suite de la macération.

Pour déterminer plus exactement la situation et les limites de celle-ci , on fait sauter la branche postérieure de l'anneau tympanique et on enlève la paroi latérale de la gaine , au moyen d'un large burin. Ce n'est que dans quelques cas que la partie supérieure de celle-ci s'ouvre dans la caisse par un large orifice latéralement et en dessous de l'éminence de rétrier.' Cependant sur la plupart des préparations , la gaine, de l'apophyse styloïde est terminée en cul de sac en haut et sa limite supérieure est marquée , comme je l'ai démontré le premier, par la protubérance située entre le sillon tympanique et l'éminence de l'étrier à la paroi postérieure de la caisse (éminence styloïde).

Si on enlève la paroi latérale de la gaine du canal styloïdien , sur des préparations où la portion supérieure de l'apophyse est déjà ossifiée , on trouve que la protubérance , dont il vient d'être question , visible à la paroi posté" rieure de la caisse , provient de la partie supérieure de l'apophyse styloïde épaissie en forme de massue (fig. 49). Ce gonflement est très prononcé sur quelques préparations, sur d'autres il l'est très peu. C'est de là que proviennent probablement les grandes différences qui existent dans le développement de l'éminence styloïde à la paroi postérieure de la caisse , chez le nouveau-né et l'adulte.

La situation de l'apophyse styloïde et la proéminence produite par celle-ci à la paroi postérieure de la caisse sont indiquées en outre sur des coupes bien faites , conduites parallèlement à la paroi interne de la caisse par l'éminence styloïde , située entre le sillon tympanique et l'éminence de l'étrier (fig. 50).

Pour bien comprendre les rapports anatomiques de la portion supérieure de l'apophyse styloïde enchâssée dans le temporal, il est avantageux de mettre à nu , au moyen d'un couteau ou d'un scalpel , sur un temporal de nouveau-né non macéré mais décalcifié par l'acide nitrique ou l'acide chlorhydrique, la partie supérieure de l'apophyse styloïde. Sur les préparations

Préparation de l'apophyse styloïde chez le nouveaux-né.

où cette apophyse est encore tout à fait cartilagineuse, elle se laisse extraire complètement de sa gaine. Sa forme, décrite par moi pour la première fois , est celle d'une massue avec une ou plusieurs apophyses latérales qui , en avant du canal de Fallope et suivie côté de l'éminence de l'étrier est entourée

cp

Fig. 49.

Extrémité supérieure de l'apophyse styloïde ossifiée chez le nouveau-né. o = fenêtre ovale, p = promontoire, a = antre mastoïdien, c = canal de l'apophyse styloïde. st = extrémité supérieure de l'apophyse styloïde.

gt p

Fig. 50.

Coupe à travers le canal styloïdien chez le nouveau-né. o = fenêtre ovale, r = fenêtre ronde, p = promontoire. c = canal styloïdien. st = coupe transversale de l'extrémité supérieure de l'apophyse styloïde ossifiée soulevant la paroi postérieure de la caisse du tympan. (D'après une de mes préparations.)

par là gaine décrite plus haut (fig. 51). L'apophyse en forme de massue de l'extrémité supérieure est dirigée en avant et proémine tantôt plus , tantôt moins sur la paroi postérieure de la caisse. L'apqmyse postérieure est logée dans un enfoncement ayant la forme articulaire que j'ai décrit le premier , qui se trouve à la paroi postérieure de la gaine de l'apophyse styloïde et est dirigé directement en avant ; il est éloigné de 5 à 6 millimètres de l'ouverture inférieure de la gaine. Ce petit enfoncement, situé près de la surface externe de la portion mastoïdienne, se rencontre cependant rarement, parce que son ankylose avec l'apophyse existe déjà, dans la plupart des cas, avant la naissance (fig. 52).

Fig. 51.

Apophyse styloïde cartila- Facette articulaire à la paroi postérieure du canal

fineuse de nouveau-né. styloïdien sur un temporal de nouvaau-né — double

grossissement, o = fenêtre ovale, r = fenêtre ronde, p == promontoire, tp = canal semi-circulaire du tenseur du tympan, a = antre mastoïdien, c = canal styloïdien. g = facette articulaire. (D'après une de mes préparations.)

La préparation de l'apophyse styloïde chez l'adulte est très difficile , parce

Préparation de l'apophyse styloïde chez l'adulte.

que sa masse osseuse extérieure compacte se confond si intimement avec la masse osseuse environnante du temporal qu'on ne peut que rarement , sur des coupes, reconnaître les limites primitives. Comme l'apophyse styloïde possède cependant souvent un espace médullaire prononcé, on peut poursuivre son trajet dans le temporal jusqu'à sa portion supérieure , sur des coupes réussies ; on se sert à cette fin de temporaux macérés ou non , sur lesquels la caisse du tympan doit être ouverte par en haut , afin de voir la protubérance styloïde sur la paroi postérieure de la caisse , protubérance décrite par moi pour la première fois. Cette convexité, placée sur le côté de l'éminence de l'étrier , ainsi que l'apophyse styloïde faisant saillie à la face inférieure de la pyramide, servent de points de repère pour les coupes. Sur des temporaux macérés le trait de scie se pratique plus facilement , si l'on a eu soin d'enlever avec l'instrument l'écaillé du temporal et la paroi supérieure du conduit auditif. La préparation est alors fixée dans un étau, de manière que lorsque la lame de la scie est placée à la paroi antérieure de la caisse ,

la ligne de section corresponde exactement à celle de l'éminence styloïde , à la paroi postérieure de la caisse et à l'axe longitudinal de l'apophyse styloïde proprement dite. Sur des pièces sciées , on poursuit , dans la plupart des cas, l'espace médullaire poreux de l'apophyse styloïde jusqu'au voisinage de l'éminence styloïde. Cette dernière se compose presque toujours de substance osseuse compacte.

Sur des préparations non macérées , l'espace médullaire de l'apophyse styloïde est bien plus visible. La coupe est ici la même que sur des temporaux macérés. Si l'on a cependant l'intention d'obtenir le tympan intact , en faisant la préparation , il faut , après ouverture de la voûte tympanique , conduire la scie dans la direction longitudinale de la paroi inférieure de la caisse , de manière qu'elle arrive à la paroi postérieure de celle-ci, en passant par l'éminence styloïde. Comme l'apophyse styloïde dans le temporal décrit une courbe à convexité interne depuis l'extrémité inférieure de sa gaine jusqu'à l'éminence styloïde à la paroi postérieure de la caisse, il n'y a que l'extrémité supérieure de cette apophyse qui est sciée. Pour mettre aussi à nu la partie , moyenne et inférieure de l'espace médullaire , il faut ou scier la masse osseuse située au-dessus de lui , dans la direction de l'apophyse styloïde (flg. 53) proéminant à la paroi inférieure de la pyramide, ou bien l'attaquer avec une forte lime jusqu'à ce que tout l'espace médullaire apparaisse à la vue.

Coupe à travers l'apophyse styloïde chez l'adulte, t = tympan.

m = espace médullaire de l'apophyse styloïde. c = extrémité supérieure de l'apophyse styloïde avec la protubérance styloïdienne située à la paroi postérieure de la cavité tympanique.— Cette protubérance a été décrite pour la première fois par l'auteur.

Préparation anatomique et anatomo-pathologique de l'organe auditif. 55

Préparation anatomique et anatomo-pathologique de l'organe auditif.

Introduction.

Ce qu'il faut préférer pour la préparation de l'oreille normale, ce sont des temporaux frais enlevés peu de temps après l'autopsie. On peut cependant aussi se servir , pour l'étude de l'anatomie de l'oreille , de préparations conservées dans le liquide de Rùdinger (voyez page 10) ou dans l'esprit de vin. L'usage de telles préparations est de rigueur, lorsque les temporaux ne peuvent être obtenus frais à certaines époques ou lorsque le préparateur est lié, par les circonstances, à un temps déterminé de travail. Celui qui, dans la poursuite de ses travaux anatomiques , ne veut pas éprouver d'interruption , doit penser à se faire une collection de préparations de l'oreille dans un liquide de conservation, pour avoir toujours sous la main, à défaut de préparations fraîches, un matériel suffisant.

