ANATOMIE

Il paraît établi dans certains cas, ceux cités notamment par Delore et Balivet, que la douleur dorsale est due à la compression de certaines branches collatérales du plexus brachial par les ganglions envahis de la région axillaire. La connaissance des rapports de ces branches nerveuses avec les ganglions n’a pas échappé à l'observation des auteurs dont nous avons signalé les travaux, et principalement ceux de Delore et Balivet. Ces auteurs ont, en outre, fait remarquer à juste titre que ces rapports étaient sujets à des rariations suivant la position qu’occupait le bras par rapport au tronc, et ils ont parlé d’une charnière omo-thoracique. Cependant, la prudence avec laquelle ils étayent leur théorie, nous a paru justifier de nouvelles observations, et la nécessité de poser, en effet, la question anatomique des rapports des nerfs pouvant être comprimés et des ganglions du creux axillaire.

Lymphatiques du sein. — Suivant Mornard, il existe : 1° un type classique que Poirier et Cunéo décrivent comme constant. Les efférents mammaires partent du plexus sousaérolaire par 3 à 5 troncs flexueux qui quittent la glande par son bord externe et son bord inférieur. Ces troncs suivent le bord inférieur du grand pectoral, puis pénètrent sous ce muscle. Ils présentent parfois de petits nodules interrupteurs vers le bord externe de la glande (ce sont les ganglions paramammaires de Sorguis) et ils se rendent à la chaîne mammaire externe en suivant les vaisseaux mammaires externes.

Par l'intermédiaire de ce premier relai, plus rarement

directement, les troncs lymphatiques gagnent le groupe central de l’aisselle situé sur la veine axillaire autour de l’abouchement de la veine mammaire externe. Quand linjection est bien réussie, après avoir forcé ces deux relais axillaires, elle peut atteindre le groupe sous-claviculaire, même gagner des ganglions sus-claviculaires ; mais il est rare que l’on puisse injecter ces ganglions par cette voie. €

7 des individus présentent pour les deux mamelles la disposition lymphatique classique avec trois relais gan-

au)

glionnaires : mammaire externe, axillaire (groupe central) et sous-claviculaire, formant en dessous de la clavicule une triple barrière à l'extension lymphatique du cancer du sein.

Type IT avec troncs lymphatiques se rendant à la chaine humérale. — Observé sur 12 % des sujets. — Nous avons injecté un efférent glandulaire se détachant de la partie inféro-externe de la glande et se rendant, en suivant tout le temps le bord inférieur du grand pectoral, à un ganglion de la chaine humérale, situé le plus souvent sur la veine axillaire, en dedans de l'artère et du nerf cubital, à la hauteur du bord inférieur du muscie grand pectoral. Cette disposition particulière coexistait avec l’un quelconque des autres types que nous avons à décrire.

Type IT, avec double pédicule lymphatique. — Chez 50% des individus, nous avons constaté la présence de deux pédicules lymphatiques se détachant de la glande mammaire. L'un, inféro-externe, est le pédicule classique, celui du type I. Il part de la partie inféro-externe de la glande pour se rendre à la chaine mammaire externe et au groupe central de l’aisselle. L’autre, supéro-interne, est constitué par deux ou trois troncs qui se détachent de la partie supérieure et même supéro-interne de la glande. Ces troncs se rendent directement, en passant sous le petit pectoral, près des insertions costales, au groupe sous-claviculaire. Quand ce type est réalisé, une seule barrière, formée par les ganglions sous-claviculaires, sépare la glande mammaire des

ganglions sus-claviculaires qui sont très fréquemment injectés dans ce cas. L'existence de ce pédicule a été signalée par Grossmann, qui l’a rencontré trois fois sur trente sujets. Roller l’a rencontré aussi sur des pièces de cancer du sein; mais, pour ces auteurs, les troncs lymphatiques perforeraient le grand et le petit pectoral, suivant ensuite le ‘ameau pectoral de l’acromio-thoracique.

