I. — Les Douleurs Crurales

Quatre fois, des Pottiques se sont plaint de douleurs dans le

pli de l’aine uni ou bilatérales :

Obs: L'4 Pott D 12 - L 1 Obs LM Poll er Or Pot Lit: Lie Obs: 1219 :Pott L4 -

U s’agit d’un tiraillement continu des plis de l’aine. de siège uni ou bilatéral, fréquemment bilatéral. Dans un cas, il a précédé un psoïtis, une suppuration de la gaine du psoas (L 7). Dans un autre cas (L 1) cette myalgie douloureuse du psoas a évolué de pair avec la contracture lombaire et s'est effacée avec elle.

Une manœuvre dans toutes ces observations a permis d’authentifier l’algie psoïque : la mise de la cuisse en extension, abduction, rotation interne, qui tend le psoas. Gette manœuvre exagère la douleur de l’aine. Le palper du psoas, à la racine de la cuisse, dans cette position, est douloureuse. Le muscle est douloureux surtout près de son insertion inférieure.

Ii nous a paru qu'on puisse rapprocher cette symptômalo- Jogie des douleurs crurales, décrites dans les sciatiques, et qualifiées de crurites. Et pourtant, dans ces cas, il nous semble plausible d'admettre que le psoas puisse participer à une contracture antalgique au même titre que les masses sacro-lombaires. Dans Île Mal de Pott, nous y avons pensé devant les faits. Sur quatre observations, il y avait deux Potts dont le siège n’intéressait pas les racines du crural. Par ailleurs, nous comprenons mal qu'une névralgie, à point de départ forcément radiculo-funiculaire, puisse intéresser le crural et respecter l’oblturateur, alors que leurs origines sont communes. C’est pourquoi, il est vraisemblable de raltacher la crampe de l’aine de certains Potts Lombaires à une myalgique psoïque. C’est d’ailleurs l'avis de Dechaume et des auieurs anglais, qui considèrent, qu'au cours des sciatiques authentiques, les douleurs spontanées qui débordent le territoire du nert sont d'ordre musculaire et antalgique. « Elles (les douleurs) ne siègent pas toujours au niveau du nerf. La douleur est obtenue nar le pincement du muscle. Masso-diagnostic d'exploration museulaire, qui renseigne le mieux sur ees malades ».

ll. — Les Douleurs en Ceinture

Les douleurs en ceinture, au cours du Pott lombaire, nous ont paru se présenter sous un aspect variable. Nous avons cru leur distinguer quatre types, dont trois nous ont paru évoquer des étiologies différentes.

Les 4 malades des observations

Obs. L-9 Pott D 11 - D 12 Obs 45 2D6û D 11 -,D' 19 Obs. E 1 ESS OS EE 773 =

présentent des douleurs en ceinture

Ge sont des douleurs continues, permanentes, plus ou moins éfendues en avant. Elles se topographient en général à la hauteur du disque malade el non pas à l'émergence nerveuse correspondante. Leur tonalité affective est variable. Elles sont continues. pongitives, et surtout constrictives. Elles sont constantes, égales à elles-mêmes. Elles ne sont pas calmées par le repos. Elles survivent le plus longtemps à un décubitus prolongé. Parfois, elles sont exagérées par la toux et par l’éternuement, parfois, elles ne le sont pas.

Elles n’ont pas une topographie radiculo-funiculaire. Elles sont nettement plus horizontales. Elles sont bilatérales dans la règle, mais peuvent être plus accentuées d’un côté.

Dans ces quatre cas, observés par nous-mêmes, nous n'avons noté aucun signe objectif. Ni douleur à l'émergence des nerfs, ni troubles de la sensibilité objective, ni douleur au pincement de la peau ou des muscles.

Dans les deux cas, elles accompagnaient une paraplégie. (L 1 - L 15).

Quoique qu'il en soit, deux faits caractérisent ces douleurs Elles sont purement subjectives ; elles nous ont paru plus constrictives qu'en ceinture, à proprement parler.

Ces caractères n’avaient pas été sans attirer l'attention des anciens auteurs, de Charcot en particulier, qui reconnaissail cependant une étiologie « névritique », voir radiculalgique à cette pseudo-névraigie. En fait, il nous a semblé que ces pseudo-névralgies en ceinture méritaient une classification à part, leur aspect clinique ne permettant de les rattacher ni aux radiculonévralgies, ni aux myalgies.

Or, deux notions nous ont frappé, dont le rapprochement semble avoir quelque valeur.

D'une part, l’innervation des articulations et des corps vertébraux est faite, en arrière, par le nerf sinu-vertébral (Hovelacque-Leriche) ; en avant, par le sympathique lombaire et thoracique. Ceci résulte d’études extrêmement poussées histologiques el macroscopiques à l'exclusion de toute aulre innervation (Jung et Brunschwig). Ces auteurs n'ont pu déceler que des terrminaisons nerveuses libres et amyéliniques dans les articulations somatiques et dans le ligament verlébral commun antérieur. Par ailleurs, les descriptions anatomiques minutieuses d'Hovelacque précisent que la chaîne sympathique donne des branches interues destinées à l’acrle abdomino-thoracique, desquelles naissent des collatérales pour les ligaments prévertébraux, les articulations et les corps vertébraux. l

D'autre part, la seule affection dont la symptômatologie douloureuse puisse être comparable à celles des douleurs en ceinture, constrictivs, pseudo-névralgiques, des Pottiques est l’aortile abdominale.

