Préparation du tympan

Les particularités anatomiques du tympan séparé de la pyramide avec le marteau et l'enclume, peuvent être étudiées, soit sur des préparations où le tympan est resté en rapport avec sou cadre osseux ou bien sur des pièces où la membrane a été détachée de son insertion dans le sillon tympanique et à la fente de Rivinus. .

" Pour préparer le tympan avec son cadre osseux comme pièce anatomique, il faut fixer dans un étau la portion mastoïdienne de la moitié externe du rocher séparé par la scie , de façon que, pendant l'opération, on puisse examiner la face externe et la face interne du tympan.

s ms s'

Face interne du tympan droit avec le marteau et l'enclume agrandie trois fois et demi, n = niche de l'articulation du marteau et de l'enclume sur la paroi externe de la caisse, h — tête du marteau, a = enclume, pi = pli postérieur du tympan avec la poche de von Troltsch. et = corde du tympan.

Fig. 63.

Face externe du tympan gauche chez l'adulte grossie trois fois et demi, v = segment du tympan en avant du manche du marteau, h = segment postérieur du tympan, s s' = bandes de Prussak allant de la courte apophyse du marteau à l'épine tympanique postérieure et [à 'la petite épine, ms = membrane de Shrapnell.

D'abord on mettra complètement à nu la face externe de la membrane, en sciant avec la plus fine scie courbe , d'avant en arrière , à 1/2 ou 1 millimètre latéralement à l'insertion du tympan et le plus possible parallèlement à celui-ci, l'extrémité interne du conduit auditif osseux et en continuant la section à 2 ou 3 millimètres dans la portion mastoïdienne. Puis le cadre;; tympanique est contourné par la scie dans une largeur de 1 72 à 2 millimètres de l'insertion du tympan, en commen-

*?8 Séparation du tympan du sillon tympanique.

çant à 2 millimètres en avant de la tête du marteau dans le segment antérieur et supérieur et de là en continuant le trait de scie sur la circonférence antérieure et inférieure, postérieure et supérieure de la périphérie de la membrane. Le trait de scie postérieur passe à 2 millimètres derrière la courte apophyse de l'enclume, le supérieur à 2 millimètres au-dessus de l'articulation de l'enclume avec le marteau. Les préparations ainsi obtenues et dont l'aspect est rendu démonstratif par les figures, plusieurs fois grossies, des faces externe et interne du tympan, indiquées ci-contre (fig. 63 et 64, v. p. 77), sont surtout propres à l'enseignement ; cependant pour faire une étude anatomique approfondie des détails du tympan et de l'articulation du marteau et de l'enclume, ainsi que de ses points d'attaches avec la caisse, il faut encore recourir à d'autres méthodes de préparation que nous allons indiquer.

Quand on a mis à nu la face interne du tympan , certains changements pathologiques qui s'y trouvent sont mieux reconnus que cela n'est possible par l'examen de la face externe. Entre autres , l'étendue et l'épaisseur des dépôts calcaires , les épaississements de la couche muqueuse , l'hypertrophie des fibres de tissu conjonctif, des excroissances papillaires, en outre , le degré de rétraction des parties du tympan amincies par cicatrisation ou atrophiées , la soudure du tympan ou de l'une de ses cicatrices avec la longue branche de l'enclume , les changements pathologiques dans les poches de von Trôltsch (accumulation de mucus, adhérences conjonctives). En outre, sur ces préparations, on peut le mieux constater les épaississements du ligament capsulaire de l'articulation de l'enclume avec le marteau qui se rencontrent parfois dans les catarrhes chroniques de l'oreille moyenne , des adhérences et des soudures entre le marteau et l'enclume avec les parois supérieure et externe de la caisse ; la carie et la nécrose du marteau , de l'enclume , etc.

a) Séparation du tympan du sillon tympanique.

On ne peut juger de la forme et de la grandeur du tympan que sur une préparation faite sur une membrane extraite du sillon et de la fente de Rivin us (1). Cependant l'extraction du tympan intact hors de son

(1) Les mensurations sur des tympans détachés donnent des chiffres un peu plus élevés (10 à 11 millimètres dans le plus grand diamètre, 9 à 10 millimètres dans le diamètre transversal) que ceux obtenus sur des préparations de tympans restés en place ( 9 i/i à 10 millimètres dans le plus grand diamètre ; 8 '/j & 9 millimètres dans le diamètre transverse). Cela s'explique, parce que dans le dernier cas , l'anneau tendineux qui se trouve dans le sillon tympanique n'est pas compris dans la mensuration.

Séparation du tympan du sillon tympanique. 73

cadre doit être faite avec un certain soin, si l'on veut éviter des déchirures qui le défigureraient. Le procédé le plus simple à conseiller est le suivant : Au côté interne de la préparation, on coupe, avec un très petit couteau, la muqueuse dans une longueur de 1 */j à 2 millimètres, juste à la limite antérieure du bord du tympan. Par cette section on pèuètre, avec la pointe du couteau, entre le bord du tympan et son sillon et on sépare par quelques traits, l'union de celui-ci avec l'anneau tendineux, assez complètement pour que rien de celui-ci ne reste dans le sillon. , Si l'on soulève maintenant avec la pointe du couteau la partie de l'anneau tendineux séparée de la rainure du tympan, on réussit très facilement à détacher la membrane des autres parties du sillon , en saisissant la portion soulevée de l'anneau tendineux avec une pincette rigide à extrémités très pointues et en soulevant la partie restante de l'anneau tendineux de la rainure , en partie en exerçant une traction légère, en partie en s'aidant de la pointe fine du couteau. La séparation ne doit cependant se poursuivre que jusqu'aux places de l'encadrement de la caisse où le sillon s'arrête à la scissure de Rivinus, parce qu'en continuant à essayer de séparer par des tractions le bord du tympan aux parties supérieures, on produirait une dissociation des parties supérieures de la membrane. Quand on a séparé l'anneau tendineux en avant et en arrière jusqu'à la corde du tympan , on coupe celle-ci à son entrée et à sa sortie avec de fins ciseaux pointus et en même temps on sépare les ligaments du marteau et de l'enclume, que nous décrirons plus tard, avec un petit couteau pointu.

Ensuite par une pression sur l'extrémité inférieure du manche du marteau, le tympan sera poussé vers le conduit auditif externe jusqu'à ce que l'on puisse voir le bord d'attache supérieur du tympan et de la membrane de Shrapnell, après la section du ligament externe du marteau allant du col du marteau à la scissure de Rivinus (V. p. 84, fig. 67). Si maintenant on coupe en rasant l'os, avec un petit couteau tranchant, fin et effilé, l'insertion de la membrane de Shrapnell à la scissure de Rivinus et celle des parties latérale et supérieure de la membrane non encore détachées, les points d'attache du tympan avec les parties voisines sont tout à fait détruits.