Au contraire, nos troncs lymphatiques détachés de la partie supéro-interne de la glande s’engageaient toujours, dans toutes nos préparations, sous le bord inférieur du muscle petit pectoral, pour cheminer sous lui, indépendamment de tout vaisseau, vers les ganglions sous-claviculaires. Jamais nous n’avons pu suivre de tronc lymphatique perforant l’un des muscles.

Quant aux ganglions rétropectoraux de Grossmann, situés sous le petit pectoral, et que Roller considère comme fréquents, nous ne les avons rencontrés que sur 7 de nos 100 préparations. Ils interrompent alors le trajet des troncs lymphatiques sous le petit pectoral.

Enfin, nous avons constaté (20 % des cas) une indépendance des deux territoires ganglionnaires (mammaire et axillaire d’une part, sous-claviculaire d’autre part), auxquels se rendent nos deux pédicules Iymphatiques.

Il nous a semblé que cette fréquente disposition lymphatique qui existe sur 35 % de nos préparations, peut expliquer, dans une certaine mesure, la grande rapidité de l’envahissement des ganglions sus-claviculaires souvent constatés dans les cancers de la partie supéro-interne de la glande mammaire. En effet, nous avons vu le deuxième pédicule lymphatique se détacher de cette région et gagner, en général, sans aucun relai, le groupe des ganglions sousclaviculaires, seule barrière qui protège contre l’envahissement du cancer les ganglions du creux sus-claviculaire.

Type IV, avec lymphatiques entre les Decloraur eau type JL il faut joindre un autre type très voisin, dans

SES, Si Mo

lequel on observe encore deux pédicules axillaire et sousclaviculaire, mais dans lequel le pédicule supérieur passe entre les deux pectoraux, et non plus sous le petit pectoral. Ce type est très rarement observé.

Type V, avec troncs directs aux ganglions sus-claviculaires. — Rare : 3 %. — Il nous semble d’une très grande importance au point de vue du cancer.

Nous avons vu un tronc lymphatique se détacher de la partie supéro-interne de la glande, passer avec le pédicule supéro-interne, soit entre les deux pectoraux, soit sous le petit pectoral, s'engager sous la clavicule, passer entre le sous-clavier et la veine sous-clavière pour aboutir directement à des ganglions sus-claviculaires, sans interposition d'aucun relai ganglionnaire. Cette disposition permet d’expliquer certains cas d’envahissement primitif des ganglions sus-claviculaires, avec intégrité des ganglions axillaires.

Il nous reste à étudier les groupes ganglionnaires susclaviculaires auxquels se rendent les lymphatiques mammaires. Il est facile, en piquant la glande mammaire, d’injecter les ganglions du creux sus-claviculaire. Deux points nous semblent intéressants à étudier, surtout au point de vue spécial du cancer

1° Le nombre des relais séparant la glande des ganglions sus-claviculaires ;

2° La topographie des ganglions d’où l’on pourra tirer une technique chirurgicale capable de les enlever.

I. — Etudions d’abord les relais ganglionnaires. Sur les .34 préparations où des ganglions ont été injectés dans le creux sus-claviculaire, nous trouvons :

3 fois des troncs lymphatiques directs allant de Ia glande aux ganglions sus-claviculaires ;

8 fois deux relais axillaire et sous-claviculaire ; 2 fois trois relais, mammaire externe, axillaire, sous-claviculaire.

mg, me

Jamais, enfin, nos injections n'ont pu forcer la quatrième étape ganglionnaire.

