HISTORIQUE
Le signe de «la douleur tardive élevée » a été décrit pour la première fois en 1919 par Laffont qui a essayé, en même temps de l'identifier, d'en préciser l’importance clinique et d’en donner une interprétation.
Dans ce premier travail Laffont a rapporté 7 observalions et a attiré l’attention sur la douleur élevée croisée, c'est-à-dire siégeant loin du petit bassin, dans la sphère thoraco-brachfo-cervicale, et du côté opposé à la rupture de la trompe. Il a également insisté sur le retard plus ou moins grand de l’apparition de la douleur élevée sur la douleur pelvienne et sur les raisons vraisemblables de ce retard. Il à aussi montré dès ce premier travail que la douleur élevée était com: plètement indépendante de la douleur pelvienne, qu’il ne s'agissait nullement d’irradiations douloureuses et que les deux douleurs pouvaient exister chacune pour son compte, l’une pouvant se manifester sans que l’autre apparut nécessairement; il a montré enfin que la douleur élevée peut encore exister alors que la douleur pelvienne a disparu et que la trompe déchirée par la rupture a été déjà enlevée et il attribue l’apparition de cette douleur à une irritation du péritoine pelvien par le sang épanché dans le- Douglas et à un réflexe d'ordre sympathique. Si l’on se reporte aux
PAR LOBEE
publications antérieures à Laffont on voit que s’il est parfois vaguement question de douleurs- plus ou moins éloignées de la sphère génitale on n’y attache aucune importance, on y voit un symptôme douloureux dû à une irradiation plus ou moins lointaine de LS la douleur tubaire, et aucune interprétation ne découle : er des observations faites.
Il y a cependant une seule publication qui, à notre connaissance, puisse être signalée et fasse exception. Il s’agit d’une note parue en 19183 dans le Bulletin de la Société de chirurgie de Hambourg.
Cette note est due à OEhlecker, qui signalait deux 4 cas de douleur de l'épaule apparus au cours d’acci- | | dents ectopiques. Cet auteur s'était demandé s'il ne fallait pas attribuer cette douleur de l'épaule à une irrilation des filets nerveux du diaphragme, rameaux du phrénique, en anastomose avec la IV° paire cervi-
— cale.
Nous verrons plus loin ce qu'il faut penset de cette interprétation.
En 1920, Phelip (de Vichy) use un cas de gros- 3 -sesse tubaire gémellaire rompue, avec douleur abdomino-thoracique gênant la respiration. |
Il a remarqué une douleur sous-phrénique particu- , 7e lièrement violente et précoce qui coïncidait avec une a hémorragie interne d’une grande abondance. Il y avait plus de 2 litres de sang dans le péritoine.
Plus récemment Thomas (de Strasbourg) rapporte Fe une intéressante observation ayant trait au diagnostic 2 de la rupture tubaire dans les premières semaines. La malade auprès de laquelle il a été appelé a été prise brusquement de douleurs abdominales et de vomis-
Hope
sements suivis de violentes douleurs ayant leur maximum dans l'hypocondre droit et l'épaule droite : en présence de ces symptômes il songe à une colique néphrétique.
Dans ce cas l’hémorragie avait été abondante et rapide et la douleur élevée s'était manifestée aussitôt
après que la rupture s'était produite, ce qui avait
empêché les autres symptômes de prendre leur impor tance ordinaire. |
Hans Dewes, dans un article intitulé: «Sur la douleur de l'épaule comme symptôme de la rupture de la grossesse extra-utérine.» (1922), rapporte un cas observé par lui et dans lequel, apparüt une douleur très vive entre les 2 épaules, tellement vive qu'il crut bon de pratiquer un examen attentif des articulations, particulièrement à droite. Il s'agissait en réalité d’une inondation péritonéale évaluée à 1 litre de sang.
Depuis que ce symptôme a été signalé, quelques auteurs en ont fait,mention. C’est ainsi que V. Ionescu (de Bucarest) lui a consacré un article (décembre 1924)
dans lequel il rapporte un certain nombre d’observa-:
tions (que lon trouvera aux pièces justificatives) où il a constaté sa présence. Après avoir résumé le travail de Laffont, il conclut ainsi: « Comme on le voit, ce signe n’est pas constant, il varie de quelques heures à quelques jours, comme siège principal : région épigastrique et hémi-thorax. J'insiste sur ce fait qu'il faut interroger les malades tout de suite après la rupture, plus tard elles oublient. Cependant quand il est positif il contribue avec les autres signes classiques à nous faire faire le diagnostic de grossesse tubaire
rompue et il a le droit d’être classé parmi les symtômes de cette affection ».
