APPLICATIONS PRATIQUES

1er FAIT. — Rupture spontanée de la poche des eaux. — Absence de douleurs. — Incitation du travail, au moyen du ballon hydrostatique. -- Dilatation cervicale obtenue en trois heures. — Application du rétroceps. — Heureux effets, pour la mère et l’enfant, de cet accouchement artificiel.

Mme X..., âgée de trente ans. Constitution délicate. Tubercules, actuellement à l’état latent, au sommet du poumon droit. Deux couches antérieures terminées par le forceps, pour cause d’inertie de l’utérus Grossesse actuelle parvenue au terme de 8 mois 1/2. Le 6 novembre 1876, rupture spontanée de la poche des eaux à 6 heures du soir. Issue d’une grande quantité de liquide amniotique. J’arrive à 9 heures auprès de la malade, qui ne ressent aucune douleur. Le col, dirigé vers la concavité du sacrum, est si haut situé que je ne puis l’atteindre avec le doigt. Battements fœtaux dans le flanc droit: position 01 D, confirmée au moment du dégagement, ainsi que par les stigmates laissés par les cuillers du rétroceps.

J’attends jusqu’à 3 heures du matin l’éveil des douleurs. La malade, impatientée de ces lenteurs, me sollicite vivement d’intervenir. L’incitation du travail, au moyen du ballon hydrostatique, est tellement inofï'ensive, que je me rends à son désir, qui est aussi celui de sa famille.

Donc, à 3 heures du matin, j’introduis, dans l’ampoule vaginale, mon ballon préalablement imprégné d’huile. A l’aide d’un injecteur, je le gonfle avec de l’eau froide, ne m’arrêtant qu’alors que Mn,eX... accuse un sentiment de plénitude clu bassin. Particularité tout à fait insolite, il n’a pas pénétré moins d’un litre de liquide dans l’ampoule de caoutchouc.

Au bout de dix minutes se déclarent des douleurs

courtes, mais presque continues. C’est avec ces caractères qu’elles se reproduisent jusqu’à 6 heures du matin. Le ballon est enlevé et réappliqué plusieurs fois, durant ce laps de temps. La quantité du liquide injecté est toujours la même. A plusieurs reprises, la malade se lève et se promène dans l’appartement, en conservant le dilatateur.

A 6 heures, la dilatation de l’orifice cervical est complète. Le col, repoussé vers le détroit supérieur par le ballon considérablement distendu, est assez difficile à atteindre au moyen de l'index et du médius. J’engage la malade à se promener, comptant sur les effets de la pesanteur pour obtenir l’abaissement de la tête. En effet, cet organe ne tarda pas à s’engager au travers du détroit, et je constate bientôt qu’il s’agit d’une OIDA. Une main se présente en avant de la tête.

Les douleurs continuent à se reproduire spontanément, affectant, comme par le passé, le caractère de véritables mouches.

A 8 heures, la tête est au haut de l’excavation. La réduction de la main s’est spontanément opérée. Le col est bien dilaté. L’inertie de l’utérus fait présager un interminable travail. Me rendant, encore une fois, aux instantes sollicitations de la malade et de sa famille, je me décide à appliquer le rétroceps, qui est mis en place et articulé, comme il est de règle, avec la plus grande facilité. Au retour de chaque douleur, j’effectue de légères tractions, pour venir en aide aux efforts insuffisants de la nature, et, à 9 heures, je mets au monde un garçon très-vivace, du poids de 3 kilog.

Délivrance assez difficile, obtenue, au bout d’une demiheure, en combinant la traction funiculaire effectuée de la main gauche, avec la prise, à pleine main droite, du limbe postérieur du placenta.

Rétablissement rapide de la mère.

Cet accouchement artificiel, à marche rapide, a donc eu, pour les deux existences, la solution la plus heureuse.

2me fait. — Issue des eaux depuis deux jours. — Absence complète de douleurs. — Femme épuisée. — Application de Vincitateur hydrostatique. — Trois heures après, extraction artificielle d'un enfant vivant.

MmeX..., âgée de 41 ans, d’une constitution délicate, tertipare, enceinte de 7 mois et demi, se fatigue plus que de raison le 29 mars 1876. Le 30, elle perd les eaux. Le 31, elle n’a encore ressenti aucune douleur, mais son épuisement est tel, que son médecin ordinaire, le Dr Rochet, juge convenable de recourir à mon assistance. J’arrive à 3 heures et demie de relevée.