Dans les deux premiers cas, c’est-à-dire dans 24 % des ‘as, Les troncs Iymphatiques directs ou avec un relai sousclaviculaire se détachent de la glande à sa partie supérointerne, formant le pédicule supérieur que nous avons décrit plus haut dans le type II Ts passent le plus souvent sous le petit pectoral, quelquefois entre les deux (type IV) pour gagner la région sous-claviculaire ; ils s'engagent alors presque toujours entre le muscle sous-clavier et la veine sous-clavière dont ils croisent la face antérieure de bas en haut et de dehors en dedans, un peu en dehors de l’abouchement de la veine jugulaire interne. Les troncs lymphatiques atteignent ainsi les ganglions sus-claviculaires.

Dans les deux derniers cas (10 %), les ganglions ont été atteints par linjection par la voie classique, c'est-à-dire que les troncs suivant le type I gagnaient d'abord la chaine mammaire externe en partant de la région externe de la glande; par ce relaiï, les troncs se rendaient au groupe axillaire, puis sous-claviculaire ; de là, suivant la direction de la veine sous-clavière, les troncs lÿymphatiques passent, en général, sur la face antérieure de la veine, sous le sousclavier, pour gagner les ganglions. Ceux-ci étaient en général peu nombreux et mal injectés quand la masse avait suivi cette voie détournée et forcé plusieurs relais ganglionnaires.

Enfin, une fois, les Iymphatiques venus au groupe central de l’aisselle, s’'engageaient ensuite en dedans et en dessous de la veine axillaire, puis, passant sous l'artère et le plexus brachial, venaient aboutir au-dessus de la clavicule à deux petits ganglions très externes, situés au-dessous du ventre postérieur du muscle omoplato-hyoïdien, près du bord antéro-supérieur du trapèze, derrière le plexus brachial.

Cette disposition Ilvmphatique qui met la chaîne susclaviculaire en communication directe par un seul relai

ganglionnaire avec la glande mammaire, nous paraît pouvoir expliquer certaines particularités de cancer. D’abord Penvahissement quelquefois si précoce du ganglion susclaviculaire. Ensuite, la fréquence des récidives dans ces ganglions sus-claviculaires.

Enfin, ce fait que les cancers du prolongement supérointerne envahissent plus vite le creux sus-claviculaire, puisque nous avons montré que le pédicule lymphatique supérieur si souvent direct se détache surtout de la partie supéro-interne de la glande.

IT. — Voyons maintenant la topographie des ganglions. Les ganglions Iymphatiques sus-claviculaires, injectables par piqûre de la glande mammaire, siègent sous les deux aponévroses cervicales superficielle et moyenne, entre le muscle omoplato-hyoïdien et la clavicule, dans une lame graisseuse assez abondante, même chez le nouveau-né, intermédiaire à l’aponévrose cervicale moyenne et aux organes sous-jacents. Ce tissu cellulo-graisseux recouvre de dedans en dehors la jugulaire interne, les scalènes avec le phrénique, l'artère et la veine sous-clavière, le plexus brachial; elle se continue en dehors sous le trapèze.

Les ganglions occupent là un triangle limité en dedans par la veine jugulaire interne, en bas par la veine sousclavière, en haut par le muscle omoplato-hyoïdien. On peut en rencontrer partout dans la lame de tissu cellulo-graisseux qui remplit ce triangle, mais les ganglions occupent deux sièges principaux isolément ou simultanément, Nous relevons en effet :

Des ganglions internes juxta-jugulaires

17 fois sur 50 sujets 21 fois sur 100 sujets

Des ganglions sur le plexus brachial :

6 fois sur 100 préparations

Des ganglions internes et externes simultanés : 7 fois sur 100 préparations.

Nid —

Etudions d’abord le groupe interne, le plus fréquent.

