Préparation de l'apophyse mastoïde

Pour l'étude des rapports anatomiques de l'apophyse mastoïde qui , chez l'adulte, montre tant de variétés sous le rapport de la grandeur, de la forme et de la structure intérieure, il faut un grand nombre de temporaux macérés. Mais quand on fait des coupes sur des temporaux desséchés , il faut toujours faire l'examen comparatif avec des préparations fraîches.

Fig. 79.

Apophyse mastoïde pneumatique.

Pour apprendre à connaître, avant tout, la structure interne de l'apophyse mastoïde, on fait, avec une scie courbe, une section presque parallèle à la face externe de cette apophyse , qui s'étend de son

Préparation de l'apophyse mastoïde.

sommet inférieur jusqu'à la hauteur de la paroi supérieure du conduit auditif osseux et par laquelle le tiers environ de l'apophyse est séparé dans son diamètre transversal (fig. 79 et 80).

Fig. 80.

Apophyse mastoïde diploétique.

La structure interne de l'apophyse mastoïde montre de si grandes variétés que sous ce rapport, chez le même individu , un côté ressemble à peine à l'autre.

Quoique chez les vieux auteurs, on trouve déjà des indications sur ce point que l'apophyse mastoïde n'est pas toujours une cavité formée de cellules pleines d'air, mais qu'elle est souvent remplie en tout ou en partie de masses osseuses , graisseuses , diploétiques ou scléreuses , c'est cependant Zuckerkandl qui a montré le premier, en se basant sur des examens

Fig. 81.

Apophyse mastoïde diploétique avec peu d'espaces celluleux renfermant de l'air dans son district antérieur et supérieur.

Fig. S2.

Apophyse mastoïde avec texture supérieure pneumatique , inférieure diploétique.

nombreux, que seulement dans 36,8 % des cas, l'apophyse (fig. 79) est formée, depuis son extrémité la plus inférieure jusqu'à sa limite supérieure (c), de grands et de petits espaces celluleux pneumatiques; mais que dans 43,2 % des cas , elle est constituée , surtout dans sa partie inférieure (fig. 82) et postérieure (fig. 81 d'd), d'une masse osseuse

110 Structure interne de i'apopnyse mastoïde.

diploétique et renferme des espaces celluleux pneumatiques seulement dans sa partie antérieure et supérieure (flg. 81 d'p), enfin que dans 20 % des cas, elle renferme dans sa totalité du tissu diploétique (flg. 80), plus rarement du tissu scléreux.

Pour l'étude des rapports anatomiques , que l'on doit prendre surtout en considération dans les opérations sur l'apophyse mastoïde , il paraît nécessaire de faire un grand nombre de sections du temporal au moyen de la scie, sur lesquelles ressort la situation de l'antre mastoïdien relativement au sinus transverse et à la face externe de l'apophyse.

On s'oriente sur l'étendue de l'antre, si on enlève, avec la gouge ou des pinces, la voûte du tympan et celle de l'antre mastoïdien, comme il a été indiqué plus haut. En jetant un regard par en haut, on peut voir la limite antérieure de l'antre , son étendue en arrière , sa profondeur ainsi que la grandeur et le nombre de communications avec les cellules mastoïdiennes.

On n'obtient cependant une vue exacte des rapports de distance , très variables, de l'antre au conduit auditif externe, au sinus trans verse et à la couche corticale de l'apophyse mastoïde que sur des coupes pratiquées à travers l'apophyse dans une direction horizontale et verticale.

La section horizontale par le temporal, qui doit isoler l'antre mastoïdien dans son plus grand diamètre transversal , part de la face postérieure du rocher , au trou acoustique interne, se dirige horizontalement par la caisse supérieure et se termine à la face externe du temporal, juste au-dessus de la périphérie supérieure de l'orifice externe du conduit auditif osseux.

De telles coupes horizontales sont celles qui se prêtent le mieux aux mensurations exactes des distances : de la limite interne de l'antre jusqu'au sinus transverse, de la paroi externe de l'antre à la face externe de l'apophyse et du sinus transverse à la paroi postérieure du conduit auditif.

Pour ce qui concerne les rapports de situation de l'antre avec le sinus transverse, on les trouve assez souvent séparés seulement par la lamelle mince, mais compacte, rarement déhiscente, de la paroi osseuse du sinus ; plus souvent cependant l'antre et le sinus sont séparés par une large couche d'espaces celluleux pneumatiques (fig. 47, p. 48) ou diploétiques ; ces derniers constituent une sorte de barrière contre l'invasion d'une inflammation purulente de l'apophyse vers le sinus.