Douleurs absolument nulles. Col très-épais, ouvert de 0,025. Bruits fœtaux très-retentissauts dans le flanc gauche.

La malade n’avait pas mangé depuis la veille, ni reposé un seul instant. Il n’y avait pas à espérer la rétrocession du travail. Convaincus, mon confrère et moi, qu’il y avait tout intérêt pour cette pauvre femme, aussi bien que pour son enfant, à une terminaison rapide du travail, nous nous déterminons cl agir sans retard.

A 4 heures et demie, je mets en place mon ampoule dilatatrice, que je gonfle en y injectant deux verres d’eau froide. A 5 heures, les douleurs qui, je le répète, depuis le moment de la rupture des membranes, avaient complètement fait défaut, s’établissent de plus en plus énergiques. A 7 heures et demie, le ballon est retiré selon l’indication que j'avais fournie, m’étant vu dans l’obligation de m’absenter pendant quelques instants. A 8 heures, me trouvant - de retour auprès de M"’e X..., je constate que la tête est encore au détroit supérieur, mais le col, bien qu’incomplëtement dilaté, me semble suffisamment dilatable pour légitimer une intervention immédiate. En conséquence, je propose une application de rétroceps, que l’on accepte avec empressement. Quelques minutes après, je donnais le jour à un enfant bien vivant, du poids de 3 kilogr.

3me fait. — Eclampsie puerpérale. — Préparation presque nulle de V orifice cervical. — Absence de douleurs. — Application du ballon hydrostatique. — Présentation du siège.— Emploi utile du levier de l'auteur. — Heureuse solution du travail dans un laps de temps de cinq heures. — Enfant macéré , — Suites de couches physiologiques.

Mme B .., âgée de 35 ans, présente les attributs de l’aglobulie la plus marquée. Mariée depuis 17 ans, elle était réputée stérile, pour cause de rétroversion de l'utérus. C’est dans de telles conditions qu’est survenue une grossesse qui, à la date de cette observation, était parvenue au terme de 8 mois Depuis quinze jours, il y avait une bouffissure très-apparente du visage. Le 22 octobre 1876, à huit heures du matin, ayant répandu quelques gouttes de sang, MmB B... fit appeler Mme David, sage-femme, qui passa la journée auprès d’elle, sans constater la moindre tendance à l’établissement du travail. Ce fut dans de telles conditions que le soir, à cinq heures, éclata une violente attaque convulsive. M. le Dr Cotin, appelé auprès de Mme B..., déclara qu’il était urgent de réclamer l’intervention d’un accoucheur, et voulut bien me recommander à la confiance de l’entourage de la malade. J’arrivai auprès d’elle à sept heures. Une seconde convulsion venait de se produire.

A mon arrivée, je trouvai Mme B .. en possession apparente de ses esprits. Je dois dire, cependant, qu’elle n’a conservé aucune connaissance de tout ce qui s'eSt passé. Elle se demande encore aujourd’hui comment s’est effectué un accouchement qui, pour elle, est un rêve.

Voici les premiers renseignements que je recueillis en arrivant auprès de la malade.

Ventre peu développé, traduisant une grossesse de 7 mois. Battements foetaux nuis. Orifice cervical ouvert de façon à permettre l’introduction de la phalangette de l’index. Absence absolue de douleurs.

Quel eût été, classiquement parlant, le traitement à mettre en usage dans un cas de cette nature?

On eût pratiqué une saignée, administrée du chloral et chloroformisé la malade, à l’explosion de chaque convulsion. Puis on eût attendu l’établissement spontané du travail.

C'est une telle conduite qui a été suivie, naguère, dans une condition analogue, où je me suis trouvé appelé, en même temps qu’un des représentants les plus autorisés de la science officielle. J’avais proposé l’incitation du travail. Mais cette proposition n’avait pas été acceptée, tant on craint généralement, en touchant au col, d’augmenter le nombre et la violence des attaques éclamptiques. Nous bornant donc à l’emploi des moyens ci-dessus, nous nous sommes astreints à attendre l’établissement régulier du travail, qui ne s’est déclaré qu'au bout de vingt-quatre heures. L’enfant est venu au monde privé de vie! La malade a été sauvée, mais elle a payé tribut à une longue convalescence.

Dans le présent cas, l’état d’aglobulie de la malade me faisait une loi d’éviter toute soustraction de sang inutile. Pour moi, le meilleur hypnotique, c’est la déplétion aussi prompte que possible de l’organe gestateur. Partant de là, je me mis en demeure de remplir au plus tôt une indication qui, dans mon opinion, doit primer toutes les autres, aussi bien dans l’éclampsie puerpérale que dans la métrorrhagie par présentation du placenta.