La membrane en connexion avec le marteau et l'enclume, enroulée sur elle-même après avoir été détachée, s'étale très vite sous l'eau et montre les contours exacts du tympan et les limites de l'anneau tendineux , qui se raccourcit peu à peu vers le haut sous forme d'une bandelette blanche et cesse complètement aux environs de la membrane de Shrapnell. Malgré son isolement, le tympan conserve sa saillie infundibuliforme originelle (Helmholtz).

80 Mise à nu des plis de la face interne du tympan.

Sur le tympan détaché , il adhère toujours des parties plus ou moins grandes du revêtement voisin du conduit auditif externe osseux , qui a été enlevé en même temps , plus rarement des portions de la muqueuse de la caisse. Ces restes de tissu , qui nuisent à l'aspect de la préparation , sont saisis sous l'eau avec une fine pincette et enlevés tout près de l'anneau tendineux , morceau par morceau , avec de petits ciseaux recourbés ; c'est le meilleur moyen d'en débarrasser la pièce anatomique.

Le tympan séparé du cadre osseux peut ou bien servir aux démonstrations comme préparation anatomique ou être utilisé pour l'examen microscopique. (V. la partie histologique. ) Dans le premier cas , le tympan est conservé dans l'alcool , dans de petits flacons en verre (1) , ce qui permet de l'examiner en détail, avec la loupe, à sa face externe et à sa face interne.

Le procédé pour séparer les tympans pathologiques du sillon tympanique est le même que pour les tympans normaux. La séparation du tympan dans les cas pathologiques n'est cependant pratiquée que pour l'examen microscopique. Si la préparation pathologique doit servir comme objet macroscopique, il faut laisser le tympan dans ses rapports naturels avec le sillon tympanique ; les changements pathologiques de la membrane sont mieux conservés dans leur situation originelle que sur le tympan séparé.

b) Mise à nu des plis situés à la face interne du tympan.

Outre les détails cités plus hauts , il existe encore sur la face interne du tympan deux plis de la membrane qui méritent d'être signalés (fig. 65) ; celui situé derrière le manche du marteau réclame surtout notre attention. Il se présente comme un repli partant du tympan, en partie recouvert par le corps et la longue branche de l'enclume , concave en bas et se dirige de la périphérie postérieure et supérieure de l'encadrement du tympan vers le manche du marteau , en forme d'arc prononcé, et s'attache au-dessous du milieu de ce dernier. Ce pli postérieur, décrit exactement pour la première fois par von Troltsch, forme avec la face interne du tympan tournée vers lui, la poche postérieure du tympan.

Pour apprendre à connaître les rapports de ce pli avec les parties supérieures du tympan, il faut luxer l'enclume et l'enlever. Cependant comme par la séparation violente de l'enclume , les ligaments délicats et les replis qui unissent le corps de l'enclume et du marteau avec la paroi supérieure et externe de la caisse sont déchirés et que la préparation devient impropre

(1) Voir la table correspondante au chapitre " Confection des préparations normales et pathologiques dans un but d'enseignement » (fig. IV).

Mise à nu du pli postérieur du tympan.

à l'examen des ligaments du marteau , il vaut mieux couper d'abord avec un petit couteau pointu le ligament postérieur de l'enclume (voir p. 83) et le côté interne du ligament capsulaire de l'articulation de l'enclume avec le marteau; de cette façon l'enclume est détachée avec la pincette, sans difficulté.

Après l'enlèvement de l'enclume, le pli postérieur du tympan apparaît à la vue dans toute son étendue (fig. 65). Ses rapports avec le tympan présentent de grandes variétés individuelles et même de grandes différences existent chez le même individu dans les deux oreilles. La portion postérieure et inférieure de ce pli(c) n'est pas en rapport immédiat avec le tympan, mais prend naissance à une crête osseuse légèrement échancrée, située en dedans du sillon.

Ce n'est qu'à 2 ou 3 millimètres au-dessus de l'extrémité inférieure que part le repli se dirigeant de la crête osseuse vers le tympan. Tandis que le plus souvent le bord supérieur du pli adhère à la circonférence supérieure du tympan , on trouve sur d'autres préparations le point supérieur de soudure du repli, arqué, à 1 ou 2 millimètres au-dessous de la circonférence supérieure du tympau.

Le segment antérieur du pli se partage parfois en deux feuillets dont le supérieur, uni à la corde du tympan, s'attache au voisinage du bord interne du manche du marteau , tandis que le feuillet inférieur s'insère dans l'angle situé entre la face postérieure du manche du marteau et le tympan, parfois à 1-1 Va millimètre du manche. L'espace triangulaire ainsi formé est la plupart du temps fermé en haut et n'est pas en connexion avec l'espace de la poche du tympan proprement dite.

La poche postérieure du tympan, dans les préparations que j'ai examinées, communique souvent avec l'espace (à décrire plus tard) situé au-dessus delà courte apophyse du marteau (Prussak); plus souvent il est fermé en forme de coupole avec un enfoncement infundibuli forme. En règle générale l'espace de la poche de von Troltsch est libre ; parfois cependant on y trouve des fibres délicates ou des lames de tissu conjonctif étoile, semblables à celles que l'on rencontre dans les niches des fenêtres ronde et ovale et dans l'antre mastoïdien.. On rencontre assez souvent des soudures du pli postérieur

Fig. 65.

Face interne du tympan après l'enlèvement de l'enclume, ls = ligament supérieur du marteau, la = ligament antérieur du marteau, f = pli postérieur de von Troltsch. v = pli antérieur du tympan, c == corde du tympan.

(D'après une préparation de ma collection.)

Préparation de la membrane de Shrapneil.

du tympan avec la longue branche de l'enclume, dans lesquelles il n'est pas rare de trouver la corde du tympan ainsi que des adhérences en surface du pli avec le tympan.

La poche antérieure du tympan, plus petite (flg. 65 v), est formée par l'épine tympanique postérieure tournée vers le col du marteau et par ce repli muqueux qui entoure en bas le ligament antérieur de ce dernier dirigé contre la fente de Glaser, la corde du tympan et l'artère tympanique inférieure. Le sommet de sa coupole est presque toujours fermé par en haut.

c) Préparation de la membrane de Shrapneil.

La face externe de la membrane de Shrapneil (flg. 63) ne réclame aucune préparation spéciale, parce qu'elle vient au jour dans toute son étendue par la mise à nu méthodique de la face externe du tympan. Son bord arrondi répond à la fente de Rivinus (marge tympanique de Henle), tandis que sa limite inférieure est formée, d'après Prussak, par deux courtes bandelettes tendues en ligne droite (liens d'union du marteau Helmholtz) (s s'), qui vont des angles de la fente de Rivinus au sommet de la courte apophyse du marteau.

Ces bandelettes limitantes de la membrane de Shrapneil (flg. 63 ss) sont souvent surtout bien visibles pendant la vie , tandis que, sur des préparations anatomiques , elles ne sont que rarement bien marquées. D'après mes recherches, je ne puis souscrire à l'opinion de Schwalbe (loco citato, p. 442),

d'après laquelle la bande postérieure tire son origine des faisceaux cutanés qui se continuent de la paroi supérieure du conduit auditif sur le tympan, parce que cette bandelette siège plus profondément dans la membrane que la bande superficielle de la peau et que parfois après l'enlèvement de cette dernière , elle se montre comme un faisceau ayant des connexions avec le bord osseux de la marge tympanique.

