III

Toute la tradition médicale s’accorde à dire que les phénomènes pathologiques de la période de croissance sont souvent caractérisés par un mouvement fébrile d’un rythme particulier dans lequel interviennent des douleurs d’un type spécial aussi.

Ce mouvement fébrile est très variable, très capricieux. Tantôt c’est un mouvement continu qui, pour la durée.

varié de quelques heures à deux ou trois jours. Il s’arrête pour reprendre après quelque temps, quelques semaines, même plusieurs mois. Pendant deux ou trois ans les sujets sont comptables de ces poussées fébriles. Quand la crise fébrile dure plusieurs jours, la rémittence, une pseudo-intermittence interviennent habituellement dans la fièvre continue. Rien d’ailleurs de réglé pour le moment d’apparition, pas davantage dans la durée de , ces faux accès. L’incertitude du type fébrile a porté quelques observateurs (1) à constater pour cette fièvre spéciale : 1° une forme aiguë ; 2° une forme aiguë prolongée ; 3° une forme traînante. Ces distinctions ont peu d’importance. Ici, c’est la variété, le caprice avec une durée inçertain,^, qui caractérisent, avant tout, ce mouvement fébrile sans type réglé.

Certaines violences, symptomatiques au début, peuvent en imposer. De la céphalalgie, 4es épistaxis, du délire, font penser à l’éphémère, à la synoque, à la typhoïde, aux mouvements fébriles courts,.incohérents des vermineux. L’examen de la température donne quelques renseignements. Elle s’écarte peu de la normale et y revient brusquement.

Limitant notre appréciation à ces premiers signes, il est évident pour nous que, si l’on n’y prend garde, bien souvent des fièvres éphémères seront confondues avec la fièvre de croissance , telle que MM. Bouilly, Guillier, Revillod et Reclus la présentent. Combien d’individus qui n’ont grandi que sous le coup de feu d’accès d’éphémères, n’ayant éprouvé que la courbature générale qui accompagne un aceès de fièvre. Ces attaqués d’éphémères ont souvent lieu

(1) Reclus. Gazette des hôpitaux. Paris, 1887.

au printemps. De là, la coutume de les attribuer à un coup de soleil.

Il en est de même vraisemblablemen.t de la fièvre synoque, cette fièvre continue tenue en si grande importance dans l’ancienne pyretologie. La synoque débute à l’ordinaire sans prodromes, par une grande fièvre qui affecte le type rémittent et se termine au bout de huit jours aussi brusquement quelle a commencé. Notre jeune et distingué confrère, le D" Marc Jousset dans un travail récent (1) a fixé l’attention sur ces analogies. Il n’y a pas jusqu’à la présence des taches ardoisées dont il n’ait suivi la trace dans la synoque et dans la description du D" Reclus.

Cette fièvre synoque a eu la fortune de tenter à plusieurs reprises l’école organicienne qui cherchait pour elle une cause, c’est-à-dire, dans son langage, une lésion. C’est dans cet ordre d’idées que le D" Marotte a décrit une fièvre synoque péripneumonique. Le D’’ Bouley n’a-t-il pas soutenu la gageure qu’il ne fallait pas voir dans la synoque autre chose que les phases d’évolution d’une légère pleurésie. La synoque persiste quand même : elle ne sera pas absorbée par la fièvre de croissance.

Nous attribuerons de l’importance aux douleurs. Par leur nature, leur siège, leurs modalités spéciales unies au mouvement fébrile, elles donnent une note très caractéristique au tableau. Il y en a deux catégories. Les unes sont spontanées, parfois très vives, jusqu’à arracher des cris au malade. Elles procèdent par élancées. Elles siègent un peu partout, à la tête, sur le rachis, dans la continuité des os longs, ou par crampe à la partie moyenne de la

(1) Art Médical, décembre 1887.

jambe ou de la cuisse. Un siège d’élection pour ces douleurs ce sont les approches des articulations^ surtout des épiphyses. Pas d’enflure, pas même de l’œdème autour de ces points douloureux : tout au plus une légère rougeur.

-Une seconde catégorie de douleurs, plus caractéristique encore de ces fièvres de croissance, ce sont celles que l’on provoque par le toucher. Ces douleurs affectent la précision des points névralgiques. Le siège d’élection est encore la région des épiphyses, surtout vers re;!itrémité des os longs. L’extrémité inférieure du fémur, celle du tibia, sont les plus fréquemment atteintes. L’humérus et le poignet plus rarement. Les apophyses épineuses de la colonne vertébrale n’en sont pas exemptes. Elles ne siègent presque jamais sur les os courts.

C’est pendant ces périodes si indéterminées du mouvement fébrile que l’on voit se produire des allongements de la taille, souvent extraordinaires, autant par leurs dimensions que par leur rapidité.

Inutile d’insister sur les conséquences immédiates de ces pousséesde croissance,sur l’état de faiblesse, d’anémie, de fatigue énorme qui caractérise ces jeunes malades pendant des périodes indéfinies.

Cette fièvre de croissance n’a rien en soi de diathésique ni de constitutionnel. Elle se présente à l’ordinaire chez des jeunes gens en bonne santé jusqu’alors. L’évolution de la taille s’accomplit plus ou moins rapide. Le sujet sort de là en bon état, oubliant vite quelques douloureux épisodes^t fournissant une carrière favorable. Nous retrouverons tout à l’heure le même caractère propre, sui generis.

essentiel, s’il est permis de parler ainsi, sur le terrain particulier de l’ostéopathie, alors que nous étudierons les ostéomyélites de la période de croissance. Les auteurs qui traitèrent de ces ostéites dans les premiers temps, Chassaignac et Gosselin entre autres, furent souvent tentés d’infliger à ces maladies le caractère scrofuleux. Il n’en était rien. Nous serons moins affirmatifs à l’égard de la goutte. A travers les troubles pathologiques qui se concentrent sur èette période si mouvementée de la croissance. Il faut donner une place à des souffrances de la tête et de l’estomac, à des palpitations de cœur qui trahissent à l’avance le trait goutteux dans la constitution du jeune ■malade.. \

Ces céphalées de la croissance combinées avec un état gastrique sont de véritables migraines. Elles ne durent qu’un jour, qu’une demi-journée même, mais elles affectent des retours périodiques, réguliers ou non. Ce syndrome, assez fréquent chez des enfants délicats, qui d’ailleurs peuvent être fort intelligents, dénote à l’avancedes dispositions hémorrhoïdaires. Elles n’aboutiront que plus tai’d, mais elles marquent d’une empreinte spéciale la circulation hépatique et gastro-intestinale. Des palpitations de cœur se substituent parfois aux migraines. A l’approche delà menstruation, ces dispositions qui caractérisent les enfants des goutteux deviennent chez les jeunes filles de véritables difficultés, surtout si la plasticité du sang fait défaut (if.

