II. — Rétrécissements infranchissables du détroit supérieur

Ainsi que l’indique cette dénomination, les rétrécissements dits infranchissables du bassin sont ceux au travers desquels la tête ne saurait être entraînée indemne de lésions, que ces lésions soient produites sous l’influence de fortes tractions et en dehors de la volonté de l’accoucheur, ou qu’elles soient le résultat d’une mutilation préalable, effectuée de parti pris par ce dernier.

C’est en vue de sauvegarder les deux existences, que l’on a érigé en méthode la pratique de l’opération césarienne. Dans ces temps derniers, où la hardiesse chirurgicale ne connaît plus guère de limites, on en est venu à pratiquer l’ablation de l’utérus et des ovaires. Conçue d’abord en vue de mettre fin à une hémorragie incoercible, soit primitive, soit consécutive, on a voulu par cette opération, mettre hors détat de concevoir des femmes menacées dans leur existence, par le fait d’une angustie infranchissable. Depuis, on a plus d’une fois abusé de cette méthode qui, à ma connaissance, a été appliquée à des cas qui, logiquement, n’en étaient pas justiciables.

Pour le dire en passant, je crois que l’amputation des seuls ovaires réaliserait parfaitement le même but, tout en faisant courir de beaucoup moindres dangers aux malades.

L’amputation utéro-ovarienne a été, pour la première fois, effectuée le 21 mai 1866, parle professeur Porro, de Pavie, qui lui a donné son nom. Depuis lors, cette opération

a été pratiquée 50 fois à ma connaissance. Elle a fourni 42 °/o de succès pour la mère. L’opération césarienne simple, beaucoup plus aisée à effectuer, a jusqu’ici assuré le salut de la mère 77 fois % (').

Ce n’est que pour mémoire que je fais ici mention de l’opération de Porro. D’une part, en effet, je n’ai pas eu l’occasion de la pratiquer : or, il ne faut pas l’oublier, cette œuvre m’est surtout personnelle. D’autre part, elle a pour objet la pratique courante, dont je m’efforce d’aplanir les difficultés, par l’emploi de moyens mis à la portée du plus grand nombre. Ce serait donc m’écarter de mon programme, de traiter une question de chirurgie transcendante.

Pour moi, l’amputation de l’utérus et des ovaires est une opération d’hôpital. Elle entrera difficilement dans la pratique de la ville, où il se trouvera toujours plus de Napoléon Ier que de Henri VIII. Peu de maris, grâce au ciel , seront disposés à livrer leur femme au couteau césarien, avec l’espoir de conserver l’existence toujours aléatoire du produit de la conception.

Dernière considération non moins capitale : parmi les accoucheurs réputés les plus experts, combien en est-il doués d’un sangfroid et d’une habileté indispensables, pour oser entreprendre une opération de haute chirurgie?

Pour toutes ces raisons, je crois bon de passer outre et de m’en tenir à l’objet de cet ouvrage, qui, encore une fois, a pour but la simplification des manœuvres tocologiques.

Les rétrécissements infranchissables du bassin sont absolus ou relatifs. Ils sont absolus quand la tête, selon son plus petit diamètre, n’est pas susceptible de les franchir. Ils sont relatifs si l’obstacle à son entraînement provient uniquement d’un engagement anormal, de l’enclavement d’un diamètre disproportionné. Dans ce dernier cas, (*)

(*) V. le n° du 1S septembre 1880 du Journal d' accouchements du Dr Charles.

l’extraction ne peut être obtenue que par un déploiement de force occasionnant pour l’enfant un traumatisme mortel, ou par la pratique préalable de la céphalotomie.

Je serai bref sur ces dernières conditions, qu’il est rarement donné de rencontrer. Je me bornerai à la relation des deux intéressantes observations qui vont suivre.

Observation I. — Travail de quatre jours. — Rétrécissement à 0,08 du détroit conjugué. — Enclavement de la tête en position occipito -pubienne directe. — Fractures multiples des os de la voûte crânienne, résultant des énergiques contractions utérines. — Insuffisance du rétroceps , — Céphalotripsie.

Le premier fait date du 10 juillet 1867. A mon arrivée auprès de la malade, le travail comptait quatre jours pleins d’invasion. Absence de bruits fœtaux. Tête au-dessus du détroit supérieur. Application du rétroceps. Quelques tractions établissent pour moi l’inutilité de mes tentatives.

L’enfant étant mort et macéré, ainsi que le traduit l’écoulement d’un liquide horriblement fétide, je pratique la perforation du crâne, puis je m’efforce d’effectuer la version. Ma main ne peut franchir le détroit supérieur, par suite de la proéminence du promontoire.

Dans cette tentative, je constate des fractures multiples de la voûte crânienne, déterminées par la violence des contractions utérines, qui ont marqué les premiers jours du travail. J’applique de nouveau le rétroceps avec l’espoir d’entraîner la tête réduite de volume, par suite de l’évacuation d’une partie de la matière cérébrale. Nouvel échec. En dernier ressort, j’ai recours au céphalotribe. Le mode de dégagement de la tête, en occipito-pubienne directe, la mensuration du diamètre conjugué, soigneusement faite après la délivrance, me donnent la clef de ce cas si grave de dystocie.

II s’était agi d’un enclavement de la tête, selon son diamètre occipito-frontal, dans le diamètre sacro-pubien, réduit à 0,08.

Le poids de l’enfant était de 8 livres, non comprise la matière cérébrale évacuée.

Il n’y a eu aucun désordre organique, fruit de ces laborieuses manœuvres; mais la femme, épuisée par un pénible travail de quatre jours, a été longtemps à se remettre de cette épreuve qui, d’ailleurs, n’a laissé à sa suite aucune trace.

Le second fait est de date plus récente. Il a également trait à un enclavement de la tête en position occipitopubienne directe. Voici , en substance, cette observation qui a été relatée avec détails et commentaires, par le Dr Bastin (t).

Observation II. — Enclavement de la tête en position occipüo-pubienne directe. — Tentatives stériles, effectuées au moyen du forceps. — Perforation du crâne. — Application fructueuse du rétroceps, associée au tracteur obstétrical.

Le 22 décembre 1879, j’ai été appelé à Asnières, près Paris, par les docteurs Bastin et Neubauer, pour délivrer une malade qui avait, sans efficacité, subi plusieurs applications de forceps. Tête au détroit supérieur, enclavée en O P directe. Pour tenter la réduction de l’organe, j’essayai d’une application de rétroceps qui, selon mon attente, demeura stérile. Perforation du crâne. Céphalotribe. La tête fuit au-dessus des cuillers.

Il y avait deux partis à prendre. On pouvait effectuer la version, ou tenter une nouvelle application de rétroceps. Ce fut à ce dernier parti que je m’arrêtai, comme étant le moins douloureux pour la mère. Je pouvais espérer une accommodation favorable de la tête, sensiblement réduite par le fait de l’évacuation d’une partie de la substance cérébrale.

L’évènement répondit à mon espoir. Le rétroceps en place, je le reliai, par une forte ficelle, à mon tracteur obsté- (*)

(*) Revue de thérapeutique méd. chir., n° du 1S février 1880.

trical et mis en jeu la petite manivelle. N’opérant plus que sur un cadavre, je ne craignais pas de faire une dépense suffisante de force attractive, qui dépassa 60 kilogr.

Le mode de dégagement de la tête justifia mes prévisions. A sa sortie de la vulve, l’occiput était dirigé en avant et vers la cuisse gauche de la mère. La position occipitopubienne s’était donc transformée en occipito-iliaque gauche antérieure.

Durant toutes ces manœuvres, la patiente avait été tenue, par le Dr Bastin, l’intelligent chlorotormisateur du Dr Péan, sous l’influence des vapeurs anesthésiques. A son réveil, MmeB. n’avait conservé aucune conscience de ses dernières épreuves.

Le vingt et unième jour, la nouvelle accouchée, parfaitement remise, faisait ses relevailles, indemne de tout accident consécutif.

Cette femme, parfaitement constituée, eût pu, dans mon opinion, avoir un accouchement plus heureux, si le rétroceps avait été tout d’abord appliqué, au lieu et place du forceps symétrique.

Les tractions énergiques, effectuées au moyen de ce dernier instrument, ont eu pour fâcheux effet d’augmenter l’enclavement de la tête. Il y a lieu de croire que le rétroceps, agissant sur la partie supéro-postérieure de l’organe, eût pu opérer sa réduction en amenant le diamètre occipitofrontal dans le sens du diamètre oblique gauche du bassin. Nombre de fois il m’a été donné de constater de tels effets, tant au détroit supérieur qu’au sein de l’excavation.

Courte excursion dans l'arsenal obstétrical concernant la pratique de la céplialotripsie.

La ligne de conduite à suivre, dans les cas de rétrécissements absolument infranchissables du détroit supérieur, est identique. Pour répondre à une indication précise — le morcellement préalable de la base du crâne — une foule d’instruments ont été tour à tour présentés. Je ne ferai que mentionner ceux d’entre eux qui sont le plus connus.

En premier lieu, il faut citer le céphalotribe de Baudelocque, neveu, présenté en 1827. Cet engin primitif a subi depuis de nombreuses transformations. Tout accoucheur en renom a tenu à avoir son modèle. L’un a fait disposer un crochet à l’extrémité des cuillers, pour effectuer sur la tête une prise plus sûre; l’autre, dans le même but, s’est contenté de cintrer plus fortement l’extrémité de ces mêmes cuillers; celui-ci a substitué un simple volant à la gênante manivelle de la vis de constriction ; tel autre a cru utile de remplacer la vis constrictive par un lien solide s’enroulant autour de l’extrémité terminale de l’un des manches ; tel autre, pour la facilité du transport, a brisé les branches à leur partie moyenne.

Pour rendre plus sûre l’action des cuillers, M. Bailly, dans ces derniers temps, a fait fenêtrer les cuillers dont il a augmenté la courbure sur le plat. Il leur a ainsi donné une plus grande largeur (0,05). Cette largeur, il est vrai, rend l’instrument impuissant dans les rétrécissements extrêmes du bassin ; mais ces cas sont tellement rares, qu’il y a peu lieu de s’en préoccuper. Ainsi modifié, ce modèle peut être tenu avec raison comme beaucoup plus sûr dans ses effets.

Moi-même, j’ai fait subir au forceps céphalotribe plusieurs modifications que je considère comme avantageuses.

