RETRECISSEMENT DU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Les rétrécissements du diamètre conjugué peuvent être répartis en trois catégories. Ils sont franchissables, sans ou avec lésion de la boîte osseuse, ou infranchissables. On verra bientôt que, pratiquement parlant, ces catégories peuvent être réduites à deux.

La limite des détroits franchissables sans lésions foetales est mesurée par la largeur de la base du crâne, qui, en moyenne, est de 0,075.

Si l’on considère, toutefois, que : dans les bassins rétrécis, la tête s’engage presque toujours d’une façon plus ou moins oblique par rapport au plan fictif du détroit supérieur; que cette obliquité, par suite de l’avance prise par l’extrémité antérieure du diamètre antéro-postérieur de l’organe, tend à diminuer proportionnellement l’étendue de ce même diamètre, on peut déduire de ces circonstances favorables que l’ovoïde foetal est susceptible d’être entraîné, indemne de toute lésion osseuse, au travers d’une filière d’une étendue un peu moindre que la longueur de son diamètre pelvien correspondant.

Une condition, toutefois, est de rigueur. Il faut que l’agent de préhension agisse, sur ce même ovoïde, d’une façon favorable ou rationnelle.

C’est ce qui n’a pas lieu, lorsque l’on fait usage du forceps classique; dans les mêmes conditions, au contraire, le rétroceps agit conformément aux principes de la mécanique obstétricale. Ce sont ces modes d’action si distincts qui, dans un certain nombre de cas, rendent compte de l’impuissance, de l’action nocive du premier de ces instruments, des excellents effets et de l’innocuité du second.

Quelques mots me suffiront pour faire comprendre les différences si capitales du mode d’action de ces deux agents de délivrance.

Ouvrez le premier traité d’accouchements, représentant une application de forceps au détroit supérieur. Tracez une ligne prolongée, passant dans l’aire centrale des cuillers, et vous verrez que, malgré la précaution de tirer aussi en arrière que possible, la ligne de traction , qui devrait correspondre à la perpendiculaire élevée au centre du plan du détroit supérieur, se trouve portée trop en avant au moins de toute la longueur du coccyx et du plancher périnéal. Quelle sera la conséquence de cette traction excentrique ? La tête sera portée contre le pubis, et ne pourra franchir le détroit que par le déploiement d’une force souvent considérable, trop souvent préjudiciable à la vie de l’enfant. Assez souvent même il arrive que, nonobstant l’intensité de la force déployée, la tête ne peut être entraînée. Alors il faut en venir à la pratique de l’embryotomie.

En pareils cas, quel est, au contraire, le mode d’action du rétroceps ?

Plus d’une fois, en pareils cas, le levier a été employé a rétro avec de grands avantages, après l’insuccès bien constaté du forceps. Et bien ! le rétroceps, dans ces mêmes conditions, n'agit pas autrement qu'un large et puissant levier postérieur. Au lieu de mesurer une largeur de 0,04 à 0,05, ainsi que la spatule Belge, il se développe suivant une étendue de 0m, 12 à 0,15 autour de la tête, qu’il saisit en arrière, selon 1/3 environ de sa circonférence. Il est aisé de comprendre la puissance d’un tel agent de réduction et de traction , en raison de l’étendue de la prise qu’il affecte sur la tête, et de la profondeur de ses cuillers.

Son mode d’action, du reste, est en tous points conformé aux principes de la mécanique obstétricale. Dans les conditions qui nous occupent, quelle est l’indication à remplir ? que ferait, en un mot, l’accoucheur, si son agent de préhension naturel, si la main était douée d’une force suffisante pour l’exécution d’une telle manœuvre ?

Il irait embrasser, à pleine main, l’organe par sa partie

postéro-supérieure, et s’efforcerait de faire regagner à cette même partie , trop élevée, l’avance prise sur elle par la partie antérieure, descendue sur un point plus déclive. En un mot, prenant le pubis pour point d’appui antérieur, il s’efforcerait de faire effectuer autour de lui à l’organe un mouvement pivotai, dans lequel l’axe de cercle postérieur doit mesurer environ 7 lois plus d’étendue que l’antérieur.

Le rétroceps n’a pas un autre objectif. Ce que notre frêle et trop volumineux agent de préhension est incapable d’accomplir, cette mince et puissante main d’acier est admirablement disposée pour l’effectuer.

Il n’y a donc nullement lieu d’être surpris des succès souvent si faciles que procure cet instrument, dans ces cas particuliers. S’il est encore aujourd’hui des accoucheurs qui les contestent, c’est qu’ils n’ont pas daigné prendre connaissance des nombreuses observations publiées depuis une 20e d’années, non seulement par moi-même, mais par une foule de confrères, complètement désintéressés dans la question ( 1 ).

Afin de me faire mieux comprendre théoriquement, je diviserai en trois catégories les rétrécissements du détroit supérieur.

1° Dans la première se rangent ceux qui s’abaissent à 0,08 et un peu au-dessous. Dans ces cas-là, le rétroceps permet, presqu’à coup sûr, d’extraire un enfant vivant. On pourra trouver, à l’appui de cette assertion, de nombreux faits, soit dans la presse médicale de ces quinze dernières années, soit dans mon Traité du Rétroceps.

2° La seconde catégorie a trait aux rétrécissements franchissables à l’aide du rétroceps, sans mutilation préalable de la boîte osseuse, mais avec traumatisme foetal nécessairement mortel.

Je n'ai jamais rencontré de faits de cette nature, mais on trouvera, dans mon traité du rétroceps, deux cas empruntés à la pratique du Dr Duval, de Gournay-en-Bray, relatifs à un rétrécissement du diamètre conjugé, mesurant un peu moins de six centimètres. (*)

(*) V. notr.a Traité pratique du Rétroceps, p. 134 et seq.

Dans l’un et l’autre cas, M. Duval posa le plein d’une serviette sur le manche du rétroceps, entre les deux branches, en confia les chefs à deux aides vigoureux, et fit exécuter par eux des tractions énergiques, qui, sans aucun préjudice pour la mère, ont eu bientôt pour effet d’entraîner la tête.

En pareils cas, je crois devoir le faire observer, il serait à tous égards préférable d’opérer les tractions à l’aide d’une machine.

Une observation me semble ici de saison. Un rétrécissement aussi prononcé ne pouvant permettre l’extraction d’un enfant vivant, plutôt que d’exposer la mère aux suites d’un traumatisme gros de dangers, il serait d’une sage pratique d’effectuer la craniotomie avant de procéder aux tractions.

3° Dans une troisième catégorie, enfin, se rangent les rétrécissements infranchissables, sans morcellement préalable de la base du crâne.

A n’envisager les choses qu’au point de vue pratique et pour réduire la question à son plus grand état de simplicité, nous n’admettrons que deux espèces de rétrécissements. Les rétrécissements franchissables, sans ou avec lésions mortelles du fœtus, et les rétrécissements infranchissables. Je vais m’efforcer de tracer la ligne de conduite à suivre dans chacun de ces cas, avec les moindres risques tant pour la mère que pour l’enfant, quand il y a lieu, avec la moindre somme de peines et de difficultés pour l’accoucheur.