DÉDUCTIONS CLINIQUES

Valeur de la méthode

D'après ce que nous venons d’exposer, 1l paraît facile de différencier une insuffisance rénale, d’une insuffisance cardiaque. Mais, en réalité, nous n'avons pris pour la commodité de notre description que des cas typiques et, dira-t-on,assez avancés pour que le seul examen clinique fasse faire indubitablement le diagnostic.

Serait-ce à dire que la « Diurèse provoquée » fût incapable de dévoiler les petites insuffisances, ou de démêler les cas les plus mixtes et que sa pratique ne pût induire en erreur. C’est là le point que nous allons traiter maintenant, nous appuyant toujours sur nos observations personnelles.

Chez le rénal, il existe à côté des grands syndrômes de néphrite aigüe ou de néphrite chronique, une multitude d’affections légères, passagères, telles que certaines albuminuries fonctionnelles, par exemple ; le clinicien aura souvent intérêt à dépister dès le début un mal de Bright insidieux, à rechercher l’origine rénale d’une hypertension artérielle. La « Diurèse provoquée » rendra alors les plus grands services. Nous avons dans notre observation n° IV relaté le cas d’un jeune sujet qui, après une pneumonie franche

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aigüe, fit une albuminurie intermittente. Chez ce malade, pas d'azotémie, l'épreuve de la phénolsulfone-phtaléïne redonne en 1 heure 10 : 60 pour cent de la dose injectée : ce qui est normal. Et cependant, la « Diurèse provoquée » est de 400 cc. dans l’orthostatisme et 250 ce. dans le clinostatisme, la densité urinaire ne s'élève jamais au-dessus de 1009 : il ya là l'indice net d'une diminution de la perméabilité rénale.

Considérons l'observation n° XIII, il s’agit d’un sénile, présentant les signes d’une paraplégie spasmodique des athéromateux, ayant eu pendant deux jours de l’œdème des membres inférieurs ; chez lui aucun signe stéthoscopique n’attire l’attention du côté du cœur, aucun signe urinaire ne milite en faveur d’une insuffisance rénale et cependant la diurèse provoquée donne à deux reprises une élimination très diminuée de 250 cc. puis 150 cc., puis 400 cc, qui témoigne d’un certain degré d’imperméabilité rénale.

L'épreuve de la diurèse provoquée est donc à même de dépister de petites insuffisances rénales, les insuffisances des albuminuries fonctionnelles par exemple, enfin, d’une façon générale des insuffisances ne se traduisant cliniquement, ni par de l'hypertension, ni par de l’azotémie, ni par de la chlorurémie.

Tout en conservant à cette épreuve sa grande sensibilité au point de vue rénal, il y aura tout de même une cause d'erreur à éviter. Cottet dit à ce sujet : « Il faudra éviter de regarder comme une polyurie provoquée de bon aloi, après l’ingestion d’eau matinale, une diurèse abondante, qui ne serait que

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la continuation, de 7 h. à 9 h., d’une polyurie nocturne témoignant d’une diminution considérable du pouvoir sécrétoire rénal ».

Telle est l'interprétation de la polyurie matinale (700 emc.) observée chez notre malade n° XI; ce brightique n’éliminait d’ailleurs le deuxième jour que 250 cc. en position couchée.

De même pour ce néphro-scléreux à type hypertensif (observation n° VIT) urinant habituellement 3 litres par jour, dont la diurèse provoquée fut une fois de 700 cmc. également.

Chez le cardiaque, l'épreuve sera plus fidèle et plus sensible encore, et l'écart existant entre la diurèse debout et la diurèse couché deviendra non seulement un élément de pronostic, mais un élément de contrôle du traitement toni-cardiaque.

Nous ne citerons pour preuve de sa sensibilité que deux de nos observations ; dans la première (observation n° IX) nous sommes en face d’un malade venant d’avoir une crise d'œdème pulmonaire brusque présentant un souffle systolique de la pointe, un second bruit clangoreux et accusant de la polvurie et pollakiurie nocturne. Cet œdème est-il lié à un léger degré de brightisme ou à une défaillance brusque du myocarde, telle est la question que l’on est en droit de se poser ? L'épreuve de la diurèse provoquée tranche nettement la difficulté ; le malade élimine 160 ce. dans la position debout et 400 ce. dans la position couchée ; l’œdème a donc une cause ventriculaire ; de fait, après la saignée, le repos au lit, ce malade

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quitte le service très amélioré et depuis lors aucune crise nouvelle.

L'autre observation que nous voulions citer est l'observation n° XII. Le sujet qui en fait l’objet accuse depuis quelques mois de la pollakiurie-setuon polyurie nocturnes, des crampes dans les mollets, des secousses musculaires, des sensations de doigt mort, de la dyspnée d'effort. Il entre dans le service pour accès de pseudo- asthme qui est certainement dé”" l’œdème pulmonaire. L'examen confirme ce diagnostic, montre un bruit de galop, un gros cœur, une hypertension notable, un gros foie, de l’albumine dans les urines. Le diagnostic étiologique fait d’après cet examen clinique est : œdème pulmonaire chez un brightique, on pratique alors sur lui l'épreuve de la diurèse provoquée, l'écart entre la diurèse debout et la diurèse du elinostatisme n’est que de 120 cc., mais les densités ont un chiffre assez élevé. On revient dès lors sur le diagnostic fait, on considère cet œdème aigu, comme un œdème chez un cardiaque, on soumet le malade au traitement digitalique et, à l'issue de celui-ci, on renouvelle l'épreuve de la diurèse provoquée ; or, cette fois, l’écart entre les deux diurèses est très significatif : 250 cc., la densité urinaire tout en restant élevée se rapproche de la normale, Après un second traitement digitalique, le malade quitte le service en état de bonne guérison.

Si cette observation est une marque certaine de la grande sensibilité de cette épreuve chez les cardiaques, elle nous amène également à signaler une cause d'erreur assez fréquente ; nous avons vu que