En conséquence, je me hâtai d’appliquer mon incitateur hydrostatique, que je gonflai par l’injection de deux verres d’eau froide. Cette incitation locale donna lieu, presque aussitôt, à la production de quelques douleurs.

A huit heures un quart, troisième convulsion. Après le retour à la connaissance, exploration de l’orifice, dont la dilatation a acquis 0,02. Formation d’une petite poche des eaux dont je crois bon d’opérer la rupture, pour activer la marche du travail. Réapplication de 1 incitateur.

A neuf heures un quart, quatrième convulsion.

Etablissement régulier des douleurs, peu violentes, mais revenant à une portée de trois ou quatre minutes.

A dix heures moins vingt minutes, administration, en 3 doses, de 2 grammes de seigle ergoté.

En prescrivant ce médicament, à une période aussi peu avancée du travail, je sacrifiais de nouveau à une pratique en principe mauvaise, en ce qu’elle peut occasionner la mort du produit. Dans l’espèce, j’étais dégagé de toute préoccupation à ce point de vue, l’enfant ayant cessé de vivre. Je n’avais d’autre souci que d’obtenir la terminaison la plus rapide possible du travail.

A onze heures, cinquième convulsion. A la suite de cette dernière, la dilatation cervicale atteint 0,035. Douleurs presque sub-intrantes. Le ballon hydrostatique est définitivement enlevé, et je m’efforce de faire fructifier les contractions, par une dilatation digitale, méthodiquement effectuée.

A minuit, je reconnais une présentation du siège (SIDA).

S’il s’était agi d’un engagement du vertex, il m’eût été aisé de terminer le travail en quelques minutes, par une application de rétroceps. La dilatation étant insuffisante pour me permettre toute intervention manuelle ou instrumentale, force me fut d’attendre encore quelques instants, me contentant de pratiquer à chaque douleur, et avec les plus grands ménagements, la dilatation digitale de la lèvre cervicale antérieure.

Pour rendre plus effective cette manœuvre, je pris bientôt le parti d’introduire, en arrière de l’organe en présentation, mon petit levier à forte courbure sur le plat. Maintenant la lèvre postérieure, cet instrument me permit d’opérer une dilatation plus efficace de l’orifice cervical.

Bientôt je pus faire quelques tractions sur la tige du levier, en même temps que Mme David s'efforçait de dilater, de relever la lèvre antérieure. Cette manœuvre combinée eut un si heureux effet, que le siège de l’enfant descendit presque aussitôt sur le plancher périnéal. Encore quelques légers efforts, et l’extraction pouvait être aisément obtenue. Or, à ce moment (minuit et demi) éclata une sixième convulsion.

Je retirai le levier devenu inutile, et, ainsi que je n’avais cessé de le faire, au retour de chaque attaque, j’administrai le chloroforme.

L'accès passé, profitant du collapsus éclamptique, j’introduisis vivement l’index et le médius droits en arrière du pelvis de l’enfant, dont je pus accrocher l’aine postérieure.

Quelques moments après, la délivrance était heureusement effectuée.

Enfant privé de vie depuis quelques jours, ainsi que le traduisait le détachement facile de l’épiderme. Longueur du corps 0,40.

A 3 heures du matin, septième et dernier accès.

A ma visite du matin, retour complet de la connaissance.

Le neuvième jour, j’ai pu prendre congé de la malade, dont la convalescence a suivi soncoursle plus physiologique.

Grâce au ballon hydrostatique, j’ai donc pu inciter le travail, et le mener à bien dans un laps de temps d'environ cinq heures. Il m’eût été possible de gagner encore une heure si, au lieu du siège, il se fût agi d’une présentation du vertex; condition qui m’eût permis, beaucoup plus tôt, d’effectuer une fructueuse application de rétroceps.

Dans l’éclampsie puerpérale, la science officielle nous enseigne qu’il est dangereux de toucher au col de l’utérus, sous prétexte que ces excitations sont susceptibles de redoubler la violence des accès, d’en faire naître aussi de nouveaux. Sur ce point encore je ne saurais me ranger sous la bannière de l’orthodoxie scolastique. En pareil cas, je crois qu’il est d’une saine pratique de savoir faire la part du feu, si je puis me servir d’une telle comparaison. Plus tôt l’utérus est débarrassé de son contenu, plus tôt le danger est écarté pour la mère ; j’ajouterai pour son fruit, si, condition trop rare, l’accoucheur est appelé à temps pour sauvegarder également cette jeune existence.