Il en est autrement pour la dissection dès préparations anatomopathologiques. Il semble indiqué ici, en toutes circonstances, de commencer le travail de préparation à l'état frais, donc aussitôt que l'organe a été enlevé du cadavre, pour obtenir l'image la plus nette possible des changements pathologiques survenus dans l'organe de l'ouïe. Si la préparation est placée dans l'esprit de vin ou un liquide de conservation, pour une dissection ultérieure, la coloration et la consistance de la préparation subissent des changements multiples qui nuisent beaucoup à l'appréciation du processus morbide.

Le mode de préparation dans les cas pathologiques correspond en général à celui des préparations normales. Cependant quelquefois la façon de disséquer se modifie à cause de la localisation des modifications pathologiques ou de la nécessité où l'on se trouve de laisser intactes quelques parties de la préparation , de séparer d'autres complètement, afin d'apprécier par là clairement le foyer morbide.

Le problème de la dissection anatomo-pathologique de l'organe de l'ouïe consiste non seulement dans la description macroscopique des changements pathologiques, mais encore dans l'examen histologique des tissus malades. Il va de soi que toujours, lorsque cela est possible, l'examen anatomique et l'examen histologique doivent marcher de pair. Pour arriver à faire l'examen approfondi et scientifique d'une préparation dans ces directions , on rencontre souvent des obstacles insurmontables. Parmi ceux-ci se trouve en première ligne la considération de

56 Préparation anatomique et anatomo-pathologique de l'organe auditif.

la mise en œuvre d'une collection de préparations pour l'enseignement. Il faut ici , dans l'intérêt d'une image macroscopique instructive , renoncer souvent à l'examen histologique ; de même on devra sacrifier la préparation à ce but , dans les cas où l'importance de l'examen histologique s'impose avant tout. Dans le cas donné, on s'y résoudra d'autant plus facilement que la collection des préparations renferme déjà plusieurs exemplaires semblables, tandis que s'il s'agit de préparations pathologiques très rares, on se décidera pour la conservation de celles-ci, en tant qu'objet macroscopique. Il faut remarquer du reste qu'assez souvent il y a des cas où quelques parties de la préparation , telles que le labyrinthe membraneux , de petites portions du conduit auditif externe , des parois de la caisse , des trompes et de l'apophyse mastoïde peuvent être soustraites à la préparation pour l'examen histologique, sans que le reste soit altéré au point de vue macroscopique.

La préparation des oreilles normales se fait le mieux, en commençant par celle du pavillon et du conduit auditif externe ; on continuera par la dissection de l'oreille moyenne et du labyrinthe. L'opération sera beaucoup facilitée , si on commence par enlever avec des ciseaux , des pinces et la scie , toutes les parties molles et osseuses de la préparation, qui autrement masqueraient les différentes parties de l'organe quand elles sont séparées. Il s'agit surtout ici du tissu de la parotide qui recouvre la paroi inférieure du conduit auditif cartilagineux, des parties molles de l'écaillé et de la face inférieure de la pyramide , des muscles et des insertions tendineuses à l'apophyse mastoïde. Si leur enlèvement avec le couteau et les ciseaux est trop ennuyeux , on l'exécute le plus rapidement, en fixant la préparation avec un morceau de toile dans la main gauche, on saisit ensuite les parties à éloigner avec une pince à os assez mousse et on sépare ces dernières par un violent effort , en faisant tourner la pince autour de son grand axe. S'il n'y a pas de raisons spéciales pour conserver la dure-mère , par exemple , dans la préparation de l'aqueduc du vestibule, du sinus transverse, etc., on peut aussi la séparer au moyen de la pince à os; il faut seulement alors éviter d'arracher les nerfs acoustique et facial du conduit auditif interne.

1. Préparation du pavillon et du conduit auditif cartilagineux.

Pour apprendre à connaître la forme et les contours du squelette cartilagineux du pavillon, il faut enlever complètement du périchondre la peau et les muscles , en même temps que le lobule de l'oreille. A la face postérieure du pavillon , sur laquelle la peau se laisse déplacer , on y réussit aisément avec une petite pince et un scalpel. Au contraire ,

Préparation du pavillon.

à la face antérieure , surtout à la conque , à l'anthélix et dans la fosse naviculaire, où la peau est en connexion très intime avec le périchondre, il faut la disséquer au moyen du scalpel ou des ciseaux, avec grande attention, si l'on veut éviter la lésion du cartilage. La mise à nu complète et intacte du cartilage du pavillon demande ainsi beaucoup de temps.

Le cartilage du pavillon mis à nu (fig. 55) montre d'une manière générale les mêmes enfoncements et les mêmes saillies que le pavillon .recouvert par la peau. Le changement de forme le plus frappant qui

Pavillon de l'oreille, h — hélix.

ah = anthélix allant vers le haut dans la racine bifurquée.

tr = tragus. at = antitragus.

1 = lobule. c = conque. o = orifice externe de l'oreille.

Fig. 55.

Pavillon de l'oreille gauche mis à nu. h = hélix. h" = passage de l'hélix dans la conque, ah = anthélix. s = fosse naviculaire. t = tragus. at = antitragus. i = fissure intertragique, b ^= apophyse pointue antérieure de l'hélix ( épine de l'hélix). 1 = apophyse pointue postérieure de l'hélix Iproc. helicis caudalus). me = conduit auditif cartilagineux, sq = écaille.

(D'après une de mes préparations.)

se montre après l'enlèvement des téguments , est produit par la séparation du lobule de l'oreille et par l'épine de l'hélix (fig. 55, b) et le proc. helicis caudatus (1) , qui apparaissent sur un pavillon ainsi préparé.

Pour montrer l'union immédiate entre le pavillon et la partie cartilagineuse du conduit auditif externe, qui a lieu au moyen d'un pont de jonction de huit à neuf millimètres de large ( isthme cartilagineux de l'oreille Schwalbe) , partant de la partie inférieure du pavillon, il faut faire la préparation simultanée des deux sections dans un but anatomique. On peut mettre à nu toute la charpente cartilagineuse du pavillon et du conduit auditif externe ou bien laisser le pavillon avec son tégument dans sa forme naturelle et séparer de son voisinage le conduit auditif externe cartilagino-membraneux , resté en connexion avec lui.

58 Préparation du conduit auditif cartilagineux.

Dans ce but , on prend un crâne sur lequel le pavillon est resté en place : on enlève la peau au moyen d'une section circulaire , en passant par le point d'attache du pavillon et l'on dissèque toutes les parties molles dans son voisinage. Ce qu'il y a de plus commode , c'est de commencer dans la région située au-dessus du pavillon en séparant la peau avec la gaine aponévrotique, le fascia temporal et le muscle temporal le plus complètement possible de la portion écailleuse de l'os jusqu'à la ligne temporale et la racine de l'apophyse zygomatique. Ensuite on enlève le ligament fibreux allant de cette dernière au tragus et à la paroi supérieure et antérieure du conduit auditif externe (ligament auriculaire antérieur) , de même que les ligaments fibreux allant du ligament précité le long de la paroi supérieure du conduit auditif au ligament auriculaire postérieur ; enfin, avec un manche de scalpel étroit, on détache la paroi membraneuse postérieure et supérieure du conduit auditif cartilagineux de son insertion à la portion horizontale de la portion écailleuse du temporal (paroi supérieure osseuse du conduit auditif). De plus, après avoir séparé la peau et les aponévroses sur l'apophyse mastoïde, on détache l'insertion de la face postérieure du pavillon à la face externe de cette dernière , de même que le ligament auriculaire postérieur allant de la partie antérieure de la face externe de l'apophyse mastoïde au pavillon de l'oreille. Alors on sépare, avec le manche du scalpel , le ligament conjonctif lâche allant de la paroi postérieure du conduit auditif cartilagino-membraneux à la face antérieure de l'apophyse mastoïde et à la portion la plus externe de la paroi osseuse postérieure du conduit auditif. On arrive à mettre à nu les parois antérieure et inférieure du conduit cartilagineux, en disséquant, avec le scalpel et la pincette , les parties molles qui les environnent et qui consistent en grande partie dans la parotide et en tissu graisseux, jusqu'à ce que l'extrémité interne anguleuse de la paroi inférieure cartilagineuse apparaisse à la vue.