Pour rendre possible l'examen de la face interne de la membrane de Shrapneil (flg. 66), il faut enlever d'abord l'enclume, puis faire sauter au moyen d'une fine pince le col du marteau, un peu au-dessus de son passage dans la face supérieure de la courte apophyse.

Si l'on enlève ensuite soigneusement au moyen d'une fine pincette les restes du ligament externe du marteau allant du col à la paroi externe

Fig. 66.

Face interne de la membrane de Shrapneil. s = membrane de Shrapneil. f = pli postérieur du tympan, v = pli antérieur, h. = coupe à travers le col du marteau que Ton a fait sauter, n = niche de l'articulation de l'enclume avec le marteau.

Préparation de l'appareil ligamenteux du marteau et de l'enclume. 83

de la caisse et formant la paroi supérieure de l'espace de Prussak , on voit la face interne de la membrane de Shrapnell et , au moyen de la loupe, on peut en distinguer tous les contours.

Le bord arqué de la membrane de Shrapnell est parfois en rapport immédiat avec le bord osseux de la scissure de Rivinus et joue ici le rôle de périoste. Des destructions de la membrane s'étendant jusqu'à son bord le plus externe conduisent en conséquence souvent à la fonte carieuse de la paroi osseuse qui limite la scissure de Rivinus, avec formation de grands trous dans la paroi supérieure et postérieure du conduit auditif , qui permettent de voir librement dans l'espace supérieur de la caisse.

d) Description de l'appareil ligamenteux entourant le marteau et l'enclume et les espaces creux situés entre les corps de ces deux os et la paroi externe de la caisse.

Dans ces derniers temps une attention toute spéciale a été dirigée sur les rapports anatomiques de cet espace qui se trouve entre la face externe du corps de l'enclume articulé avec le marteau et la niche polie de la paroi externe de la caisse du tympan tournée vers elle. Sa grande importance pratique se tire de ce fait que souvent il s'y produit des processus purulents qui sont accompagnés de la perforation de la membrane de Shrapnell et se caractérisent par leur durée opiniâtre et par de fréquentes complications avec suppuration dans l'apophyse mastoïde. La connaissance exacte de cette partie de l'oreille moyenne est , par ce fait , d'une très grande importance pour le médecin auriste ; aussi décrirons-nous plus en détail dans la suite la méthode pour représenter les détails anatomiques cle cet espace.

L'appareil ligamenteux, situé entre l'enclume et le marteau et les parois limitrophes de la caisse du tympan, se compose en partie de ligaments fibreux, résistants, constants, en partie de plis muqueux délicats, en lames et en filaments minces de tissu conjonctif inconstants.

La mise à nu des ligaments fascicules constants du marteau et de lenclume n'offre aucune difficulté , puisque ceux-ci sont aussi bien marqués, grâce à leur aspect blanchâtre tendineux, sur des préparations fraîches que sur des préparations conservées dans l'alcool.

1. Le ligament supérieur du marteau (flg. 69 ls), rond ou plat, allant de la paroi supérieure de la caisse du tympan à la tête du marteau est mis à nu de la manière suivante : Après l'enlèvement de la voûte mastoïdienne, on sépare celle de la caisse d'arrière en avant avec la pince à os pointue ; il faut éviter, pendant cette opération, de faire sauter la partie cle la voûte tympanique située au-dessus du corps de l'enclume uni au marteau. Cela réussit d'autant plus sûrement que l'on se tient, lors de l'ouverture de la caisse, au milieu du corps de l'enclume

Préparation du ligament supérieur du marteau.

qui se montre en vue. Si l'on a ouvert en avant la caisse du tympan, de façon qu'on puisse bien voir le tendon du muscle tenseur (flg. 59 s), on découvre facilement le ligament supérieur du marteau en inclinant latéralement la préparation. Si en outre on sépare la pyramide de la préparation, on aperçoit exactement l'origine et l'insertion de ce ligament. Parfois il naît d'une des saillies osseuses de la paroi supérieure de la caisse surplombant la tête du marteau. Presque toujours des replis muqueux transparents s'attachent à ce ligament en avant, en arrière et sur les côtés; nous en reparlerons plus tard avec plus de détails.

Le ligament supérieur du marteau est un ligament d'arrêt pour l'excursion du manche en dehors. Assez souvent à l'état normal, il existe entre la tête . du marteau et la voûte de la caisse un contact immédiat et alors on ne découvre pas le ligament supérieur du marteau. Cette disposition anatomique favorise, en cas d'inflammation dans l'espace supérieur de la caisse, la soudure de la tête du marteau avec la paroi supérieure de cette dernière.

2. Le ligament antérieur du marteau (fig. 67), bandelette tendineuse résistante, qui naît en partie de l'épine angulaire du

sphénoïde (Henle), en partie de l'épine tympanique postérieure (grande épine tympanique de Helmholtz) et du pourtour de la fente de Glaser , entoure chez le nouveau-né le processus Folianus du marteau, et chez l'adulte seulement le moignon de cette apophyse disparue.

kll s'insère au col du marteau et à la '^ii^L^mi'é partie inférieure de la face antérieure et

latérale de sa tête. Ce ligament court, tendu, toutefois assez large, se laisse apercevoir dans toute son étendue, lorsqu'on a enlevé la corde du tympan et le repli muqueux étendu entre la face antérieure de la tête du marteau et la paroi limitrophe de la caisse. La partie du ligament située dans la fente de Glaser apparaît seulement lorsque l'on enlève la portion de la paroi externe de la caisse et de la trompe située en avant du sillon tympanique et de la fente de Glaser. Cette partie est le plus facilement représentée sur des préparations décalcifiées et sur des coupes microscopiques.

L'influence importante du ligament antérieur du marteau sur la situation du manche et par suite sur la tension du tympan résulte des recherches suivantes que j'ai entreprises. Si on coupe le tendon du tenseur, le tympan

la

Fig. 67.

Ligaments antérieur et externe du marteau. (0. Dj. h = tête du marteau, la = ligament antérieur du marteau, le =• ligament externe, h = partie postérieure de ce ligament, k = pointe osseuse de l'épine tympanique postérieure (grande épine) s'avançant entre le ligament antérieur et le ligament externe du marteau, a = antre mastoïde. (D'après une de mes préparations.)

Préparation du ligannnt externe du marteau et du ligam. post. de l'enclume 85

tiré en dehors par l'aspiration de l'air dans le conduit auditif externe, reprend peu à peu sa position première, lorsque celle-ci cesse. Si alors on sépare l'articulation de l'enclume avec l'étrier et que l'on disjoigne l'enclume du marteau et que de plus on coupe les ligaments supérieur et externe du marteau, le manche de celui-ci se dirige encore mieux vers le dehors, mais poussé contre le conduit auditif externe, il va toujours fortement en dedans. Ce n'est .que si le ligament antérieur du marteau est sectionné que le manche du marteau cesse tout à fait d'osciller en dedans.