1° Une des grandes difficultés de l’application de tous les forceps symétriques (et le céphalotribe n’est pas autre chose) c’est leur articulation, qui ne peut s’effectuer qu’alors que les cuillers sont placées aux extrémités d’un même diamètre. Pour les amener à cette situation, l’accoucheur est souvent contraint de se meurtrir les mains, à l’effet de faire subir aux manches une torsion, grâce à laquelle les deux entablements deviennent parallèles. Ce n’est qu’à cette condition que l’on peut faire fonctionner la vis de rassemblement. J’ai fait construire, en cette vue, des griffes que j'applique sur les manches de mon forceps croisé. Or, j’ai trouvé un moyen très sûr et très commode pour parer à ce desideratum. J’ai fait établir, sur l’extrémité manuelle de la branche droite de mon céphalotribe, un appendice mobile pouvant affecter une direction perpen-

diculaire par rapport au manche. Cet appendice devient pour la main droite un solide appui.

Pour pourvoir la branche gauche d’un second appendice manuel, j’ai fait donner du jeu à l’appui de la vis de constriction, de manière à permettre à cette dernière d’affecter, elle aussi, une direction perpendiculaire par rapport au manche de cette même branche. Si l’on éprouve de la difficulté à assembler les deux leviers, on n’a qu’à saisir à pleines mains les deux appendices ci-dessus décrits et à agir en sens contraire. Le parallélisme des entablements

obtenu à la suite de cette manœuvre, un aide fait agir la vis de rassemblement et l’articulation est aisément et sûrement effectuée.

2° Pour apprécier aussitôt l’étendue du diamètre céphalique embrassé par les cuillers, j’ai fait graduer la partie antérieure de la vis de constriction. Gomme il est inutile et qu’il peut être dangereux d’opérer au complet un broiement qui produirait des esquilles, on peut se borner à obtenir une réduction de la base du crâne, inférieure au degré de rétrécissement pelvien. Cet effet obtenu, il est bon de tenter l'extraction par la traction concentrique, soit manuelle, soit, de préférence, mécanique.

3° En vue de cette traction concentrique, j’ai fait pratiquer, à la partie médio-supérieure des cuillers, de petites ouvertures pour l’attache des cordons de traction.

Mon céphalotribe est à branches brisées et nickelé.

Get instrument suffit à tous les besoins de la pratique. Il a, de plus, pour avantage de pouvoir être aisément utilisé par quiconque sait tirer un bon parti du simple forceps. En conséquence, à quoi bon multiplier à l’infini les engins qui encombrent déjà l’arsenal obstétrical?

Je ne citerai donc que pour mémoire :

Le forceps-scie de van Huevel, de Bruxelles; le même instrument, à double chaîne de M. Tarnier.Ces instruments sont d’un prix trop élevé pour être accessibles au plus grand nombre. Heureusement, il est possible de s’en passer;

La tréphine à gaine de M. Guyon, instrument que la rectitude de ses tiges rend impropre à son objet, qui est la trépanation de la partie centrale de la base du crâne ;

C’est pour atteindre sûrement cette portion sphénoïdienne, que Leissnig a fait construire son trépan perforateur à manivelle , dont la tige est curviligne.

J’ai moi-même fait simplifier cet instrument, dont j’ai rendu à volonté la tige rectiligne ou curviligne. Ce térébellum, d’un prix peu élevé, permet d’opérer la trépanation de la base du crâne à toutes les hauteurs, de la face, de la colonne vertébrale (spondylotomie). Aucun engin analogue n’est apte à remplir un aussi grand nombre d’indications ;

Le forceps céphalotribe à dard courbe des frères Lollini, de Milan. Le perforateur-térébellum, implanté sur l’entablement du forceps, grâce à la courbure de sa tige, atteint sûrement la partie centrale de la base du crâne. Malheureusement, cet instrument, à peu près inconnu en France, est d’un prix trop élevé pour un engin spécial;

Le transforateur du professeur Hubert, de Louvain, peut être un bon instrument, mais il est trop massif, et a le tort, encore une fois, de ne servir qu’à un seul objet.

Parlerai-je du lamineur céphalique du professeur Wasseige, du cranioclaste de Simpson, de la pince ou craniotome de Barnes, imitation des pinces à os de Davis, de Stein, de Boer, de Ménard ?

Tous ces engins peuvent assurément avoir leur utilité; mais on peut dire que, de tous les instruments de ce genre, c’est le céphalotribe qui est le plus recommandable, car c’est encore lui dont on peut retirer les plus nombreux services. Avec cet agent de préhension et de broiement, tel surtout que je l'ai fait modifier; avec ma tréphine à tige, à volonté, rectiiigne ou curviligne, je crois que l’on peut sûrement parcourir le champ presqu’entier de l’embriotomie.

Après cette rapide excursion dans l’arsenal obstétrical, complétons ce chapitre par la sommaire relation de quelques observations qui me permettront d’indiquer la ligne de conduite que j’adopte dans les graves conditions de dystocie qui nous occupent.

Observation I. — Bassin court.— Rétrécissement par compression transversale du bassin. — Rétroceps et forceps insuffisants. — Céphalotribe. — Version.

Le 20 juillet 1876, je fus appelé par le Dr Leboucq pour terminer un travail comptant trois jours d’invasion. Battements fœtaux nuis. Tête mobile au-dessus du détroit supérieur. Bien que non indiqué, le rétroceps est essayé. Ainsi que je m’y attendais, non maintenue par le pubis, dès la première traction, la tête remonte au-dessus du

détroit supérieur. Après anesthésie, application du forceps croisé, qui est engagé à 0,27, jusqu’à la vis de rassemblement. Tractions infructueuses à 50 kilogr. effectuées avec mon appareil mécanique. Craniotomie, puis application du céphalotribe et traction mécanique à 40 kilogr. Les cuillers n’ont de prise que sur la voûte, et reviennent à vide. Je me décide à pratiquer la version.

Ignorant la direction du plan antérieur du foetus, laquelle doit présider au choix de la main correspondante à ce même plan, j’introduis la droite comme la plus puissante et la plus adroite. J’accroche un genou avec deux doigts. Entraînement assez facile des membres inférieurs et du tronc. Dégagement laborieux des épaules.

Les os de la base du crâne sont simplement dissociés. Cette dissociation rend compte du facile passage de l’organe au travers du détroit.

L’examen digital du bassin, effectué soigneusement après la délivrance, permit de nous rendre compte de la nature des difficultés qu’il nous a fallu surmonter.

L’extrémité de l’index ne peut arriver au promontoire. Mais la pulpe du doigt atteint aisément de chaque côté, dans une grande étendue, la marge supérieure anguleuse du détroit supérieur. Il s’agit donc d’un bassin court et rétréci par compression latérale.

Le rétablissement de la mère a eu lieu dans les conditions normales.

Observation IL — Bassin rétréci à 0,65. — Rétroceps ;

forceps; traction mécanique. — Céphalotripsie. — Version.

Mme M..., âgée de 32 ans, a eu, il y a 14 ans, un accouchement très laborieux. Le Dr X..., son accoucheur, ne pouvant la délivrer, la fit entrer à la clinique, où M. Depaul a terminé le travail. Enceinte de nouveau, elle se confia aux soins du Dr Robinet, qui, ne pouvant mener à bien son oeuvre, me pria de lui venir en aide, le 1er janvier 1877. Mon confrère avait, depuis 48 heures, effectué plusieurs tentatives d’application de forceps. Il n’avait pu parvenir à en marier les branches.

Tête au-dessus du détroit supérieur. Bosse séro-sanguine, qui masque complètement sutures et fontanelles. Application du rétroceps qui trouve une prise solide. Efforts mécaniques impuissants, bien que poussés à 60 kilogr. Application difficile du forceps croisé, sur lequel, avec une machine, je déploie une puissance de 50 kilogr. Perforation du crâne. Mise en oeuvre du céphalotribe, que je ne parviens à articuler qu’en utilisant les deux appendices, formant office de griffes, dont sont pourvus les manches. Traction mécanique à 40 kilogr. Dérapement des cuillers. Je me décide pour la version.

Ignorant la direction du plan antérieur du fœtus, j’introduis à tout hasard la main droite. Je ne saisis qu’une main, que je retire, pour éclairer la situation. C’était la main gauche de l’enfant, la face palmaire dirigée à droite de la mère. Le plan antérieur de l’enfant était donc de ce côté. De là, l’indication de l’usage de la main gauche.

C’est donc cet organe que j’introduis au sein de l’utérus. Ma main est fort à l’étroit et comme sciée par le promontoire, formant un angle aigu. Je saisis un genou que j’entraîne ; dégagement laborieux, application d’un lien sur le pied et tractions combinées avec un mouvement en sens contraire opéré sur la tête pour la repousser. Dégagement non moins pénible des épaules.

Toutes ces pénibles manœuvres ont eu une durée de 2 heures 1/2. La seule conséquence de cette couche laborieuse a été la production d’une incontinence d’urine, suite d’un travail prolongé, complication dont M. Robinet a fait justice par l’administration de l’ergot de seigle.

Cette dame, parfaitement remise, jouit aujourd’hui d’une excellente santé.

J’ai depuis soigneusement mesuré le bassin de mon accouchée. L’index atteint très aisément le promontoire. Le diamètre sacro-pubien est réduit à 0,065.

Observation III. — Rétrécissement à 0,065 du diamètre conjugué. — Céphalotripsie.

Mme G..., âgée de 28 ans, femme de petite stature (taille lm35) mais fortement constituée, a eu trois accouchements antérieurs très laborieux, un seul enfant, venu au monde il y a deux ans, a conservé la vie, dans des conditions tout exceptionnelles.

Feu le docteur Belin, qui présidait à cet accouchement, après avoir effectué sur le forceps de vigoureuses mais stériles tractions, avait laissé le forceps en place, pendant qu’il était allé en personne chercher son céphalotribe. Son absence dut se prolonger six heures. A son retour, il a trouvé la tête allongée entre les cuillers de l’agent de préhension. Grâce à une circonstance toute fortuite, mais non sans exemples, cet enfant, voué à la céphalotomie, a été sauvé.

A mon arrivée auprès de Mme G..., le 26 avril 1876, le travail comptait 24 heures d’invasion. Tête au-dessus du détroit supérieur. Je fais plusieurs tentatives au moyen du rétroceps, puis du forceps symétrique, avec association de l’appareil tracteur. Dans chacune d’elles, les cuillers dérapent, avec le déploiement d’une force de 30 kilogr. Jugeant le céphalotripsie nécessaire, j’appelle en aide le docteur Thierry-Mieg. La patiente, une fois anesthésiée, je mets en place le céphalotribe fenêtré, puis j’ai de nouveau recours à la traction mécanique, avec l’espoir d’obtenir de cet instrument un meilleur résultat. Le dérapement se produit encore une fois. Réapplication du céphalotribe. La vis une fois serrée, je perfore la voûte du crâne entre les cuillers, puis je procède au broiement de la base.