Ces palpitations de cœur avec bruit valvulaire et souffle chloroanémique sont dans la croissance une complication moins fréquente, mais beaucoup plus grave 'que les

(1) Frédault. Des hèmon%otdes. Paris, 1867.

migraines. Ce sont là des états du cœur que l’on n’a pas toujours le droit de qualifier comme purement nerveux, encore qu’ils soient comptables d’exacerbations intermittentes. Il faut voir ici des souvenirs d’endocardites ou de cardobronchites de l’enfance, par conséquent, des dispositions au rhumatisme individuelles ou héréditaires. Quand la croissance est terminée, on voit parfois ces palpitations, ces céphalées migraineuses, ces états gastriques cesser ou tout aU moins s’atténuer considérablement, surtout si les hémorrhoïdes se déclarent.

Etendant plus avant encore les prévisions, il n’est pas possible de ne pas faire intervenir, dans les phénomènes de la croissance, ces céphalées compliquées ou non de vertiges, qui, tout à coup, ou graduellement entrayent le travail intellectuel chez les jeunes sujets les mieux disposés. Ils prennent un livre, ils ne peuvent lire pendant plus d’une minute sans fatigue, s’ils persévèrent, surviennent des douleurs intolérables fréquemment combinées avec des troubles oculaires.

La croissance terminée après un an,deux ans, trois ans même de repos intellectuel le sujet retrouve ses facultés.

L’étude de ces états singuliers a grandi en importance depuis les discussions récentes sur le surmenage scholaire.

Comme nous ne faisons qu’effleurer ces états cérébraux,

dépendants de la croissance, encore quelle soit d’un haut intérêt, nous nous interdirons d’aborder cette question d’étiologie. Aussi bien fallait-il les indiquer pour conserver au sujet toute son ampleur. 11 importait surtout de ne pas dissimuler les perspectives, lés attaches lointaines avec les maladies constitutionnelles ou diathésiques qui, dans le reste de la carrière, peuvent devenir la formule définitive delà santé.

Nous touchons à un point décisif de la synthèse de MM. Bouilly et Revillod. A vrai dire, èn nosologie rigoureuse, on devrait en rester là, eu égard à la fièvre de croissance.Tout au contraire, avec ces messieurs, nous arrivons au moment où le sujet prend de plus en plus d’importance, çar c’est celui où ils font entrer les affections du squelette dans le mouvement morhidq de la fièvre de croissance.

Le point de jonction qui va servir de base de transition, ce sont les épiphyses ou plutôt les douleurs fixées autour des extrémités des os longs, dans le voisinage des articulations. Nous avons décrit leurs modalités si variées. On voit comment, dans l’esprit des auteurs, s’est opéré le rapproehement entre de simples douleurs et un état inflammatoire ; dans un certain nombre de cas la transition a pour elle les plus grandes probabilités, mais à l’instant nous dirons avec autant de franchise : Combien d’adolescents ont enduré la fièvi’e de croissance et les névralgies épyphisaires, dont le squelette n’a subi aucune atteinte. D’autre part il ne faudrait pas vouloir établir le préjugé que les enfants seuls peuvent être affectés d’ostéomyélite : on n’en est plus à compter les observations qui ne concernent que des adultes.

Des remarques étiologiques intéressantes ont -été groupées par nos auteurs pour appuyer leur synthèse.

La cause occasionnelle la plus importante, la plus significative est la fatigue. La fatigue sous toutes ses formes : travail disproportionné avec les forces, travail prématuré, marches forcées, excès dans le sport, la chasse,

la danse et tous les exercices du corps, fatigue combinée avec les privations, les chagrins : voilà la cause invoquée dans la plupart, pour ne pas dire dans toutes les observations de fièvre de croissance, d’ostéomyélite des adolescents ou de diathèse purulente spontanée.

Pour prouver que la fatigue en excès n’est point une cause banale et qu’elle exerce une influence rapide et délétère sur l’organisme il n’y a qu’à se souvenir de ces animaux de boucherie tués après une marche violente et prolongée dont la chair détermine une sorte d’empoisonnement. Les chasseurs se gardent de manger la viande du cerf couru pendant de longues heures et sacrifié après épuisement en pleine tétanie musculaire. Les exemples de militaires succombant à la fatigue suraiguë après des marches forcées ne sont que trop connus; celui des ouvriers sédentaires contraints par nécessité d’adopter un autre genre de travail, un travail manuel plus pénible, celui des enfants prématurément surmenés dans les fabriques : abondent dans les matériaux d’études répandus partout.

M.Revillod a publié, sur cette question de la fatigue (1), un mémoire conçu dans un esprit très médical. Pourquoi faut-il que, dans son travail, il y ait à signaler une lacune ; son silence absolu sur les innombrables faits de diathèse purulente spontanée qui ont passé sous ses yeux (2) (3).

Surviennent les explications physiologiques.

Voici ce que dit M. Bouilly : « Le travail exagéré pro-

(1) La fatigue, par le professeur Revillod. Genève, 1880.

(2) Le la diathèse -purulente, Mémoire publié par la Société médicale de Genève, par le D'' Ed. Dufresne, 1850.

(3) Milcent. Remarques et observations sur la diathèse purulente. Paris, Gaz. medicale, 1845.

duit au niveau des zones épiphysaires fait pénétrer tout à coup dans l’économie des produits de désassimilation que les émonctoires ordinaires sont insuffisants à éliminer assez rapidement et dont l’accumulation dans le sang produit une infection momentanée avec de la fièvre et ses conséquences. Ne peut-il pas se produire par la suractivité nutritive de la moelle osseuse un poison autochtone dont la rétention donnerait lieu aux accidents en question. »

M. Revillod propose des explications analogues. « Chez les adolescents, dît-il, la suractivité épiphysaire, crée une imminence morbide. Une cause, la fatigue vient troubler la nutrition physiologique de l’os. L’équilibre est rompu, les incidents pathologiques commencent. Il y a donc une fatigue osseuse qui lance dans la circulation les déchets d’une désassimilation insuffisamment élaborée et qui se traduit, cliniquement, par les symptômes du typhus osseux.