. -3. Le ligament externe du marteau (flg, 67 le), cordon tendineux, flabelliforme, unit la partie supérieure et postérieure de la fente de Rivinus à la crête de la tête du marteau, située vis-à-vis d'elle; il constitue un ligament d'arrêt pour les mouvements du manche du marteau en dehors. La partie postérieure de ce ligament ( h) est décrite par Helmholtz comme ligament postérieur du marteau et comme la direction de celui-ci, prolongée en avant par le marteau, rencontre les faisceaux moyens du ligament antérieur du marteau, Helmholtz a appelé ces deux ligaments, le ligamentaxe du marteau. Pour le représenter, il faut enlever complètement la voûte du tympan jusqu'à ses limites latérales, ainsi que l'enclume et écarter avec la pincette les plis membraneux inconstants qui peuvent être restés entre la tête du marteau et la paroi externe de la caisse. L'enlèvement de l'enclume permet de voir, dans la plupart des préparations, les limites de ce ligament gris, tendineux, nettement marqué. Quand, à cause de l'étroitesse de l'espace entre le marteau . et la paroi externe de la caisse, cela n'est pas possible, on met le ligament le plus facilement à nu, en faisant sauter avec une fine pince la tête du marteau au-dessus de son col.

D'après Schwalbe floco citato, p. 504), le ligament antérieur du marteau est séparé du ligament externe par un pont muqueux qui limite en haut , comme le ligament externe du marteau , l'espace de Prussak. Plusieurs fois j'ai trouvé cet espace comblé par l'épine tympanique postérieure faisant saillie en dedans. (Comparez flg. 67 k.).

4. Le ligament postérieur de l'enclume (flg. 68) par lequel la courte -apophyse de l'enclume, recouverte d'une couche de cartilage est unie avec la niche correspondante de l'enclume , en forme de selle , aussi recouverte de cartillage , à la paroi postérieure de la caisse , est facile à reconnaître à l'œil nu, sans autre préparation ou avec une loupe, sous forme d'un ligament blanchâtre, tendineux, qui entoure en éventail la courte apophyse de l'enclume. Assez souvent la partie moyenne du ligament correspondant au sommet de la courte apophyse fait défaut ; dans ce cas (flg. 68) la courte apophyse de l'enclume est fixée par un ligament latéral (b') et un médian (b) (1).

(1) Voir Sômmering. Figures de l'organe auditif de l'homme, table 2, figure 20.

Plis muqueux dans les environs du marteau et de l'enclume.

Outre les ligaments précités, le marteau et l'enclume sont encore unis aux parois de la caisse par un certain nombre de plis muqueux tantôt

constants, tantôt inconstants. Le plus constant de tous est le pli latéral de l'enclume (flg. 68 f ),qui part du bord supérieur du corps de l'enclume ou de sa face externe pour gagner la paroi latérale de la niche et qui apparaît après l'enlèvement de la voûte du tympan II s'unit en arrière avec le ligament externe de l'enclume ( b' ), en avant, mais pas toujours , avec le pli allant de la tête du marteau à la paroi de la niche (pli latéral du marteau uni à l'enclume). Dans ce dernier cas, l'espace entre le corps du marteau et l'enclume et la niche latérale est complètement fermé par en haut. Cependant il existe souvent , entre le pli de l'enclume et le pli latéral du marteau, une ouverture de

Appareil ligamenteux du marteau et de l'enclume, h = tête du marteau, 1 = ligament antérieur du marteau, e = ligament externe du marteau, f = pli externe de l'enclume, b = pli interne, b' = partie externe du ligament postérieur île l'enclume, an = antre mastoïdien. (D'après une préparation de ma collection.)

grandeur variable, de même que parfois il se trouve dans le pli proprement

dit de l'enclume une ou plusieurs ouvertures.

Parmi les ponts muqueux constants situés aux environs du marteau et de l'enclume, on compte en outre ceux allant de la crête transverse du tympan (p. 49) au tendon du tenseur et un pli horizontal partant de ce dernier et allant vers le repli muqueux antérieur de la membrane du tympan (Zaufal). Non constamment mais cependant assez souvent, se trouvent de larges ponts muqueux ou des filaments délicats entre la longue apophyse de l'enclume et la paroi interne de la caisse; ce sont des restes de replis muqueux qui se trouvent constamment à cette place pendant la vie embryonnaire (Urbantschitsch). En outre, on rencontre des ponts muqueux entre la branche du marteau et la longue branche de l'enclume, un pli étendu entre la.longue et la courte apophyse de l'enclume, puis des ponts muqueux et des fibres s'étendant entre le marteau et la longue branche de l'enclume et l'étrier, enfin une masse ramifiée s'étendant du corps de l'enclume et du marteau dans l'antre mastoïdien ; nous apprendrons à connaître plus tard leur importance. Nous avons déjà mentionné plus haut que ces plis muqueux, qui se trouvent souvent en grande masse dans la caisse du tympan, favorisent la production de processus adhésifs dans les catarrhes chroniques de l'oreille moyenne.

L'espace situé entre le corps du marteau uni à l'enclume et la paroi latérale de la niche, limité en haut par le pli de l'enclume et du marteau, en bas par le ligament externe du marteau, est aussi traversé par des plis muqueux inconstants, qui sont plus nombreux chez les nouveau-nés que chez les adultes. Le plus fréquent de ces plis, est le pli vertical de la

Description de l'espace de Prussak. 87

niche (flg. 70 ws), étendu entre le marteau ou l'articulation de l'enclume avec le marteau et la niche; il est en connexion en dessous avec le ligament externe du marteau, en haut avec le repli latéral du marteau uni à l'enclume. Il est visible quand on enlève l'enclume ou lorsqu'on a l'ait sauter la tête du marteau (sur des préparations dans la glycérine). Ce repli vertical limite latéralement et en avant de la tête du marteau, au-dessus de la cavité de Prussak (voir plus loin), un espace qui communique par une ou plusieurs ouvertures avec celle-ci et la cavité tympanique. C'est dans cet espace que s' établissent. particulièrement des processus purulents à marche opiniâtre, accompagnés de la perforation de la membrane de Shrapnell et qui résistent souvent à la thérapeutique la plus active.

e) Description de l'espace de Prussak situé au-dessus de la courte apophyse du marteau.