Ce groupe est formé par un seul ou plusieurs ganglions. Le ganglion de beaucoup le plus fréquent, celui qu’on rencontre toujours lorsqu'il n’y a qu’un seul ganglion, siège dans l’angle ouvert en haut et en dehors, formé par la réunion des veines jugulaire interne et sous-clavière. I est situé à peu près constamment sous le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, à 1 ou 2 centimètres au-dessus de son insertion claviculaire. C’est là le siège d'élection des récidives du cancer du sein dans le creux sus-claviculaire. Mais, à ce ganglion principal, peuvent s’en joindre deux ou trois autres :

a) 1 ou 2 ganglions plus externes, situés au-dessus de la veine sous-clavière, entre elle ou sur l'artère ;

b) 1 ou 2 ganglions franchement cervicaux placés entre le confluent veineux et l’omo-hyoïdien, soit sur la veine jugulaire interne, soit en dehors d’elle sur le scalène antérieur.

c) 1 ganglion sus-omo-hyoïdien situé entre la veine jugulaire.

Le groupe externe se rencontre beaucoup plus rarement (6 %). Les ganglions sont alors compris dans l’angle inféroexterne du triangle décrit; ils sont situés entre l’artère sousclavière et l’omo-hyoïdien, sur la face antérieure du plexus brachial; il y a en général deux ou trois ganglions, dont le plus externe peut atteindre le trapèze.

Une seule fois, nous avons rencontré des ganglions placés derrière le plexus. Nous avons déjà parlé de ce cas où les troncs lymphatiques passaient derrière le paquet vasculonerveux de l’aisselle, pour aboutir à des ganglions très profonds siégeant sur le muscle angulaire, derrière le plexus.

Enfin, ces deux groupes peuvent coexister. Les ganglions de chacun d’eux conservent leur topographie particulière; des troncs lymphatiques peuvent réunir les deux groupes, mais, le plus souvent, les deux groupes restent isolés,

Type VI — L'injection a atteint la chaîne mammaire interne (10 %.— Les troncs partent de la partie interne de la glande; ils suivent la perforante de la mammaire interne et perforent avec elle, dans le troisième et quelquefois le quatrième espace, les insertions du grand pectoral et le muscle intercostal interne. Ils aboutissent au ganglion du troisième espace. Une fois ils aboutissaient aussi au ganglion du quatrième espace. Nous avons trouvé ces ganglions situés à l’extrémité interne de l’espace intercostal, le long des vaisseaux mammaire, en dehors de l’artère ; presque toujours il n’y avait qu’un ganglion par espace ; deux fois, 2 ganglions étaient infectés au niveau du troisième espace.

Pour compléter cette étude, nous devons ajouter que les Jymphatiques de la glande mammaire sont en relation de continuité avec d’autres territoires Iymphatiques, qui, cliniquement, peuvent être empruntés pour la propagation de cellules cancéreuses. Les ganglions carotidiens, eux-mêmes en relation de continuité avec les ganglions du creux susclaviculaire, tout en n’étant pas les ganglions régionaux particuliers du sein, peuvent être envahis à une certaine époque d'évolution d’un cancer du sein.

Mornard ne fait pas non plus allusion, dans son étude, aux recherches de Rieffel, qui ont montré que les lymphatiques du sein, comme d’ailleurs les IJymphatiques de beaucoup d'organes pairs, paraissaient entrecroisés. Les Iymphatiques de la glande mammaire d’un côté sont en connexion avec les ganglions du côté opposé sur la ligne médiane; ce qui, on le sait, au point de vue pratique, commande la nécessité, en présence d’un cancer du sein unilatéral, d'examiner non seulement le sein du côté opposé, mais encore son territoire lymphatique.

Ces faits sont dignes de remarque, car, comme nous le verrons, si l’on veut expliquer la douleur dorsale dans le cancer du sein par des phénomènes de compression des nerfs, par des ganglions envahis, la question qui se pose désormais est celle des rapports de ces ganglions avec les

rot

nerfs et plus particulièrement les nerfs entrant en rapport avec les parois interne et postérieure de la pyramide axillaire. Or, ces. nerfs sont des branches collatérales du plexus brachial. Celles-ci comprennent

1° Des branches postérieures ; 2° Des branches antérieures.