Ici nous entrons dans le domaine de l’hypothèse. Nos auteurs n’échappent pas a la tendance universelle. Ils s’efforcent de rendre compte de la manière dont ils conçoivent les phénomènes. Ua réserve est assurément permise en présence de ce concours d’analyses chimiques, de faits observés et d’inductions imaginatives. Toutefois il y a à retenir de cette série d’hypothèses un fait évident : c’est qu’au moment de la période de croissance il se produit, dans les qualités du sang, dans les sécrétions des glandçs, dans les modifications physiques et chimiques du tissu osseux ; tout un ensemble de circonstances physiologiques : atmosphère de prédispositions éminemment favorable aux états morbides que nous étudions. ^

Les manifestations épiphysaires ont déplacé notre champ d’étude: nous voici dans le domainepropre àeVostéopathie. Il ne s’agit plus de simples poussées congestives vers les extrémités des os, mais de déterminations positives, durables, capables d’envahir en tout ou en partie les pièces les plus importantes du squelette. Pour nous côs déterminations osseuses sont des faits d’anatomie pathologique, des lésions. Pour les apprécier à leur juste valeur, il importe avant tout de les placer dans le mouvement morbide spécial qui les a engendrées et auquel elles demeurent subordonnées. Ainsi le veulent les lois de la nosographie qui s’imposent pour la description des espèces morbides. Pour nous, une lésion n’est pas la cause d’une maladie, elle n’en est que le symptôme, la conclusion, le caput mortuum ; ce qui ne veut pas dire qu’à travers les altérations fonctionnelles, une lésion anatomique ne puisse devenir un symptôme très important, même caractéristique.

Cette partie de notre mémoire sera un travail de critique autant qu’une étude de nosographie. C’est une des difficultés de ce sujet des ostéites qu’il ait été introduit dans la science par des faits d’anatomie pathologique, par des conclusions de maladies. Il en est résulté que, pendant longtemps, l’on n’a vu que les os et les incidents immédiats qui découlent de leur présence.^

De là encore ce fait que ces maladies sont entrées tout d’abord dans le domaine de la chirurgie et quelles furent au début trop strictement étudiées au point de vue des décisions exigées par l’imminence des opérations.

Qu’on lise dans le traité des maladies chirurgicales de Boyer le chapitre Nécrose (1), qu’on lise sur le même sujet le mémoire du docteur Mayor père, de Genève, si riche d’observations pratiques, sur les indications opératoires et les incidents d’évolution déterminés dans le tissu osseux par la présence des séquestres (2). Dans ces travaux et ceux des contemporains, très peu de renseignements sur les faits pathologiques antérieurs à la fortnation de ce séquestre : tout au plus un rappel aux états constitutionnels classiques, la syphilis, la scrofule, le scorbut. La leçon clinique consacrée par Graves à la périostite ne dit pas autre chose.

Il faut arriver à Gerdy. Ce chirurgien, nous l’avons déjà dit, a pour la première fois décrit l’ostéite; il le fait en broussaissien systématique ; mais il établit ce fait, confirmé par les études subséquentes, c'est que le tissu osseux est comptable de phlegmasies congestives d’abord, puis phlegmoneuses comme les autres tissus. ,

Les beaux travaux de Chassaignac, de Gosselin, de Girafdès, d’Ollier ont eu certes une influence considérable ; ils ont constitué l’histoire des ostéites épiphysaires et de l’ostéomyélite. Ils ont découvert l’évolution des phénomènes les plus importants et commencé à en fixer l’étiologie. Mais encore bien qu’ils aient élargi le sujet, leurs travaux se ressentent toujours du côté étroit du point de départ. Ils manquent de portée nosologique. La notion exacte de la maladie fait défaut.

Autre caractère dq cette période historique : ces travaux

(1) Quatrième édition. Paris 1831.

(2) De la Nécrose, par le D'Mayor père. Mémoire publié dans la collection des travaux de l’Institut genevois.

sur l’ostéomyélite écrits par tant d’auteurs différents s’espacent sur une longue série d’années. Le mémoire de Chassaignac date de 1853 ; c’était alors le temps où se donnaient carrière les explications mécaniques imaginées pour rendre compte des suppurations disséminées ; — on sait si elles furent nombreuses. Tour à tour régnent la théorie de la résorption, celle de la phlébite, la plus tenace entre toutes ; les embolies et l’endocardite. Enfin à ces systèmes, aujourd’hui plus ou moins abandonnés, succède la doctrine microbienne des parasites venus du dehors. L’ostéomyélite est classée au premier rang des maladies dites infectieuses.

Si Ton veut bien se souvenir que la plupart de ces auteurs ne connaissaient pas ou ne voulaient pas admettre la diathèse purulente spontanée dont relèvent ces cas d’ostéomyélite, on peut se rendre compte de la confusion qui a régné dans ce vaste sujet et qui l’obscurcit encore,

La synthèse de M. Bouilly (ostéopathie de M. Revillod) embrasse toutes les ostéites ou ostéomyélites qui peuvent se rencontrer chez les adolescents dans la période de la croissance. Ces messieurs n’établissent entre elles aucune distinction spécifique ; il semble qu’ils n’aient visé qu’une seule maladie. Nous verrons dans le chapitre suivant qu’il ne saurait en être ainsi. En attendant cette discussion, la clarté exige que les ostéites qui incombent à notre sujet soient divisées en deux catégories.

La première contient les ostéomyélites aiguës et phlegmoneuses. La seconde les ostéomyélites symptomatiques Dufrosne. 8

de la diathèse purulente que les écrivains contemporains désignent sous le nom à’infectieuses.

L’ostéomyélite aiguë inflammatoire tendant à la suppuration est admise par les principaux auteurs français depuis 1853. Cette phlegmasie, qui a été l’objet d’un si grand nombre de travaux et a reçu des noms si divers, tend à être reconnue comme une espèce morbide : décision à laquelle nous n’avons pas d’objections; il y a là tous les éléments qui constituent une maladie distincte.

Le caractère dominant de l’ostéomyélite est d’être indépendante de toute influence diathésique : c’est une phlegmasie franche idiopathique. La tendance à la guérison est encore un de ses caractères ; caractère qui s’exprime et se maintient à l’ordinaire à travers l’évolution totale de la maladie encore que souvent elle soit fort longue. La moindre périostite phlegmoneuse ne dure pas moins de plusieurs semaines. L’évolution de la nécrose d’un os long comme le fémur consécutive à une ostéomyélite peut se prolonger pendant plusieurs années.

L’usage paraît s’établir, de donner le nom d’ostéomyélite (1) à ces lésions osseuses, pour peu qu’elles entreprennent plus avant que le périoste. 11 faut savoir cependant que le point de départ est très variable : c’est tantôt la moelle, tantôt le périoste, tantôt la région épiphysaire du voisinage des articulations. De là autant de noms donnés à la maladie que de points de départ assignés par les observateurs. 11 est permis de dire que l’ostéite débute souvent par plusieurs points à la fois, parla moelle, par les épiphyses, par le périoste surtout, 1 inflammation se

(1) Surtout depuis le mémoire du professeur Lannelongue sur l’ostéomyélite aiguë pendant la croissance. Paris 1879.

propageant d’un point à l’autre par les couches des vaisseaux capillaires.