Le conduit auditif externe cartilagineux , mis à nu, est en connexion, par une légère masse de tissu conjonctif qui se laisse facilement déplacer, avec le pourtour externe de la portion tympanique du conduit auditif osseux, qui est recouvert de fibres de tissu élastique serré. Au contraire, la portion membraneuse postérieure et supérieure du conduit auditif se continue sans interruption dans le tissu conjonctif sous-cutané de la paroi supérieure et postérieure du conduit auditif osseux d'où partent, comme nous le verrons , des fibres vers le tympan.

Pour étudier la situation topographique du conduit auditif cartilagineux par rapport à la portion osseuse , il faut faire une série de préparations, dont les unes montrent le conduit auditif cartilagineux, dans sa position naturelle avec ses parois intactes, tandis que d'autres

Préparation du conduit auditif cartilagineux.

laissent voir , en partie sur des coupes horizontales , en partie sur des coupes verticales , la direction du conduit auditif externe. (Comparez le chapitre : « Des préparations de coupes topographiques de l'organe auditif pour servir à l'enseignement »;

Pour séparer le pavillon et le conduit cartilagineux, à titre de préparations anatomiques, il faut couper le pont fibreux bien marqué qui se trouve entre le conduit auditif cartilagineux et la portion tympanique du conduit osseux , de même que la paroi postérieure et supérieure de la portion cartilagineuse.

Le conduit auditif cartilagineux séparé ressemble , vu par devant (fig. 56), à une gouttière allant progressivement en se rétrécissant vers l'intérieur et dont l'extrémité interne et inférieure se termine en sommet arrondi (c) et forme une voussure un peu en dessous de la paroi inférieure du conduit auditif osseux (1).

La portion cartilagineuse du conduit auditif externe est traversée, dans une direction verticale à son grand axe , par deux fentes (ii) (fentes de Santorini) remplies par du tissu conjonctif ; la fente antérieure (grande fente) appartient encore à la lame du tragus. Des abcès de la parotide s'ouvrent assez souvent , par ces fentes , dans le conduit auditif externe. On trouve aussi dans le cartilage du pavillon , dont l'épaisseur varie à différentes places de un à trois millimètres, des fentes inconstantes fermées par du tissu conjonctif, ainsi que des ouvertures (Sômmering, Schwalbe) qui, d'après Parreidt (thèse inaugurale 1864), servent de passage aux anastomoses vasculaires entre la face antérieure et la face postérieure du pavillon.

Pour démontrer les limites de cette zone jusqu'à laquelle s'étendent les glandes cérumineuses et sébacées dans le conduit auditif externe, comme le montre la figure ci-jointe (fig. 57), il faut enlever, avec les ciseaux, la paroi antérieure du conduit cartilagineux et de plus faire

Pavillon et conduit auditif cartilagineux, m = conduit auditif cartilagineux, c — extrémité interne anguleuse du conduit auditif cartilagineux, ii = fissures de Santorini. (Oreille gauche.)

(1) Cette extrémité anguleuse du conduit cartilagineux, décrite par Schwalbe (Anatomie de l'oreille, 1886) comme Processus triangularis se trouve déjà indiquée et figurée dans la première édition de mon Manuel , 1878 , page 6.

Préparation des muscles de l'oreille externe.

sauter, avec la pince à os, une portion de la paroi antérieure et inférieure du conduit osseux. De telles préparations démontrent que les éléments glandulaires existent nonseulement dans le conduit cartilagineux, comme on le croyait anciennement, mais encore s'enfoncent dans le conduit osseux, sous forme d'un coin triangulaire (bc), comme von Trôltsch l'a démontré le premier.

Le cartilage de l'oreille préparé conserve le mieux sa forme dans l'esprit de vin , tandis que desséché , il se ratatine au point qu'on ne le reconnaît plus. Pour avoir des préparations sèches utilisables du cartilage de l'oreille ou du pavillon recouvert de ses téguments , il faut placer la préparation fraîche ou déshydratée par l'esprit de vin, dans la glycérine, pendant 8 à 14 jours. La préparation imbibée est fixée, au moyen d'épingles , sur une planchette et mise à l'abri de la poussière ; elle conserve pendant des années sa forme et sa souplesse, surtout si de temps en temps on l'arrose de glycérine.

Les préparations des difformités congénitales ou acquises et des néoplasmes du pavillon , tels que épithéliomas , sarcomes , kystes, appendices auriculaires, etc., doivent, pour les démonstrations , être conservées dans l'alcool. Si le néoplasme doit être aussi examiné au microscope , il faut en enlever de petites portions , de façon que l'aspect extérieur de la préparation ne subisse aucun dommage.

Fig. 57.

Paroi postérieure du conduit auditif cartilagineux et du conduit auditif osseux. a = orifices glandulaires dans la partie cartilagineuse. b = limites entre le conduit auditif osseux et le cartilagineux. c= sommet du coin triangulaire glandulaire s'enfonçant dans le conduit auditif osseux.

Préparation des muscles de l'oreille externe.

La représentation des muscles du pavillon, lesquels, d'après les recherches de Ruge (1) doivent être regardés comme un reste du Platysma myoïdes, est obtenue avec quelques précautions sur des préparations fraîches. Cependant, d'après le conseil de Ruge, il est plus commode de les placer, pendant quelques jours, dans une solution étendue d'acide chromique (1/2000) et ensuite de les faire durcir dans l'alcool. La préparation sera facilitée , parce que les fibres musculaires se détacheront nettement , par leur coloration , du tissu conjonctif sous-cutané et des fascias.

(1) Recherches sur la musculature de la face chez les Primates. — Leipzig 1887.

Ouverture du conduit auditif externe. 61

Les muscles du pavillon se divisent en deux groupes. Le premier, composé de trois muscles principaux , produit la locomotion de tout le pavillon. Le muscle le plus développé (muscle releveur de l'oreille) prend naissance par des faisceaux flabelliformes à la gaine aponévrotique de la région temporale et vient s'insérer à la face convexe du pavillon par des fibres convergeant en bas. Le muscle adducteur de l'oreille, qui tire quelque peu le pavillon en avant et en haut , naît en avant de l'oreille , de la racine de l'apophyse zygomatique et s'attache à la crête de l'hélix Le muscle rétracteur de l'oreille naît , par plusieurs faisceaux séparés, à l'apophyse mastoïde et s'insère à la face postérieure convexe de la conque. Quand on s'est théoriquement orienté sur la position de ce groupe de muscles , il n'est pas difficile de les préparer , si l'on a soin , en détachant la peau , de ne jamais enlever que les parties les plus superficielles du tissu conjonctif sous-cutané avec le tégument externe.

La préparation du second groupe musculaire , dont les fibres prennent leur origine et leurs points d'insertion au pavillon et qui , même en cas de développement considérable , ne peuvent exercer que peu de changements sur la forme du pavillon , offre des difficultés beaucoup plus grandes , parce que les quelques faisceaux musculaires pâles sont , la plupart du temps, très peu développés et sont facilement enlevés , quand on détache la peau avec eux. Les fibres du grand muscle de l'hélix s'étendent du bord antérieur de l'hélix à l'épine de l'hélix; celles du petit muscle- de l'hélix sont à la partie inférieure de l'hélix qui fait saillie dans la conque.

Le muscle du tragus s'étend, par ses fibres perpendiculaires, sur la surface externe du tragus; le muscle de l'antitragus, dans la direction de l'extrémité inférieure de l'anthélix jusqu'à l'antitragus. A la face postérieure du pavillon on trouve plus facilement le muscle transverse de l'oreille composé de plusieurs faisceaux transversaux , correspondant à la convexité de la conque , parce que la peau , qui est lâche , se laisse plus aisément détacher du tissu sous-jacent.