L'espace décrit pour la première fois par Prussak au-dessus de la courte apophyse du marteau (flg. 69 o), est formé en dehors par la membrane de Shrapnell, en bas par la face supérieure de la courte apophyse du marteau, de même que par la coupole de la poche postérieure et antérieure et en haut par le ligament externe du marteau. Les limites exactes de cette cavité ne peuvent cependant se démontrer qu'au moyen de coupes faites sur des préparations décalcifiées ou sur des coupes microscopiques en séries. Pour la préparation macroscopique, le tympan y compris le marteau articulé avec l'enclume est séparé avec son cadre osseux, de la pyramide et décalcifié dans un mélange de sel marin et d'acide nitrique (5 à 10 %), puis déshydraté et durci dans l'alcool. Maintenant pour empêcher le déplacement des différentes parties de la préparation, en faisant les coupes, il faut former un moule avec de la paraffine fondue sur la face externe du tympan et sur la partie avoisinante du conduit auditif osseux et après que celle-ci est solidifiée, procéder de façon qu'en retournant la préparation, la surface interne du tympan, tournée en haut, apparaisse horizontale. Alors on fera une coupe avec le rasoir tranchant employé en microscopie; elle passera par toute la préparation suivant la direction longitudinale du marteau exactement au milieu de sa tête et de son manche. Ensuite on enlèvera soigneusement la paraffine et on examinera les coupes sous l'eau ou dans l'alcool.

Si la coupe est faite juste à travers la courte apophyse, on voit (flg. 69) à la face antérieure de la préparation les limites bien marquées de l'espace de Prussak (o) en haut, par le ligament externe du marteau (le), en dedans, par le col du marteau, en bas, par la face supérieure de la courte apophyse (s) et en dehors par la membrane de Shrapnell (os). Le district antérieur de cet espace est presque toujours fermé de tous

Examen de l'appareil ligamenteux du marteau et de l'enclume.

les côtés, mais parfois il communique avec l'espace situé au-dessus (fig. 69 r) du ligament externe du marteau, entre le corps de l'enclume et du marteau et la paroi latérale de la niche. Le district postérieur communique souvent par une petite ouverture avec la poche postérieure du tympan. Cependant on trouve plus souvent à la paroi postérieure membraneuse de cet espace une ou plusieurs ouvertures, que l'on voit nettement à un examen latéral après avoir enlevé l'enclume et qui établissent la communication entre l'espace de Prussak et celui situé entre le corps de l'enclume et la paroi externe de la caisse et communiquant en bas librement avec la caisse. (1)

Pour l'examen de l'appareil ligamenteux de l'enclume articulée avec le marteau , ce qui convient le mieux , c'est de se servir de préparations tout à fait fraîches ou préalablement durcies dans l'alcool d'abord , puis trempées dans la glycérine. Les préparations humides de l'organe de l'ouïe , placées dans l'alcool , sont impropres pour l'examen des appareils ligamenteux et des replis muqueux précités. Il en est de même des préparations sèches , sur lesquelles , à la suite du ratatinement , les parties se crevassent.

Fig. 69.

Espace de Prussak. Coupe à travers le tympan, le marteau, la paroi supérieure et externe de la caisse d'une préparation décalcifiée, ls = ligament supérieur du marteau. le =. ligament externe du marteau, s = membrane de Shrapnell. o = espace de Prussak. r = système cavitaire entre le corps du marteau et de l'enclume et la paroi externe de la caisse, t = tendon du muscle tenseur du tympan. (D'après une des préparations de ma collection.)

Pour représenter ces espèces de préparations, qui doivent être conservées pour servir aux démonstrations , je me sers de pièces à l'alcool qui , privées

Fig. 70.

Orifice oval de l'espace de Prussak à la paroi membraneuse postérieure de celuici après l'enlèvement de l'enclume, h = tête du marteau, s = ligament supérieur du marteau, ws = pli muqueux vertical entre le marteau et la niche du marteau et de l'enclume. o = orifice oval de l'espace de Prussak. ch = corde du tympan, f = pli postérieur du tympan. (D'après une des préparations de ma collection.)

(1) Le travail de Kretschmann » Ouvertures fistuleuses au pôle supérieur du tympan », Archivi f. Ohrenheilk, volume 25, paru pendant l'impression de ce chapitre n'a pu être mentionné ici.

Modifications pathologiques dans la niche du marteau et de l'enclume. 89

du liquide, sont imprégnées d'une petite quantité de glycérine sublimée (0,1 : 25,0), puis sont séchées dans un endroit où il n'y a pas de poussière.

Par ce moyen les replis muqueux les plus délicats conservent , pendant des années, leur forme et leur position naturelle. On met le mieux ces objets à l'abri de la poussière , en les fixant sur un petit support pourvu d'une cloche de verre (table 1 , ûg. I et III). Les coupes instructives sont celles de préparations décalcifiées, qui seront faites pour la démonstration de l'appareil ligamenteux sur des coupes transversales , aussi bien dans la direction verticale que dans la direction horizontale, au niveau de l'articulation de l'enclume avec le marteau. Cependant comme la couleur des ligaments et des plis, sur les préparations à l'alcool décalcifiées, ne se différencient que peu du tissu osseux environnant, il est recommandable de soumettre les préparations fraîches , pendant plusieurs semaines , à l'action du liquide de Millier (v. la partie histologique) ou à une solution diluée d'acide chromique et de procéder seulement alors à la décalcification au moyen de l'acide chlorhydrique ou de l'acide nitrique. Sur les coupes de telles préparations, le tissu osseux apparaît coloré en vert foncé , tandis que les ligaments et les plis se font remarquer par leur couleur blanchâtre ou vert clair. Pour éviter la déchirure des replis muqueux délicats en faisant ces coupes, il faut imprégner la préparation décalcifiée d'une solution de celloïdine, après l'avoir préalablement privée d'eau dans l'alcool à 90 %. Alors on la place dans l'alcool dilué et la coupe est achevée après la solidification de la celloïdine. (V. la partie histologique.)

J'ai été le premier à démontrer tout un système de cavités formées par l'appareil ligamenteux du marteau et de l'enclume décrit , de même que par les plis et les ponts muqueux étendus entre ces deux os et les parois supérieure et externe de la caisse du tympan ; ce système est situé clans le district externe de l'espace supérieur de la caisse , entre la surface externe de l'enclume articulée avec le marteau et la niche qui leur fait face (Wien. med. Wochenschrift 186S). Les espaces de ce système communiquent entre eux et avec le reste de la cavité du tympan. Chez les nouveau-nés, j'ai trouvé, sur des coupes microscopiques de ce système cavitaire , dans quelques lacunes, un liquide jaune, séreux ou muqueux; chez l'adulte, tous ces espaces sont remplis d'air.

Les changements pathologiques qui se développent dans cette région de l'espace tympanique supérieur, ne sont pas encore jusqu'à présent bien connus , eu égard du moins à l'importance du sujet. Il est cependant bien établi que les espaces de ce système cavitaire sont remplis de tissu conjonctif succulent, de nouvelle formation, dans les catarrhes muqueux chroniques de l'oreille moyenne, qui parcourent leur marche sans perforation du tympan, et que l'on trouve aussi parfois des changements analogues, à cette place, à la suite d'inflammations purulentes. Celles-ci conduisent assez souvent cependant à des processus destructifs , spécialement à la perforation de la membrane de Shrapnell , à la fonte de la marge du tympan et à la destruction cario-nécrotique du marteau et de l'enclume.