L’opinion qui voudrait attacher un caractère de gravité spécial au fait que le canal médullaire est atteint n’est pas partagée par tous les auteurs. L’évolution physiologique des os marche de dehors en dedans. Il est vraisemblable que l’ostéite procède de même. Le processus inflammatoire débute fort souvent par les parties molles.

Nous nous abstenons de décrire ici les symptômes des périostites aiguës inflammatoires. Les débuts des ostéomyélites complètes sont parfois très graves. Il peut survenir du délire, du coma, de la diarrhée, une fièvre rémittente avec frissons quotidiens, tout un ensemble qui fait penser à une méningite ou à une fièvre typhoïde — L’erreur a été commise plus souvent qu’on ne pourrait croire.

Dans notre Mémoire de 1886 se trouvent deux observations qui sont des types d’ostéite phlegmoneuse.

Première observation. —C’est la relation d’un cas de périostite aiguë de l’allure la plus franche. Il s’agissait d’un jeune paysan âgé de 14 ans, surmené par un travail prématuré. La maladie dura dix semaines après l’ouverture d’un abcès qui fut suivi de l’élimination de huit lamelles osseuses provenant de la surface antérieure du tibia.

Deuxième observation. — Il s’agit d un cas des plus réguliers ' d’ostéomyélite terminée par une nécrose du fémur. T. G.,.âgé de 15 ans, était au collège,,en province, sans causes préliminaires appréciables, sa croissance avait été normale, ce jeune homme fut pris d’une grande fièvre avec'coma, déliré ét vomisseménts suivis de diarrhée. Les médediris hésitèrent pendant longtemps entre une méningite et une fièvre typhoïde. Au bout de trois semaines la fièvre rémittente tomba et une tuméfaction parut à la cuisse gauche. Alors seulement une ostéomyélite du fémur

fut reconnue. La maladie entra dans la yoie chronique de laiormation d’une nécrose. Début en février 1883 ; en 1886 première trépanation suivie d’une seconde en 1887. La guérison paraît définitive.

Les cas tels que ce dernier sont les plus fréquents. Les variétés en sont infinies, soit pour la durée, soit pour la violence des symptômes, soit pour le siège, soit pour l’étendue de la lésion osseuse. Ce sont les faits classiques pour étudier l’évolution des nécroses. Les médecins appelés au début hésitèrent pendant trois semaines sur le diagnostic. Plusieurs voudrontjvu les symptômes graves qui signalèrent oe début, classer ce cas parmi les ostéomyélites infectieuses. Ces symptômes graves ayant disparu avec le mouvement fébrile et l’abaissement de la température ; la localisation unique de la lésion osseuse, l’absence de collections purulentes périphériques ; enfin la tendance constante vers une solution heureuse à travers les incidents de la nécrose tranchent en faveur d’une phlegmasie simple.

A la suite de ces ostéomyélites passant à la nécrose, l’on a observé une série d’altérations' et de déformations du tissu osseux. Ces lésions déterminent des modifications dans l’allure des membres et leur attitude qui ont été l’objet de travaux importants. C’est au professeur Ollier, de Lyon, et à quelques-uns de ses élèves que la chirurgie moderne est redevable des plus remarquables.

Ces retentissements éloignés de l’ostéite sur l’accroissement des os sont très variés. Ils sont avant tout le fait de l’ostéomyélite aiguë phlegmoneuse. Dans la forme infectieuse (diathèse purulente) la marche des lésions osseuses est si modifiée, elle devient si incohérente, si rapide, si funeste le plus souvent qu’il est très difficile, pour ne pas dire impossible, d’apprécier nettement ces résultats.

Spillmann (1) dans son mémoire discerne très bien la différence spécifique qui existe dès le début entre l’ostéomyélite inflammatoire même grave qui conduit à la nécrose et la diathèse purulente qu’il nomme ostéite typhoïde. Le même auteur établit un diagnostic différentiel entre l’ostéite aiguë et la scrofule.

Tous ces avis sont à prendre en considération. Ils confirment la notion de l’ostéomyélite, espèce morbide distincte qui tend à prévaloir de plus en plus.

On a décrit un microbe propre à l’ostéomyélite (2), lequel serait le même que celui du furoncle. M. Pasteur l’aurait aussi trouvé dans l’eau de Seine. Il ressort de la lecture des travaux sur cette question que les auteurs ont avant tout appliqué leurs recherches aux cas dits infectieux comptables de la diathèse et de l’infection purulente. — Nous reviendrons sur ce sujet.

L’existence de l’ostéomyélite aiguë comme espèce morbide distincte est établie. La preuve de son importance dans la série des maladies de la période de croissance n’est plus à faire. La diathèse purulente n’y doit pas tenir une place moins considérable.

Il est passé en coutume chez la plupart des auteurs contemporains de considérer la diathèse purulente comme une complication possible de l’ostéomyélite des adolescents, comme une simple aggravation de l’état du patient; on allègue qu’un élément infectieux est intervenu ; qu’il

(1) Archives méd. 1873, — Des différentes formes de l’ostéite aiguë.

(2) Gornil et Babès, — Manuel de bactériologie,

modifie le caractère de la maladie et la trouble par l’imminence des perspectives les plus dangereuses.

Cette progression devait agréer à MM. Bouilly et Revillod. Ils n’ont pas manqué de l'adopter.

Il faut voir dans cette interprétation la trace d’habitudes anciennes déjà dans la science. On sait la domination des théories mécaniques inventées pour expliquer l’infection purulente. Les théories ont vieilli. Leur crédit a diminué, même celui de la phlébite. La trace en demeure cependant ; les médecins (1) ont peine à s’en déprendre.

La vogue est aux théories ‘microbiennes et à l’hypothèse des portes d’entrée. Les agents infectieux ne sont plus des miasmes ambiants mal définis, peuplant un milieu atmosphérique. Les maîtres d’aujourd’hui s’efforcent de démontrer à l’origine de la plupart des maladies une altération constitutionnelle suscitée par l’introduction dans l’organisme d’un agent morbigène qui infecte à la manière d’un poison.

Plus précis encore, les bactériologistes affirment que l’élément morbigène n’est pas autre qü’un être vivant, un animalcule qui déterminerait dans l’économie des phénomènes analogues à ceux de la fermentation.