2. Ouverture du conduit auditif externe. Mise à nu de la face externe du tympan.

Dans la dissection anatomique du conduit auditif normal, il est utile , à cause des rapports topographiques du conduit auditif externe , de maintenir in situ la partie cartilagino-membraneuse de celui-ci et de n'enlever , à l'ouverture du canal auriculaire , que la paroi cartilagineuse antérieure. Par contre, dans les autopsies anatomo-pathologiques , où rarement il est permis de conserver, sur les préparations enlevées, le pavillon et la partie externe du conduit cartilagineux, l'examen de la partie du conduit externe cartilagino-membraneux , encore en rapport avec la préparation , ne sera nécessaire que s'il existe des modifications pathologiques. Si tel n'est pas le cas , la préparation sera essentiellement simplifiée , lorsqu'avant l'ouverture du conduit auditif osseux la partie cartilagino-membraneuse est tout à fait enlevée.

62 Ouverture du conduit auditif externe".

A. Ouverture du conduit auditif externe dans la dissection anatomique de l'oreille normale.

La mise à nû du conduit auditif externe et de la face externe du tympan se fait le plus simplement , après l'enlèvement de la paroi antérieure du conduit auditif cartilagineux, par l'ablation de la paroi antérieure et aussi en partie de la paroi inférieure de la portion osseuse du conduit auditif. On se sert alors le mieux de la pince à os, décrite précédemment (page 7, flg. 10), avec laquelle on fait sauter, sans difficulté, par morceaux , la paroi antérieure osseuse qui est le plus souvent mince. Ce n'est que dans quelques cas que la paroi antérieure présente une telle résistance que son enlèvement avec la pince à os ne réussit qu'en partie et qu'on est obligé , pour arriver plus vite au but , de l'attaquer avec le ciseau et la scie.

Plus on approche du tympan à l'orifice du conduit auditif osseux , plus il faut prendre de précautions dans le maniement de la pince et du ciseau pour ne pas détériorer la membrane et ne pas faire sauter l'anneau tympanique. Il s'ensuit que, dans les environs du tympan, il ne faut enlever les lamelles osseuses de la paroi antérieure du conduit que par petits morceaux et avec une très petite pince , et que l'on devra gratter avec prudence , au moyen d'un petit ciseau étroit et tranchant ou d'un burin de graveur, les saillies osseuses qui ne se laissent plus prendre avec la pince à os et qui limitent la vue du tympan (flg. 12). Mais dans ce dernier cas , il faut agir d'une main sûre et avec une grande attention, car un léger glissement suffit pour déchirer le tympan.

Si sur les parois épaisses supérieure ou inférieure du conduit, il reste des saillies qui empêchent la vue du tympan , il faudra les enlever avec le ciseau et le marteau, couche par couche, ou même avec la scie arquée. Cette dernière manipulation est , si l'on a un peu d'exercice , préférable à la première , parce qu'elle est plus rapide et moins dangereuse pour la préparation. Quand on se sert de la pince à os, on fixe dans la main gauche la préparation enveloppée en partie dans un morceau de toile ; si l'on a recours au ciseau ou à la scie , on la place dans un étau.

Après l'enlèvement méthodique de la paroi antéro-inférieure du conduit auditif osseux et d'une partie de sa paroi supérieure jusque dans le voisinage du sillon tympanique, la face externe de la membrane du tympan apparaît tout à fait à nu, telle qu'elle est représentée figure 58. On peut y reconnaître exactement les détails suivants : la courte apophyse (k) , le manche du marteau (u), la membrane de Shrapnell(S) et les rapports de voussure de la membrane. Quand il existe des lames épaisses d'épiderme qui recouvrent assez souvent, même

Ouverture du conduit auditif externe dans les autopsies pathologiques- 63

à l'état normal, le tympan, en tout ou en partie , elles sont fixées le plus souvent à la peau et nuisent à l'aspect normal de la membrane; il faut les enlever soigneusement avec le pinceau et non avec la pincette, parce qu'avec celle-ci on produit très facilement des fissures du tympan.

Fig. 58.

Face externe du tympan (grandeur naturelle). k = courte apophyse du marteau u = extrémité inférieure du manche du marteau (ombilic). S = Membrane flaccide de Shrapnell. g = cavité glénoïde. w = apophyse mastoïde. J = surface de coupe de l'apophyse zygomatique. (Oreille droite).

B. Ouverture du conduit auditif externe et mise à nu de la face externe du tympan dans les autopsies pathologiques.

Avant de procéder à la mise à nu du conduit auditif externe et de la face externe de la membrane du tympan dans les autopsies pathologiques, il faut examiner ce conduit avec le spéculum et le réflecteur, afin d'éloigner, au moyen d'une injection, le cérumen et les masses épi dermiques ou la sécrétion purulente qui s'y trouvent.

De plus, dans chaque autopsie pathologique, il faut, avant l'ouverture du conduit auditif externe, entreprendre les recherches suivantes , nécessaires pour porter un jugement sur les processus de l'oreille moyenne :

1. Pour avoir des renseignements sur la perméabilité de la trompe, sur l'existence de sécrétions dans la cavité tympanique et sur l'état du tympan, il faut faire passer dans cette cavité un courant d'air, au moyen d'un ballon armé d'une canule introduite dans la trompe cartilagineuse, et au moyen d'un otoscope , placé dans le conduit auditif externe cartilagineux , apprécier les bruits qui se produisent.

2. Ensuite on éclaire le tympan et on s'assure de la mobilité des différentes parties pendant que l'on pousse l'air dans la cavité tympanique. Par là on voit si la membrane est amincie ou épaissie , en tout

64 Recherches avant l'ouverture du conduit auditif dans les autopsies patholog.

ou en partie, s'il existe entre le tympan et la paroi interne de sa cavité des adhérences étendues ou partielles et s'il y a une perforation du tympan. Des parties de la membrane particulièrement minces, non adhérentes et des' cicatrices libres sont alors fortement poussées vers le dehors , sous forme de vésicules , tandis que des places adhérentes restent fixes ou ne montrent que peu de mobilité. S'il y a perforation du tympan , l'air passe au travers en sifflant avec un bruit perceptible et parfois des sécrétions sont poussées de la cavité du tympan dans le , conduit auditif externe.

3. Dans les autopsies pathologiques, où l'on a reconnu une rigidité ou une ankylose des osselets comme cause fondamentale de la surdité pendant la vie , l'ouverture de la caisse , que nous décrirons plus tard , doit précéder la mise à nu de la face externe du tympan. Si, après avoir enlevé la voûte du tympan , on met à nu l'articulation entre l'enclume et le marteau , et si celle-ci n'est pas enveloppée dans une masse de tissu conjonctif , on peut constater sa mobilité très simplement , en fixant hermétiquement dans l'orifice externe ou dans la lumière du conduit auditif cartilagineux sectionné , une olive armée d'un tube en gomme, long de 25 centimètres, puis en raréfiant et en condensant alternativement l'air dans le conduit auditif.

Lorsque les mouvements de l'articulation entre l'enclume et le marteau sont normaux , on voit déjà à l'œil nu, mieux cependant à la loupe, un déplacement alternatif des surfaces articulaires, tandis que s'il y a ankylose de cette articulation , on ne constate qu'un très petit mouvement. Si en même temps la courte apophyse de l'enclume est soudée dans son enfoncement en forme de selle ou si la longue apophyse est fixée à la paroi pospérieure de la cavité tympanique , il n'y a plus aucun mouvement dans la chaîne des osselets. Cependant le marteau peut encore montrer un certain degré de mobilité, si en cas d'ankylose isolée de l'enclume, l'articulation entre le marteau et l'enclume n'est pas ankylosée, comme je l'ai remarqué sur deux préparations de sourds-muets.

