LA TRACTION CONCENTRIQUE OBSTÉTRICALE

Tous les forceps symétriques, quel qu’en soit le modèle, sont constitués par l’assemblage de deux leviers courbes sur le champ. Pour entraîner la tête dans le sens des axes pelviens, il serait de rigueur que la traction fût faite dans celui d’une ligne tirée dans le prolongement de l’axe des cuillers. Lorsque l’organe est saisi au détroit supérieur, cette ligne fictive passe, à peu près, par la base du cocyx. Pour s’en rapprocher autant que possible, c’est en vain que l’accoucheur dirige ses efforts aussi en arrière que possible. Il a toujours pour limites le plancher périnéal. Par ce seul fait, la traction s’effectue invariablement d’une façon excentrique. La conséquence de ces efforts déployés dans un sens plus ou moins défectueux, c’est une dépense de force tout au moins inutile, si même elle n’est nuisible tant à la mère qu’à son fruit.

Ce n’est pas d’aujourd’hui que les accoucheurs se sont ingéniés pour trouver les moyens de procéder d’une façon plus conforme aux principes de la mécanique obstétricale. Comprenant bien que les difficultés, les dangers de l’extraction sont en rapport avec la longueur des leviers courbes représentés par les branches du forceps, quelques-uns se

sont efforcés de prendre le point d'insertion de la force attractive en un lieu plus rapproché du centre de figure de la tête. A cet effet, les uns ont attaché un lien quelconque, soit autour du pivot articulaire, soit à l’enfourchement des cuillers du forceps.

Joulin avait imaginé un système à double bouton, prenant appui sur ce même enfourchement.

Hermann, père, de Berne, le premier a eu l’idée de la traction métallique. Dans ce but, il a fait construire un appendice constitué par une sorte de fourche d’acier, munie de deux petits pitons, s’insérant dans deux ouvertures pratiquées dans l’un et l’autre entablement de l’agent de préhension, au voisinage de la commissure des fenêtres.

Le professeur Hubert, de Louvain, a fait disposer à la partie inferieure de l’entablement de son forceps, une poignée perpendiculaire mobile, sur laquelle doivent être effectuées les tractions.

Reprenant ces idées, si heureusement fertilisées par Chassagny, M. Tarnier a modifié avec quelqu’avantage la traction métallique d’Hermann. Il a inséré ses tiges attractives d’acier sur les branches des fenêtres de son forceps, un peu au-dessus de leur enfourchement.

Ces divers modes sont de beaucoup préférables à celui qui consiste, selon l’usage conservé, à opérer les tractions sur l’extrémité manuelle des leviers. Mais ils sont loin encore de l’objectif à réaliser, objectif qui consiste à faire agir la force selon le centre même de figure de la tête. Il appartenait à Chassagny de combler ce désideratum. Il l’a fait avec d’autant plus de bonheur, qu’il a su allier la précision à la simplicité.

Rien de moins compliqué que le mode de faire imaginé par l’ingénieux accoucheur de Lyon. Il a fait pratiquer, au tiers supérieur de chacune des branches des cuillers de son forceps, à un lieu qui correspond au centre de figure de la tête saisie par l'instrument, une petite ouverture. Ces ouvertures sont destinées à donner attache à un simple cordonnet, à la première ficelle, constituant une anse assez longue pour que son plein dépasse la vulve, le forceps étant en place et articulé.

C’est sur cette anse double — puisque chaque cuiller a la sienne — que s’effectue la traction.

Cette traction peut s’effectuer de deux façons. Dans un premier mode, on engage soit les doigts, soit un bâtonnet transversal, dans cette anse double. Dans un second mode, quand la résistance à vaincre est plus considér..ble, l’effort attractif est effectué au moyen d'une machine reliée, par ces cordonnets, à l’agent de préhension.

Dans l une et l’autre condition, l’effort aboutit nécessairement au point d’attache supérieur des cordonnets. Le résultat est le même que si l’on tirait sur deux liens fixés à un clou implanté aux extrémités du diamètre céphalique compris dans le champ des cuillers du forceps.

Comme on le voit, c’est bien là l’idéal de la traction concentrique appliquée à l’obstétricie.

Deux conditions, dans l’espèce, sont de nature à réaliser heureusement l’objet que l’on se propose.

1° En premier lieu, les parties extra-vulvaires du forceps sont complètement abandonnées à elles-mêmes.

2° En second lieu, libre d’entraves, la tête, obéissant à la force qui la sollicite, jouit de la plus grande latitude pour chercher elle-même sa voie, pour accommoder ses diamètres les plus favorables à ceux de Ja filière utéro-pelvienne.

On comprend maintenant que, pour réaliser les conditions indispensables,- il importe : 1° que les points d’insertion de la puissance attractive correspondent au centre de gravité de la tête, lieu plus élevé que ceux qui ont été choisis par les autres accoucheurs; 2° que les liens de traction, loin de présenter une rigidité métallique soient, au contraire, doués de la plus grande souplesse, à l’effet de se prêter aux mouvements de rotation intérieure, sans lesquels la tête ne pourrait effectuer librement sa réduction intra-pelvienne.

Il ressort de ce rapide aperçu que le mode imaginé par Chassagny, pour la pratique de la traction concentrique, est particulièrement remarquable et par la façon, mécani quement irréprochable, selon laquelle elle s’effectue, et pa>

la simplicité toute primitive des éléments utilisés pour la mettre en oeuvre. Gela revient à dire que les imitateurs de l’accoucheur Lyonnais, au lieu de perfectionner la méthode, n’ont fait, par un changement de marque, que lui imprimer un pas rétrograde.