1 va de soi que cette analogie est troublante ; que la similitude d’innervation et le voisinage anatomique implique beaucoup plus une pathologie des espaces rétro-viscéraux el prévertébraux, qu'un syndrôme neurologique d’un trou de conjugaison ou d'une gaine durale péri radiculaire.

Sans vouloir dépasser les faits, il semble nettement que l'innervation soit en cause, ou tout au moins qu'elle traduise la douleur des ligaments prévertébraux.

Une expérimentation tentante rechercherait l'effet, sur ces douleurs en ceinture pseudo-névralgiques, d’un bloquage du sympathique lombaire.

Quatre malades nous ont semblé avoir des douleurs en ceinture d'ordre très particulier, que nous avons eru devoir rattacher à des myalgies des sangles musculaires abdominales Obs:0L5 sPott ELLE Obs. L 8: Potts:D'1PERBAIE OPEL Re PONIMERTENES Obs: 15:28 Pot D A0 DT

Ces malades ont une topographie algique assez peu en rapport avec la localisation de leurs lésions Pottiques. Il est difficile

d'admettre qu'une plaque de pachyméningite puisse siéger à une ielle distance au-dessus de la lésion.

Par ailleurs, dans un cas (L 5), nous avons noté que cette douleur en ceinture s’étendait sur une certaine hauteur, presque la totalité des deux flancs : qu'elle était exagérée par certains

mouvements, qu'elle ne survivait pas à un repos de quelques jours.

Nous avons pensé qu'il s'agissait d’une myalgie du transverse el du petit oblique, évoluant de pair avee les myaigies lombaires et psoiques. Deux caractères nous ont permis de l’authentifier

Le maximum de la douleur au bord externe des masses sacroiombaires, au point d'insertion de l'aponévrose transverse ;

La douleur au pincement du flanc. Une expérience nous a semblé probante : la disparition de cette douleur par anesthésie du flanc, et de l’aponévrose transverse, à la novocaïne (Obs. L 23). Nous avons répété cette expérience dans plusieurs autres cas Elle nous a donné les mêmes résullats, avec la même constance.

Deux malades ont présenté des douleurs radiculo-funiculaires authentiques :

Obs” LU -Pott-A1- D: OESSLEOSPORD}OEADe11

Cette rareté apparente tient à la localisation du Pott lombaire, qui ne peut donner de douleurs radiculo-funiculaires vraies, qu'à condition d'atteindre les plus hautes des racines lombaires, soit D 41 ou D 12. Nous étudierons à propos des douleurs radiculofuniculaires des membres ce qui nous à paru devoir les distinguer. Rappelons seulement que, dans le cas qui nous occupe, la douleur correspondait au territoire D 12-L 1 ; qu'elle était légerement ectopique, peut-être parce que les phénomènes congestifs des trous de conjugaison résultaient du tiraillement des racines dont l'émergence est sus-jacente à une inflexion rachidienne marquée.

Cinq malades présentaient des crises névralgiques en ceinture :

Obs. L 2 Pott D 12- L1 Topographie D 42 : L 1. Obs. L' 4 Pott D 12-L1 Topographie D 12 - L 1. Obs. L 6 PottL2-L3 Topographie D 10 - D 41, Obs. L 10 Pott L 2 - L 3 Topographie L £ - L 3. Obs. L 14 Pott 4 - L5-S1 Topographie L 4 S 1.

IL s’agit là d'une symptomatologie parfois rencontrée,

Ce sont des crises extrêmement douloureuses, qui débutent à horaires particulièrement fixes, durent un temps variable (quart d'heure ou heure), se répètent en plus ou moins grand nombre.

Elles apparaissent soudain « comme une décharge électrique » ; leur acuité est particulière, leur tonalité affective, élevée, particulièrement exaspérante « en rage de dents », « brulantes », « burning pain ». Elles immobilisent le malade qui se concentre dans sa douleur.

Leur topographie est essentiellement nerveuse et correspond à un territoire radiculaire déterminé.

Leur début brusque, comme une décharge électrique, leur qualité affective, leur cédation subite, nous les ont fait rapprocher du tic facial douloiureux.

Il est difficile de préciser leur valeur sémiotique.

Sur cinq malades, dans deux cas seulement (L 4 - L 14), il s'agissait d’un Pott au début. Dans deux autres cas, le foyer Pottique était fistulisé avec surinfection grave. Dans une dernière observation la maladie évoluait sans tendance à la consolidation, mais sans accident d’abcédation, comme une « caries SiCCA ».

Dans toutes ce s éventualiltés, il nous a semblé s'agir de Potts graves, soit que d'emblée, une poussée évolutive marquée, le mauvais état général, entraîne une aggravation rapide ; soit que une surinfection ou une ostléile d'un cal insuffisamment solide ou compensé entretienne des poussées infectieuses à répétition.

Ues crises névralgiques nous ont semblé devoir être rapprochées des douleurs radiculo-funiculaires dont elles nous ont paru n'être qu'une aggravation qualitative accompagnant une pousséc évolutive Pottique. Il est probable qu'elles traduisent des aussées congestives de stase veineuse ou circulatoire des trous de conjugaison. Le fait d’un cas à crises alternantes droiles et gauches nous avait fait entrevoir cette possibilité, sans que nous rejettions toute autre pathogénie (L 14).