4e Fait. — Travail datant de quatre jours. — Terminaison

heureuse en 10 heures 1/2, par l'emploi du dilatateur

cervical hydrostatique.

Mme X..., primipare, âgée de 33 ans, était en travail depuis le 22 septembre, dans le cours du jour. M. le Dr Le

Coin avait passé, auprès de la malade, la nuit du 25 au 26. Voyant que, malgré d’incessantes mais stériles douleurs, la dilatation cervicale ne faisait aucun progrès, notre honorable confrère me pria de lui donner mon concours.

A 5 heures du soir, à mon arrivée auprès de Mme X..., je constatai une dilatation de 0m02 de l’orifice cervical. Je proposai d’exciter le travail par l’emploi du ballon hydrostatique, qui fut aussitôt appliqué.

Presque aussitôt les douleurs se déclarèrent et se reproduisirent d’une façon soutenue jusqu’à 10 heures du soir, moment où l’instrument, me paraissant avoir produit tous ses effets utiles, fut définitivement enlevé. La dilatation avait atteint 0,045. Mais le col était resté épais et indilatable. La tète était au détroit supérieur.

Les battements foetaux étaient perçus, très-retentissants, dans le flanc droit. Par le toucher, on ne rencontrait aucune suture, aucune fontanelle. Il s’agissait, en effet, d’une présentation du pariétal antérieur (pariétal gauche), ainsi que nous le décelèrent un peu plus tard l'exploration digitale et, post partum, l’examen des stigmates laissés par les cuillers du rétroceps.

Ne voulant pas brusquer la marche du travail, nous l’abandonnâmes à lui-même jusqu’à 3 heures du matin, moment où, bien que l’état des choses n’eût pas sensiblement changé, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, nous jugeâmes utile d’intervenir.

Le rétroceps, seul instrument applicable, eu égard aux conditions d’imperméabilité du col, fut alors mis en place ; quelques tractions manuelles, puis mécaniques, furent effectuées. Les cuillers de l’instrument avaient une prise solide, mais la tète n’effectuait pas son mouvement de rotation intérieure. Sous l’influence de ce travail artificiel, la dilatation de l’orifice étant devenue suffisante pour permettre une application de forceps, nous nous décidâmes à recourir à cet agent de préhension. Cette application, je dois le dire, fut assez délicate, en raison de l’étroitesse d’une vulve de primipare, et du défaut de lubréfaction des organes. Le second temps de l’opération fut plus facile. Pour

ménager, toutefois, un passage suffisant à la tète, deux incisions durent être pratiquées de l'un et de l’autre côtés du raphé périnéal.

L’enfant, plein de vie, pesait 5 kil. forts, avec ses langes. Longueur du corps, 0m54. Diamètres céphaliques un peu plus étendus qu’à l’état normal.

J’ai été aussi bref que possible dans l’exposé de cette observation. Je crois devoir également m’abstenir de tout commentaire, la relation de ce fait n’ayant pour but que de faire ressortir les excellents effets du dilatateur hydrostatique.

On a vu que, sous l’inlluence de cet agent d’excitation, les douleurs se sont presque aussitôt éveillées et qu’il a sufii de quelques heures pour rendre possible la terminaison artificielle d’un travail comptant déjà plus de quatre jours d’invasion.

5me Fait. — Dystocie occasionnée par la situation anormale de l’orifice cervical. — Application du dilatateur cervical. — lerrninaisun , en six heures, d'un travail comptant trente-oix heures d'invasion.

Mrae X..., primipare, âgée de 32 ans, perd tout à coup les eaux le 27 septembre, à onze h. du soir, une sage-femme, ausitot appelée, se retire en constatant que le tra\ail n’a encore aucune tendance à s’établir. Le 28, à sept heures du soir, se déclarent les premières douleurs. La sage-femme est rappelée à deux heures du matin.

Le reste de la nuit, puis la journée se passent, sans que des douleurs incessantes aboutiseent à aucun résultat avantageux. La famille alarmée îait appeler, à 5 heures du soir, un honorable confrère, dont je Uuis taire le nom, pour des raisons qu'on va être bientôt a même d apprécier.