Laffont lui même, reprenant l'étude de ce signe, publie des articles à ce sujet en 1924 et 1925.
Il fait état des travaux de Muret sur la localisation . paradoxale de certaines lésions en gynécologie et à son attention aiguillée vers le réflexe viscéro-sensitif décrit par Head pour lequel les douleurs de la région cervico-nuchale et de toute la zone thoracique supérieure répondait parfois à une lésion des organes pelviens. Il rapproche ces faits et ses observations et précise sa pensée. Pour lui l'interprétation proposée par Dewes et OEhlecker, selon laquelle ce serait l’irritation du diaphragme par le sang qui donnerait la douleur haute est fausse. Après une analyse minutieuse des 7 observations qu’il a apportées en 1919 et des 9 autres qu’il publie à ce moment-là, il nous fait part de sa conviction que la douleur élevée est due à un réflexe sympathique ayant pour point de départ la réplétion du Douglas et l’irritation du péritoine pelvien.
Mathieu et Guibal ont rapporté récemment des faits analogues. Dans une première observation intitulée: « Phénomènes douloureux paradoxaur et douleur tardive élevée dans un cas de rupture de grossesse tubaire », ils ont confirmé les observations de douleurs croisées, élevées et tardives décrites par Laffont. Ils détaillent l'observation 30 (fig. ITT) et décrivent les douleurs de l'épaule, du bras et de l’avantbras opposé au côté de la rupture. Ils ont constaté les douleurs initiales pelviennes et tardives élevées, toutes deux du type croisé. Dans un autre cas ces auteurs ont noté l'apparition de la douleur tardive
ee interscapulaire le 7° jour après la rupture et ils ont observé que la palpalion de la fosse iliaque du côté opposé à la rupture pouvait réveiller la douleur interscapulaire. |
Un autre fait de cet ordre a été rapporté par Guilfemin, qui a noté comme signe douloureux l'unique apparition d'une douleur épigastrique dès les premiers instants de la rupture.
Riotte plus récemment encore a rapporté un cas de douleur de l’épaule droite six heures environ après la douleur pelvienne du même côté.
Nous signalerons, d'autre part, un article récent, (Duboucher, mars 1925), qui s'exprime ainsi: «Ce qui m'a frappé, c’est l'existence de plusieurs types de douleurs se succédant dans le temps :
» 4° Douleurs de contractions tubaires dirigées contre l’œuf qui se développe, ces douleurs sont passagères, vives, en tranchées, un peu semblables à des coliques utérines. Elles deviennent de plus en plus vives, elles peuvent s’irradier vers le haut ;
» 2° Douleurs plus vives, plus longues quand la douleur tubaire subit de brusques augmentations de volume et qui paraissent correspondre à la distension de la trompe par l’hématosalpinx ;
» 3° Douleurs très vives, de caractère plus généralisé, franchement péritonéales, s’accompagnant de nausées et de vomissements, de vertiges et de lipothymies (parfois peut-être de syncope) d’une légère tension des muscles abdominaux. Ces douleurs sont dues à l'écoulement plus ou moins abondant de sang dans le péritoine, soit que l'hémorragie se fasse par le pavil-
EVOD EE
lon, soit qu’elle se fasse par une fissure ou une rupture ou perforation tubaire.
» Elles s’irradient aussi, comme les précédentes, plus ou moins vers le haut, dans la base et la partie antérieure du thorax, voire dans le cou à sa base et même - dans le dos. Ces irradiations hautes dans la grossesse tubaire ne sont donc pas toujours tardives, elles ne semblent pas, de plus, liées à l’hémorragie péritonéale. Les ayant observées récemment dans une crise aiguë d’appendicite (authentifiée par un abcès consécutif) nous pouvons ajouter qu'elles ne sont pas, malgré leur fréquence dans la grossesse tubaire, le monopole d’une fixation anormale de l'œuf. :
» La valeur diagnostique de la douleur haute tardive dans la rupture tubaire n’en subsiste pas moins avec toute son importance ainsi que nous avons pu le vérifier par ailleurs ».
Depuis, M. Vergoz et M" Planty d'Alger) ont communiqué une observation où ils notent très nettement la présence d'une douleur tardive élevée. -
Ainsi la connaissance de ce signe commence à se répandre et de nombreux cliniciens s'efforcent de contribuer à son étude.
