I. — Rétrécissements franchissables du détroit supérieur

Deux faits, dont j’ai récemment pris connaissance, dans un même journal, m’ont péniblement impressionné.

Un de ces faits s’est passé dans le service de M. le Dr Pilât, professeur d’accouchements à l’Ecole de médecine de Lille. Il s’agissait d’un rétrécissement à 0,085m du détroit supérieur. Application du forceps. Tractions stériles. Emploi de l’aide forceps de Joulin. Force déployée, 40 kilogr.

Extraction d’un enfant mort. Mort de la mère, par traumatisme, six jours après l’accouchement. ( Journal des sagesfemmes, nn du 1er avril 1880.)

Le second fait a eu pour théâtre le service du professeur Depaul. Il s’agissait encore d’un rétrécissement à 0,085mdu détroit supérieur. Application du forceps croisé. Tractions effectuées d’abord par le professeur seul, puis avec le concours de M. Budin. Ces efforts combinés restant sans résultat, M. Depaul a pris le parti de pratiquer la craniotomie! ( Journal des sages-femmes, n° du 16 avril 1880.)

Voilà où en est encore la science officielle, quand, depuis tantôt vingt ans, des faits déjà très nombreux, publiés non seulement par moi, mais par une foule de confrères, viennent établir que des rétrécissements pouvant s’abaisser jusqu’à 0,07 ne sont pas incompatibles avec l’extraction d’un enfant vivant, lorsque l’on met en usage le rétroceps.

Je ne reviendrai pas sur le parallèle que j’ai établi plus haut sur le mode d’action si distinct du forceps et du rétroceps, parallèle si à l’avantage de ce dernier, dans les cas qui nous occupent. C’est ce mode d’action spécial de mon instrument qui rend compte de tant de succès faciles et complets obtenus par son emploi, tant par moi que par de nombreux confrères, dans des cas où souvent avait été en vain mis en usage le forceps symétrique.

Mon traité du rétroceps en a publié un grand nombre d’exemples, empruntés à la pratique des docteurs Phélippeaux, Duval, Thierry-Mieg, Carrez, de Henne, Lambert, Devaux, Duplessy, des professeurs Bisch, de Grenoble, Navasque,de Florence, etc. J’ai, de plus, dans mes cartons, une foule de lettres reçues de toutes parts, attestant les admirables services de mon instrument dans les conditions qui nous occupent.

Quand on voit une foule d’hommes honorables et désintéressés dans la question, appuyer leur témoignage sur tant de faits probants, à moins de tenir quand même les yeux fermés à la lumière, il faut bien se rendre à l’évidence. Aussi a-t-on lieu d’être péniblement supris de voir des

hommes d’un talent incontestable, persister à faire usage d’instruments de mort et à mettre en jeu deux existences qu’il serait aisé de conserver, en ayant recours à un agent de préhension mieux approprié. J’ai cité précédemment les cas de MM. Pilât et Depaul. J’en pourrais citer une foule d'autres, mais ceux-ci parlent plus éloquemment, car ils émanent de deux maîtres autorisés.

Dans ces cas, le rétrécissement était de 0,085. Que dire donc d’un accoucheur qui croit bon de recourir à l’emploi du céphalotribe, l’enfant étant vivant, pour un rétrécissement s'élevant à neuf centimètres? (4)

Il n’est plus permis à un accoucheur honnête d’ignorer de pareils faits. Il faut bien se pénétrer de cette vérité, c’est qu’au travers d’une angustie de 0,08, quelquefois même au-dessous, il est presque toujours possible, avec l’emploi du rétroceps, d’extraire un enfant vivant. Avant d’en venir à un parti suprême, c’est donc un devoir de conscience de mettre en œuvre un instrument de délivrance que ses nombreux et incontestables services recommandent à la confiance de tous les hommes de l’art désireux de bien faire.

Quelques faits recueillis par divers confrères et relatés très sommairement me semblent nécessaires, pour fournir plus d’autorité à ma parole.

I. — Primipare à terme. Diamètre sacro-pubien mesurant au plus 0,085. Application du rétroceps. Tractions au moment des douleurs. Au bout de 20 minutes, extraction d’un enfant vivant. Dépression des os du crâne, occasionnée par l’angle sacro-vertébral (Dr Thierry-Mieg).

II. — Tète mobile au-dessus du détroit supérieur, rétréci à 0,085. Rétroceps engagé jusqu’à la poignée. Une heure et demie de tractions intermittentes. Enfant vivant (Dr Duval, de Gournay-en-Bray).

III. — Primipare de 20 ans. Dix applications de forceps ont été faites sans aucun fruit par le Z)r X. Enfant mort. Application du rétroceps au détroit supérieur. Tractions

{') Gaz. des hôp ., n° du 18 mai 4876.

avec appui faites avec une seule main. En moins de cinq minutes, extraction d’un enfant mort, dont la vie eût été aisément conservée par l’emploi plus opportun du rétroceps (Dr Phélippeaux, de St-Savinien).