Le processus purulent avec perforation de la membrane de Shrapnell peut

90. Modifications pathologiques dans la niche du marteau et de l'enclume.

se localiser dans le système de cavités précité ou constitue une lésion propre, sans envahir le reste de la caisse, ou bien — et c'est ce qui arrive le plus souvent — toute la cavité du tympan est atteinte à son origine par l'inflammation purulente, Cependant la suppuration peut s'arrêter dans l'oreille moyenne, tandis qu'elle continue opiniâtrement dans le système cavitaire, entre le corps du marteau articulé avec l'enclume et la membrane de Shrapnëll. Il est clair que, dans un nombre considérable de cas, malgré une suppuration abondante dans le système cavitaire, liée à un écoulement par la membrane de Shrapnëll. perforée, aucune sécrétion ne pourra être constatée dans le reste de la caisse, surtout si on considère que les rares communications de ce système avec la caisse du tympan sont obstruées par du gonflement, de la sécrétion épaisse, des masses de cholestéatomes , par des hypertrophies de la muqueuse et par des polypes (Morpurgo). On comprend aussi la ténacité d'un processus purulent dans un espace traversé de mailles serrées, où la sécrétion stagnante est difficilement éliminée et dont les anf ractuosités ne sont que difficilement accessibles au traitement antiseptique.

En ce qui concerne le rapport du processus purulent de cet espace avec les suppurations chroniques simultanées dans l'antre mastoïdien, il y a, suivant moi, deux causes importantes à considérer. Nous avons vu que la surface lisse de la niche du marteau articulé avec l'enclume, déborde en arrière la paroi celluleuse externe de l'antre mastoïdien. Des inflammations purulentes dans la niche de l'enclume articulée avec le marteau peuvent par conséquent gagner aussi facilement par contiguïté la muqueuse avoisinante de l'antre mastoïdien qu'en sens inverse, des suppurations dans l'antre peuvent se propager à la niche de l'enclume articulée avec le marteau. Ces derniers cas, d'après les observations cliniques, seraient de beaucoup plus fréquents que cela n'était admis jusqu'ici et des suppurations avec perforation de la membrane de Shrapnëll, dans ces circonstances, devraient être considérées comme la suite d'une suppuration de l'antre mastoïdien.

Une cause plus éloignée, peu prise en considération jusqu'ici, de la connexion entre le processus purulent dans l'antre mastoïdien et la perforation de- la membrane de Shrapnëll, réside, à mon avis, dans les rapports particuliers d'inclinaison de la paroi externe de l'antre et de la niche de l'enclume articulée avec le marteau. La forte inclinaison de ces deux parois osseuses sur l'horizontale se démontre aussi facilement sur des crânes macérés que sur ceux qui ne le sont pas, après l'enlèvement de la voûte tympanique.

La paroi externe de la caisse du tympan avec la niche de l'enclume articulée avec le marteau et la paroi externe de l'antre doivent, par conséquent , par suite de leur forte inclinaison être désignées comme paroi inféro-externe de la caisse et d'après cela il est évident que la sécrétion purulente s'écoulant de l'antre à sa paroi inférieure et externe doit arriver d'abord dans la niche de l'enclume articulée avec le marteau. Ce fait doit surtout se produire dans les cas, où il existe normalement des

Examen de la paroi interne de la caisse. 91

ouvertures dans le pli externe de l'enclume articulée avec le marteau ou dans ceux, où celui-ci a été traversé par le processus purulent. Dans ces cas, le pus venant de l'antre doit se diriger dans le système cavitaire précité, entre le corps du marteau articulé avec l'enclume et la paroi externe de la caisse, occasionner ici une inflammation purulente et conduire enfin à la perforation de la membrane de Shrapnell. Cette progression du processus purulent de l'antre vers le système cavitaire est favorisée, si en même temps la communication entre l'antre et la caisse proprement dite est interceptée par des brides de tissu conjonctif normales ou pathologiques.

Il faut en outre remarquer que dans les préparations de l'organe de l'ouïe à l'état normal, il se trouve parfois dans l'antre mastoïdien, une charpente formée de plis muqueux entrelacés et en connexion avec les parois osseuses. Comme le montrent plusieurs de mes préparations , elle s'étend jusque dans la caisse et s'unit aux ligaments et aux replis muqueux du marteau et de l'enclume. On est donc autorisé à admettre avec vraisemblance que là où de telles formations se produisent normalement dans l'oreille moyenne, les changements inflammatoires aux environs de la niche de l'enclume articulée avec le marteau peuvent se propager dans l'antre au moyen de cette charpente et en sens inverse, d'ici vers la niche de l'enclume et du marteau. Ceci me fournit l'occasion de vous parler du cas remarquable d'un individu qui présenta pendant la vie les symptômes d'un catarrhe muqueux chronique de l'oreille moyenne et qui mourut clans Je marasme sénile. L'examen de l'oreille gauche montra un long bouchon visqueux, d'un reflet jaunâtre, s'étendant depuis la niche du marteau articulé avec l'enclume jusque dans l'antre mastoïdien ; à un examen plus attentif, il devait être considéré comme cette charpente, dont les espaces étaient traversés de tous côtés par la masse muqueuse épaisse.

6. Paroi interne de la caisse du tympan. Son examen dans les autopsies pathologiques.

La pyramide du temporal, séparée de la portion tympanique et squammeuse, montre à sa paroi externe et antérieure tournée vers la caisse, les deux fenêtres du labyrinthe, si importantes (flg. 71) au point de vue physiologique. La fenêtre ovale (h), conduisant dans le vestibule du labyrinthe, se trouve avec sa surface fortement inclinée, au fond d'une niche profonde (Pelvis ovalis) et sert à recevoir rétrier. Le diamètre longitudinal de la fenêtre ovale comporte un peu plus de 3 millimètres, le diamètre transverse est de 1 V2 millimètre. Au-dessous de la niche de cette fenêtre, une seconde niche, presque triangulaire, fortement dirigée en arrière, conduit à la membrane de la fenêtre ronde, qui ferme la rampe inférieure du limaçon vers la caisse (rampe tympanique). En avant des deux fenêtres du labyrinthe se trouve la plus forte voussure de la paroi interne de la caisse, constituée par la

Examen de la paroi interne de la caisse.

saillie du premier tour du limaçon : le promontoire. Au-dessus de cette voussure, dans une gouttière ouverte ou fermée, se trouve, suivant une direction verticale, le nerf de Jacobson , qui établit l'anastomose entre le ganglion jugulaire et le petit nerf pétreux superficiel.

cf h tp

st r p v c Fig. 71.

Paroi interne de la caisse, h = fenêtre ovale avec l'étrier. r = fenêtre ronde, p = promontoire, st = muscle de l'étrier. cf = canal de Fallope. tp = canal du tenseur du tympan. W = apophyse mastoïde.