Ce résultat obtenu, la traction manuelle me permet d’extraire la tête.

Les suites de couches ont été assez pénibles. Le lendemain de sa délivrance, Mme G... a vu se développer une tympanite suffocante, qui a persisté quelques jours, et s’est jugée par l’évacuation d’une grande quantité de gaz. Il s’est également formé un phlegmon de la fosse iliaque

droite, dont j’ai pu obtenir la résolution en une quinzaine de jours.

Rétablissement complet de la mère.

Après la délivrance, le bassin avait été soigneusement mesuré par le docteur Thierry-Mieg et par moi. Nous avions constaté un rétrécissement à 0,065 du diamètre conjugué. J’avais, en conséquence, déclaré à Mme G... que, s’il arrivait une nouvelle grossesse, il serait indispensable de pratiquer l’accouchement avant terme. Le cas prévu est arrivé.

Le 14 juin 1878, au terme de sept mois, provocation du travail. Douches de Kivisch. Le 19, aucune douleur, dilatation artificielle du col au moyen d’éponges préparées. Présentation d’un genou. Extraction d’un enfant du poids de trois livres, qui a succombé au bout de 13 heures.

Mme G... jouit aujourd’hui d’une excellente santé.

J’ai dû, un trop grand nombre de fois, faire usage du céphalotribe. Quand la tête est solidement enclavée dans le détroit supérieur, on peut compter sur la fidélité d’action de cet instrument. Dans le cas contraire, quand surtout on fait usage des anciens modèles à cuillers étroites (0,03) et peu cintrées (écartement maximum des cuillers 0,015), l’organe, par l’effet de la striction, est chassé à l’instar du noyau de cerise pressé entre deux doigts. Pour éviter cet inconvénient, il faut avoir soin d’engager les cuillers le plus avant possible, au sein de l’utérus, et de faire fortement comprimer le fond de l’organe par les mains d’un aide, en même temps que l’on met en jeu la vis de striction. Si l’instrument vient quand même à déraper, il ne faut pas perdre courage. Dans un cas dont je lisais récemment la relation, M. Depaul n’a réussi qu’à la suite d’une troisième tentative. Dans un travail présenté à l’Académie de médecine de Bruxellles (séance du 26 juillet 1879) le professeur Wasseige, de Liège, dit n’avoir pu broyer qu’à une seconde reprise, chez deux malades, une tête saisie entre les mors de son lamineur céphalique. Il faut donc souvent de la ténacité pour arriver au succès. Je crois, cependant, que les échecs tiennent beaucoup à l’em-

plor d’instruments défectueux. Avec le modèle que j’ai définitivement adopté (cuillers très longues, fenestrées, fortement cintrées et d’une largeur de 0,05), je crois que les insuccès doivent être rares.

En tous cas, on aurait tort de croire qu’un résultat incomplet constitue un véritable échec. Quand les cuillers reviennent à vide, la striction a presque sûrement eu pour effet d’opérer la dissociation des os de la base du crâne.

Quand l’accoucheur juge convenable de s’abstenir d’une nouvelle application du céphalotribe, deux ressources précieuses lui sont données. Réduite dans son volume, la tête peut être entraînée sans trop de difficulté, au moyen du rétroceps ou du forceps. Un second parti, dont la réussite est presque certaine, en raison de la fragmentation des os de la base du crâne, un second parti, dis-je, consiste dans la pratique de la version. Pour peu que l’angustie fournisse à la main un passage, l’espace est suffisant pour l’entraînement des organes fœtaux.

Les rétrécissements au-dessous de 0,065 sont extrêmement rares. Je n’en ai, pourmon compte, jamais rencontré. Dans sa longue carrière, M. Pajot dit n’en avoir observé que treize inférieurs à ce chiffre. C’est à ces angusties extrêmes qu’est applicable la méthode à laquelle ce professeur a donné le nom de céphalolripsie répétée, sans tractions.

Je n’ai sur son compte aucune expérience personnelle. Tout ce que je sais, c’est que sur sept cas parvenus à ma connaissance, dans lesquels cette méthode a été mise en usage, deux femmes seulement ont succombé. Ces résultats sont supérieurs à ceux que fournit la méthode ordinaire. Dans les rétrécissements au-dessous de 0,065, dit le Dr Williams Jones, huit fois, de 1837 à 1859, la céphalotripsie a été pratiquée à l’hôpital des cliniques de Paris. Trois femmes seulement ont survécu.

J’ajouterai que l’éminent professeur de Paris ne reconnaît pour limite de l’application de son procédé, que l’espace indispensable pour la pénétration des étroites cuillers du

céphalotribe ordinaire, cuillers, je l’ai dit, dont la largeur est réduite à 0,03.

Puisqu’il s’agit de la méthode de la céphalotripsie sans tractions, je ne saurais plus convenablement clore ce chapitre qu’en relatant un cas où son application a été suivie de succès. Ce fait, d’ailleurs très intéressant à divers titres, trouve utilement sa place dans un ouvrage consacré à la dystocie.

Observation. — Travail prolongé chez une jeune femme surchargée d'embonpoint. — Enfant mort. — Impuissance du rétroceps et du forceps. — Perforation du crâne. — Céphalotripsie. — Version impraticable. — Temporisation. — Terminaison presque spontanée du travail.

Le 3 janvier 1878, j’arrivais, à une heure de relevée, à St-Ouen, pour venir en aide au Dr Bruyer, tenu en échec depuis deux jours par un cas sérieux de dystocie. Il s’agissait d’une jeune primipare âgéede dix-huitans, affectée d'un embonpoint presque monstrueux (on voit encore une fois combien les femmes grasses sont susceptibles de payer un large tribut à la dystocie !). L’enfant était privé de vie. Le rétroceps, puis le forceps symétrique furent successivement employés sans aucun résultat. Perforation du crâne ; céphalotripsie. Les tractions effectuées sur le céphalotribe n’aboutirent qu’au dérapement de l’instrument. Plusieurs tentatives de version demeurèrent sans effet. Dans une première, j’amenai au dehors une main. Un lacs fut posé sur le poignet. La main fut de nouveau introduite au sein de l’utérus. Je parvins à grande peine à entraîner les deux pieds dans la partie supérieure du vagin. Pelotonnement impossible. Je fis plonger la malade dans l’anesthésie, avec l’espoir qu’une résolution complète me permettrait d’effectuer la version. L’utérus était si exactement moulé sur le produit, que je ne pus abaisser suffisamment un pied pour l’apposition d’un second

]ac&. 11 eût été imprudent d’insister plus longtemps sur ces dangereuses manœuvres. A 4 heures 1/2 du soir, la malade fut mise dans un grand bain où elle fut laissée durant une heure. Remise au lit, je l’examinai avec l’espoir de trouver toutes choses dans des conditions plus favorables. Une pénible déception m’était réservée. Les pieds étaient remontés dans l’utérus. La main, fixée par le lacs, prolabait seule dans le vagin. Le col, refermé, interceptait l’accès de l’organe gestateur.

La malade, d’ailleurs, très reposée, était dans une situation des plus rassurantes. Ma conduite était toute tracée. Il n’y avait qu’à attendre le réveil des douleurs. Je repris, à 6 heures, le chemin de Paris, où m’appelaient d’autres soins, promettant au D1 Bruyer de me tenir prêt au premier appel, annonçant, en tous cas, mon retour pour le lendemain, vers les 4 heures du soir.

A ce moment, en effet, j’étais de retour à St-Ouen. Au moment de mon arrivée, mon confrère venait de pratiquer la délivrance. La nuit avait été excellente. A J heure du matin, à la suite d’un grand bain, les douleurs avaient spontanément fait retour. A quatre heures, le Dr Bruyer avait pu accrocher un orbite et extraire la tête. La délivrance avait ensuite été effectuée sans aucune difficulté.

L’examen du produit me permit de relever les particularités suivantes :

L’enfant était d’un développement peu ordinaire. Sans les langes, et sans tenir compte de la matière cérébrale évacuée en presque totalité, son poids s’élevait à 6 kilog. 150 gr. La base du crâne, par l’action du céphalotribe, était absolument dissociée. Grâce à cette condition, l’accouchement s’était effectué par le fait seul des contractions utérines.

Ainsi que l’établit cette observation, il est quelquefois d’une bonne pratique de sacrifier à la temporisation. Elle fait également ressortir les avantages que, en dehors des rétrécissements extrêmes, on peut retirer de la céphalotripsie sans tractions. Je crois toutefois que, dans l’espèce,

l’insuccès de mon opération a surtout tenu à l’emploi d’un instrument non approprié. Le céphalotribe dont j’ai fait usage est l’ancien modèle à cuillers étroites, non cintrées et presque rectilignes. Il y a lieu de croire que tout autre eût été le résultat, par l’emploi du forceps céphalotribe modifié, agent beaucoup plus fidèle de broiement et de préhension.

Nous avons vu, jusqu’ici, les rétrécissements inférieurs à 0,07 nécessiter l’emploi du céphalotribe ou, tout au moins, celui du perforateur. Diverses circonstances sont de nature à rendre les manoeuvres de l’extraction à la fois plus simples et plus rapides. Comme conditions éminemment favorables il faut citer : U inclinais on de la tête sur son pariétal antérieur au détroit supérieur, position qui assure une bonne prise aux cuillers du rétroceps ; le faible volume de cet organe ; la ductilité de la boîte osseuse ou son faible degré d'ossification qui en facilitent l’engagement, soit dans un état d’intégrité, soit par suite de la fragmentation de cette même boîte osseuse.

C’est parce que la plupart de ces conditions se sont trouvées réunies dans le cas qui va suivre, que j’ai été assez heureux d’effectuer la délivrance d’emblée et sans m’être vu contraint , au préalable , de faire usage du céphalotribe ni du perforateur. Voici la succincte relation de ce fait intéressant :

Observation IV. — Rétrécissement à 0,065 du diamètre promonto-pubien. — Insuccès du forceps. — Extraction rapide au moyen du rétroceps associé au tracteur obstétrical.

15 janvier 1881. Mme B..., petite et rachitique. Deux couches antérieures très laborieuses. Enfants mort-nés. M. le Dr Robinet, appelé en premier lieu, appliqua le forceps, qui revint à vide! Requis à mon tour, j’ai recours au rétroceps sur lequel j’effectue, sans résultat, de fortes tractions manuelles. Association du tracteur mécanique. L’enfant ayant succombé avant mon arrivée par le fait du

prolapsus du cordon, je n’hésite pas à déployer une forte traction, quia dû s’élever à 70kilogr., limite incompatible avec la conservation de la vie de l’enfant. Extraction rapide.