Loin de nous la pensée de contester la présence des

(1) On trouvera un exemple récent dé cette attitude à ren^droit des doctrines dans les, études du D'Siredey sur les maladies puerpérales. Ce livre donne la mesure fie^ progrès considérables accomplis depuis vingt ans sur cé doiUaine si important de la pUér^ékiifê. Oüàïit âilx théories, M. Siredey n’en réprouve aucune. Depuis la phlébifé et les embolies ; depuis l’hypothèse ,de rinfèction êl dès poisons ffiorbidéS jusqu’à l’apport des bactériologistes : il réclame une part de vérité pour chacune d’entre elles, c’est le syncrétishae OOriclüant à la confusion absolue.

microbes dans la diathèse purulente : c est une question d’anatomie pathologique et d’investigation microscopique à traiter à part, mais ce que nous ne pouvons accepter c’est l’interprétation des faits que 1 on édifie au moyen des microbes et des ferments.

Non, la diathèse purulente n’est pas une simple complication survenant soudain dans le cours d une ostéomyélite, d’une myosite, d’une phlébite ou de toute autre affection . pas davantage un épisode qui viendrait se surajouter à une maladie existante.

Il y a cinquante ans on imagina d’expliquer la diathèse purulente après un traumatisme par le mélange du pus avec le sang; un frisson violent dénonçait le passage. La théorie d’aujourd’hui, celle des microbes entrant subitement en scène, à un moment psychologique, n’est pas plus légitime. Qu’on veuille bien y réfléchir, il ne s agit ici ni de cas traumatiques ni de cas puerpéraux ; "nous traitons de l’ostéomyélite de l’adolescence, c’est-à-dire pour parler le langage forcé de la situation, de cas absolument spontanés, d’ostéites parfaitement abritées; comme l’a dit M. Gosselin, où trouver la porte d’entrée ?

Chez les enfants la diathèse purulente ne présente pas toujours comme affections dominantes une ou plusieurs ostéites. Il est des eas où il n’y a aucune lésion du squelette ; c’est pourtant la même maladie.

Pour apprécier les faits avec plus d’exactitude, plaçonsles en p'résence des formes de la diathèse purulente. Tessier et ses élèves ont décrit cinq formes de cette maladie : 1“ Une forme bénigne. 2° Une forme commune. 3“ Une forme ataxique ou foudroyante. 4" Une forme fixe ou monoaffective. 5° Une forme apyrétique ou état purulent.

Nous n’avons à traiter ici que de trois de ces formes.

Dans nos documents de 1886, l’observation n“ I présente le type le plus complet de cette forme commune. En voici les principaux traits :

Il s’agit d’un écolier de 12 ans. Sans avoir trop rapidement grandi, D... fut pris de grande fièvre, douleur dans la jambe droite, rougeur érysipélateuse, enflure de la totalité de la Jambe. L’épiphyse interne de l’articulation tibio-tarsienne très rouge et douloureuse; tuméfaction sans rougeur autour du poignet droit. (Temp. 39).

La maladie s’établit avec son mouvement fébrile rémittent. Les affections purulentes se multiplient. L’ostéomyélite du tibia se confirme. La collection purulente prend la forme d’un phlegmon diffus qui s’étend jusqu’au trochanter. Une troisième collection purulente est signalée dans l’aisselle gauche ; — une quatrième avec communication avec le poumon sous la clavicule droite. La maladie dure deux mois et demi.

Autopsie (1). — Ostéomyélite complète du tibia droit. Quatre énormes collections purulentes périphériques. Epanchement séro-purulent dans la plèvre gauche. Les bassinets des deux reins renferment du pus ainsi que la vessie.

Impossible de produire un exemplaire plus complet, plus concluant de diathèse purulente spontanée. Les cas tels queeelui-ci ne se comptent plus ; ils abondent dans les traités spéciaux et les recueils périodiques depuis 50 ans; surtont d’après les travaux de l’Ecole française sur cette matière (2).

(1) Le professeur Gosse, de Genève, a procédé à l’autopsie réclamée par la justice. Il reconnaît une ostéomyélite du tibia avec métastases purulentes. Le professeur Zahn,qui était présent, caractérise la maladie sous le n,om d’ostéomyélite infectieuse pri-

'■mitive avec métastases purulentes secondaires.

(2) Dance, Bouillaud, J.-P. Tessier, Ghassaignac, Gosselin, Guérin, Verneuil, Lannelongue, Sezary, etc.

Dans le mémoire du professeur Lannelongue se trouvent vingt-quatre observations. Onze malades guéris dont un de forme bénigne qui s’est tiré d’affaire malgré des localisations multiples. Les dix autres doivent être reportés dans les périostites et les ostéomyélites aiguës phlegmoneuses.

Sur les treize morts deux seront réclamés par la forme foudroyante.

Les onze autres, tous des cas de forme commune, conformes pour la marche, pour le type fébrile, pour la multiplicité et la variété des lésions à l’observation dont nous avons présenté le tableau abrégé.

Pas l’ombre de différence entre notre jeune malade et les cas spontanés chez les adultes. La seule que l’on pourrait invoquer ici, c’est la fréquence des lésions du squelette chez les sujets de 8 à 15 ans. Jugera-t-on cette différence suffisante pour constituer une maladie à part au profit de la pathologie infantile. Pas davantage de différence entre les cas spontanés, les faits traumatiques et les puerpéraux.

Considérées dans cette vue d’ensemble les ostéomyélites dites infectieuses apparaissent sous leur véritable jour. Elles ne sontplusque des affections symptomatiques, des lésions en tout subordonnées au génie propre de la maladie qui leur imprime un cachet particulier. Impossible de les soustraire, non plus que les autres phlegmasies symptomatiques, à cette inéluctable loi, qui est un des caractères de la diathèse purulente, le trouble, le dérèglement introduit dans l’évolution des lésions. Sous cette influence nous assistons à des transformations soudaines dans les solides et les liquides. Les phases d’évolution se contractent, se suppriment. Ce sont des collections purulentes qui se déclarent en peu

d’heures. On a vu d’un jour à l’autre le sang des veines de membres entiers transformé en pus, sans thromboses préalables : à peine quelques caillots naissants flottant dans un liquide séro-purulent. Des articulations dont pendant la vie du malade on ne soupçonnait pas l’envahissement, à l’autopsie se trouvent remplies de pus ; même phénomène dans la plèvre, dans les cavités arachnoïdiennes, etc.

Dans les lésions du squelette, même incohérence, même suppression des phases régulières d’évolution. Vous découvrez à l’autopsie toutes les variétés de l’ostéite : tantôt l’ostéomyélite la plus accomplie, tantôt à l’état d’ébauche des lésions rudimentaires du périoste, des épiphyses, du canal médullaire. Même variabilité quant au moment où l’ostéite est appelée à entrer dans le mouvement morbide. Le plus souvent c’est dès le début. Si plusieurs os sont atteints, les uns vont jusqu’au terme de l’évolution ; chez d’autres on ne trouvera que des vestiges de périostite des traces de lésions à divers degrés.