Les branches postérieures ou nerfs musculaires de la région dorsale de la ceinture scapulaire (Charpy et Soulié) comprennent : a) les nerfs thoraciques postérieurs ; b) les nerfs émanés de la face postérieure du plexus brachial.

a) Nerfs thoraciques postérieurs. — 1° Le nerf de langulaire et du rhomboïde. 2° Le nerf du grand dentelé, nerf long thoracique ou nerf de Charles Bell, est un nerf qui provient de deux racines issues des cinquième et sixième paires cervicales. II descend en arrière du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, chemine sur la face externe du muscle grand dentelé, de la première à la neuvième côte, en fournissant un rameau à chacune des digitations du grand dentelé. L’artère scapulaire inférieure et ses deux branches satellites se placent en dehors et en arrière de lui, à partir de la deuxième côte.

b) Nerfs émanés de la face postérieure du plexus brachial. — Ces nerfs se détachent à la face postérieure du plexus, soit des troncs primaires, soit de leurs branches de divisions postérieures, soit encore du tronc secondaire postérieur. Ce sont :

1° Le nerf supérieur du sous-scapulaire ; 2° Le nerf inférieur du sous-scapulaire ; 3° Le nerf du grand rond ; 4° Le nerf du grand dorsal ;

5° Le nerf circonflexe.

a) Le nerf supérieur du sous-scapulaire est un rameau grêle, provenant habituellement du premier tronc primaire

EP: Mio

ct pouvant provenir du tronc secondaire postérieur, Il descend verticalement et, après un court trajet, se distribue à la partie supérieure du sous-scapulaire.

b) Le nerf inférieur du sous-scapulaire (Cruveilhier et Sapey) ou nerf scapulaire moyen, est un nerf dont la description peut être fusionnée avec celle du grand rond, car, dans l’immense majorité des cas, depuis les recherches de Bock, on sait que les nerfs scapulaire inférieur et grand rond ont une origine commune. Ils émanent, en effet, tantôt des cinquième et sixième paires cervicales, plus fréquemment des branches postérieures des troncs primaires supérieur et moyen ; exceptionnellement, par une racine de la sixième branche cervicale. Cette branche commune croise d’abord obliquement la face postérieure du plexus brachial, puis la face antérieure du muscle sous-scapulaire, et elle se termine enfin après avoir contourné le bord externe du muscle sous-scapulaire dans le muscle grand rond et le sous-scapulaire, au voisinage de son insertion sur le bord externe de l’omoplate. Un peu avant sa’ pénétration dans le corps charnu du muscle, il passe derrière les vaisseaux scapulaires inférieurs.

c) Nerf du grand dorsal. -— Ce nerf est sensiblement plus volumineux que les branches précédentes. Le nerf du grand dorsal provient soit du tronc secondaire postérieur ou radio-circonflexe, soit du deuxième tronc primaire. Il descend parallèlement au grand dentelé, près du bord axillaire de l’omoplate, en passant au devant des vaisseaux scapulaires inférieurs, pour s'épanouir en deux ou trois filets terminaux sur la partie inférieure du muscle grand dorsal. Il résulte de cela, que les parois interne et postérieure de la pyramide axillaire sont jalonnées, outre les courants précédemment décrits, par des filets nerveux : &) paroiï interne : nerf du grand dentelé ; b) paroi postérieure de haut en bas et de dedans en dehors : nerf supérieur du sous-scapulaire, tronc commun du nerf inférieur du sous-scapulaire et du grand rond, nerf du grand dorsal. Le courant sous-scapu-

SMS PRE

laire inférieur est enlacé dans une boucle nerveuse, le nerf du grand dorsal passant en avant des vaisseaux susdits (scapulaires inférieurs).

