OBSERVATION II

Cancer du sein gauche. — Douleur dans le dos et dans le moignon de l’épaule. — Opération de Halstead.

Femme de 68 ans, entrée le 17 janvier 1906 dans le Service de M. le Professeur Poncet. Elle est atteinte depuis quelques mois d’un squirrhe du sein gauche adhérent au grand pectoral et adhérent à la peau en dedans du mamelon. Il n’y a pas d’ulcération.

Dans laisselle, on constate de volumineux ganglions durs et peu mobiles. Les ganglions du creux sus-claviculaire paraissent indemnes.

La malade vient à l’hôpital parce qu’elle ressent, depuis un mois, de vives douleurs vers la pointe de l’omoplate gauche avec irradiations dans le moignon de l’épaule et vers les vertèbres dorsales. Comme on ne constate pas, d’autre part, les signes d’un mal de Pott cancéreux ni aucun symptôme de généralisation viscérale, on se décide à l’ablation.

L'opération de Halstead est pratiquée par M. Delore. Le grand pectoral était déjà envahi par le cancer. Dans l’aisselle, gros ganglions huméraux centraux et thoraciques externes. Les ganglions de la chaîne scapulaire inférieure sont particulièrement volumineux. Ils attirent manifestement l’attention. Réunion par première intention. Dès le lendemain de l’opération, la douleur dorsale avait disparu. Elle n’avait jamais reparu lorsqu'on revit la malade six mois après.

de. je

OBSERVATION III (Delore et Balivet).

Carcinome atrophique du sein droit. — Douleur dorsale. Opération de Halstead.

Femme de 50 ans, entrée le 5 octobre 1906 dans le service de M. le Professeur Poncet. Elle est atteinte d’un squirrhe atrophique du sein droit surtout développé à la partie supéroexterne. On y constate déjà une petite ulcération. Les adhérences au grand pectoral sont déjà manifestes, de même que l'existence de gros ganglions axillaires.

La malade s’est décidée à venir à l’Hôtel-Dieu parce qu’elle a été épouvantée de l’ulcération de sa tumeur, et parce qu’elle ressent d’autre part, depuis quinze jours, de vives douleurs entre les deux épaules vers les 5° et 6° vertèbres dorsales. Elles sont particulièrement accentuées pendant la nuit.

En recherchant dans le dos, on ne retrouve cependant aucun point douloureux. Il n’existe ni exagération de réflexes ni signes plus évidents de généralisation vertébrale. Rien aux poumons et viscères. Le 9 octobre, on se décide donc à l’amputation large du sein par le procédé de Halstead (Delore). Les ganglions engorgés comprennent : le groupe central, les chaïnes acromio-thoracique, mammaire externe. Les sous-claviculaires sont pris jusqu’à la clavicule. La chaîne scapulaire inférieure est représentée pas d’énormes glandes qui entourent l’artère et les veines scapulaires et compriment les nerfs du grand dorsal et du grand rond. Le tout est enlevé en un seul bloc, suivant la pratique classique. Le 11 octobre, la douleur dorsale a disparu complètement. Le 30 octobre, réunion par première intention; la douleur ne s’est pas reproduite.

OBSERVATION IV (Delore et Balivet).

Cancer du sein. — Adénopathie axillaire.— Douleur thoracique et rétro-scapulaire, faisant songer à une généralisation vertébrale. — Opération de Halstead.

Femme âgée de 53 ans. Entre le 12 juin 1907 dans le service de M. le Professeur Poncet. Elle est atteinte depuis quatre ans

d’une néoplasie du sein gauche, qui s’est développée insidieusement. Adhérences à la peau et au plan profond : ulcération donnant d’ailleurs très peu depuis près d’une année. Les ganglions axillaires sont envahis, mais depuis un mois environ la malade accuse des douleurs névralgiques très vives dans la portion supérieure de l’hémithorax gauche et en particulier dans la région rétro-scapulaire. Il existe au-dessous de la pointe de l’omoplate, en dehors des muscles spinaux, un point particulièrement douloureux. L’exploration de la colonne vertébrale est absolument négative. L’état général est à peu près satisfaisant.

Intervention pratiquée par M. Delore. — Ablation du sein et des pectoraux. Curage de l’aisselle. On est frappé par la prédominance des ganglions le long du bord externe de l’omoplate, au voisinage du grand rond. Suture, drain axillaire. Suites des plus simples. Dès le lendemain de l’opération, les douleurs ont complètement disparu.

OBSERVATION V (Alessandri. — Rome).

Femme âgée de 36 ans. Fut opérée d’ablation du sein pour cancer. Cinq ans après, elle fut opérée de nouveau d’ablation des ganglions axillaires de l’autre côté, eux aussi cancéreux. Au bout de sept ans, elle commença à souffrir de douleurs très vives à l’hémithorax droit et à la région dorsale. Opérée à nouveau, elle présentait une récidive locale adhérente aux côtes du thorax droit et des ganglions dans le creux sus-claviculaire

droit.

OBSERVATION VI (G. Chavannaz).

(Inédite.)