Observations identiques à faire touchant la phlébite : Il en est qui paraissent d’emblée, d’autres plus tard, la maladie en pleine activité. Il en est d’ultimes qui ne sont que des thromboses cachectiques.

Il résulte de l’étude de cette forme commune la plus fréquente, qu’il n’existe aucune affection locale assez dominante pour qu’on puisse lui attribuer un rôle prépondérant, que ce soit une ostéomyélite, une phlébite, une endocardite,une lymphangite, un érysipèle, etc. (1). Quand

(1) Sous le titre de l'infection purulente sans plaies exposées, le D'' Domec (Paris 1877) a publié une thèse qui renferme sur cette question de la diathèse purulente spontanée les matériaux les

l’affection que l’on croit dominante se développe dans le mouvement morbide de la diathèse purulente, elle n’a d’autre valeur que celle d’nn symptôme. Nous voyons uniformément la maladie grandir et se confirmer par l’apparition des collections purulentes viscérales et périphériques qui lui impriment son cachet spécifique.

Par l’étude de Cette forme commune nous espérons avoir démontré de quelle importance il était pour demeurer fidèle à la réalité nosographique, de séparer les ostéites aiguës qui concluent à la nécrose, des faits diathésiques dits infectieux. 11 n’est pas moins utile, iiu point de vue du traitement, que le diagnostic soit rapidement fixé. Autant l’intervention chirurgicale pourra être efficace dans les cas d’ostéomyélite phlegmoneuse même les plus graves, autant elle sera habituellement infructueuse, pour ne pas dire nuisible, quand la diathèse purulente est déclarée.

Forme foudroyante. — Cette forme de la diathèse purulente que l’on pourrait aussi appeler ataxique a été dès longtemps constatée chez les femmes en couches, surtout dans les temps d’épidémies. Nous n’avons point à repro duire ici des faits trop connus : le tableau pathologique effrayant de ces accouchées enlevées en deux ou trois jours, quelquefois en quelques heures.

plus abondants. On y trouvera de nombreuses observations de la forme commune telle que nous la comprenons. L’auteur conclut en déclarant que l’infection purulente d’origine interne présente une symptomatologie, une marche et une terminaison ab- .sôlument semblables à la pyohémie par causes externes. Conclusions absolument favorables à la diathèse.

La marque caractéristique de cette forme n’est pas tant l’intensité des symptômes qu’une perturbation extraordinaire dans le mode accoutumé de leur ordre de succession. L’ataxie se formule dès le début: des signes ultimes apparaissent d’emblée. Les temps sont si pressés que les périodes de progression n’ont pas le temps de se produire.

Les lésions participent de cette instabilité des périodes. La suppuration apparaît quelquefois en peu d’heures; toutefois le plus souvent les altérations anatomiques sont incomplètes. La mort est si rapide qu’elles n’ont pas le temps de se formuler. Le cadavre ne révèle que des indices des ébauches de lésions. Des thromboses rudimentaires témoignent du début des phlébites, des arborisations vasculaires sur les intestins et l’épiploon, quelques traînées de globules purulents, des épanchements séreux lactescents dans le péritoine, dans les plèvres, dans les grandes articulations et c’est tout.

Les faits traumatiques aussi ont fourni un tribut à cette forme.

Les agglomérations de blessés 'dans les ambulances et les hôpitaux à la suite de batailles meurtrières n’ont que trop souvent révélé le génie épidémique de la diathèse purulente. Les émeutes qui ont ensanglanté Paris pendant les journées de juillet 1830 et depuis, ont fourni sur ce sujet d’amples matériaux d’étude. C'est à cette époque, dans les hôpitaux de Paris, que la diathèse purulente a été constatée, reconnue. C’est là que son histoire a été faite (1).

(1) Le mémoire de J.-P. Tessier, publié en 1838 dansle journal XExpérience a été composé avec des observations recueillies pendant quatre années dans l’immense service deDupuytren,à l’Hôtel-Dieu. Tessier était l’interne chargé de la direction des autop-

Les guerres des dernières années, sans ajouter aucun trait nouveau aux descriptions, les ont confirmées de point en point.

Pas plus que pour les faits puerpéraux nous n’insisterons ici sur le tableau symptomatique de ces cas foudroyants déterminés par le traumatisme. Il va de soi qu’il faudrait tenir compte des circonstances d’origine.

Jusqu’à présent, à notre connaissance, il ne s’est pas produit d’épidémies de diathèse purulente spontanée ; il n’y a pas de raisons cependant pour qu’il ne puisse y en avoir. On y prend garde maintenant. Depuis les premiers avertissements si précis donnés par Tessier en 1838, sur les milieux méphytiques déterminés par 1 encombrement des salles d’hôpitaux, on isole les blessés, les opérés et les femmes en couches. Mais auparavant que les précautions requises pour éviter et détruire les milieux infectieux fussent adoptées combien de fois n’a-t-on pas vu des cas de diathèse purulente'spontanée se produire dans les salles de blessés et de puerpérales. C’est alors que l’on voyait une simple piqûre de lancette pour une saignée déterminer la maladie. Dans ces milieux encombrés, on a observé que des fractures simples, des contusions légères, des blessures insignifiantes devenaient l’occasion de la diathèse purulente ou tout au moins tournaient à la suppuration de la manière la plus inaccoutumée.

Il était à croire que les nombreux travaux effectués pendant ces dernières années sur l’ostéomyélite de l’adolescence apporteraient la preuve de la présence de cette forme foudroyante dans les cas dits spontanés.

Voici deux observations recueillies dans le mémoire déjà cité du'professeur Lannelongue :

Obs. XVIII. Ostéomyélite du fémur. Mort. —Fille de treize ans et demi assez forte ; pas de surmenage ; début par courbatures et fièvre le 21 janvier 1877. Le 22, gonflement de la partie inférieure de la cuisse droite, douleur vive. Entre à 1 hôpital le 24. Délire, pouls à 140 ; température 40 ; face vultueuse, couverte de sueurs; tuméfaction du tiers inférieur de la cuisse droite sans rougeur. Rien d’appréciable au poumon ni au cœur. Le 25 janvier, subdélirium, figure décomposée ;■ mêmes symptômes fébriles ; morte le quatrième jour.

Autopsie. Abcès sous-périostique du creux poplité droit ; suppuration diffuse de l’extrémité inférieure du fémur qui remonte dans le canal médullaire ; articulation du genou saine; thrombose et caillots dans la veine poplitée et dans les veines qui en émergent ; collection purulente en nappe à la face extern,e de la cuisse.