Autour du promontoire et des deux fenêtres du labyrinthe se groupent : en haut , au-dessus de la fenêtre ovale , dans un direction légèrement inclinée en arrière , la partie moyenne du canal de Fallope avec le nerf facial, à laquelle se joint en arrière la branche externe du canal demicirculaire horizontal faisant saillie vers la caisse du tympan et l'antre mastoïde ; derrière le promontoire, l'éminence pyramidale renfermant le muscle de l'étrier, limitée au milieu et en arrière par la portion descendante du nerf facial ; en avant se trouve la paroi interne de la caisse , plus plane du promontoire vers l'orifice tympanique de la trompe , réduite à un espace triangulaire, entre le canal du muscle tenseur du tympan (tp) et la paroi antérieure de la caisse qui s'élève obliquement.

Dans les autopsies pathologiques, après avoir enlevé la pyramide, il faut d'abord diriger son attention sur l'état de la muqueuse du promontoire et des parties voisines de la paroi interne de la caisse du tympan. Dans les inflammations aiguës de l'oreille moyenne , de même que dans les suppurations chroniques de la caisse, il faut d'abord examiner la constitution de l'exsudat ou des dépôts épithéliaux qui recouvrent la surface de la muqueuse et qui sont logés dans les enfoncements de la paroi interne de la caisse et , après avoir lavé soigneusement ces régions, on doit rechercher le degré d'hyperémie, d'hypertrophie et de tuméfaction de la muqueuse dans toutes les différentes parties de la paroi de la caisse.

Examen du promontoire dans les autopsies pathologiques. 03

On recherchera, en outre, avec la loupe, si la muqueuse, malgré une forte tuméfaction , présente une surface lisse ou si elle est recouverte de granulations et d'excroissances papillaires. De la même façon , on reconnaît par le grossissement à la loupe, des épaississements partiels de la muqueuse, des infiltrations circonscrites et des pertes de substance. En outre, en se servant du stylet avec précaution, il faut rechercher partout, où, en cas de processus purulents de la face interne de la caisse , on constate des hypertrophies de la muqueuse ou dans ceux où, pendant la vie, il a existé des phénomènes de carie du temporal , s'il existe des rugosités à la paroi du promontoire et jusqu'où elles s'étendent. En cas de carie étendue du rocher et de phtisie tuberculeuse de la muqueuse de la caisse , l'étendue des ulcérations de la muqueuse et de l'os est la plupart du temps déjà visible à l'œil nu.

Dans les affections non suppuratives de l'oreille moyenne et après les suppurations de la caisse, où la muqueuse du promontoire se montre tantôt d'un jaune pâle, atrophiée, tantôt d'un gris tendineux et épaissie, on examinera, avec une aiguille pointue à préparation, si ce revêtement, comme à l'état normal, est un peu mobile sur l'os ou s'il est intimement uni à lui.

L'examen des niches des deux fenêtres du labyrinthe est d'une grande importance pour apprécier les troubles de l'ouïe dans les modifications pathologiques à la paroi interne de la caisse. Quant à ce qui concerne d'abord la niche de la fenêtre ovale , on trouve souvent celle-ci tellement libre que l'on peut voir complètement à sa base la face externe de la platine de l'étrier avec les points d'attache de ses deux branches. Dans un assez grand nombre de cas, on trouve cependant dans cette niche, déjà à l'état normal, surtout avec la loupe, de minces filaments et des membranes perforées et étendues en quantité variable , par lesquelles les branches de l'étrier sont unies à ses parois.

A l'examen d'un grand nombre d'oreilles normales , on trouve de grandes différences dans l'étendue de la niche de la fenêtre ovale : tantôt elle apparaît très prononcée et la distance des branches de l'étrier des parois de la niche est si grande qu'elle peut être facilement mesurée à l'œil nu; tantôt la niche est rétrécie d'une façon frappante et les branches de l'étrier sont en contact immédiat avec sa paroi inférieure ou avec ses parois latérales. Il n'y a aucun doute qu'une telle étroitesse congénitale de la niche de la fenêtre ovale ne favorise la soudure des branches de l'étrier avec cette dernière , en cas de processus inflammatoires de la muqueuse de la caisse.

Les lésions pathologiques de cette niche varient, dans les maladies de l'oreille moyenne, suivant la durée et la nature du processus morbide. Dans les catarrhes muqueux récents, on trouve fréquemment

94 Examen du pelvis ovalis dans les autopsies pathologiques.

la niche remplie de mucus visqueux, vitreux ; sa muqueuse de même que celle du restant de la caisse est peu injectée et seulement modérément ramollie. Au contraire, dans les inflammations purulentes aiguës, après l'éloignement de Texsudat purulent ou muco-purulent de la niche, son revêtement fortement hyperémié montre une tuméfaction notable. Là où se trouvent dans la niche les filaments et les ponts de tissu conjonctif précédemment décrits, il existe aussi dans les cas d'inflammation aiguë, un exsudât purulent, visqueux, adhérent dans les mailles de ce tissu ; l'étrier paraît alors enveloppé dans une masse jaune rougeâtre remplissant la niche.

Dans les catarrhes chroniques non purulents de la caisse au cours desquels se développent assez souvent des hyperplasies de tissu conjonctif autour des osselets, notamment fréquemment dans la niche de l'enclume articulée avec le marteau et dans l'espace supérieur de la caisse, on trouve plus d'une fois aussi la fenêtre ovale remplie de tissu conjonctif gris rougeâtre, succulent et les branches de l'étrier positivement englobées dans celui-ci. Elles forment la base des brides pathologiques , par lesquelles les branches de l'étrier sont fixées d'une façon anormale aux parois de la niche et qui font perdre à l'étrier ses facultés vibratoires.

Les changements les plus frappants dans la niche de la fenêtre ovale se rencontrent dans les suppurations chroniques de l'oreille moyenne. Dans la plupart des cas, la niche est tellement remplie de proliférations de la muqueuse d'un rouge sombre et d'un gris rougeâtre, à la suite de l'hyperplasie des cellules rondes clans la muqueuse emflammée, que la petite tête de l'étrier seule proémine encore sur la surface de la niche en voie de disparition. Après que les suppurations de l'oreille moyenne ont suivi leur marche, il reste assez souvent dans la fenêtre ovale des masses de tissu conjontif organisées, d'un gris jaunâtre ; la place de la niche , à peu près effacée , n'est reconnaissable que par la petite tête de l'étrier proéminente et le tendon du muscle de l'étrier qui fait, en forme de crête, saillie derrière elle. Si les branches et la tête de l'étrier sont détruites par le processus purulent antérieur, la niche de la fenêtre ovale effacée, dont le niveau atteint celui de la paroi restante du promontoire, ne se laisse plus reconnaître que par ses rapports de situation avec la fenêtre ronde et le canal de Fallope.