L'étude descriptive des différents organes que l’on rencontre sur les parois interne et postérieure de la pyramide axillaire, peut être complétée par un aperçu synthétique de cette région, répondant à ce que l’on désigne dans les classiques sous le nom de parois interne et postérieure du creux de l’aisselle. Or, la clinique exige, dans le cas particulier, des précisions plus grandes, car il existe là une sorte de gouttière, dont Delore et Balivet ont avant tout reconnu l'intérêt, située entre le bord externe de l’omoplate et la moitié externe de sa face antérieure, entre la face latérale des troisième et quatrième espaces intercostaux et la partie supérieure de l’humérus, région que, sur les conseils du Professeur agrégé Dubecq, nous avons essayé d’individualiser sous le nom de « région omo-thoracique ». Nous dirons plus loin les variations qui se passent dans la morphologie de cette région dans les diverses positions du bras par rapport au tronc, et montrerons que cette gouttière omo-thoracique peut se resserrer plus où moins suivant la position du membre correspondant.

Cette gouttière, dont nous avons vu les limites osseuses, est matelassée, en dedans, par le muscle grand dentelé, qui s'applique sur la face externe des espaces intercostaux. En dehors, c’est une nappe musculaire successivement constituée de haut en bas par le muscle sous-scapulaire, par le muscle grand rond et par le muscle grand dorsal. Le muscle petit rond est caché. La longue portion du triceps appa- ‘ait à la partie supérieure avec une direction perpendiculaire au sous-scapulaire et au muscle grand rond, en passant en arrière de ces derniers muscles. Cette nappe musculaire est en rapport avec un lacis vasculo-nerveux.

1° Au point de vue vasculaire, ce sont :

a) La branche thoracique (mammaire externe) de l’ar-

\ tère axillaire avec ses deux branches : la branche mammaire proprement dite et la branche thoracique ;

b) La branche scapulaire inférieure ou sous-scapulaire, qui, après un trajet descendant, se divise en deux branches: une branche thoracique de faible importance, une branche scapulaire, proprement dite, quittant la région par le triangle omo-tricipital.

2° Au point de vue nerveux, ce sont les branches descendantes du plexus brachial (nerf du grand dentelé). Appliqués contre la face externe de ce muscle, le nerf supérieur du sous-scapulaire, le nerf inférieur du sous-scapulaire, le nerf du grand rond et le nerf du grand dorsal, Il faut y ajouter les branches perforantes des trois premiers intercostaux et les anastomoses que ces derniers contractent avec certaines branches du plexus brachial et tout particulièrement le brachial cutané interne et son accessoire.

3° Enfin des groupes ganglionnaires : groupe supérieur, supéro-externe, inféro-externe; groupe thoracique, supéroexterne thoracique, inféro-interne ; groupe scapulaire.

Ces données anatomiques, en montrant les rapports de ces différentes branches nerveuses avec les groupes précités, nous permettent de comprendre le mécanisme de compression pouvant résulter de l’hypertrophie de ces ganglions atteints par le processus cancéreux ou pouvant être le siège, soit d’une infection secondaire, soit encore d’une simple hyperactivité fonctionnelle. Gette compression par ces ganglions parfois très volumineux ne nous donne-t-elle pas l'explication de cette douleur extrinsèque qui s’irradie vers la pointe de l’omoplate ? Il suffirait d’ailleurs d’avoir affaire à une néoplasie non maligne, pour pouvoir constater l’existence de phénomènes douloureux dus simplement à la compression par les ganglions. Mais, dans aucun cas, les douleurs ne pourront égaler celles produites par un cancer, dont le caractère dominant, dans l’aisselle comme ailleurs, est d’envahir, de s’agripper, sans présenter à aucun moment une tendance à la rétrocession.