Chez le nouveau-né, il existe toujours entre l'antre et le sinus transverse une couche plus large de diploé (Zukerkandl), qui le plus

Situation de l'antre mastoïdien relativement au sinus transverâe. 111

souvent persiste encore dans les premières années de la vie, comme le montre la figure ci-jointe (fig. 83).

Les mensurations sur les coupes horizontales du temporal pour déterminer la distance entre la paroi externe de l'antre et le champ opératoire situé dans le district antérieur et supérieur

Fig. 33.

Coupe horizontale à travers le temporal d'un enfant d'un an , moitié supérieure de la coupe, me = méat auditif externe, a = paroi antérieure du conduit auditif, et = cavité du tympan, am = antre mastoïdien, cg = cavité glénoïde. mi = méat auditif interne, co = limaçon, v = vestibule, c = canal demi-circulaire horizontal, st = sinus transverse.

de la face externe de l'apophyse, sont importantes au point de vue de l'ouverture opératoire de l'apophyse mastoïde. La limite supérieure de ce champ opératoire se trouve à peu près à la même hauteur que la paroi osseuse supérieure du conduit auditif ; la limite antérieure au point de transition du Planum mastoid. dans la paroi postérieure du conduit auditif osseux, de nombreuses mensurations que j'ai faites sur des coupes horizontales, m'ont appris que la distance de ce point à l'antre varie entre 6 et 15 millimètres.

L'étude des rapports de situation, qui sont très variables individuellement, du sinus transverse à la paroi postérieure du conduit auditif et à la face externe de l'apophyse mastoïde, est encore plus importante. Généralement, surtout sur les apophyses particulièrement pneumatiques, le sinus, la paroi postérieure du conduit auditif et le Planum mastoid. sont séparés par un espace intermédiaire, large, formé d'espaces celluleux (fig. 84), par lequel on peut pénétrer jusqu'à l'antre mastoïdien sans courir le danger d'ouvrir le sinus, lors de l'ouverture de l'apophyse mastoïde.

Sur de telles préparations, la gouttière osseuse du sinus paraît unie, seulement très peu courbe, creusée légèrement dans la partie supérieure

112 Situation du sinus transverse relativement à la paroi post. du conduit auditif.

qui est recouverte par le prolongement postérieur de l'angle supérieur de la pyramide. Dans d'autres cas , certainement beaucoup plus rares, on trouve la gouttière du sinus très profonde, fortement courbée, ayant

Fig. 84.

Coupe horizontale à travers une apophyse mastoïde pneumatique, g == paroi postérieure du conduit auditif. t = caisse, a = antre mastoïdien, s = sinus transverse. ww1 = base d'opération à l'écaillé externe de l'apophyse mastoïde.

sa partie moyenne et supérieure saillante, voûtée en dehors et en avant au point qu'il n'existe entre elle , d'un côté et la paroi postérieure du conduit auditif ainsi que la face externe de l'apophyse mastoïde, d'un autre côté, qu'un pont osseux étroit (fig. 85 et 86).

Fig. 85.

Coupe horizontale à travers une apophyse mastoïde en partie diploétique, en partie pneumatique. g= paroi postérieure du conduit auditif, a = antre mastoïdien, s = sinus transverse, ww' = base d'opération.

Fig. 86.

Coupe horizontale à travers une apophyse mastoïde compacte, pourvue de rares espaces de diploé. t. = caisse du tympan, u =■ paroi inférieure du conduit auditif, s = sinus transverse, w = limite postérieure de la base d'opération.

Temporaux avec sinus transverse fortement excavé en avant et en dehors. 113

Il est clair que dans ces cas l'ouverture de l'apophyse mastoïde est entourée de grands dangers, en Ce sens qu'en pénétrant vers l'antre, le sinus peut être mis à découvert et blessé. J'ai montré le premier en me basant sur de nombreuses coupes à travers le temporal, que ce rapport défavorable du sinus pour l'opération se rencontre de préférence sur des temporaux ayant la structure diploétique ou scléreuse.

Fig. 87.

Coupe en arc par le temporal, me = méat auditif externe, ma = trait de scie de l'apophyse mastoïde pneumatique, s s' s" = coupe en arc par le temporal, am = antre mastoïdien, si = sinus transverse, z = apophyse zygomatique. st = apophyse styloïde.