Ce fait même me fut expliqué par l’examen de la tête. Sous l’influence des fortes tractions, il s’était produit des fractures multiples de la voûte et de la base du crâne. — Rétablissement de la mère sans la moindre complication.

La déduction pratique à tirer de ce fait, avant d’en venir à la perforation du crâne ou à la céphalotripsie, il faut avoir recours, quand cela est possible, aux fortes tractions mécaniques qui, sans faire courir aucun risque à la mère, permettent quelquefois, sans coup férir, d’opérer l’extraction du produit, fatalement, d’ailleurs , condamné, quel que soit le mode opératoire employé.

DYSTOCIE FŒTALE.

La dystocie trouve très fréquemment sa cause dans les conditions défavorables du foetus. Ce dernier peut être, dans son ensemble, ou dans telle de ses parties, soit absolument, soit relativement trop développé, sans altération morbide. Certains organes peuvent être le siège d’un développement pathologique; signalons encore les présentations vicieuses de la tête, la procidence des membres, la position défavorable du tronc ; les grossesses multiples, extra-utériaes, la brièveté du cordon funiculaire, etc.

Mon intention n’est pas de traiter avec détails un sujet qui comporterait de trop longs développements. Je me bornerai à entretenir mes lecteurs des cas que l’on a le plus souvent occasion de rencontrer dans la pratique, ou de ceux qui, bien que plus rares, ne doivent pas être ignorés d’un accoucheur.

Je me propose, pour l’instant, de m’occuper de la dystocie céphalique , c’est-à-dire occasionnée par l’arrêt de la tête, soit première , soit dernière, pour me servir de l’expression aussi heureuse que commode des Anglais. Je ferai

entrer dans cette catégorie la dystocie par brièveté du cordon, qui comporte une intervention directe sur la tête du fœtus.

§ I. — DYSTOCIE CÉPHALIQUE.

1° — Dystocie céphalique, tête première.

C’est dans de telles conditions que l’accoucheur est le plus fréquemment appelé à intervenir. Des causes diverses et très nombreuses peuvent donner lieu à l’arrêt du travail. Tantôt cet arrêt est dû uniquement au développement physiologique exagéré, soit absolument, soit relativement, de l’organe. D’autres fois, cet excès de volume tient à une cause pathologique. Dans un grand nombre de cas, la tête se présente dans une position défavorable.

Passons en revue ces conditions de dystocie et occuponsnous des moyens dont il nous est donné de disposer, pour arriver le plus sûrement, le plus facilement, le plus promptement à un bon résultat.

§ 1. — La position de la tête est inconnue.

La première chose à faire, aussitôt qu’une application de forceps est décidée, est de reconnaître exactement la position de la tête. Au dire des auteurs, cette détermination serait presque toujours facile.

Tous tant que nous sommes, nous avons pu apprendre à nos dépens que, dans un grand nombre de cas au moins, il est loin d’en être ainsi.

Souvent il arrive que les sutures sont masquées par le développement d’une tumeur séro-sanguine.

Lorsque les organes sexuels sont arides et étroits, quand la tête est haut située, l’exploration digitale est pleine d’incertitudes. Rien de plus facile que de confondre les angles osseux, les sutures et les fontanelles.

Lorsqu’il est possible de percevoir les bruits fœtaux, ce renseignement fournit assurément une importante notion.

Mais, en outre que ce signe peut quelquefois manquer, il peut quelquefois même contribuer à induire l’accoucheur dans l’erreur. Combien de fois ne m’est-il pas arrivé, en raison de l’intensité des battements cardiaques, de croire à une occipito-antérieure, qui n’était autre qu’une occipito-postérieure, et réciproquement? Combien de fois aussi le stéthoscopisme ne fournit-il pas des données négatives et partant fallacieuses, alors pourtant que l’enfant est plein de vie ?

Pour acquérir des notions exactes sur la position de la tête, l’emploi d’un des doigts est quelquefois insuffisant. Il est alors nécessaire d’introduire la main entière dans le vagin. C’est le seul moyen de donner au toucher toute la sensibilité, toute l’étendue de mouvement indispensables. Mais, je le répète, cette manière de faire n’est pas applicable dans tous les cas, par exemple chez les femmes dont les organes sont arides et insuffisamment perméables.

Cependant, il faut agir, quel que soit, du reste, le motif qui commande l’intervention. Quelle doit être, en pareil cas, la conduite de l’accoucheur ?

Si l’on juge convenable d’utiliser le forceps symétrique, il faut poser chaque cuiller dans l’une et l’autre aire latérale du bassin, en un mot, là où l’on peut, sauf à faire plus tard, s’il y a lieu, une application oblique et régulière de l’instrument.

Convient-il d’effectuer cette dernière ? De quelle façon est-il préférable d’appliquer le forceps? Effectuera-t-on une application oblique gauche ou oblique droite ?

Si l’on tient compte de ce fait que, 3 fois sur 4, environ, l’occiput est dirigé à gauche et en avant, on a 3 chances contre une de prendre le meilleur parti, en faisant une application oblique gauche du forceps.

En pareils cas, du reste, il est un parti beaucoup plus sage, que je conseillerai à tout praticien qui n’est pas passé maître dans l’art des accouchements.

Ce parti consiste à faire usage du rétroceps.

Cet instrument s’introduit, s’articule et se manœuvre très aisément. L’extraction de la tête ne comporte aucune

habileté spéciale. La principale indication , c’est de tirer, non dans le sens des axes (car avec le rétroceps, il n’y a nullement à se préoccuper de ce détail), mais dans celui où la prise est solide. La tête une fois abaissée, les sutures deviennent accessibles. C’est à l’accoucheur, alors, de voir s’il convient de continuer ses peu savantes, mais très sûres manœuvres, ou s’il y a lieu de les raisonner, de recourir, enfin, à un autre agent de préhension. Dans les cas, par exemple, où, sous l’influence des tractions, la tête n’effectue pas son mouvement de rotation intérieure, il est de rigueur, en vue d’éviter une rupture périnéale, d’opérer artificiellement la réduction occipito-pubienne.

§ 2. — Positions diagonales de la tête.

Trois modes d’extraction peuvent être utilisés dans ces cas particuliers. On peut recourir au forceps symétrique à tractions manuelles, au forceps à tractions concentriques, associé ou non à une machine, ou, enfin, au rétroceps. Je dois dire quelques mots sur l’emploi, dans l’espèce, de chacun de ces instruments.

1° Forceps symétrique. — La mise en œuvre du forceps symétrique, quel qu’en soit le modèle, est assez délicate, en pareils cas, car elle comporte un placement oblique des cuillers. Je ne reviendrai pas sur une manœuvre que j’ai précédemment décrite avec quelque soin. Je compléterai seulement les données qui y sont relatives, en rappelant un petit moyen aussi simple que sûr, qui permet de déterminer à l’avance, et sans hésitation, la position intra-pelvienne qu’il convient d’assigner à l’une et à l’autre cuiller.

Dans toute application oblique de forceps, il faut distinguer une cuiller antérieure et une cuiller postérieure. En principe (car cette règle peut subir quelques exceptions), c’est cette dernière qu’il convient de placer la première. Or, le cas échéant, quelle sera la branche postérieure, quelle sera la branche antérieure ?

Le professeur Pajot a indiqué le meilleur signe mnémonique pour éviter toute hésitation. « Commencez, dit-il, par déterminer exactement lasituation de l’occipital. Placez, ensuite, devant vos yeux, votre forceps tout articulé, la partie antérieure du bec de ses cuillers dirigée dans le sens de l’occipital, le plan de l’instrument affectant une position oblique. C’est ainsi que l’agent de préhension doit être placé dans le bassin, sur la tête du fœtus. Vous savez, dès lors, quelle sera la branche postérieure, la première que vous allez avoir à appliquer. »

Supposons que l’occipital soit situé à gauche et en avant (O IGA). On voit de suite, par le petit moyen que je viens de rappeler, que ce sera la branche gauche qui devra être la branche postérieure première.

Cette branche est toujours facile à placer. Quant à l’antérieure, c’est autre chose. Il faut faire exécuter à la cuiller ce mouvement de spire, que j’ai décrit dans un autre chapitre, et qui ne peut être effectué sûrement et sans danger, qu’en prenant la précaution de guider localement l’instrument, au moyen de l’une des mains, introduite aussi avant qu’il est nécessaire, au sein des organes gestateurs.

Je n’insisterai pas davantage sur une manœuvre au sujet de laquelle je me suis efforcé déjà de fournir tous les renseignements nécessaires.

L’instrument une fois posé et articulé, il faut combiner un mouvement de rotation et d’abaissement, qui a pour effet d’amener l’occipital au point médian, où doit s’opérer son dégagement.

Sur un mannequin, une telle manœuvre est très facile. Sur le vivant, il cesse d’en être de même. Aussi, bien des accoucheurs novices sont-ils incapables de surmonter cette difficulté. Voilà de nombreuses catastrophes qui seraient aisément évitées, si chacun était édifié sur les précieuses qualités d’un instrument qui permet aux praticiens les plus modestes de se faire un jeu d’une difficulté qui, en somme, j’aime à le répéter, n’est que relative.

Voici deux exemples, pris au hasard, qui démontrent, d’une part, à la fois les difficultés de l’emploi du forceps, dans les cas qui nous occupent, et rendent palpables les dangers pouvant résulter de manoeuvres maladroites; d’une autre part, ils témoignent de l’extrême facilité de l’emploi du rétroceps, et des inappréciables avantages qui s’y rattachent.

Obs. I. — Le 9 avril 1864, on vint réclamer mon assistance pour une pauvre femme qui avait été abandonnée par feu le docteur M., après de nombreuses tentatives effectuées au moyen du forceps. Je trouvai la tête au sein de l’excavation, et dans une position diagonale qui me donna aussitôt la clef de l’insuccès de mon confrère. La turgescence de la vulve décelait assez la violence des manoeuvres effectuées avant mon arrivée.

Une application du rétroceps me permit, à l’aide de quelques doigts, d’extraire, avec une facilité sans égale, un enfant privé de vie.

Les conséquences des tentatives maladroites du malencontreux accoucheur ont été déplorables. Une partie de la vulve est tombée en gangrène, et il s’est établi une fistule vésico-vaginale

Obs. IL — L’autre fait, grâce au ciel, est moins malheureux, mais il a eu cela de particulier, que c’est moi-même qui en ai été, je puis le dire, le triste héros.