A 7 1/2 heures, je lus appelé à mon tour. Or, voici ce que je constatai :

La région uréthrale était le siège d’une assez large déchirure. J’ai su depuis qu’une application de forceps avait été effectuée, et que l’instrument était revenu à vide.

Un corps globuleux plongeait dans l’excavation. Ne trouvant aucune trace de suture, ni de fontanelle, je crus, en premier lieu, à une présentation de l’épaule. Ce fut en vain que, à l’aide de l’index, je fus à la recherche du col.

L’idée me vint d’utiliser le médius, au moyen duquel je parvins, non sans peine, à découvrir l’orifice cervical, remonté, en arrière, jusqu’à la hauteur du promontoire. Le col, très-épais, n’était ouvert que de 0,02.

11 s’agissait d’une présentation céphalique.

Je proposai l’emploi du dilatateur hydrostatique, pour l’incitation de ce travail anormal. Cet instrument fut aussitôt posé, puis, mon honorable confrère et moi, nous nous retirâmes, laissant la malade entre les mains de la sagefemme, jusqu’au moment où notre intervention serait jugée nécessaire.

A onze heures et demie, nous étions de nouveau appelés auprès de la parturiente. Nous pûmes alors constater que les bruits fœtaux, perçus par nous dans le flanc gauche, quelques heures plus tôt, avaient cessé de se produire.

A minuit et demi, je pus poser la première cuiller du rétroceps. A une heure, la dilatation avait fait assez de progrès pour permettre l’introduction de la seconde cuiller. A un heure et demie, extraction assez aisée de la tête, par le bénéfice de deux incisions périnéales. Enfant souillé de méconium et privé de vie.

Poids du corps, 6 kil. avec les langes.

Longueur du corps : 0m53.

Diamètres céphaliques normaux.

Trois particularités rendent cette observation intéressante.

1° La première concerne la position anormale de l’orifice cervical, et l’enveloppement de la tète par la lèvre antérieure, considérablement distendue.

Telle avait été, sans doute ici, l'unique cause de la dystocie.

2° Le second point sur lequel je désire attirer l’attention a trait à l’erreur de diagnostic commise par mon confrère.

Ce n’est pas la première fois que je suis appelé à constater

ce genre de méprises. La malade dont il s’agit en a été quitte à assez bon compte. Elle a été affectée, à la suite de son accouchement, d’une rétention d’urine qui, pendant 21 jours, a nécessité l’emploi de l’algalie.

3n On voit que, dans ce cas encore, l’emploi du dilatateur hydrostatique nous a rendu un grand service.

Cette observation semblerait démontrer que cet instrument produit ses bons effets, non par le fait de sa pénétration dans l’orifice cervical qui, dans l’espèce, par sa situa- * tion même, a dû échapper à son atteinte, mais par suite d'une excitation locale. Ce serait surtout en mettant en jeu l'action réflexe, que le ballon hydrostatique ferait naître les contractions utérines.

Je craindrais d’abuser de l’attention de mes lecteurs en insistant plus longuement sur ce sujet. J’en ai dit assez pour établir l’innocuité absolue de ce mode d’incitation du travail et pour faire voir l’étendue des services que l’on en peut attendre. J’aurai, d’ailleurs, occasion de revenir sur son compte, à propos de l’une des complications les plus graves de l’accouchement : la présentation du placenta. C’est dans ces cas si scabreux que l’ampoule hydrostatique devient d’une utilité, j’oserai dire, de premier ordre. Dans les conditions ordinaires, certes, par son bénéfice, l’homme de l'art est heureux de supprimer aux patientes quelques heures de souffrance, en éveillant les douleurs, en régularisant la marche du travail. Mais, en somme, ces souffrances sont tolérables et ne portent par elles-mêmes aucune atteinte à l’existence. Combien est-il loin d’en être ainsi dans les cas de placenta prævia? Or, une méthode qui permet de terminer l’accouchement dans un intervalle de quatre à six heures, n'a-t-elle pas lieu d’être tenue comme superlativement bienfaisante? Mais, encore une fois, non est hic locus. Mon intention étant de consacrer un chapitre particulier à cet important sujet, je passe outre pour m’engager, sans plus tarder, sur le terrain de la dystocie proprement dite.

Pour déblayer le terrain, je dois d’abord présenter

à mes lecteurs quelques éléments d’action, dont je suis fondé à revendiquer la paternité plus ou moins complète, éléments qui constituent, la base de ma pratique obstétricale militante.

LE RÉTROGEPS ET LA MÉTHODE RÉTROCÉPITALE.