Pour représenter sur un seul et même temporal la situation de l'antre mastoïdien et la structure de l'apophyse mastoïde, après la mise à nu au préalable des cellules mastoïdiennes au moyen de la coupe verticale (fig. 87 ma), on pratique parallèlement à la face supérieure de la pyramide un trait de scie arqué , concave en bas ( fig. 87 s s' s" ) , qui commence au bord antérieur de l'écaillé du temporal (s) et s'étend vers le bord postérieur de cet os , de façon qu'il rencontre la racine de l'apophyse zygomatique, la paroi supérieure du conduit auditif osseux et la portion la plus supérieure de l'antre mastoïdien. Les parties séparées du temporal sont reliées par des fils de laiton et des crochets ,

Coupes antéro-postérieures a travers î'apophyse mastoïde.

de manière que la portion postérieure située sur l'apophyse mastoïde (s") puisse être déplacée, dans une direction horizontale, sur la portion inférieure de la préparation ; ce qui permet d'avoir ainsi une vue d'ensemble de la situation de l'antre et de ses rapports de voisinage.-

Outre les coupes du temporal indiquées jusqu'ici, il faut encore, pour s'orienter exactement sur les rapports anatomiques de l'apophyse mastoïde, faire un certain nombre de coupes verticales aussi bien dans la direction transversale que dans la direction antéro-postérieure.

Fig. 88.

Coupe antéro-postérieure par le milieu de la voûte du tympan et de la paroi inférieure de la caisse. Vue latérale de la moitié interne. 0. G. te = trompe d'Eustache (osseuse), et = canal du tenseur du tympan, c = paroi inférieure rugueuse de la caisse, o = fenêtre ovale, r = fenêtre ronde, an == antre mastoïdien, f = canal de Fallope communiquant en avant avec la cavité de l'étrier. w = apophyse mastoïde.

Des coupes antéro-postérieures réussies (fig. 88) passant par l'antre et le sommet de l'apophyse mastoïde, donnent une bonne idée de la situation du diamètre en longueur et en profondeur de l'antre, ainsi que de la disposition des cellules qui viennent s'y aboucher. Par des coupes transversales, le rapport des cellules mastoïdiennes avec la fente mastoïdienne (fig. 89) se voit en outre très bien, surtout sur des apophyses pneumatiques.

Ici on rencontre assez souvent, sur des coupes, un ou plusieurs grands espaces remplis d'air, vésiculeux, dont la paroi mince comme une feuille de papier se trouve à la limite immédiate de la fente mastoïdienne. Une collection purulente renfermée dans ces cavités peut dans quelques cas franchir la fente mastoïdienne et fuser vers le cou sous la couche des muscles et de l'aponévrose (Bezold). D'autres coupes antéro-postérieures et horizontales à travers l'apophyse mastoïde et le conduit auditif osseux donnentune image instructive de la situation des cellules mastoïdiennes placées sur le côté de l'antre et de leurs rapports avec

Coupes verticales et horizontales à travers l'apophyse mastoïde. 115

la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux. Ces coupes antéro-postérieures (fig. 90), qui ont pour but de démontrer les rapports des cellules mastoïdiennes avec le conduit auditif osseux , doivent être conduites parallèlement à l'axe longitudinal de la pyramide, dans un plan passant par le sommet de l'apophyse mastoïde, par la portion externe du conduit auditif osseux et par la portion interne de la cavité glénoïde.

Coupe transversale à travers une apophyse mastoïde pneumatique et la fente mastoïdienne, ccm == couche corticale de l'apophyse mastoïde pneumatique, im = fente mastoïdienne, si — sinus transverse, ha = hiatus de l'aqueduc du vestibule.

mi = trou acoustique interne.

Les coupes horizontales (fig. 91) qui sont conduites par l'axe du conduit auditif osseux montrent le mieux l'extension des cellules mastoïdiennes derrière le conduit auditif osseux dans une direction latérale. Nous avons déjà fait remarquer que le nombre et la disposition de ces espaces sont dans un certain rapport avec la constitution pneumatique ou diploétique de l'apophyse mastoïde (v. p. 37-40).

(Comparez aussi le chapitre «Coupes du temporal de l'adulte » p. 37-49).

Les rapports anatomiques de l'antre mastoïdien chez le nouveauné, ont été indiqués à l'occasion de la dissection du temporal des nouveau

Fig. 90.

Coupe verticale (antéro-postérieure) à travers l'apophyse mastoïde et le conduit auditif osseux, w = cellules de l'apophyse mastoïde. h = paroi postérieure du conduit auditif osseux, v = paroi antérieure du conduit auditif osseux.

Fig. 91.

Coupe horizontale parle conduit auditif externe et les cellules mastoïdiennes. v = paroi antérieure du conduit auditif, h = paroi postérieure du conduit auditif, z = cellules de l'apophyse mastoïde. g = conduit auditif. T = tympan, t = caisse du tympan, s — sinus transverse. (0. D.-)

-IléS (p. 31-38).