Le 28 avril 1866, saisi au passage, à trois lieues de mon domicile, par l’émissaire de feu le docteur D., pour l’assister dans un cas de même nature, je crus que je serais plus habile que lui, dans le maniement de son forceps, dont il n’avait pu parvenir à marier les branches. J’y mis tout mon savoir, tout mon amour-propre. A mon grand désappointement, je dus reconnaître que je n’étais pas plus habile que celui qui m’avait appelé à son aide. Je pris le parti d’envoyer chercher mon rétroceps. Après deux mortelles heures d’attente, je me vis enfin en possession de mon fidèle instrument. L’articulation, comme toujours,

se fit avec une merveilleuse facilité. Avec une seule main, il me suffit de quelques minutes pour terminer l’accouchement, et amener au monde un enfant vivant.

2U Traction concentrique. — Le même effet que l’on obtient artificiellement au moyen du forceps symétrique, à l’aide de la traction manuelle, s’obtient beaucoup plus aisément, lorsque l’on a recours à la traction concentrique. Qu’elle soit digitale, manuelle ou mécanique, cette dernière a pour effet d’entraîner ipso facto, la rotation intérieure de la tête qui, pour peu qu’elle jouisse d’une certaine liberté dans son évolution, tend naturellement à chercher sa voie, en adaptant à la filière utéro-pelvienne ses diamètres les plus favorables.

Est-il nécessaire de le faire observer? Pour qu’elle puisse exécuter ce mouvement rotatif, il faut qu’il n’existe pas de disproportion entre les organes. Quand, en effet, la tête se trouve trop à l’étroit, elle est entraînée telle qu’elle a été saisie.

Effectuée, soit avec le forceps classique, soit avec un forceps à branches parallèles, la traction concentrique, simplifie singulièrement ce temps de l’extraction, par cette simple raison que l’accoucheur n’a nullement à se préoccuper du sens à imprimer à l’agent de préhension.

Assurément, ce mode constitue un grand progrès sur la méthode consacrée par l’usage. Au point de vue de la simplicité et de la facilité des manœuvres, toutefois, toutes deux, dans certains cas, laissent encore grandement à désirer. L’une et l’autre comportent l’emploi d’agents de préhension symétriques. Or, pour mettre ces instruments en usage, deux conditions s’imposent. Il faut, en premier lieu, que la perméabilité des organes soit suffisante pour permettre le placement des cuillers. En second lieu, il est de rigueur que ces dernières soient appliquées dans une position rigoureusement symétrique. C’est à la non-réalisation de ces mêmes conditions que sont dus trop d’insuccès, voire même de déplorables malheurs, qui pourraient être sûrement évités en ayant recours au troisième mode d’extraction, dont il me reste à parler.

3° Rétroceps. — Cet instrument réussit, j’ose le dire, merveilleusement dans les conditions qui nous occupent. Il agit à la fois en tant qu’agent de réduction et de traction.

La réduction de la tête, c’est-à-dire la rotation intérieure, peut s’effectuer de deux façons.

L’organe se trouve-t-il à l’étroit ? Sous l’influence de la traction, il accomplit sa révolution intra-pelvienne en entraînant l’instrument, qui fait, en quelque sorte, corps avec lui.

En pareils cas, l’accoucheur qui surveille les effets de la traction, n’a qu’à obéir à l’impulsion, en s’efforçant d’agir dans un même sens.

La tête, au contraire, se trouve-t-elle suffisamment au large ? Elle effectue, en avant des cuillers, dont la position en arrière ne varie guère, un mouvement rotatoire assez étendu qu’il m’a été souvent donné de constater de visu, alors que le permettait la dilatation de l’anneau vulvaire.

Sans parler de la facilité sans égale de l’introduction de ses cuillers, de l’articulation de ses deux leviers, laquelle, avec mon dernier modèle, se fait en un seul temps, en une seconde, dans ces cas particuliers, le rétroceps est susceptible de rendre d’incalculables services et de sauver un grand nombre d’existences. Son plus grand titre de recommandation, c’est de n’exiger, de la part de celui qui l’emploie, ni une grande adresse, ni des connaissances spéciales bien étendues. Ces assertions me semblent suffisamment motivées par les deux faits succinctement relatés plus haut. Je passe donc à un autre objet.

§ 3. — Présentation du pariétal.

Deux cas peuvent se produire. Tantôt c’est le pariétal postérieur qui se présente, tantôt c’est l’antérieur.

Les dernières conditions sont les plus fréquentes. Ce sont elles, aussi, qui sont les plus favorables.

Ce mode d’engagement, qui s’observe surtout dans les

cas d’angustie pelvienne, trouve son explication dans un principe de mécanique obstétricale, sur lequel j’ai plusieurs fois insisté dans le cours de cet ouvrage.

Dans ces cas encore, le rétroceps rend de signalés services : Saisissant, à pleines cuillers, l’organe selon sa partie postéro-supérieure, il fait regagner à cette dernière l’avance prise sur elle par la partie opposée. Cette manœuvre est aussi facile et rapide — à moins, bien entendu, d’une disproportion trop marquée — qu’elle peut devenir laborieuse et dangereuse, lorsqu’elle est effectuée à l’aide du forceps croisé.

La présentation du pariétal postérieur constitue une condition beaucoup plus désavantageuse. J’en ai triomphé plus d’une fois au moyen du rétroceps ; mais cela n’a pas été toujours sans un grand détriment pour mon système musculaire. Il faut, souvent, en pareils cas, tirer dur et longtemps !

Pour l’édification de mes lecteurs, je crois devoir leur soumettre l’observation suivante, qui constitue un utile enseignement. On va voir que la conduite suivie par moi, en cette circonstance, ne doit pas être imitée.

Obs. — Présentation du pariétal postérieur (gauche) . — Manœuvres de l'extraction laborieuses. — Une position peu classique de l'accoucheur. — Paralysie faciale de courte durée.

Le 14 septembre 1866, je fus appelé auprès d’une primipare de 33 ans, en mal d’enfant depuis 48 heures. Absence de douleurs depuis 8 ou 10 heures. J’arrivai à grande peine à rencontrer une suture en arrière et à gauche. Accoutumé à de faciles succès, grâce aux précieuses qualités de réduction de mon fidèle instrument, je ne me préoccupai pas davantage du diagnostic de la présentation, laquelle ne fut par moi précisée qu’a posteriori.

J’appliquai donc le rétroceps sans la moindre difficulté, bien que la malade n’eût subi aucun changement de position. Mes efforts demeurant infructueux, pour déployer plus de

force, je m’assis sur le bord droit du lit, croisant ma jambe droite sur la jambe homonyme de la patiente. Pour me donner un solide point d’appui, j’arcboutai mon pied gauche, à la hauteur du lit de misère, contre les mains d’un aide vigoureux. Dans cette attitude, peu classique, il est vrai, mais dont j’ai pu plus d’une fois apprécier les avantages dans des circonstances telles, que l’on se préoccupe beaucoup plus du fond que de la forme, dans cette attitude, dis-je, je développai de puissants efforts qui me permirent bientôt, non sans me faire répandre beaucoup de sueur, d’amener la tête jusque sur le périnée. Cet abaissement obtenu, l’opération cessant de devenir une question de force, je descendis à terre et effectuai, selon le mode ordinaire, l’extraction de la tête.

L’enfant vint au monde dans un état alarmant d’asphyxie, occasionnée par un enroulement funiculaire. A son retour à la vie, un fait me frappa vivement. L’œil gauche restait ouvert. Il s’était produit une paralysie traumatique du facial correspondant.

Cette circonstance me porta à examiner la région où émerge le nerf. Je relevai, en arrière de l’angle maxillaire, une empreinte laissée par la cuiller gauche. La cuiller droite avait laissé, au-dessus de l’arcade sourcilière gauche, une impression peu profonde.

Cette paralysie s’est dissipée au bout de quelques jours.

Je n’ai pas revu cet enfant, mais le père m’a dit, un an après, environ, que deux légères cicatrices étaient restées, comme conséquences de ces violentes et, déclarons-le sans fausse honte, peu méthodiques tractions.

Je suis heureux de déclarer que ces stigmates sont les seuls qui me restent sur la conscience. Ils doivent, du reste, être surtout attribués au modèle défectueux dont, à cette époque déjà reculée, je faisais usage.

Quoi qu’il en soit, je dois le dire en terminant, la conduite que j’ai tenue ne doit pas être imitée dans ces cas particuliers. Quand on peut arriver à poser nettement le diagnostic, il faut recourir d’emblée à la spatule belge, ou levier antérieur. La réduction faite, cet instrument,

à son tour, doit céder le pas au rétroceps, pour la prompte et facile terminaison du travail.

§ 4. — Positions occipito-postérieures.

Chacun sait que les positions occipito-postérieures sont normales , ou anormales , selon que l’occipital a tendance à se dégager en avant du sacrum, ou en arrière du pubis. La difficulté, c’est de prévoir la direction que doit prendre la tête. Comme, 95 fois sur 100, c’est le dégagement occipitopubien qui se produit, c’est la manoeuvre qui doit l’obtenir qu’en principe nous conseillent nos maîtres les plus éminents. A cet effet, il convient d’effectuer une double application oblique du forceps.

Cependant, on peut tomber sur un cas exceptionnel. En conséquence, il faut se garder de déployer une trop grande force pour obtenir un mouvement contraire à celui vers lequel tend la nature. En pareil cas, si l’on éprouve de la résistance, il faut diriger ses efforts en sens inverse. Si l’on a eu une bonne inspiration, cette dernière manœuvre ne tarde pas à être couronnée de succès.

Malheureusement, ainsi que je le disais à l’instant, l’accoucheur ne possède aucun critérium qui lui permette de prévoir le sens de la rotation naturelle de la tête. Jusqu’au dernier stade du travail, il en est réduit à la question des probabilités. Exemple, le fait de Cazeaux, d’une occipitopostérieure qui ne se réduisit en occipito-pubienne qu’au moment même du dégagement. Exemple, plus remarquable encore, cet autre fait de Dubois, que je dois me borner à rappeler dans son essence.

Dans un cas de tête derrière , l’occiput était placé dans un côté du bassin. Quoi qu’ait pu faire cet illustre maître pour le ramener en avant, l’occipital tourna en arrière. Or, sous l’influence des tractions dirigées en vue d’extraire la tête telle quelle, l’occiput vint, quand même, se dégager sous le pubis.

Donc, en dirigeant ses efforts dans tel ou tel sens, l’accoucheur ne peut agir qu’en vue d’une simple probabilité. 9

II faut encore ajouter à cette première difficulté, celle qui résulte d’une double application oblique de forceps. On peut ainsi se faire une idée des dangers, de la délicate application, des incertitudes d’une telle méthode.