Obs. XIX. Ostéomyélite du radius droit; mort. — Pille de treize ans et demi; bonne santé antérieure. Le 8 janvier 1878, chute sur l’avant-bras droit qui n’empêche pas d’écrire une longue lettre sans douleurs. Le 9, douleurs violentes, tuméfaction de l’avant-bras. L’état s’aggrave sans inquiéter beaucoup. Le 13 janvier entre à l’hôpital, essoufflée, haletante. Le 14, symptômes d’asphyxie ; pouls à 160 à l’artère fémorale, parfaite connaissance; gonflement de l’avant-bras avec tension considérable.

Autopsie. Péricarde plein de pus avec grumeaux et fausses,' membranes ; sur le bord droit du cœur trois abcès ; dans la paroi du ventricule gauche petit abcès ; fibres musculaires voisinesinfiltrées de pus. Les poumons remplis d’infqrctus et d’abcès métastatiques. Infarctus dans les reins.

Pus infiltrant le radius, ramollissement hémorrhagique de la moelle ; abcès sous-périostique ; phlébite des veines de l’avantbras.

Des faits semblables sont cités dans la tbèse du D' Sézary (1) sous le titre d’ostéites suraiguës. Il y en a plus

(1) î)e l'ostéite aiyuë.chejÿ les enfants et chez les adolescents, Paris 1870.

encore dans un me'moire du D"Culot (2). Ses observations sont empruntées à divers auteurs. Pour plusieurs de ces cas on pourrait invoquer comme cause occasionnelle des incidents traumatiques (des contusions, des chutes) la plupart du temps disproportionnés avec l’intensité de la maladie et surtout avec sa marche foudroyante.

L’étude de cette forme foudroyante, la simple lecture des observations que nous venons de citer sont remplies d’enseignements.

La production instantanée de la maladie avec ses symptômes les plus caractéristiques : un si grand nombre de lésions anatomiques déjà présentes au moment de la mort après si peu de jours de durée ne sont pas pour favoriser tant de théories inventées pour expliquer la diathèse purulente. Comment légitimer les termes de pyohémie et d’infection purulente alors que le pus commence à peine à être soupçonné? Comment faire dépendre les accidents généraux, les abcès métastatiques, les collections purulentes des viscères et des masses musculaires de la présence d’une phlébite alors qu’il n’y a point de phlébite ou que cette phlébite n’existe qu’à l’état rudimentaire d’une thrombose à peine soupçonnée ? Où trouver place pour des caillots emboliques même hypothétiquement pourvus des plus actives qualités septiques, alors qu’il n’y a ni caillots organisés ni endocardite?

Mêmes objections à propos de rostéomyéIite,tous les symptômes de la maladie sont présents et c’est à peine si la lésion osseuse peut être reconnue. Osera-t-on prétendre que tout cet appareil pathologique si grave, si subit, n’est

(1) De l’inflammation primitive aiguë de la moelle des os, Paris 1871

qu’une complication d’une affection d’abord exclusivement locale?

Ces objections sont toutes applicables à la forme commune, mais combien n’acquièrent-elles pas de valeur en présence de cette forme foudroyante où les symptômes de la diathèse purulente semblent avoir été rapprochés au summum de leur intensité pour manifester qu’elle est véritablement une espèce morbide impossible à réduire au rôle d’un épisode intervenant par aventure dans une autre affection.

A la vue de cette forme si violente les auteurs déconcertes s’empressent de prononcer les mots d’état typhoïde, de grand empoisonnement, d’envahissement de l’organisme par des agents septiques de fermentation.—Ne voir ici que des hypothèses des termes imaginatifs invoqués pour exprimer la gravité des conjonctures et l’embarras où l’on se trouve.

Quant aux microbes, la plupart de ces cas foudroyants étant spontanés, sans plaies exposées, il n’y pas de portes d entrée. On sait que dans la forme foudroyante du choléra on n’a pas trouvé de bacille. N’en serait-il pas de même pour la diathèse purulente ?

Avant que de conclure, nous reviendrons sur cette question des microbes.

Forme fixe primitive ou mono-affective. La maladie ne se révèle ici que par une seule affection. Le phlegmon diffus en est le type. Un partisan de la diathèse, le D^Ch. Hélot,

de Rouen (l), n’accepte pas que les faits classés sous cette forme soient séparés de la forme commune.

Voici le résumé d’une observation recueillie par nous en 1840 dans le service de Velpeau. L’âge du sujet la classe dans les faits de la période de croissance.

Jeune fille de 14 ans, malade depuis deux jours, arrivée à l’iiôpital avec une fièvre intense, du délire. La jambe gauche douloureuse, tuméfiée. — Une collection purulente est ouverte. La maladie continue avec la même intensité : fièvre continue avec rémittence, frissons quotidiens. En quarante-huit heures la sup puration a envahi jusqu’au pli de l’aine malgré trois ouvertures Mort le cinquième jour.

A l’autopsie : périostite superficielle du tibia. La suppuration a disséqué les muscles de la jambe et de la cuisse. Le genou est intact. Par places des fragments de tissu musculaire sont détruits et transformés en pus.

Dans sa leçon clinique, Velpeau n’attacha qu’une imporfence secondaire à l’ostéite. Il insista surtout sur la rapidité prodigieuse de la suppuration. Il ne parla ni d’infection purulente ni d’empoisonnement. Il laissa voir cependant qu’il était frappé du caractère de gravité singulière de la maladie.

Au lieu d’un phlegmon diffus, un typhus des membres, comme dit Chassaignac, peuvent se présenter : une pneumonie, une pleurésie, une phlébite, toutes ces affections marchant vers la suppuration avec les caractères insidieux de rapidité et d’absence des douleurs locales signalés dans les formes communes et la foudroyante.

Les chances de guérir sont plus fréquentes cependant que dans la forme commune si les viscères ne sont pas atteints. Les suppurations des membres et du tissu muscu-î laire peuvent se limiter.

(1) Thèse inaug. Paris, 1868.

Dufresne.

Nos documents publiés en 1886 contiennent une observation fort remarquable d’une collection purulente unique qui envahit le dos et les lombes avec myosite du muscle grand dorsal. L’état fut des plus graves. Le sujet guérit après soixante jours de maladie.

Les symptômes généraux, en particulier l’ictéricie et la sidération si caractéristique des forces sont les mêmes que dans la forme commune. Une circonstance frappe 1 observateur, c’est la disproportion qui existe entre 1 affection locale et les phénomènes généraux. Il est surprenant de voir un simple abcès déterminer un concours de symptômes aussi formidable. L’abcès est ouvert ; aucune rémission. La maladie persévère avec une violence qui déconcerte le médecin.