Dans des autopsies, qui sont pratiquées assez souvent et où l'ankylose de l'é trier dans la fenêtre ovale est la cause fondamentale d'un haut degré de surdité, l'existence de cette lésion ne peut pas être constatée par la méthode décrite ici, parce que, même en cas de mobilité normale de l'étrier , on peut à peine distinguer , même à la loupe , une mobilité de l'articulation de l'étrier et de l'enclume par en haut. Par contre, on peut se rendre compte simplement de l'aDkylose de l'étrier par le moyen suivant que j'ai indiqué: on ouvre, au moyen du ciseau ou de la lime, le canal osseux demi-circulaire supérieur, que l'on reconnaît à la face supérieure de la pyramide par l'éminence arquée ; on le

Recherches avant l'ouverture du conduit auditif dans les autopsies patholog. 65

remplit d'une goutte de liquide, de manière que celui-ci fasse saillie au-dessus du niveau du canal. Ensuite si l'on raréfie et que l'on condense l'air dans le conduit auditif externe , ou si l'on exerce une pression modérée avec le stylet sur la courte apophyse du marteau ou le corps de l'enclume et du marteau , on remarque — en supposant que le marteau et l'enclume ne soient pas fixés — en cas de mobilité de l'étrier, un mouvement évident du reflet lumineux projeté sur la goutte de liquide, tandis que dans l'ankylose de l'étrier il demeure immobile sur le liquide. L'introduction hermétique d'un petit manomètre rempli d'un liquide coloré, dans le canal demi-circulaire supérieur, pour constater les oscillations du liquide labyrinthique , s'emploie plutôt pour les recherches physiologiques que pour celles de l'ankylose de l'étrier.

La méthode d'ouverture du conduit auditif externe dans les cas pathologiques est en général la même que celle que nous avons décrite pour le conduit normal. Seulement dans les cas rares où , avant l'ouverture du canal auriculaire externe , on a reconnu par l'inspection des changements pathologiques à la paroi antérieure du conduit cartilagineux ou osseux tels que : irruption d'un abcès de la parotide par une fissure de Santorini, carie ou fracture de la paroi antérieure du conduit auditif osseux , formation de cholestéatomes', etc. , on devra , pour apprécier exactement les lésions , enlever la paroi inférieure ou supérieure du conduit. Il est nécessaire aussi, en toutes circonstances, pour mieux examiner le conduit auditif externe, en cas de modifications à la paroi antérieure , d'enlever une partie de la paroi postérieure de ce conduit avec l'apophyse mastoïde.

En cas d'autopsies pathologiques chez des particuliers , où le pavillon de l'oreille doit être laissé sur le cadavre , le conduit cartilagineux sera coupé à peu près dans son milieu et la partie restante du conduit cartilagino-membraneux est enlevée simplement de la manière suivante, avant l'ouverture du conduit auditif osseux.

Ce qui reste du muscle temporal adhérent encore à la portion écailleuse , le fascia temporal et la gaine aponévrotique seront rapidement enlevés avec le périoste, dans la direction de haut en bas jusqu'à l'entrée dans le conduit auditif osseux. On y réussit d'autant mieux que les parties molles sont bien saisies tout près de l'os par la pince à os, que l'on fait manœuvrer suivant son grand axe. Une fois les parties molles enlevées jusqu'à la partie supérieure du conduit auditif osseux, on saisit avec la pince la partie du conduit cartilagineux qui est fixée par les ligaments auriculaires antérieur et postérieur et on la sépare complètement du conduit auditif osseux par un mouvement circulaire exécuté lentement. Si cette manœuvre se fait trop rapidement, la peau delà

66 Constatation de l'état du tympan après l'ouverture du conduit auditif osseux.

paroi supérieure du conduit se déchire jusqu'au tympan et alors la membrane de Shrapnell ou la partie postéro-supérieure du tympan sont endommagées.

Dans les autopsies pathologiques où, pendant la vie, il a existé une suppuration chronique de l'oreille moyenne avec symptômes de carie du temporal, après l'ouverture du conduit auditif externe, les parois de celui-ci seront examinées attentivement.

Après l'élimination complète de la sécrétion, on trouve, dans les processus de carie ou dans la formation de cholestéatomes dans le rocher, le plus souvent à la paroi postéro-supérieure du conduit auditif, des ouvertures fistuleuses déchiquetées, libres ou recouvertes d'un tissu de granulations. Ces fistules communiquent tantôt avec les cellules mastoïdiennes, tantôt avec l'antre mastoïdien, ou bien encore elles sont en rapport avec des conduits fistuleux qui débouchent à différentes places dans les environs de l'oreille. On détermine la longueur et la direction de ces trajets fistuleux au moyen de fines sondes élastiques. Si à cause des fortes courbures des trajets fistuleux , le résultat est négatif, on réussit assez souvent à déterminer, par des injections dans le conduit auditif externe, l'embouchure du canal fistuleux.

La surface externe du tympan mise à nu sera aussi maintenant examinée dans toutes ses directions d'une manière approfondie. Dans ce but , on commence par enlever les couches épidermiques macérées qui s'y accumulent souvent, les sécrétions épaissies, etc., au moyen d'un pinceau trempé dans l'eau , ou bien on fait une injection avec la seringue , puis on examine si le tympan est normal ou pathologique. Dans ce dernier cas , on recherche — le mieux au moyen d'une loupe — si sa surface cutanée est lisse ou ramollie, si elle présente des petites ulcérations, des excroissances papillaires , des granulations ou des productions polypeuses , si sa convexité est normale ou s'il existe une forte rétraction infundibuli forme avec une proéminence marquée de la courte apophyse et du repli postérieur.

Si le tympan est perforé, on fait bien attention au siège, à la grandeur et à la forme de la perforation ; on recherche si les bords de cette dernière sont libres ou s'ils touchent la paroi interne de la caisse, enfin s'ils sont adhérents avec celle-ci. On examine en outre si l'ouverture de la perforation est recouverte d'épiderme ou de masses granuleuses , qui font assez souvent irruption dans le conduit auditif externe à travers l'ouverture. Par l'inspection on peut déjà reconnaître plus exactement , au moment de l'insufflation d'air dans la caisse , les atrophies et les cicatrices, les saillies, ainsi que l'étendue des adhérences.

Dans les pertes de substance considérables du tympan , on peut aussi apercevoir, par les ouvertures, les changements pathologiques des

Constatation de l'état du tympan après l'ouverture du conduit auditif osseux. 67

parois interne, inférieure et postérieure de la cavité tympanique. On fixe d'abord son attention sur l'état de la muqueuse, pourvoir si elle est ramollie, granuleuse, hypertrophiée sous forme de polypes, ou ratatinée, comme tendineuse et scléreuse , si le manche du marteau paraît anormalement incliné en dedans et soudé à la paroi du promontoire , ou bien s'il est carié, détruit en tout ou en partie, si l'union entre l'enclume et l'étrier est intacte ou si la longue branche de l'enclume fait défaut. Enfin à la suite de la destruction complète du tympan , on constate aussi de cette façon les changements dans les niches des fenêtres ronde et ovale et dans les environs de l'orifice tympanique de la trompe. Il va de soi qu'il faut avant tout enlever complètement , au moyen de la seringue , les sécrétions épaissies et les masses d'épiderme , qui se trouveront dans la caisse.

Lorsque pendant la vie il existait un processus purulent dans l'oreille moyenne, on inspecte, après avoir mis à nu la surface externe du tympan, l'état de la membrane de Shrapnell, située au-dessus de la courte apophyse. Lorsque cette membrane est perforée , on trouve ici le plus souvent une petite ouverture fistuleuse , à travers laquelle , au moyen d'un stylet , on vient buter sur le col du marteau lisse ou carié. Assez souvent cepeudant des masses cholestéatomateuses ou des polypes en connexion avec le col du marteau font irruption dans le conduit auditif externe à travers cette ouverture (Eugen Morpurgo); ces productions envahissent une partie du tympan et ce n'est que par un examen attentif, au moyen du stylet , que leur siège peut être reconnu. Lorsqu'il y a de grandes ouvertures dans la fente de Rivinus, qui surviennent à la suite de la fonte de la marge tympanique au-dessus de la membrane de Shrapnell , on réussit , après avoir enlevé très légèrement par un lavage la sécrétion de l'espace supérieur de la caisse du tympan , à trouver intacte ou cariée l'articulation entre l'enclume et le marteau et par une application délicate du stylet , à se faire une idée de l'état des parois de l'espace supérieur de la caisse et parfois aussi de l'antre mastoïdien.