2RADIES

Comme l’a dit J.-L. Faure : «les nerfs ne possèdent-ils pas cette propriété particulière, due à leur texture anatomique, de vibrer et de réagir dans toute leur étendue sous l'influence de l'excitation la plus légère appliquée en un de ses points ». Les nerfs n’ont ils pas encore cette propriété de retentir douloureusement jusqu’à leur extrémité, lorsqu'ils sont lésés sur quelque point de leur parcours. Quelle est la personne, en effet, qui n’ait ressenti les douleurs irradiées que fait naître tout le long de l’avant-bras et jusqu’à l'extrémité du petit doigt, un choc violent sur le nerf cubital à son passage au niveau de l’épitrochlée. II n’est donc pas étonnant, lorsqu'un ganglion vient se mettre en contact avec un filet nerveux et le comprime, de voir la douleur se prolonger sur tout le trajet de ce nerf et se localiser plus ou moins loin du foyer malade.

Il semble donc, dans quelques cas particuliers, que les accidents douloureux de la région dorsale observés dans le cancer du sein, peuvent résulter de phénomènes de compression exercés par les ganglions néoplasiques sur les branches nerveuses qui se trouvent sur les parois interne et exetrne du creux de l’aisselle, dans cette région qui cons- Utue un véritable hiatus omo-thoracique formé, comme nous l’avons déjà vu, par deux versants, l’un interne représenté par le thorax revêtu des digitations du grand dentelé, l’autre, par la face antérieure de l’omoplate recouverte d’épaisses masses musculaires. Ces deux versants arrivent, en contact à la partie profonde, du fait de lattache du muscle grand dentelé sur le bord interne de l'omoplate. Ce creux présentera des dimensions variables suivant les mouvements de l'épaule. L’omoplate fermant la gouttière en arrière pourra, par suite de sa mobilité, déterminer comme le font remarquer Delore et Balivet des phénomènes de compression où d'irritation sur les ganglions et les nerfs de la région.

Les nerfs susceptibles d’être comprimés sont fondamentalement les nerfs du grand dorsal, du grand rond et du

sous-scapulaire, le premier prévasculo-nerveux (paquet vasculo-nerveux scapulaire inférieur), les deux autres rétro-vasculo-nerveux, accessoirement, le nerf du grand dentelé. Ces différentes branches nerveuses, émanées du plexus brachial, sont, comme l’ont fait remarquer à juste titre Delore et Balivet, des nerfs mixtes apportant aux muscles leur motricité, mais aussi leur sensibilité. Le fait qu'ils sont comprimés dans cette région en gouttière — gouttière omo-thoracique — ne suffit pas à expliquer avec une précision suffisante cette localisation bien spéciale autour de la pointe de l'omoplate de la douleur dorsale dans le cancer du sein. Or, il est un fait digne de remarque que les muscles innervés par ces branches nerveuses convergent vers la pointe, la face antérieure et le bord interne de l’omoplate. A la pointe : grand rond, faisceau scapulaire du grand dorsal. A la face antérieure : le sous-scapulaire. Sur le bord interne : le grand dentelé.

Il nous paraît donc logique d'attribuer, dans un certain nombre de cas, cette localisation spéciale de la douleur dorsale à la compression et à l’irritation des branches nerveuses des muscles qui convergent vers la pointe de l’omoplate.

Si l’on en croit les remarques de Delore et Balivet, les perfs du grand dorsal, du grand rond et du sous-scapulaire ne seraient pas les seuls intéressés. D’après ces auteurs, le nerf du petit rond serait également comprimé. Il suffit de rappeler que le nerf du petit rond est une branche nerveuse grêle et courte, émanée du circonflexe au point où ce dernier traverse le quadrilatère huméro-tricipital, pour comprendre qu’il échappe à la compression, du seul fait qu’il n’a aucun trajet sur la paroi postérieure de la pyramide axillaire. Il peut évidemment exister des anomalies d’émergence et de trajet de ce nerf, mais elles doivent être bien rares. Outre que nos dissections personnelles ne nous en ont fait découvrir aucune, elles ne sont même pas mentionnées dans les ouvrages classiques que nous avons consultés à leur propos.

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