Eh! bien, ces difficultés, encore une fois et toujours, ne sont que relatives. Deux méthodes permettent de les réduire de la façon la plus sensible. J’ai nommé la traction concentrique et la rétrocepsie.

Que se passe-t-il, en effet, lorsque l’on met en œuvre l’un ou l’autre de ces modes d’extraction? Exactement les mêmes phénomènes que ceux qui se produisent dans les positions diagonales simples de la tête, dont j’ai déjà parlé.

Fait-on usage de la traction concentrique? La tête et l’instrument font corps ensemble. Sollicité selon son centre de gravité, l’organe, libre de chercher l’issue la plus favorable, accommode de lui-même ses dimensions' avec celles de la filière qui lui conviennent davantage.

Si la disposition du tronc comporte un dégagement occipito-sacré , la réduction s’opère presque sur place. Si elle entraîne une réduction occipito-pubienne, l’instrument, dans son ensemble, exécute un mouvement rotatoire de plus d’un quart de cercle. Ainsi se trouve singulièrement simplifiée la tâche de l’accoucheur, dont le seul souci (hoc opus /)est de bien poser le forceps; car, pour le dernier temps de la manœuvre, son rôle se réduit à tirer avec la main les cordons attractifs, ou à faire agir sur eux la machine.

Cette opération comporte donc une bien moindre somme de difficultés et de dangers que la méthode consacrée par l’usage. Mais elle est loin encore d’être d’une facilité élémentaire, si l’on tient, ainsi qu’il est de règle, à faire une application oblique du forceps.

Le dernier mode, dont il me reste à entretenir le lecteur, est d’une exécution beaucoup plus facile. Ses effets sont non moins satisfaisants. C’est donc celui que je recommande à tous les praticiens, dont les connaissances et l’habileté spéciales peuvent laisser à désirer.

En ayant recours au rétroceps, on n’a nul souci à prendre

de la direction à imprimer à la tête. Sous l’influence des tractions, dirigées dans le sens de la résistance, la tête trouve encore une fois d’elle-même l’issue la plus favorable. Bien souvent il m’est arrivé à moi-même de sentir ma main entraînée, et de voir mon instrument exécuter, dans son ensemble, un mouvement rotatoire assez étendu, auquel j’étais loin de m’attendre. Vérification faite, j’avais eu affaire à une occipito-postérieure méconnue, à mon insu réduite en occipito-pubienne. En pareil cas, il n’y a qu’à rendre la main. Au dernier temps du travail, si l’instrument semble défectueusement placé, il y a lieu de lui donner une position plus favorable.

Je dois faire remarquer, à cette occasion, que, dans les cas de dégagement occipito-sacré, le rétroceps réalise un grand avantage. Il expose moins aux déchirures du périnée que le forceps symétrique. La raison en est simple.

Ce dernier instrument extrait la tête telle qu’elle se présente, en distendant encore davantage les côtés de la vulve, par l’écartement même de l’ovale de ses cuillers.

Le rétroceps, au contraire, en outre qu’il est d’un maniement beaucoup plus facile, appliquant les siennes sur l’occipital, tend à porter à son summum la flexion de la tête, et à la faire se dégager par son sommet. Ce n’est pas tout : la disposition de l’instrument permet de repousser la tête vers le pubis, pour sauvegarder encore, autant que possible, le périnée.

Je n’insisterai pas davantage sur cet objet, me contentant de renvoyer au chapitre que je lui ai consacré dans mon Traité du rétroceps. On y trouvera diverses observations qu’ont bien voulu me communiquer les docteurs Phélippeaux (de St-Savinien), Duval (de Gournay), Lemariey (de Pont-Audemer), Duplessis (professeur d’accouchements à Rochefort), Pros (professeur d’accouchements à la Maternité de La Rochelle), etc.

Je me bornerai à reproduire les dernières paroles, par lesquelles ce dernier termine une observation que je lui ai empruntée ( 1 ). (*)

(*) Loc. cit. p. 106-107.

«Et, sans vouloir rien dire de plus qui ne soit connu, sur la sûreté d’action du rétroceps, je ne puis me dispenser de signaler, dans la présente observation, qu’à ma grande surprise, l’occiput était venu se dégager, avec une facilité merveilleuse, sous les pubis, après avoir accompli, en quelques minutes, et je puis dire spontanément, un vaste mouvement de rotation entre les cuillers du rétroceps. »

§ 5. — Présentations de la face et de l'oreille.

La présentation de la face ne saurait être tenue comme une condition fatale de dystocie. Le plus ordinairement, au contraire, la solution des accouchements de cette nature est toute physiologique. Il est donc bien entendu que ce que j’ai à dire, sur cet objet, n’a trait qu’aux cas dans lesquels l’intervention effective de l’accoucheur est impérieusement réclamée. Lorsqu’il en est ainsi, je ne crains pas d’affirmer que l’homme de l’art peut alors se trouver en présence des difficultés les plus sérieuses, lorsqu’il n’a à sa disposition que le forceps traditionnel. J’ai vu des praticiens recommandables et jouissant d'une légitime réputation, incapables d’appliquer cet instrument dans les conditions qui nous occupent.

Je me rappellerai toujours un cas de cette nature, où j’ai vu échouer, de la façon la plus complète, un accoucheur ayant acquis la notoriété la plus justifiée.

Il essaya, d’abord, d’appliquer le forceps, que, plusieurs fois, je l’avais vu mettre en œuvre avec une remarquable dextérité. Dans le cas en question, malgré tous ses efforts, il ne put arriver à poser sa seconde branche. Il essaya alors de pratiquer la version. Mais la tête était trop engagée et il dut renoncer à l’exécution de cette manœuvre, que j’essayai à mon tour, sans plus de succès. Il se décida enfin à pratiquer la craniotomie, et à faire usage du crochet aigu. Ces laborieuses manœuvres l’épuisèrent à çe point, qu’il dut me confier le reste de l’opération, que je ne mis pas moins d’une heure et demie à effectuer. .A quatre jours

de là. je boitais encore très bas, tant ces longs et pénibles efforts m’avaient fortement courbaturé.

Cet exemple en dit plus que bien des paroles.

Les positions dont il s’agit constituent donc un des cas les plus épineux de dystocie que l’on puisse rencontrer, lorsque l’on ne peut faire usage que du forceps symétrique. Dans la plupart des cas, cet instrument ne constitue qu’une arme vaine entre les mains de l’accoucheur. Si, alors, la nature ne se met de la partie, en accomplissant son œuvre de salut, les jours de l’enfant, tout au moins, sans parler de la vie de la mère, courent les plus grands dangers, soit qu’il succombe dans le sein maternel, par suite de la longueur démesurée du travail, soit que l’agent de délivrance devienne par lui-même un instrument de mort, soit enfin que, de parti pris, l’accoucheur soit réduit, in extremis , à faire usage du crochet aigu.

Un fait récent, qui m’a péniblement impressionné, montre assez que les meilleurs esprits ne sont pas toujours disposés à mettre à profit les avantages puisés à la source du progrès. Ce fait, emprunté à la pratique du D1' Charles, a été publié dans le n° du 30 août 1880 du Journal d'accouchements, publié par ce savant accoucheur. En voici la substance.

Obs. — Tertipare âgée de 42 ans, petite, grasse, mais non rachitique. Deux enfants vivants. Tête au détroit supérieur en M I D P. Après plusieurs applications infructueuses de forceps, le médecin qui présidait à cet accouchement fit appeler le Dr Charles. N’espérant pas un meilleur succès de tentatives analogues, ce dernier crut convenable de recourir d’emblée à la version. Le coude dut pénétrer dans la vulve. Les deux pieds furent à la fois saisis, mais le détroit supérieur restant obstrué, un pied dut être abandonné pour diminuer le volume de la main. L’extraction ne fut pratiquée qu’avec de grandes difficultés. « L’enfant, qui avait sans doute trop souffert de l’application du forceps — sa figure présentait quelques ecchymoses et écorchures, provenant des applications infructueuses de

cet instrument — a succombé au bout de sept heures. * La mère s’est heureusement rétablie.

Pour ce qui me concerne, je crois que la mort de l’enfant doit plutôt être attribuée aux laborieuses manœuvres de la version qu’à l’action vulnérante du forceps.

Il est regrettable que le rétroceps n’ait pas été utilisé. Dans mon opinion , l’emploi de cet instrument eût singulièrement simplifié la manœuvre et eût permis, presque sûrement, de conserver les jours de l’enfant.

Des faits nombreux en témoignent. Grâce à l’emploi du rétroceps, il n’est pas de position de la tête dans laquelle l’accouchement soit plus facile. Eh pareils cas, 19 fois sur 20, l’extraction peut être obtenue en quelques minutes, souvent en opérant les tractions à l’aide de quelques doigts.

Comment agit le rétroceps ? En réduisant la tête en avant de ses cuillers, puis en l’entraînant. En de telles conditions, de deux choses l’une :

La tête est-elle très haut située, et réductible ? Alors, sous l’influence de légers efforts, on voit la présentation de la face se convertir en celle du sommet.

L’organe est-il engagé plus avant, se trouve-t-il plus à l’étroit? II subit un autre genre de réduction. Il exécute, en avant des cuillers, qu’il entraîne souvent sur lui, un mouvement de rotation intérieure, qui amène le menton sous le pubis, où s’opère son dégagement.

Je le répète : pour que le bassin soit bien conformé (on verra bientôt la raison qui me fait poser une telle restriction), les cas dont il s’agit sont ceux qui présentent peut-être le moins de difficultés, lorsque l'on fait usage du rétroceps. Cet instrument ne fût-il apte qu’à être utilisé dans ces conjonctures, que sa place serait déjà légitimement marquée dans la trousse de tous les accoucheurs.

Je n’insisterai pas plus longuement sur des considérations théoriques que j’ai développées avec détails, dans mon Traité du rétroceps (p. 229 et seq.L On trouvera, dans cet ouvrage, relatées vingt observations de présentation de la face, deux de l’oreille , — mode de présentation

que j’ai cru bon de rapprocher de la précédente — dans lesquelles l’extraction delà tête a été des plus faciles, sauf un cas où la difficulté a tenu à un excès de volume du produit. Ce dernier a été extrait privé de vie, mais la mère a été sauvée (Dr Lambert, de Goetzenbruck). Sur ces 22 cas, quatre seulement me sont propres. (J’en ai, depuis, recueilli un cinquième, dont j'aurai bientôt à parler). Les autres sont dus à divers confrères, qui ont bien voulu me les communiquer. Un 23e fait a été mentionné dans le n° du 4 février 1875, de la Revue de thérapeutique médicochirurgicale, par le professeur Navasques, de Lucques (Toscane), qui se montre grand partisan de mon instrument. Un 24e fait, enfin, a été relaté par le Dr Lory, dans le n° du 31 octobre 1875 de cette même Revue.