Ce n’est pas tout. Ces instruments, inutilement compliqués, présentent encore un inconvénient. Leur prix est plus ou moins élevé. Le forceps de Tarnier, par exemple, le plus complexe, ne se vend pas moins de 80 fr.

Le système de Ghassagny, au contraire, ne comporte qu’une dépense supplémentaire insignifiante. Pour faire du premier agent de préhension un forceps à traction concentrique, il suffit de faire pratiquer quatre petites ouvertures dans les branches des cuillers.

On ne s’est pas contenté de reporter au-dessus de l’entablement le point d’insertion de la force attractive. Pour rapprocher la direction de l’effort de la ligne de prolongement de l’axe des cuillers, ligne qui, avons-nous dit, devrait passer par la base du coccyx, on a cru bon de recourir à un expédient, tendant à rectifier la déviation qu’apporte le plancher périnéal, à l’effort dirigé dans le sens de l’axe pelvien. G’est pour réaliser un tel objet queMoralès,le premier, et Tarnier après lui, ont fait donner au forceps une seconde courbure sur le champ. Gette courbure, partant de l’enfourchement des cuillers, abaissant l'extrémité manuelle des manches, donne à l’instrument l’aspect assez bizarre d’une S majuscule.

Cette modification est loin, à tous égards, de me sembler heureuse.

On a déjà assez de peine, trop souvent, à être maître d’un instrument à une courbure sur le champ, quand il s’agit d’enfoncer ses longues cuillers dans les profondeurs des organes générateurs. Quelles difficultés ne doit-on pas éprouver, lorsqu’il s’agit d’exécuter de telles manœuvres, non sans danger pour les culs-de-sac et le corps même de la matrice, à l’aide d’un instrument tout biscornu, qu’on me passe le mot, configuration qui en rend la direction si délicate ?

A quoi sert, d’ailleurs, cette nouvelle courbure qui vient, si mal à propos, compliquer la manœuvre d’un instrument dont un si grand nombre de praticiens ne sauraient avoir la prétention d’être suffisamment maîtres, dans les cas compliqués ? Un se flatte, par une telle disposition, de ménager le périnée, et d’effectuer une traction dans un sens plus concentrique aux axes pelviens ?

Mais, pour atteindre ce but si désirable, une disposition que je ne crains pas de qualifier d’aussi malheureuse, n’est nullement nécessaire. Cette indication est, à la fois, beaucoup plus simplement, beaucoup plus heureusement remplie avec nos vulgaires ficelles.

Nombre de fois j’ai appliqué le forceps au détroit supérieur et même au-dessus, en utilisant la traction mécanique associée à la traction concentrique. Dans tous les cas où, mécaniquement, l’engagement n’était pas devenu impossible, j’ai entraîné l’organe avec la plus grande facilité. Le périnée n’est nullement un obstacle à la bonne direction de l’effort. La tête, sollicitée par la force qui l’entraîne, glisse sur des surfaces lubrifiées. Cette double circonstance suffit presque toujours pour rectifier, dans des mesures suffisantes, l’excentricité, toujours plus ou moins marquée, quoi qu’on puisse faire, de la ligne de traction.

Il m’est souvent arrivé de donner à mon tracteur une direction presque perpendiculaire à l’axe du corps. Mes cordons de traction portaient nécessairement sur la commissure du périnée. Jamais, cependant, je n’ai vu cette traction, dirigée aussi en bas que possible, occasionner la moindre lésion de ce plancher musculaire. Dans ces conditions, en dehors de difficultés insurmontables, bien entendu, je suis toujours parvenu à entraîner la tête avec une dépense de force presque moitié moindre que celle que comporte la traction manuelle.

La traction concentrique, ainsi effectuée, présente une particularité qui, mécaniquement, fait ressortir les inconvénients du mode de faire encore consacré aujourd’hui par l’enseignement scolastique.

La tête est-elle saisie au détroit supérieur ? Il est de pré-

cepte de tirer sur le forceps le plus en bas possible, en déprimant fortement le périnée En pareil cas, Martin, de Lyon, se couchait sur le dos, sous le siège de la malade, de manière à effectuer des tractions dans un sens presque perpendiculaire à l’axe du corps de cette dernière.

Or, sollicité concentriquement, le forceps prend une direction tout opposée. Aussitôt que la tête obéit au premier effort, on voit la portion extra-vulvaire de l’instrument se relever. A mesure que l’organe s’engage dans le canal pelvien, ces mêmes branches d’abord obliques, deviennent presque perpendiculaires ; puis, au dernier temps de l’extraction,dans les occipito-antérieures, elles s’inclinent vers Paine de la mère correspondant à l’occiput de l’enfant.

Cette expérience, que j’ai repétée bon nombre de fois, suffit à établir, d’une part: que les tractions, telles que les effectuent la presque totalité des accoucheurs, au point de vue de la mécanique obstétricale, sont des plus défectueusement dirigées ; d’autre part : que les tractions concentriques, telles que nous les comprenons, presqu’irréprochables mécaniquement parlant, ont le double et inestimable avantage de réduire l’appareil instrumental à son plus grand degré de simplicité et de faciliter, dans les limites du possible, la tâche de l’accoucheur.