3. Ouverture de la caisse du tympan par l'enlèvement de la voûte tympanique.

Après la mise à nu de la face externe du tympan , on procède à l'ouverture de la caisse , ce qui se fait le plus rapidement par l'enlèvement de la voûte. Si après avoir détaché la dure-mère, on trouve la voûte du tympan solide et compacte , on fixe la préparation dans un étau, puis avec un ciseau droit et étroit, on enlève cette partie delà

Ouverture de la caisse.

voûte, qui se trouve sur le côté de l'éminence arquée de la pyramide, formée par le canal demi-circulaire supérieur. Cependant pour ne pas disloquer dans cette opération la chaîne des osselets, qui se trouvent' immédiatement sous la voûte du tympan , on se tient au début assez loin en arrière, pour que la voûte de l'antre mastoïdien soit d'abord enlevée ; ce n'est qu'alors que la voûte tympanique proprement dite est détachée. Néanmoins si la voûte du tympan est mince , translucide et déhiscente à quelques places, on réussit à l'enlever plus rapidement au moyen d'une pince à os pointue, en fixant la préparation dans la main gauche au moyen d'un morceau de toile et à mettre à nu le contenu de la caisse.

Pour obtenir une vue d'ensemble de la caisse , on enlève la voûte dans toute sa largeur et on élargit l'ouverture de la cavité tympanique en arrière et en avant jusqu'à ce qu'en même temps l'antre mastoïdien et la trompe osseuse soient mis à nu, après avoir préalablement retiré le tenseur du tympan de son canal osseux.

Après l'ouverture de la caisse par en haut (fig. 59), l'articulation entre l'enclume et le marteau (ha) se présente d'abord à la vue dans

• Vue de la caisse du tympan après l'enlèvement de la voûte 0. D. ha = articulation du marteau avec l'enclume, m = muscle tenseur du tympan, s = tendon du tenseur traversant la. caisse, f = nerf facial, g = genou du facial. n = grand nerf pétreux superficiel, a = nerf acoustique, an = antre mastoïdien. (D'après une de mes préparations.)

l'espace supérieur de la caisse. Par celle-ci l'espace supérieur de la caisse (cavité épitympanique de Schwalbe) est divisé en une partie interne et une externe. Les rapports anatomiques de cette dernière seront examinés plus tard avec plus de détails , à cause de leur grande importance pathologique.

En avant du marteau , à la limite de l'espace moyen et supérieur de la caisse, le tendon du tenseur du tympan (s) coupe transversalement la caisse. Dans la même direction , un peu plus en arrière, l'union de

Examen de la caisse du tympan dans les autopsies pathologiques. 69

l'enclume et de l'étrier avec le tendon de l'étrier est visible au milieu de l'espace moyen de la caisse. Mais tandis que la petite tête de l'étrier est mise à nu, les branches de l'étrier sont presque complètement masquées , si l'on regarde par en haut par la paroi supérieure de la niche de la fenêtre ovale et la proéminence du canal du nerf facial. Avec un bon éclairage, on peut voir en outre par la cavité épitympanique , la partie supérieure de la face interne du tympan avec le manche du marteau, une partie de la paroi interne de la caisse, le plancher de celle-ci et le passage des parois de la caisse dans la trompe osseuse.

Outre les détails précités , on rencontre encore , étendus dans la caisse ouverte, des replis mu queux constants, d'autres inconstants. Ceux-ci existent entre le tympan , la chaîne des osselets et les parois de la caisse. Quant à ce qui les concerne, nous renvoyons à la description ultérieure de la préparation de l'appareil ligamenteux du marteau et de l'enclume. Il faut seulement remarquer que les plis et les filaments délicats inconstants étendus entre le tympan, les osselets et les parois de la caisse , comme je l'ai fait ressortir en premier lieu , doivent être considérés comme des résidus du tissu conjonctif gélatineux qui remplit l'oreille moyenne pendant la vie foetale. Il faut attacher à leur présence une certaine importance , en ce sens que ces ponts muqueux normaux, qui sont faciles à confondre avec des néoformations conjonctives pathologiques , constituent sans aucun doute dans les processus inflammatoires de l'oreille moyenne l'origine de filaments conjonctif s adhésifs.

Examen de la caisse du tympan dans les autopsies pathologiques.

Dans les autopsies pathologiques, après l'enlèvement de la voûte du tympan , on doit faire attention :

1. Si dans la caisse il y a du sérum, du pus, du mucus ou des masses épidermiques accumulées et quels sont les changements que montrent le revêtement de la caisse et la muqueuse qui recouvre les osselets après l'enlèvement de la sécrétion (1).

2. Si la caisse est rétrécie par suite du gonflement de la muqueuse ou si elle est remplie en tout ou en partie par du tissu de granulation, des excroissances polypeuses ou par du tissu conjonctif organisé. Ce dernier se trouve le plus souvent dans l'espace supérieur de la caisse ,

(1) Les sécrétions liquides et semi-liquides doivent être enlevées de la caisse au moyen de pipettes, les masses épidermiques, en partie avec le stylet, en partie avec la seringue. Il faut éviter une irrigation d'eau- trop forte pour débarrasser la caisse de ses produits, parce que de cette façon, la muqueuse se trouve dépouillée de son épithélium et que quelques parties nécrosées des osselets peuvent être ainsi entraînées.

70 Constatation d'états pathologiques dans l'oreille moyenne.

immédiatement sous la voûte tympanique ; c'est un tissu conjonctif gris rougeâtre ou jaune rougeâtre, succulent ou ferme, qui enveloppe complètement le marteau et l'enclume , souvent aussi en même temps l'étrier. Plus souvent on trouve la partie moyenne et inférieure de la caisse libre de tout produit de néoformation conjonctive. On voit plus rarement la caisse remplie et comblée par des masses conjonctives de nouvelle formation (Toynbee, von Troltsch, Politzer).

3. S'il y a des brides de nouvelle formation et des ponts de tissu conjonctif étendus entre le tympan, la chaîne des osselets et les parois de la caisse, de quelle façon la situation des osselets est altérée par ces derniers et quels changements se constatent, à la suite de ces adhérences, à la face externe du tympan.

4. Si les osselets sont doués de leur mobilité normale, en recourant délicatement au stylet, s'ils sont rigides ou unis par ankylose avec les parois de la caisse, enfin si le marteau et l'enclume sont disloqués, expulsés ou détruits en tout ou en partie par la carie et la nécrose.

Le simple enlèvement de la voûte tympanique suffit souvent pour constater les changements pathologiques de la caisse. Cependant s'il y a une série de processus pathologiques dans la caisse, par exemple, soudure de la tête du marteau ou de l'articulation du marteau avec l'enclume ankylosée, avec la paroi supérieure de la caisse, ou hypertrophies muqueuses remplissant l'espace supérieur de la caisse et enveloppant l'articulation du marteau avec l'enclume , ce qui rend très difficile l'examen de la caisse par en haut, il parait souvent nécessaire — après avoir préalablement ouvert et examiné soigneusement la trompe osseuse et cartilagineuse — de mettre à nu la caisse par la partie antérieure et inférieure, pour pouvoir explorer la partie moyenne et inférieure de la caisse.

Suivant la situation des processus pathologiques , il suffit parfois dans de telles autopsies de faire sauter , avec la pince à os , la paroi externe de la portion osseuse de la trompe et de la caisse jusqu'à l'anneau tympanique , tandis que dans d'autres cas , toute la trompe avec l'extrémité antérieure de la pyramide et la" paroi inférieure de la caisse jusqu'à la rainure tympanique doivent être enlevées avec le ciseau, la scie et la pince, pour permettre de voir des soudures entre le manche du marteau et la paroi interne de la caisse ou des adhérences entre le tympan et la longue branche de l'enclume et le promontoire et ainsi de suite. Il faut surtout dans les adhérences et la formation de ponts fibreux dans l'espace moyen de la caisse — si la préparation doit être conservée dans un but de démonstration — après l'enlèvement de toutes les parties osseuses qui masquent la vue dans la cavité du

Séparation du tympan de la pyramide du rocher. 71

tympan, mettre à nu cet espace, de façon que les phénomènes pathologiques apparaissent le plus clairement possible à la vue.