Voici donc un effectif de 24 cas (je laisse de côté le dernier qui m’est propre) de présentation de la face ou de l’oreille, dans lesquels le rétroceps a été employé soit d’emblée, soit après l’échec du forceps croisé. Aucune des mères n’a succombé. Du côté de l’enfant, quatre cas de mort seulement sont à regretter. Or, en analysant ces faits, on trouve que, dans l’observation qui, dans mon livre, porte le n° IV, ce malheur eût pu être évité par le bénéfice d’une application plus opportune du rétroceps; dans les observations XII, XV et XVII, il était inévitable.

Pour la facilité de mon exposé, j’ai cru bon, jusqu’ici, de me borner à une simple mention du cinquième cas qui m’est personnel. Il m’a semblé utile, en effet, d’en rejeter à la fin du chapitre la relation qui, on va pouvoir s’en convaincre, est particulièrement instructive. Comme il s’agit d’un double revers, il eût peut-être été adroit, pour le bénéfice de ma cause, de laisser dans l’ombre ce fait malheureux. Mais ce n’est pas ainsi que doit procéder quiconque tient à honneur de travailler à l’élucidation d’une question scientifique. On va, du reste, pouvoir se convaincre que cette catastrophe ne saurait en rien troubler la tranquillité de ma conscience. Il est, en effet, de

ces difficultés contre lesquelles ne saurait prévaloir l’habileté la plus consommée.

Dans le cas en question, d’ailleurs, nous étions trois confrères pour partager la responsabilité de nos actes. Le malheur, enfin, qui est venu nous éprouver a eu un mobile bien propre à nous innocenter, s’il se trouvait, dans notre docte corporation, un seul membre se croyant autorisé à nous jeter la pierre. Nous n’avons pu nous résigner à temps à sacrifier un enfant plein de vie...

Après ce préambule, qui m’a paru nécessaire, j’arrive à l’exposé sommaire de ce fait regrettable, laissant à chacun le soin de tirer les déductions pratiques qui en découlent. Pour plus détails, on pourra se reporter au n° du 15 août 1879 de la Revue de thérap. méd. chir., où cette observation si intéressante est relatée dans tous ses détails.

Observation. — Présentation de la face dans l'excavation.

— Stériles tentatives de réduction et d' extraction, au

moyen du rétroceps. — Version des plus laborieuses.

— Rétrécissement à 0,085 du détroit supérieur, constaté

POST partum. — Double catastrophe.

Mmo X , primipare, de forte stature et d’une conformation d’apparence irréprochable, était âgée de 40 ans. Rien n’eût permis de faire soupçonner chez elle une angustie pelvienne, dont l’influence devait lui être si fatale.

Le 6 mars 1877, au moment de mon arrivée, à trois heures du matin, dilatation cervicale de 0,01. A neuf heures, cette dilatation atteint 0,03. A ce moment, je constate une présentation de la face en M I D P.

A 1 heure de relevée, la perméabilité du col me semble suffisante. J’effectue une application de rétroceps, avec l’espoir d’un succès légitime. Les tractions sont impuissantes à obtenir la réduction.

Frappé d’un fait aussi insolite, je m’empresse d’appeler en aide le Dr Thierry-Mieg, qui renouvelle ma tentative sans plus de succès.

La famille, justement alarmée, nous adjoint un troisième confrère et nous discutons ensemble sur le meilleur parti à adopter.

A quelle cause attribuer cet enclavement irréductible de la tête ? L’évènement seul, bientôt, devait se charger de nous l’apprendre !

L’enfant était plein de vie, et nous devions tout faire pour la lui conserver. Sans cette considération, notre voie se fût trouvée toute tracée, et notre tâche singulièrement simplifiée. Malheureusement, pour la mère, nous sacrifiâmes trop à la voix de la conscience. De là un parti qui devait aboutir à une double catastrophe : la version, d’un commun accord, fut décidée.

La patiente, placée dans la position obstétricale, une fois anesthésiée, je m’efforçai de faire pénétrer, au sein de l’utérus, la main gauche, qui répondait au plan antérieur de l’enfant.

Impossible de lui faire franchir le détroit supérieur. Substitution de la main droite, en raison de sa plus grande force. Cette pénétration exigea des efforts musculaires considérables. Un pied fut ramené à la vulve, non sans la plus grande peine. Pelotonnement monopodique impossible. Lacs sur la région malléolaire. Me sentant à bout de forces, le Dr Thierry-Mieg est prié de continuer la manœuvre. Après les efforts les plus pénibles, cet honorable confrère parvient à entraîner un second membre. C’était un avantbras ! Apposition sur le poignet, d’un second lacs.

Pœprenant ma tentative, après quelques instants de repos, j’arrive à grande peine, par la même voie, à saisir, puis à entraîner le second pied.

Manœuvre du pelotonnement des plus laborieuses. Extraction du tronc. Pour dégager l’un et l’autre bras, il me fallut, à deux reprises, pénétrer dans les organes générateurs. Je dus, enfin, sérieusement compter avec la tête derrière, qui ne fut entraînée qu’au moyen de la rétrocépie manuelle, associée avec de fortes tractions, effectuées, par le Dr Thierry-Mieg, sur les chefs d’une serviette jetée sur la région cervicale de l’enfant.

Somme toute, pour opérer cette extraction, il fallut pénétrer sept fois de force au sein des organes !

Cette opération est une des plus laborieuses que j’aie effectuées de ma vie.

Je n'ai pas besoin de le faire observer : l’enfant avait perdu la vie, au cours de ces manœuvres. Quant à la mère, nous devions bien nous y attendre, elle mourut, au bout de quatre jours, d’une péritonite

La cause de la dystocie ne nous fut révélée qu’au moment de l’extraction du délivre. En la pratiquant, le Dr Thierry fut frappé de la difficulté de la pénétration de la main. Il reconnut un rétrécissement du diamètre sacropubien qui, bientôt, soigneusement mesuré, fut trouvé réduit à 0,085.

On comprend que, dans de telles conditions d’angustie, la tète avait bien pu, par le fait de violentes contractions utérines, trouver elle-même sa voie, au travers de l’étroite filière et descendre dans l’excavation. Autre chose était de faire artificiellement remonter la base du crâne, pour effectuer la réduction verticale de l’organe. Quant au mouvement de rotation intérieure, qui eût eu pour effet d'amener le menton sous le pubis, il était rendu non moins impossible, par le défaut relatif d’amplitude du bassin.

Un tel cas ne pouvait se dénouer, le moins malheureusement possible, que d’une seule façon. Par le sacrifice préalable de l’enfant, sacrifice qui eût permis de conserver les jours de la mère.

Si pareil cas se présentait à mon observation, ma conduite serait désormais toute différente de celle qui a été par nous tenue, dans le fait malheureux que je viens de rapporter.

Je tenterais tout d’abord une application de rétroceps. L’impuissance de cet instrument bien démontrée, j’aurais recours à la version. Si, pour la pratiquer, je me voyais menacé de déployer une somme de force incompatible avec la prudence, au lieu de m’obstiner, ainsi que nous l’avons fait, dans l’exécution de manœuvres si préjudiciables à la mère, je me résignerais à recourir à l’embryotomie.

On ne saurait trop insister sur les dangers auxquels expose une version laborieuse. Les recueils périodiques fourmillent de cas dans lesquels la mort de la mère a été le triste fruit de brutales manoeuvres. Et encore, combien de catastrophes ne sont-elles pas tenues dans l’ombre?

Gomme ces tentatives pénibles aboutissent presque fatalement à la mort de l’enfant, à quoi bon faire courir tant de risques à la mère, pour le stérile avantage de ne pas extraire un produit artificiellement mutilé ?

§ 6. — Hydrocéphalie.

L’hydrocéphalie du fœtus s’observe rarement. Mme Lachapelle n’en a relevé que 15 cas sur 43,545 accouchements. Je n’en ai moi-même rencontré que deux cas dans le cours de ma carrière. Dans un de ces cas, la tête était première ; dans l’autre, elle était dernière. Je me propose, dans ce chapitre, à propos de ces deux faits, d’exposer quelques considérations pratiques sur ces conditions parfois si épineuses de dystocie.

Le présent chapitre sera consacré à l’hydrocéphalie tête première. En vue de compléter l’étude de cette intéressante question, je traiterai, bientôt, et en son lieu, dans un paragraphe spécial, de l’hydrocéphalie tête dernière.

Hydrocéphalie, tête première.

Quoi qu’en disent les auteurs, le diagnostic digital de l’hydrocéphalie est quelquefois difficile à établir. On nous enseigne que, dans ces conditions, le volume de la tête est excessif ; que les sutures et les fontanelles sont très étendues; que les pièces osseuses sont minces et fléchissent sous le doigt, donnant lieu à une sensation analogue à celle que fournit une mince feuille de carton froissée.

Ces descriptions ne laissent rien à désirer... dans les livres. La vérité est que ces signes sont tellement incertains, que les praticiens les plus habiles peuvent se laisser surprendre.

Assez souvent il arrive, en effet, que, dans ces conditions pathologiques, les os du crâne acquièrent un grand développement, tant en épaisseur qu'en longueur. Get excès de nutrition, entraînant un épaississement, une ossification plus avancée, une étendue plus grande des pièces osseuses, cet excès de nutrition, dis-je, fait, par là même, disparaître les signes réputés pathognomoniques de cette affection.

L’erreur, du reste, est d’autant plus facile à commettre et à excuser, que cette même affection est moins fréquente, et qu’un tel soupçon se présente plus difficilement à l’esprit de l’accoucheur.

Il est un indice qui, dans ces cas particuliers, peut parfois (je ne dis pas toujours) être utilisé avec avantage.

Lorsque, chez une multipare qui a eu des couches antérieures faciles, le travail languit, et que la tête ne franchit pas le détroit supérieur, on peut soupçonner une hydrocéphalie. Pour s’en assurer, il faut administrer le chloroforme, et plonger la main entière dans les organes génitaux, ce qui, en pareils cas, est assez facile. L’excès de volume de la tête devient de la sorte, facile à constater. Mais, je le répète, lorsque l’épanchement interne est considérable, lorsque les os sont consistants et développés, la boîte osseuse est presque complète et l’accoucheur ne peut plus faire fond que sur un seul caractère : le volume exagéré de l’organe.