On conçoit que cette forme fixe ait soulevé de vives coiîtroverses. Entre de si nombreuses affections purulentes, comment toujours distinguer nettement ce qui est delà diathèse purulente et ce qui n’en est pas? Dans l’état puerpéral, combien d’abcès mammaires, de phlegmons iliaques qui ne sont point réclamés par la diathèse?

Nous avons assez insisté sur le concours si caractéristique des symptômes de la diathèse pour n’ayoir point ày revenir. La marche des lésions présente aussi des caractères propres.

La pleurésie purulente qui relève de la diathèse s’effectue habituellement d’une manière latente avec une rapidité qui défie toute prévision.

La pneumonie franche n’arrive à la suppuration, c’està-dire au troisième degré, qu’aprèsun certain nombre de jours déterminés. Sous l’influence delà diathèse vous pouvez constater la suppuration du poumon au terme de deux ou trois jours sous forme d’une vomique ou d abcès mé-

tastatiques, ces' derniers comme' des noyaux purulents creusés dans les infarctus d’hépatisation rouge (1). L’hépatisation grise ne relève pas de la diathèse.

A propos de cette forme fixe, comment ne pas revenir sur l’ostéomyélite? On comprend maintenant les motifs de notre insistance pour séparer l’ostéomyélite phlegmoneuse idiopathique qui conduit à *la nécrose dé l’ostéomyélite engagée d’emblée dans la diathèse purulente.

Dans notre sentiment, l’ostéomyélite aiguë non diathésique est à peu près la seule curable, soit par la marche naturelle de la maladie, soit par l’intervention chirurgicale.

On conçoit ici l’importance d’un diagnostic précis.

Cette revue critique terminée, il semble qu’il n’y ait plus qu’à conclure touchant l’ostéopathie du D'' Revillod. Mais ce sujet de la diathèse purulente est immense. Ou ne peut en toucher un seul point qu’il ne surgisse avec 4es questions nouvelles des sphdarités inattendues.

. C’est ainsi que nous voilà conduits à accqyder quelques, instants à l’histoire de la myosite et du pseydorhumatisme infectieux. Aussi bien-y sommes-nous entraînés par le D'Revillod lui-mème. C’est lui en effet qui paerptéomyn-r lite, fait passer la diathèse purulente toute entière , dans' l’unité morbide qu’il a voulu créer spps le nom d’osféopa-

(1) Voir l’observation n° 1 de notre mémoire sur la diathèse purulente, publié en 1859 dans les travaux de la Société médicale de Genève. • ■ '

thie des adolescents. Ayant fait cette concession, notre savant conirère était forcément améné à introduire dans sa synthèse la série complète des lésions et des affections locales qui constituent le domaine de la diathèse. Bien que ne consentant pas à la diathèse, sans l’avoir prémédité M. Revillod la i-econstruit. Cette preuve indirecte a sa valeur et n’est assurément pas pour nous déplaire.

J.-P. Tessier, dans le mémoire de 1838, avait dit tout ce que Ton doit savoir sur la myosite. A propos des énormes suppurations envahissantes du phlegmon diffus, il avait décrit les masses musculaires transformées en pus, les infarctus sanguins, les bords taillés à pic de ces abcès, qui itémoignent de la disparition des fibres.

Mais Tessier, pas plus que pour les ostéites, n’a eu la pensée de créer une maladie à part, avec ces phlegmasies musculaires. Il ne les considère pas en dehors de l’unité spécifique de la diathèse.

Dans une thèse récente, d’ailleurs fort digne d’attention (1), le D” Brunon, de Rouen, part d’un point de vue tout opposé. Laissant de côté les myosites traumatiques et les myosites impliquées dans des abcès consécutifs, des fièvres, de l’érysipèle, de la diphthérie, de la tuberculose et d’autres cachexies, le D'Brunon s’applique à démontrer qu’il existe une maladie générale dont la manifestation locale est la myosite. Il propose de désigner cette maladif sous le nom de myosite infectieuse primitive idiopathique spontanée.

Voilà bien des termes mis au service d’une définition; en est-elle plus exacte ?

(1) Contribution à l’étude de la myosite infectieuse primitive Paris, 1887.

Le fait réel est qu’à l’endroit de la diathèse, il en est de la myosite comme de l’ostéomyélite.

Il y a une myosite aiguë phlegmoneuse idiopathique; elle est fort rare. En dehors de ces cas extraordinaires, il n’y a que des myosites symptomatiques de la diathèse purulente. C’est le fait d’être subordonnées à la diathèse qui leur imprime le caractère infectieux.

La myosite se rencontre dans toutes les formes de la diathèse purulente.

Dans la forme commune, elle est associée au concours habituel des lésions viscérales et périphériques.

La forme fixe ou mono-affective est souvent caractérisée par une myosite. M. Brunon en cite plusieurs cas tout à fait graves. L’intensité des phénomènes généraux contraste avec la médiocrité ou le peu d’étendue des lésions. Quelques-uns de ces cas, par la rapidité de l’évolution et leur gravité immédiate, doivent être classés dans la forme foudroyante. Les circonstances étiologiques senties mêmes que pour l’ostéomyélite : c’est toujours la fatigue insolite, le surmenage, etc.

Il est difficile de sortir la myosite du cadre de la diathèse purulente dans lequel elle est habituellement contenue. Arrivé au terme de son travail, le D*' Brunon insiste une fois de plus sur le caractère scepticémique et infectieux de la maladie et il ajoute : ce La place de la myosite infec- (c tieuse est marquée d’avance à côté de l’ostéomyélite et (c du pseudo-rhumatisme infectieux de MM. Quinquaud, « Bouchard et Bourcy. L’avenir démontrera que ces (c trois affections (auxquelles dans son résumé, l’auteur (c ajoute le phlegmon diffus), ne sont que trois localisa- « tions d’une même maladie générale infectieuse. »

On ne saurait donc se réfuter plus complètement ou pour

mieux dire : on ne saurait de meilleure grâce opérer vm retour vers le sentiment médipal traditionnel,'qui inculque le respect des espèces morbides bien définies et interdit de prendre des affections symptomatiques pour des espèces distinctes.

La myosite est loin d’être plus fréquente dans la période de croissance qu’aux autres âges de la yle. Dans les faits si instructifs rassemblés par le D’Drunon, les adultes tiennent la première place. On rencontre l’inflamrnatipn d’un seul membre dans un grand nombre de cas puerpéraux de la forme monp-affective; le,,psoïti^pp, particulier. i