Dans une série de préparations, on ne peut arriver à ce résultat que si, au moyen de la scie arquée, on enlève dans une direction perpendiculaire le tiers supérieur de la pyramide jusqu'à la hauteur du tendon du tenseur; dans d'autres séries, ou les lésions pathologiques siègent à la partie moyenne et inférieure de la caisse, on y arrive seulement par la séparation horizontale du tiers inférieur de la pyramide, jusque tout près de la fenêtre ronde, dans la niche de laquelle on peut jeter ainsi un coup d'œil. Dans une grande partie des préparations de ma collection , les lésions pathologiques de la caisse sont mises à nu par cette méthode.

Il va de soi que même sur des préparations avec des brides pathologiques instructives dans la caisse, leur section et la séparation de la paroi externe de la caisse avec le tympan de la pyramide ne peuvent être évitées, si pour l'éclaircissement des phénomènes morbides, un examen exact des niches des fenêtres ronde et ovale ou du labyrinthe est nécessaire. Mais dans les autopsies pathologiques où, après l'ouverture de la caisse, on ne trouve ni masses de tissu conjonctif, ni synéchies entre le tympan et la paroi interne de la caisse, on doit, en toutes circonstances, séparer le tympan avec le marteau et l'enclume de la pyramide pour pouvoir examiner exactement les lésions des niches des fenêtres ronde et ovale.

La proposition de Voltolini (le) de ne pas ouvrir, dans les autopsies pathologiques , la voûte du tympan , mais d'examiner , par le conduit auditif externe, les lésions pathologiques de la caisse, après avoir excisé le tympan avec le manche du marteau, a été, avec raison, rejetée par tous les auteurs. Par cette manière de faire, non seulement les lésions pathologiques du tympan et les adhérences si communes entre celui-ci et la face interne de la caisse seraient détruites , mais encore l'examen exact des.productions pathologiques dans l'espace supérieur de la caisse et dans les anfractuosités latérales de cette dernière ne serait pas possible , puisque cette partie , même après l'enlèvement complet du tympan , ne deviendrait qu'imparfaitement visible.

4. Séparation du tympan avec le marteau et l'enclume de la pyramide du rocher.

Quand on veut examiner, sur des préparations normales ou pathologiques, d'une part la surlace interne du tympan et, d'autre part, les détails de la paroi interne de la caisse, il faut recourir, pour séparer le tympan de la pyramide , à un procédé qui permet d'éviter avec sûreté la dislocation des osselets de l'ouïe. La séparation dans le sens antéro-

72 Séparation du tympan de la pyramide du rocher.

postérieur de l'oreille moyenne peut être pratiquée, ou bien de façon qu'en même temps que la caisse, l'apophyse mastoïde et les trompes soient sectionnées suivant toute leur longueur, ou bien de façon à se limiter de préférence à la simple séparation de la pyramide de la portion tympanique et squammeuse — sans tenir compte de la trompe d'Eustache. Dans les autopsies pathologiques, l'examen de la trompe doit toujours précéder la séparation de la pyramide. (V. le chapitre « Préparation de la trompe d'Eustache ». )

En ce qui concerne la simple séparation de la pyramide de la portion tympanique et squammeuse, il faut, dans ce but, après avoir enlevé la voûte du tympan, couper avec un petit couteau étroit le tendon du tenseur qui traverse la caisse en passant devant le marteau et sectionner avec prudence les liens d'attache entre l'enclume et l'étrier. On peut procéder de la manière suivante pour séparer le tympan avec le marteau et l'enclume de la pyramide , opération qui suit la précédente.

La préparation est fixée dans un étau, la caisse étant exactement dirigée en haut, puis on pénètre avec la scie arquée à travers le plancher de la portion osseuse de la trompe vers la caisse, jusqu'à ce que l'on arrive entre le tympan et la paroi interne de celle-ci , dans le voisinage de l'articulation de l'enclume et de l'étrier.

Maintenant pour arriver avec la lame de la scie entre le tympan, le marteau et l'enclume d'une part, la petite tête de l'étrier d'autre part, sans disloquer ou blesser aucun des osselets avec l'instrument, il faut repousser en dehors , avec un stylet tenu de la main gauche , le tympan avec le manche du marteau et la longue branche de l'enclume, jusqu'à ce que la lame étroite de la scie puisse être conduite avec la prudence nécessaire, entre la branche de l'enclume et la tête de l'étrier, contre la paroi postérieure de la caisse. Cette dernière une fois atteinte, on peut, sans prendre d'autres précautions , poursuivre le trait de scie à travers les cellules mastoïdiennes et le sinus sigmoïde.

Cependant comme l'enclume peut être disloquée ou que les branches de l'étrier peuvent être brisées, lorsqu'on ne possède pas une technique suffisante , il convient de. se servir d'une lame de tôle mince , recourbée en forme d'U , longue de 3 centimètres et large de 1 centimètre, dont le bord tranchant antérieur et inférieur est tourné contre la paroi postérieure et inférieure de la caisse pour protéger le tympan et les osselets. La distance entre les deux branches courbées est de 1/4 millimètre ; ce qui permet un mouvement libre de la lame de la scie entre les deux lames du métal. Quand on est arrivé avec la scie arquée , au voisinage du tympan de la manière qui vient d'être indiquée, la lame métallique est appliquée sur la crête postérieure de la scie , puis insinuée avec précaution entre la branche de l'enclume et la tête de l'étrier, de façon que les bords antérieurs échancrés de la lame s'appliquent contre la paroi postérieure et inférieure de la caisse.

Méthodes de séparation du tympan de la pyramide du rocher.

Pendant que la lame métallique est abaissée avec l'indicateur gauche, la paroi inférieure et postérieure' de la caisse et le district interne de la portion mastoïdienne sont traversés avec la scie, sans que les organes de la caisse soient lésés. -

Une autre méthode pour enlever la paroi externe de la caisse avec le tympan de la pyramide , qui ne peut être employée qu'après une technique suffisante, est la suivante : Après avoir d'abord coupé le tendon du tenseur et sectionné l'articulation de l'enclume et de l'étrier, on enlève, avec la pince à os, la paroi antérieure et inférieure de la caisse. On fixe alors, dans un étau, la préparation dans sa dosition normale et, au moyen d'un ciseau large de 1 centimètre, qui est introduit perpendiculairement à 1 millimètre en dedans de la courte apophyse de l'enclume, on enlève la paroi postérieure compacte de la caisse, de même par quelques coups de ciseau , on sépare la paroi postérieure de la pyramide confinant au bord antérieur du sinus sigmoïde.

On arrive au même but plus sûrement et aussi rapidement , si l'on se sert , dans ces préparations , au lieu d'un ciseau , d'une forte pince avec laquelle on sépare , juste en avant du sinus sigmoïde, la face postérieure de la pyramide située entre l'antre mastoïdien mis à nu et la paroi inférieure de la caisse ouverte. Il suffit d'une forte pression au sommet de la pyramide pour la détacher tout entière de la portion squammeuse et tympanique.

Sur les organes auditifs de l'enfant, on peut, en très peu de temps, avec une /-' ,„,-„,

petite pince à os pointue , séparer le tympan de la portion pétreuse. Après avoir enlevé la voûte du tympan , suivant les méthodes indiquées et avoir sectionné le tendon du tenseur, ainsi que l'articulation de l'enclume et de l'étrier, on éloigne d'abord avec la pince la paroi inférieure de la trompe osseuse, en même temps que la mince paroi inférieure de la caisse jusqu'au trou stylo-mastoïdien ; le segment antérieur et inférieur de l'anneau est ainsi mis à nu. On sépare ensuite, également avec la petite pince à os, la masse osseuse de la portion mastoïdienne limitant la branche postérieure de l'anneau, en procédant de bas en haut, mais de façon que le sommet de la branche de l'anneau reste en connexion avec

la portion squammeuse. Si maintenant on entame aussi avec la pince la suture mastoïdo-squammeuse, le tympan encadré par l'anneau tympanique et la partie inférieure de la portion squammeuse se détachent de la portion pétreuse (flg. 60).