L’arrêt du travail provient, soit du degré prononcé d’ossification, soit, ce qui me paraît le cas le plus ordinaire, de l’abondance de l'épanchement. Lorsque ce dernier n’est pas trop considérable, les os sont généralement assez souples pour se mouler sur les organes maternels. Dans ces conditions, l’engagement soit naturel, soit artificiel de la tête peut se faire sans de trop grandes difficultés.

Une des conséquences les plus graves de cette affection, c’est la rupture de l’utérus. Simpson en a, coup sur coup, rencontré deux cas, qui ont donné lieu à cet accident redoutable. Le docteur Thomas Keith a rassemblé 74 cas d’hydrocéphalie. Sur ces 74 cas, l’utérus s’est rompu 16

fois pendant l’accouchement, soit une fois, à peu près, sur 4 1/2.

Au moment même où j’écris ces lignes, je prends connaissance, dans le numéro du 15 juin 1880, du Journal d'accouchements de Liège, d’un fait de ce genre dont je ne saurais m’abstenir de faire mention, tant il renferme, pour mes lecteurs, d’utiles enseignements pratiques.

Obs. — 11 s’agit d’une sexipare bien conformée.

Les eaux s’étaient écoulées dans la nuit du lundi au mardi. Le travail ne marchant pas, la sage-femme, qui le présidait, fît venir un médecin le mercredi, à midi. Ce dernier ayant introduit la main, sans doute pour aller à la recherche d’un pied, saisit un bras, qu’il arracha; puis il fut à la recherche de l’une et de l’autre jambe, sur lesquelles il tira de toutes ses forces, au moyen de lacs et les arracha toutes les deux. Après ce triple exploit, il avait extrait le placenta.

Ces laborieuses manœuvres avaient duré au moins trois heures. Le soir, à sept heures, le médecin revint assisté d’un confrère, avec lequel il effectua de nouvelles et stériles manœuvres, à l’aide du crochet du forceps.

Cette femme, presque mourante, fut amenée dans le service du professeur Hubert, qui n’osa rien entreprendre. La mort eut lieu le lendemain à 11 heures du matin.

A l’autopsie, on trouva le fœtus macéré, couché sur la matrice, la tête logée dans le flanc droit, le dos tourné en haut et en avant. A gauche, une déchirure anfractueuse, partie de l’orifîce interne du col, divisait les tissus dans une étendue de 0m,17

L’enfant, si maladroitement mutilé, était hydrocéphale.

Ainsi se trouvait expliquée la cause de la dystocie !

Une ponction du crâne, effectuée à temps, eût suffi pour permettre de délivrer heureusement cette malheureuse femme !

Le mécanisme de la rupture de l’utérus est assez facile à comprendre. Pour vaincre une résistance considérable, l’organe s’épuise en contractions aussi violentes que stériles. On s’explique aisément, en pareil cas, qu’il puisse

éclater sur le point où la consistance de sa trame est le moins résistante.

Si l’affection n’est pas trop prononcée, si la cause qui donne lieu à l’exsudation séreuse n’est pas au-dessus des ressources de l’art assisté de la nature, les enfants sont susceptibles de guérison.

Il faut donc se garder, en de tels cas, de recourir aux larges ponctions et de déterminer des lésions cérébrales étendues. La mort du produit ne saurait manquer d’en être la suite immédiate.

Cinq fois, à ma connaissance, jusqu’ici — trois fois en France et deux fois à Londres — l’aspiration capillaire du liquide hydrocéphalique a été pratiquée chez de jeunes enfants. Tous ont succombé, l’un après 23 ponctions. Ce résultat est peu encourageant ; mais il a eu ceci d’avantageux, qu’il a permis aux enfants de vivre plus ou moins longtemps de la vie extra-utérine ; considération qui acquiert une extrême importance, dans le cas où peut être agitée la question de survie. La science, du reste, sur ce point, n’a pas dit son dernier mot. Je crois même avoir pris connaissance de quelques cas dans lesquels l’injection iodée a fait justice de l’affection hydrocéphalique congénitale. C’est pour cette raison qu’il faut se réserver cette suprême chance de salut, en se gardant de pratiquer in utéro, des incisions trop étendues promptement mortelles.

Pour ce qui est de la conduite à suivre, dans le cas où le diagnostic de l’hydrocéphalie interne a été bien posé, je me bornerai aux paroles suivantes, que m’a empruntées le docteur Chantreuil (*), traducteur du précieux livre de l’accoucheur d’Edimbourg.

« Pour mettre en œuvre l’aspiration du liquide, le docteur Hamon conseille d’enfoncer aussi obliquement que possible, pour éviter toute lésion cérébrale, une aiguilletrocart au travers de la première suture accessible. L’emploi de ces aiguilles, presque capillaires, serait sans

(*) Traité pratique du rétroceps, p. 250.

aucun danger pour l’enfant, la pointe pénétrât-elle assez avant dans la partie supérieure des lobes cérébraux » (,).

Ce mode de faire qui, jusqu’ici, n’a pu encore se vulgariser dans la pratique obstétricale, présenterait surtout ce double avantage : il permettrait, sans aucun danger pour l’enfant :

1° De préciser le diagnostic in utero ;

2° D’éviter une mutilation incompatible avec la vie, réservant au produit les chances d’un traitement qui pourrait être couronné de succès, si la gravité de l’affection congénitale ne la mettait pas absolument au-dessus des ressources de l’art.

Parlerai-je de Vhydrocéphalie externe ?

On en peut distinguer deux variétés.

Dans une première variété, l’épanchement extra-crânien est lié à une infiltration générale, qui occasionne la mort du produit de la conception. En pareils cas, son faible développement permet aisément son expulsion prématurée, quelle que soit l’épaisseur du cuir chevelu. Gazeaux a observé un fait de cette nature, dans lequel, chez un enfant de 7 mois, cette épaisseur s’élevait à un travers de doigt. L’accouchement se fit aisément.

Dans la seconde variété, l épanchement est à la fois interne et externe. Ce dernier semble le résultat d’une légère déchirure membraneuse, au travers de laquelle s’effectue l’épanchement du liquide intra-crânien.

Le diagnostic différentiel de ces deux variétés d’hydrocéphalie est difficile à établir par la simple exploration digitale. Dans le doute, il est indiqué d’introduire la main entière dans l’utérus.

Si l’hydrocéphalie externe est assez prononcée pour s’opposer au passage de la tête, il faut procéder à l’évacuation du liquide. A défaut d’aspirateur, il faut utiliser le premier bistouri, au moyen duquel on effectue une étroite incision. (*)

(*) Simpson, toc. cit., p. 33t.

La même pratique est applicable à l’hydrocéphalie, à la fois intra et extra-crânienne, lorsque l’on n’a pas sous la main un appareil aspirateur. L’évacuation du liquide extracrânien suffit souvent pour permettre l’expulsion naturelle de l’organe, sensiblement réduit de volume, ou son extraction, au moyen d’un agent de préhension, vainement mis en usage avant cette opération.

Obs. — Lorsqu’il m’a été donné de rencontrer le cas d’hydrocéphalie interne, tête première, dont j’ai parlé, mon éducation obstétricale laissait encore beaucoup à désirer.

C’était en 1867. Il s’agissait d’une multipare qui, par condition aggravante, était affectée d’un rétrécissement du détroit supérieur. La tête était mobile au-dessus de ce détroit. Le rétroceps entraîna facilement l’organe dans l’excavation, mais, une fois descendu dans le petit bassin, il cessa de fournir aux cuillers une prise suffisante, par suite du peu de consistance des pièces osseuses. Ce ne fut qu’avec une peine extrême que je parvins à en opérer l’extraction. L’enfant vécut encore deux heures de la vie extra-utérine.

La tête était d’un volume monstrueux. Pour ne parler que de l’un de ses diamètres, l’occipito-frontal ne mesurait pas moins de 0m,17 au lieu de 0m,12 (').

Dans deux cas analogues, relevés dans mon Traité du rétroceps, le docteur Phélippeaux (de Saint-Savinien) (2) s’est tiré beaucoup plus aisément de ces difficultés, en usant de chacune des cuillers du rétroceps utilisées telles quelles — c’est-à-dire non articulées — à l’instar des crochets mousses. On fera bien de recourir à ce dernier mode, en cas d’insuccès du rétroceps employé à la manière ordinaire.

Si ces manœuvres demeuraient impuissantes, si la prise de l’instrument se montrait insuffisante, il serait bon de (*)

(*) V. Traité prat. de rétroceps, p. 252 et suiv.

(a) La vérité sur le rétroceps, br. in-4u, p. 8 et suiv..

recourir au forceps symétrique à traction concentrique soit manuelle soit mécanique. Le mode d’action tout différent de cet instrument peut, en effet, devenir une condition de succès.

Que l’on fasse usage du forceps ou du rétroceps, si la résistance paraît trop considérable, plutôt que de persister dans une voie pleine de périls, il ne faudrait pas hésiter à recourir à l’emploi de l’aspirateur profond qui, par luimême, n’expose nullement les jours de l’enfant. Tout traumatisme fatal ainsi évité, on pourra, du moins, assurer au nouvel être le bénéfice d’un traitement ultérieur rationnel.

Il va de soi-même que tant de précautions deviennent inutiles lorsque l’on a pu s’assurer de la mort du produit.

La perforation simple de la voûte du crâne, en diminuant notablement le volume de l’organe, en rend presque toujours l’extraction facile.

!8° — I>ystocie céphalique, tète dernière.

Les cas de dystocie dont j’ai maintenant à entretenir mes lecteurs constituent un des écueils les plus redoutables de la pratique obstétricale. Ce n’est que par exception, il est vrai, que, dans ces graves conditions, la mère est exposée à de grands dangers, mais il est loin d’en être ainsi pour le produit, dont l’existence est presque fatalement sacrifiée.

La dystocie céphalique, têle dernière, peut tenir à diverses causes. Elle provient, soit de la mère, soit de l’enfant. Dans le premier cas, elle peut trouver son explication dans un rétrécissement de telle ou telle partie du bassin, ou dans la rigidité, soit du col, soit de l’anneau vulvaire. Dans le second, elle est liée à une mauvaise présentation de la tête, ou à un excès de volume de cet organe.

Il est bon aussi d’établir deux catégories relatives à la tète dernière, selon que le produit n’a subi aucune mutilation, ou que la détroncation a été effectuée.

Je me propose de m’occuper de chacun de ces cas parti -

tû

culiers. Je vais m’efforcer d’indiquer les moyens les plus aisés à mettre en usage pour se tirer de ces passes difficiles. Je décrirai, d’abord, les manœuvres manuelles, qui réussissent très bien dans les cas simples ; puis je signalerai les manœuvres instrumentales, qui doivent être utilisées, dans les cas où ces dernières sont demeurées inefficaces.