IV. — 8me couche. Sept enfants extraits privés de vie. Rétrécissement en 8 de chiffre. Angle sacro-vertébral très proéminent. Rétroceps. Extraction, avec trois tractions, d’un enfant vivant (Dr Dehenne, de Bourbourg).

Dans quatre autres faits, qui m’ont été communiqués par cet honorable confrère, le rétroceps a été enfoncé jusqu’à la poignée, dans des cas de rétrécissement du bassin.

La plus longue extraction n’a pas demandé plus d’une demi-heure.

V. — Applications multiples et stériles du forceps. Emploi du rétroceps. Au bout d’une demi-heure, extraction d’un enfant vivant (Dr Lory, de La Ferté Macé).

VI. — Tractions énergiques sur le rétroceps. Effet nul. Deux aides vigoureux exercent un effort si violent que «les branches fléchissent sous l’effort. » Extraction d’un enfant vivant (prof. Bisch, de Grenoble).

Ainsi que je l'ai déjà dit, j’ai recueilli moi-même un grand nombre d’observations analogues à celles dont je viens de tracer la rapide esquisse. Leur relation m’entraînerait beaucoup trop loin. Bon nombre d’entre elles ont été publiées passim. Il y a quelques jours, je faisais encore paraître, dans un journal belge (i), l’histoire particulièment démonstrative des

Quatre couches d’une dame affectée d’un rétrécissement à 0,085 du détroit supérieur.

Le premier accouchement a été effectué à 1 aide du forceps croisé. L’enfant est venu mort. Cette couche malheureuse a entraîné une diduction de la symphyse pubienne, qui a nécessité le séjour au lit pendant un mois.

Le second accouchement, effectué par moi (présentation du coude), a eu, à la suite d’une version laborieuse, une (*)

(*) Voir le n° du 23 mai -1880 du Scalpel.

heureuse solution. (Au moment du dégagement de l’épaule postérieure, fracture de l’humérus ; extraction difficile de la tête.)

Dans ses deux dernières couches, ma cliente a été délivrée au moyen du rétroceps. Aujourd’hui cette dame est mère de trois beaux enfants, dont les deux derniers, à n’en pas douter, doivent la vie à cet instrument,

Pour clore ce chapitre, je me bornerai à relater deux faits intéressants à des points de vue différents.

Observation I. — Tête au détroit supérieur rétréci. —

Bruit caractéristique produit axe moment où la tête

franchit brusquement l’angustie.

Le premier de ces faits date de 1864. 11 s’agissait d’une jeune primipare de taille lilliputienne, auprès de laquelle se tenait, depuis 24 heures, un honorable confrère qui n’avait pu même parvenir à poser la première branche de son forceps, tant la vulve était étroite. Je ne pouvais moimême introduire deux doigts dans les organes sans arracher des cris à la malade. Tête à peine accessible au doigt explorateur. Bruits foetaux retentissants dans le flanc gauche (O I G).

Application assez délicate du rétroceps, la malade ayant été mise en travers du lit. Tractions manuelles énergiques. Soudain un bruit sourd et sinistre se fait entendre. C’était la tête qui franchissait brusquement l’obstacle qui la retenait au détroit supérieur.

Quelques instants après, je mettais au monde une fille vivace qui, sans l’emploi du rétroceps, était infailliblement condamnée à périr dans le sein de sa mère.

Deux mots seulement sur le bruit caractéristique dont il vient d’être question.

Sur plus de vingt cas de cette nature observés dans ma longue pratique, je n’ai perçu ce bruit que quatre fois.

Il est hors de doute que le mode spécial d’action du rétroceps, sollicité avec les mains, donne surtout lieu à la

production de ce bruit qui, cependant, paraît-il, est quelquefois aussi déterminé par le forceps. Ce bruit ne me semble autre qu’un phénomène de balistique. Il se passe, en pareil cas, quelque chose d’analogue à ce qui se produit lorsque l’on décharge une arme à feu . Dans ces dernières conditions, le bruit est déterminé par la rentrée subite de l’air dans le canon où s’est fait le vide.

Le même fait physique a lieu dans le cas qui nous occupe, sous l’influence d’une traction énergique donnant lieu à l’entraînement soudain de la tête.

Ce phénomène, ajoutons-le, a été quelquefois aussi observé à la suite de l’extraction rapide du délivre.

Il est bon de connaître la nature de ce bruit, bien fait pour décontenancer un praticien novice. Pour mon compte, j’avoue que, la première fois que je l’ai déterminé, je me suis senti glacé d’effroi, convaincu que j’avais déterminé de graves lésions. Il n’en a rien été dans les quatre cas que j’ai observés, cas qui, au double point de vue de la mère et de l’enfant, ont eu l’issue la plus heureuse.

Je vais terminer ce chapitre par la relation d’un cas qui, classiquement , serait incontestablement tenu pour un rétrécissement infranchissable, au point de vue de la conservation de l’enfant. On va voir qu’un double succès a été la suite d’une application de rétroceps. Je ne relaterai qu’en substance une observation qui a été ailleurs (*) publiée dans tous ses détails.