Dans les autopsies où, pendant la vie, le diagnostic d'ankylose de l'étrier a été porté et où celle-ci est vérifiée par l'expérience décrite page 6-4 , on peut après la séparation du tympan de la pyramide, rechercher encore avec le stylet la mobilité de l'étrier. A l'état normal une légère pression latérale sur la tête de l'étrier, suffira pour reconnaître la mobilité de cet osselet. Quand l'étrier est rigide dans la fenêtre ovale,

Examen du pelvis ovalis dans l'ankylose de l'étrier. 95

sa mobilité est remarquablement diminuée ; s'il y a ankylose, elle est tout à fait supprimée. L'examen avec le stylet doit cependant se faire avec une grande prudence, parce qu'une pression un peu trop forte, peut briser les branches de l'étrier et rendre la préparation impropre aux démonstrations et à l'examen histologique.

Quand on a constaté une ankylose des branches de l'étrier, il faut rechercher si elle provient de la soudure des branches de l'étrier avec la niche de la fenêtre ovale (ankylose des branches de l'étrier) ou bien de la soudure des bords de la platine de l'étrier avec la circonférence de la fenêtre ovale (ankylose de la platine de l'étrier). Dans le premier cas, on trouve régulièrement la soudure des branches avec la paroi inférieure de la niche. On constate le fait facilement à l'œil nu ou à la loupe. Dans deux cas seulement de surdi-mutité congénitale, j'ai trouvé les branches de l'étrier fixées à la paroi supérieure du pelvis ovalis en même temps que la soudure de la longue branche de l'enclume avec la paroi postérieure de la caisse.

La soudure des branches de l'étrier avec la niche de la fenêtre ovale est constituée par du tissu conjonctif ou du tissu osseux. La première est désignée sous le nom de fausse ankylose de l'étrier. Une distinction entre les deux formes n'est possible que si la préparation est décalcifiée et soumise à l'examen microscopique (voir le chapitre histologique correspondant), ou si elle est complètement macérée. Dans ce dernier cas , où la soudure conjonctive des branches de l'étrier a lieu, l'étrier se détache ; si l'ankylose est osseuse , il reste , au contraire , solidement fixé à l'os. Egalement dans l'ankylose osseuse de l'étrier , la platine de l'étrier dans la fenêtre ovale reste fixée dans sa position sur une préparation macérée.

Dans l'ankylose de la platine de l'étrier, un examen attentif de celle-ci et des modifications qui se passent en même temps dans le ligament orbiculaire de l'étrier, n'est possible que si le côté labyrinthique de l'étrier est mis à nu. Dans ce but, avec une scie courbe on fait passer la section suivant le grand axe de la pyramide, parallèlement à la paroi interne de la caisse, par le milieu du rocher ; le vestibule est partagé ainsi en une moitié externe et une moitié interne. Après avoir lavé la préparation, on reconnaît alors clairement les contours de la face interne de la platine de l'étrier dans la fenêtre ovale, à la paroi externe du labyrinthe. Si on tient une préparation normale contre la lumière, on aperçoit nettement les coutours du ligament orbiculaire transparent de l'étrier. Par contre, en cas de calcification de ce ligament et de soudure osseuse avec la fenêtre ovale, ce ligament devient opaque comme les parties osseuses avoisinantes. Parfois l'on trouve la circonférence de la fenêtre ovale du côté du labyrinthe couverte

96 Examen de la niche de la fenêtre ronde dans les autopsies pathologiques.

d'une prolifération osseuse renflée (Toynbee) ou, comme je l'ai observé dans un cas, toute la fenêtre ovale du côté du labyrinthe est complètement recouverte par une néoplasie osseuse.

L'examen exact de la niche de la fenêtre ronde est aussi important dans les autopsies pathologiques, pour autant que les lésions pathologiques diminuent les vibrations delà membrane de la fenêtre ronde et peuvent produire des troubles notables de l'audition. Puisque l'entrée de la niche est fortement inclinée en arrière , comme cela a été mentionné plus haut, un regard jeté au fond de cette niche n'est possible que si la paroi postérieure et inférieure de la caisse, qui se trouve vis-à-vis d'elle, est enlevée en partie avec la pince. Avec un bon éclairage, on peut voir complètement la membrane de la fenêtre ronde, un peu concave en dehors, tendue au fond de la niche. Si la membrane est transparente , on voit scintiller derrière elle , sous l'aspect d'une ligne sombre légèrement oscillante , la lame spirale membraneuse. Plus souvent cependant, il se trouve sur cette membrane des sortes de bandes conjonctives grises, entrelacées (Bezold), comme on en rencontre sur certaines places de la muqueuse de la caisse et à la face interne du tympan. Sur plusieurs de mes préparations, j'ai trouvé, en outre, l'entrée de la niche recouverte par une lame muqueuse percée d'un ou de plusieurs trous, après l'enlèvement de laquelle la membrane delà fenêtre ronde apparaissait seulement à la vue. On sait que la niche de la fenêtre ronde montre aussi , sur des préparations normales, beaucoup de variétés sous le rapport de l'étendue et de la situation de son plan relativement à l'axe de l'organe de l'ouïe.

Quant à ce qui concerne les modifications morbides qui se produisent dans la niche de la fenêtre ronde, on trouve, dans les processus catarrhaux , celle-ci remplie d'un liquide séreux ou de mucus épais , visqueux. Dans les inflammations purulentes , avec un exsudât muco-purulent solidifié , on trouve très souvent , remplissant toute la niche, un bouchon d'exsudat, dont l'enlèvement avec la pincette est d'autant plus difficile qu'il est fixé par des lames de tissu conjonctif ou des plis de la muqueuse qui se rencontrent dans la niche. De tels bouchons muqueux dans la niche de la fenêtre ronde occasionnent des troubles prononcés de l'ouïe, comme j'ai pu m'en convaincre par les autopsies de sujets observés pendant la vie.

Dans les processus chroniques, non purulents de la muqueuse de la caisse, qui évoluent avec néo-formation de tissu conjonctif, on rencontre les changements les plus variés dans la niche de la fenêtre ronde. Tantôt sa membrane montre un simple épaisissement du revêtement muqueux, tantôt la niche est remplie et effacée par du tissu conjonctif gris tendineux , succulent ; enfin on a observé

Osselets de l'ouïe. 97

comme terminaisons rares de processus chroniques de l'oreille moyenne avec sclérose de la muqueuse , ' la calcification et l'ossification de la membrane de la fenêtre ronde (Toynbee, von Troltsch) et le rétrécissement ou l'occlusion osseuse de la niche de la fenêtre ronde par suite de l'hyperostose des parois osseuses (Moos, Politzer).

Dans les processus purulents chroniques de l'oreille moyenne, on rencontre presque constamment des changements pathologiques dans la niche de la fenêtre ronde. Dans ces derniers , comme on sait, la muqueuse de toute l'oreille moyenne acquiert de l'hypertrophie par suite d'infiltration de cellules rondes et de néoplasie de tissu conjonctif. En conséquence la niche de la fenêtre ronde apparaît aussi comme remplie par une prolifération muqueuse d'un rouge sombre, par un tissu de granulations ou un petit polype (cas de l'auteur), ou bien est couverte et effacée , après la cessation de la suppuration , par un tissu conjonctif gris jaunâtre et brillant.