116 Préparation de l'apophyse mastoïde dans les oas pathologiques.

Dans la dissection anatomique de l'apophyse mastoïde sur des préparations fraîches, non macérées, on procède d'une manière générale comme sur des temporaux macérés. Il a déjà été mentionné que l'on trouve souvent sur l'oreille normale, dans l'autre ouvert par en haut, de fins filaments noueux avec des productions disposées par couches, pédiculées, que j'ai décrites le premier et des membranes dentelées qui s'insèrent aux parois de l'antre par des prolongements délicats ; sur des coupes longitudinales de l'apophyse mastoïde, on voit mieux encore les différences morphologiques entre la structure pneumatique et diploétique que sur des temporaux macérés. Les espaces celluleux pneumatiques sont grands , pâles et remplis d'air, tandis que ceux du diploé sont petits, remplis d'une masse rougeâtre ou jaune rougeâtre et donnent à la coupe l'aspect d'une section à travers un tube osseux.

Dans les cas pathologiques, la préparation de l'apophyse mastoïde se fait suivant le siège et l'étendue du foyer morbide. Un examen attentif de l'apophyse mastoïde est surtout nécessaire dans les inflammations purulentes de l'oreille moyenne et de ses suites et à la vérité, si même, pendant la vie, il ne s'est montré aucun symptôme d'affection mastoïdienne. Dans les inflammations purulentes aiguës de l'oreillle moyenne, l'antre et les cellules pneumatiques sont essentiellement remplies de pus ou de sécrétions muco-purulentes ; le revêtement des espaces celluleux est rouge et gonflé. Dans les suppurations chroniques de la caisse , les espaces celluleux sont souvent également remplis de pus. Le revêtement muqueux des cellules mastoïdiennes paraît d'un rouge sombre, gonflé, hypertrophié ou atteint de dégénérescence polypeuse (Trautmann). On trouve encore pendant la durée de la suppuration, mais le plus souvent seulement après son évolution (beaucoup plus rarement dans les catarrhes non purulents ), l'antre et les cellules mastoïdiennes remplies complètement d'un tissu conjonctif de néo-formation, gélatineux ou fascicule. Si après une longue durée de ces proliférations conjonctives, elles passent à l'ossification , toute l'apophyse mastoïde est transformée en une masse osseuse uniforme dans laquelle, sur des coupes à la scie, les espaces celluleux manquent complètement ou n'existent qu'en très petit nombre. (Eburnation de l'apophyse mastoïde.)

En cas de carie et de nécrose de l'apophyse mastoïde, après l'ouverture préalable de l'antre par en haut , la couche corticale de la face externe de l'apophyse mastoïde est enlevée, avec la gouge et la pince, pour permettre de voir l'étendue de la maladie osseuse. Si la couche externe de l'apophyse mastoïde est perforée par une ouverture tistuleuse, par l'élargissement du trou osseux qui existe déjà, l'intérieur de l'apophyse mastoïde doit être mis à nu au moyen de la pince et en introduisant le stylet avec précaution, il faut rechercher s'il existe un séquestre mobile ou encore adhérent , si après l'enlèvement de celui-ci les parois osseuses de la cavité sont rugueuses ou déjà recouvertes d'un tissu de granulations lisse. En

Préparation du labyrinthe. 117

même temps, à l'aide du stylet, on détermine la direction et la longueur de quelques trajets flstuleux entre l'apophyse mastoïde et le conduit auditif externe ou le sinus transverse et dans les cas de formation multiple de fistules dans les environs de l'oreille, on apprécie les rapports de celles-ci avec l'apophyse mastoïde ou avec d'autres parties du temporal par la préparation anatomique et la mise à nu des conduits flstuleux.

Comme dans les processus cario-nécrotiques, on procède de la même façon en cas de masses cholestéatomateuses dans l'apophyse mastoïde, qui parfois peuvent être enlevées, sous forme de tumeurs blanches ou blanc jaunâtre, irisées , à la face supérieure de la cavité de l'apophyse mastoïde, recouverte par un tissu cicatriciel lisse, gris tendineux. Plus souvent on trouve dans l'apophyse mastoïde des masses caséeuses, informes, traversées par des restes de séquestre, à côté de produits de rétention dans la caisse. Après l'enlèvement de ces masses , le temporal montre très souvent une série de cavités et d'anf ractuosités , s'étendant au delà des limites de l'apophyse mastoïde, qui se produisent en partie par la fonte des cavités de l'apophyse , de la caisse et du conduit auditif externe.