Observation II. — Réti écissement à moins de 0,07 du détroit supérieur. — Rétroceps; tracteur obstétrical. — Dépense de 60 kilogr. de force mécanique. — Enfant vivant.

Mme B., primipare, âgée de 22 ans, d’une petite stature (taille lm53), ressent les premières douleurs de l’accouchement le 11 novembre 1876, à 6 heures du matin. Le 12, à 9 heures du matin, je suis appelé auprès d’elle par la

(*) Voir noire Essai pratique sur la traction mécanique obstétricale, p. 81 et seq.

sage-femme qui présidait au travail. Battements fœtaux dans le flanc gauche (0 I G A). Col très haut situé et dilatable. Tête arrêtée au détroit supérieur. Application du rétroceps. Tractions manuelles inefficaces. Association de mon appareil attractif. Développement d’une force de 50 kilogr. La tête s’abaisse. Croyant n’avoir plus à lutter que contre la résistance des parties molles, j’enlève le tracteur. Je puis alors m’assurer que la voûte seule s’est allongée. La base du crâne est demeurée au détroit supérieur. L’appareil à traction est réappliqué et la petite manivelle remise en mouvement. Rupture des liens attractifs, que je remplace par une ficelle plus résistante. Je dois élever graduellement la puissance jusqu’à 60 kilogr. Débridement multiple de l’anneau vulvaire. Extraction d’un garçon, en état d’asphyxie bleue. Saignée ombilicale abondante, fustigation, alapation, respiration artificielle. Au bout d’une demi-heure de soins assidus, rappel à la vie d’un enfant qui jouit aujourd’hui d’une excellente santé.

Diamètres céphaliques normaux, circonférence occipitofrontale = 0,345 (normale).

Ce n’est qu’à la suite de la délivrance que je puis me rendre un compte exact des difficultés dont j’ai été assez heureux pour triompher.

La conformation du bassin de cette femme est tout exceptionnelle. L’épaisseur du pubis, mesurée avec le plus grand soin avec l’instrument de Stanescu (compas de Baudelocque approprié à la pelvimétrie, tant interne qu’externe) atteint 0,055.

Une dépression sensible se remarque à la partie postérieure médiane du sacrum. Je ne relève qu’une étendue de 0,165 du diamètre antéro-postérieur du pelvis, qui, à l’état normal, atteint 0,19.

Membres peu développés, mais ne portant aucune trace de rachitisme.

Tenant compte de la dépression postérieure du sacrum, de la sensible réduction du diamètre antéro-postérieur externe du bassin, de l’épaisseur considérable du pubis, j’ai cru devoir estimer à moins de 0,0 7 la longueur du diamètre sacro-pubien.

On est en droit de se demander comment une tête présentant un diamètre bi-temporal de 0,082 a pu traverser, indemne de lésion, une angustie de moins de 0,0 7 ? Ce fait s’explique par l’obliquité de la base du crâne au moment où l’organe a été saisi au détroit supérieur, obliquité qui a dû diminuer proportionnellement la longueur relative du diamètre transversal de la tête; par la ductilité des os du crâne; enfin, par le mode d’action spécial du rétroceps, mode tendant à opérer une réduction sensible du diamètre bi-pariétal.

La dépense de force attractive a été considérable. Elle s’est élevée à 60 kilogr., degré réputé par Chassagny comme incompatible avec la conservation de la vie de l’enfant. Pour mon compte, j’ai eu le bonheur de compter un certain nombre de succès dans des cas analogues. Ces résultats tiennent, sans doute, aux conditions, de fonctionnement plus favorables, qui sont le propre des instruments dont je fais usage.

La veille même du jour où ces lignes ont été écrites, j’ai retiré, des fortes tractions mécaniques, le résultat le plus satisfaisant. Voici, sommairement, le fait dont il s’agit.

Observation. — Dystocie occasionnée par un excès d'embonpoint et par un léger rétrécissement latéral du bassin. — Rétroceps ; tracteur obstétrical. — Dépense de 60 kil. de force mécanique. — Enfant vivant.

Le 3 mai 1880, appelé par le Dr Foucaud de l’Espagnery, j’arrivais, à 9 heures du matin, auprès de Mme L., primipare, âgée de 37 ans. Cette dame est chargée d’embonpoint. Ecoulement des eaux le 2, à 6 heures du matin. A partir de 6 heures du soir, fortes douleurs, qui se soutiennent toute la nuit. A mon arrivée, je constate que la voûte du crâne seule est engagée. Application du rétroceps. Tractions manuelles insuffisantes. Association du tracteur mécanique. Déploiement graduel d’une force de 60 kilogr. Extraction d’une fille bien développée, qui vient au monde

étonnée. Saignée ombilicale. Prompt rappel à la vie. Diamètres normaux. Sutures et fontanelles très restreintes.

Avec le doigt, on ne peut arriver au promontoire, mais on atteint facilement l’angle saillant de la crête iliaque interne, que l’on suit très loin de chaque côté.

La dystocie a reconnu pour triple cause : l’état adipeux très accentué de la malade, la conformation défavorable du bassin, le degré avancé d’ossification de la tête, entraînant un défaut de ductilité des os du crâne.