Fig. 60.

Face externe du tympan du nouveau-né avec l'anneau tympanique et la portion inférieure de l'écaillé. D'après un cliché photographique du D1' Hrubesch, ancien assistant.

74 Méthode d'ouverture de la caisse d'après Lucae.

La méthode de Lucae (1) pour l'ouverture de la caisse et l'enlèvement de la pyramide, dont nous allons donner une courte description, se distingue, sous certains rapports, des méthodes décrites jusqu'ici.

« Après avoir constaté, avec le cathéter et l'otoscope , les phénomènes d'auscultation, je partage toute la crête pétreuse en trois parties égales et au moyen d'une bonne scie étroite à phalange, je scie transversalement tout le rocher là où commence le tiers postérieur à 2 millimètres en arrière, dans un plan qui coupe exactement à angle droit la crête pétreuse. Par le trait de scie qui tombe derrière la portion inférieure du canal de Fallope et derrière le sommet du canal demicirculaire postérieur, l'apophyse mastoïde est séparée presque complètement de la pyramide et l'accès de la caisse est plus ou moins rendu librepar derrière. Sans doute, par ce moyen, il est désagréable de voir tomber parfois de la sciure d'os dans la caisse, mais on peut l'enlever facilement avec un pinceau. En outre, par ce trait de scie, presque tout le conduit auditif cartilagineux et une partie du conduit auditif osseux disparaissent, de façon que déjà le tympan peut être aperçu à la lumièred irecte du jour. Si on veut l'examiner plus attentivement, il faut faire disparaître totalement , au moyen de la gouge , la paroi antérieure de ce qui reste du conduit osseux. On réussit maintenant très facilement à enlever peu à peu , par derrière , avec des ciseaux , la voûte de la caisse , sans courir le danger d'endommager les osselets, puisque la courte apophyse de l'enclume, le plus souvent visible , indique le chemin à suivre. La trompe , précédemment et prudemment examinée avec le stylet , est alors ouverte complètement avec des ciseaux et une petite gouge ; on obtient alors une vue suffisante de la caisse par en haut.

Je considère comme tout à fait nécessaire cette méthode d'enlever la voûte du tympan, recommandée par Toynbee et von Trôltsch, pour examiner exactement les adhérences , etc. Après avoir sectionné le tendon du muscle tenseur et séparé le ligament entre l'enclume et l'étrier, je détache la moitié inférieure du tympan avec un couteau tranchant et j'abats avec une forte gouge la masse osseuse restante de la portion écailleuse et de l'apophyse mastoïde , avec laquelle la moitié supérieure du tympan reste en connexion. Après avoir détaché les parties molles, on a séparé de cette façon le tympan avec le marteau, l'enclume et la corde du tympan de la pyramide avec l'étrier et les parties restantes de l'oreille ; on peut maintenant examiner d'un côté le tympan et de l'autre , la caisse. «

Quand on fait des coupes d'avant en arrière de toute l'oreille moyenne, sur une préparation enlevée du crâne, suivant la méthode décrite page 12, après avoir détaché la voûte tympanique , la trompe osseuse est d'abord ouverte par en haut , puis les parties du sphénoïde

(1) Archives de Virchow, vol. 29.

Préparation de coupes antéro-postérieures de toute l'oreille moyenne. 75

recouvrant la trompe cartilagineuse seront enlevées avec la gouge et la pince, jusqu'à ce que la trompe puisse être fendue, suivant sa longueur, depuis son embouchure dans le pharynx jusqu'à l'isthme.

Il s'agit de savoir maintenant si dans la division antéro-postérieure projetée du temporal en une moitié interne et une moitié externe, la partie cartilagineuse de la trompe sera également partagée en deux moitiés ou si l'on doit laisser la plus grande partie de la trompe en connexion avec la partie externe ou la 'partie interne de la préparation. Dans le premier cas, après l'introduction d'un stylet dans la trompe , la voûte de celle-ci (lieu de courbure du bec de la trompe), est d'abord traversée suivant sa longueur, au moyen de fins ciseaux droits, depuis l'orifice pharyngien jusqu'à la trompe osseuse, puis on fait la même opération pour le plancher du canal jusqu'à la partie osseuse. Ensuite on pratique exactement de la façon indiquée plus haut , la dissection de la trompe osseuse, de la caisse et de l'apophyse mastoïde au moyen de la scie arquée.

Comme cependant, par ce procédé, le rapport du canal tubaire avec la cavité du tympan n'est pas suffisamment caractérisé, il est avantageux de faire aussi des préparations, où la trompe reste en connexion

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Coupe antéro-postérieure à travers toute l'oreille moyenne, moitié externe. 0. G. op = orifice tympanique de la trompe, te = canal de la trompe d'Eustache. it = isthme de la trompe, mt = tympan avec le marteau et l'enclume, n = niche de l'articulation de l'enclume avec le marteau, an = antre mastoïdien, ww = cellules de l'apophyse mastoïde. (D'après une pièce de ma collection.)

dans un cas avec la portion externe du rocher séparé en deux (fig. 61), dans un autre cas, avec la pyramide (fig. 62).

Dans le premier cas, la scie doit être placée au milieu de la trompe disséquée, entre celle-ci et la pyramide du rocher et il faut se tenir en pénétrant dans la caisse , le plus près possible de la paroi interne. Dans

76 Préparation de coupes antéro-postérieures de toute l'oreille moyenne.

le second cas (flg. 62), le trait de scie doit être conduit sur le côté de la trompe ouverte contre la paroi externe membraneuse, de telle façon qu'il vienne tomber au voisinage immédiat de la paroi externe de la caisse et de l'insertion du tympan.

Fier. 62.

Coupe antéro-postérieure à travers toute l'oreille moyenne chez l'adulte, moitié interne , 0. G. op = orifice pharyngien de la trompe, te = canal de la trompe d'Eustache. ot = ouverture tympanique de la trompe, tp — muscle tenseur du tympan, p = promontoire avec l'anastomose du nerf de Jacobson. u = paroi inférieure de la caisse, st = étrier. sp = muscle de l'étrier. f = nerf facial, an = antre mastoïdien, w \v'= cellules mastoïdiennes. (D'après une pièce de ma collection.)

Les coupes antéro-postérieures à travers l'oreille moyenne, que nous venons de décrire, servent surtout aux mensurations des dimensions en longueur des trompes, de même qu'à celles des distances entre l'orifice pharyngien de la trompe jusqu'au tympan, au promontoire et à l'entrée de l'antre mastoïdien. Les chiffres moyens de longueur de toute la trompe que j'ai indiqués , concordent , pour la plupart des préparations , avec celles de von Trôltsch (35 millimètres) , de Bezold (36,4 millimètres). Cependant on rencontre assez souvent des cas où la trompe a une longueur de 33 millimètres et d'autres, de 39 millimètres. Bezold a même trouvé 40 millimètres dans un cas. Chez les nouveau-nés , la trompe est beaucoup plus courte que chez les adultes (von Trôltsch). Sa longueur comporte, d'après Eitelberg, 19 millimètres en moyenne, 11 millimètres pour la portion cartilagineuse et 8 millimètres pour la portion osseuse (voyez Z. f. 0, volume 13). La distance entre l'orifice pharyngien de la trompe jusqu'au bord antérieur du tympan est, chez l'adulte, en moyenne de 37 millimètres ; d'après mes mensurations , jusqu'au promontoire , de 40 millimètres ; jusqu'à l'entrée de l'antre mastoïdien , de 47 à 49 millimètres. La connaissance de ces distances est, au point de vue pratique , importante en ce sens que dans l'emploi des bougies dilatatrices de la trompe ou dans l'introduction de sondes minces élastiques dans la caisse , pour le lavage de celle-ci , on est en état de j uger , par la longueur de la portion de l'instrument introduit, si son extrémité se trouve à peu prés dans l'oreille moyenne.

Préparation du tympan.