La nommée X.…, âgée de 74 ans, entre dans le service de chirurgie du Professeur Chavannaz pour une lésion du sein gauche, accompagnée d’accidents douloureux. Les premiers symptômes qui ont attiré l’attention de la malade sont des

douleurs ayant débuté il y a six mois. L’intéressée en caractérise le siège, en disant « qu’elle en a grand comme une pièce de cinq francs à la pointe de l’omoplate gauche ». Ces douleurs sont absolument localisées. Il n’y a aucune sensation de transfixion. Pas d’irradiations vers le bras; tout au plus une légère propagation vers l’épaule. La douleur est sourde, continue, consistant en sensations de picotements et de brûlures, peu intense le jour, augmentant la nuit et troublant alors le sommeil. Elle se présente parfois sous forme de crises paroxystiques qui ne sont d’ailleurs point influencées par les mouvements et la fatigue. Ces accidents douloureux, depuis le début jusqu’à ce jour, ont suivi une marche progressive. L’attention de la malade ayant été attirée sur son sein par les troubles douloureux, celle-ci a pu constater quelques particularités. Elle a vu que sa peau était plissée, avec un sillon et une croûte jaunâtre, reposant sur une masse dure, non douloureuse. À aucun moment il n’y a eu d’écoulement par le mamelon, et c’est seulement l’augmentation de la douleur et l'accroissement de la tumeur qui ont poussé la malade à prendre un avis médical.

M" X... a toujours été robuste et bien portante. C’est la première fois, dit-elle, qu’elle voit des médecins. Elle a eu un accouchement sans accident et a allaité deux enfants. Elle n’a jamais eu de fausse-couche. La ménopause est survenue chez elle à 56 ans. Fille unique, elle est le produit de parents qui sont morts tous aux environs de 90 ans. Ses grands parents aussi ont joui d’une grande longévité.

Etat actuel. — La patiente est une femme robuste. ne présentant pas de fièvre. Au niveau du sein gauche, à l’inspection, pas d’augmentation de volume, pas de circulation anormale, pas de déformation du mamelon. Dans le cadran supéroexterne du sein, un peu au-dessus de l’horizontale du mamelon et à quatre travers de doigt en dehors de celui-ci, on voit un petit sillon portant une croûtelle jaunâtre, de la dimension de l’ongle du petit doigt. Au voisinage, la peau est rougeûtre, ombiliquée, et a l’aspect classique de la peau d'orange. La palpation montre l'existence d’une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, à contours irréguliers, de consistance dure, boisée, faisant corps avec la glande. La palpation permet de mieux saisir le phénomène de la peau d'orange, et la contrac-

Ps

ture du grand pectoral creuse le sillon en fixant la tumeur. Dans l’aisselle correspondante existe un ganglion du volume d’une noisette, mobile, placé contre la paroi thoracique. Les autres territoires lymphatiques sont indemnes. De même que le sein du côté opposé, l'examen du thorax montre la présence de croûtelles, limitée à la partie gauche de la cage thoracique. Elles sont rouge-noirâtres, arrondies, entourées d’une auréole rosée. Elles sont disposées en trois groupes qui encerclent l’hémithorax suivant une direction allant de haut en bas et d’arrière en avant. Ces lésions ont débuté il y a douze jours, sans fièvre, sans douleurs locales, sans démangeaisons, sous forme de petites vésicules perlées qui se sont ouvertes et qui ont été suivies de l’apparition de croûtelles. La région scapulaire a fait l’objet de toute l’attention. On n’a pu mettre en évidence aucune saillie, aucune déformation de l’omoplate. Aucun point douloureux à la pression. La sensibilité cutanée dans tout le côté gauche est normale. Les muscles ne sont pas atrophiés. Les mouvements du membre ont conservé leur force et leur amplitude. Le squelette est normal; en particulier, il n’y a aucune lésion de la colonne vertébrale. On ne peut signaler, au point de vue squelettique, que quelques déformations d’origine rhumatismale au niveau des doigts. On ne trouve aucun signe d’adénopathie trachéo-bronchique. L'appareil digestif est normal, l’appétit conservé. Il n’y a ni hypertrophie, ni atrophie hépathique. Enfin, on ne relève aucune altération de l’appareil génito-urinaire ni du système nerveux.

L'intervention est pratiquée le 22 juin 1927. Elle consiste dans l’amputation large du sein, suivant la technique de Willy-Meyer. La guérison per primam est obtenue.

L'examen macroscopique de la pièce a permis de constater l'existence d’un amas ganglionnaire discret, ne pouvant en aucune facon, par son volume, produire des accidents par compression. L’examen histologique pratiqué par M. Pierre Nadal a donné le résultat suivant :

« Dans la zone centrale de la tumeur, on trouve une structure alvéolaire; les parois des alvéoles sont constituées par du tissu fibreux très dense où l’on ne reconnaît plus rien de la structure mammaire normale. Dans les alvéoles sont étouffés des paquets de cellules épithéliales parfois presque atrophi-

ques ? La zone d’envahissement est caractérisée par la dissémination discontinue du néoplasme, par l’envahissement des interstices conjonctifs et des canaux lymphatiques, par la diffusion dans l'intervalle des mailles du tissu adipeux.

» En somme, il s’agit d’un cancer classique du sein à type plutôt squirrheux.

» Les ganglions examinés sont profondément envahis. Ils sont d’une dureté ligneuse. A l’examen histologique, on ne rencontre presque plus trace de tissu Ilymphoïde. La substitution cancéreuse a été totale. La structure de la tumeur est la même dans les ganglions que dans le tissu principal.

» Conclusion : cancer épithélial du type squirrheux avec envahissement ganglionnaire très avancé. »

L’opérée a été revue le 11 juillet 1928. Elle déclare avoir eu, après sa sortie de l’hôpital, une nouvelle éruption de zona, intéressant plus particulièrement le membre supérieur gauche et étant survenue quelques semaines après l’opération. Actuellement, l’état général est parfait. L'état local ne laisse rien à désirer. Il n’y a pas de traces de récidive. Les mouvements du membre supérieur gauche ont gardé leur force et leur amplitude et l’intéressée peut se livrer, comme autrefois, aux travaux des champs.

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