I. — Etude du tracé thermique

Le début de la pneumonie

Il est rare à l'hôpital d'observer une pneumonie dès son début. L'enfant est rarement amené avant trois ou quatre jours. On ne peut toujours faire confiance au sens d'observation des parents. D'ailleurs, le jeune âge des sujets ne permet guère de préciser les symptômes qui accompagnent l'invasion fébrile. On ne peut en somme avoir qu'une impression d'ensemble mais il serait sans doute intéressant d'observer de plus près les sujets. Nous donnons un certain développement à ce paragraphe en raison de l'importance des réactions qui accompagnent l'ascension du thermomètre et de leurs différences notables suivant les sujets. Deux remarques s'imposent : chez l’enfant, la pneumonie est loin d’avoir toujours le début dramatique si bien caractérisé qu’elle a chez l’adulte ; ceci tient pour une part au fait que la localisation lobaire est souvent précédée d’une phase d'infection pneumococcique du

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rhino-pharynx et des bronches. D'autre part, les symptômes du début sont de deux ordres, des symptômes généraux accompagnant l’ascension thermique, et des symptômes plus particuliers à l'affection pneumococcique ; leur importance relative est très variable : on s’en rend bien compte en observant le début de la pneumonie à deux périodes de l'enfance.

Chez l’enfant au-dessous de deux ans, les symptômes généraux et nerveux dominent. Compte tenu de la difficulté que nous éprouvons d'apprécier chez lui les réactions de l’organisme, le frisson, le point de côté sont rares. Un jeune enfant jusque-là bien portant, devient rapidement grognon, agité, refuse de manger, ne peut dormir. D'un coup la température s’est élevée à 39-40°. Parfois, l’état de l’enfant paraît plus inquiétant. Les convulsions ne sont pas rares à cet âge même chez des sujets vigoureux. Généralisées ou partielles, isolées ou fréquentes, elles ne persistent pas plus de deux jours. La toux sèche, pénible, la respiration rapide et superficielle peuvent attirer l’attention sur le poumon, mais souvent le début de la pneumonie audessous de deux ans n’est pas individualisé par des symptômes bien définis. On sait qu’une cause minime peut déclancher à cet âge des réactions intenses et diffuses.

Beaucoup plus caractéristique est généralement le début de la pneumonie chez l'enfant plus âgé, parce qu'aux signes généraux qui accompagnent l'élévation brusque de la température, s'ajoutent des signes plus précis qui incitent à attendre en quelques sorte un foyer pneumonique. On observe là encore un malaise général subit. Les symptômes nerveux peuvent pren-

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dre aussi une importance prépondérante. Le délire est fréquent, délire doux, passager, ne persistant pas plus de deux à trois jours. Au-dessus de 7 ans, la somnolence, la torpeur sont plus souvent observées. Le frisson, « unique, violent, solennel » que décrivent tous les classiques au début de la pneumonie de l’adulte est certainement rare chez l'enfant. On observe soit un petit frisson unique, peu intense, soit beaucoup plus souvent de petits frissonnements qui persistent pendant plusieurs heures.

Le point de côté est extrêmement fréquent dès l’âge de 6 à 7 ans ; l’enfant désigne soit son hypocondre droit, soit sa fosse iliaque, presque toujours droite. Les symptômes méningés si importants à connaître parce qu'ils sont une cause fréquente d'erreur, sont inconstants et s’accompagnent généralement d’une température très élevée.

Nous avons fait remarquer déjà la fréquence des infections rhino-pharimgées et bronchiques antérieures à la localisation lobaire. Elles peuvent modifier notablement le tracé thermique du début. Nous les avons notées dans près d’un tiers des cas, en relisant nos observations.

Le plus souvent, il s’agit d’une infection légère ; depuis quelques jours l'enfant est fatigué, n’a pas d’appétit, toussotte. Le thermomètre indique 38°, 38°2. Dans de tels cas, la pneumonie a encore un début qui pour être moins franc est encore net. D'autres fois, l’enfant présente depuis deux ou trois semaines une fièvre notable ; le début de la pneumonie passe alors inaperçu. Il en était ainsi dans deux de nos

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observations. En somme, on pourrait décrire à la pneumonie de l’enfant trois modes de début :

1° Un début brusque marqué par une brutale élévation de température qu'accompagnent constamment des symptômes généraux, moins fréquemment des symptômes nerveux. Ce mode de début est observé surtout chez le jeune enfant.

2° Un début brusque durant lequel on observe en même temps que la brutale dénivellation thermique, non seulement des symptômes généraux mais des symptômes fonctionnels propres de la pneumococcie pulmonaire.

3° Un début rapide caractérisé par la présence d'oscillations thermiques minimes ou importantes avant ‘le clocher thermique, indice de iocalisation lobaire.

La période d’Etat

La période d'état est caractérisée par le plateau thermique. La haute température des premières heures ne se maintient généralement pas, elle s’abaisse de quelques degrés, mais demeure à un niveau élevé pendant 5 à 10 jours. Nous préciserons la durée du plateau thermique dans le chapitre suivant consacré aux pneumonies prolongées. Les statistiques concordantes des auteurs permettent d’assigner un délai de cinq à dix jours à la pneumonie normale et de considérer comme une pneumonie abortive la pneumonie de moins de cinq jours, comme une pneumonie prolongée la pneumonie de plus de dix jours. La fièvre se maintient autour de 39°, un peu moins souvent autour de 40,

Il s’agit de température rectale ; l’écart est d’ailleurs moins grand chez l’enfant que chez l’adulte entre la température rectale et la température axillaire. C’est peut-être dans la pneumonie que l’on observe les températures les plus élevées. De nombreux auteurs signalent des températures à 42, 43°. La graduation des thermomètres courants ne dépasse pas 42° et ne permet pas couramment de telles observations, mais il n'est pas rare de voir le mercure grimper jusqu’au sommet de la colonne. L'’intensité de la fièvre serait en rapport avec l’âge de l'enfant ; elle serait d’autant plus élevée que l’enfant est plus jeune. Roger établit une statistique d’après laquelle la température serait plus élevée dans les pneumonies de la partie moyenne gauche que dans les pneumonies du lobe moyen droit. Il ne nous a pas paru que la localisation eût une influence sur l'intensité de la fièvre. Celle-ci n’est pas non plus en rapport constant avec l'étendue de la lésion.

Il est remarquable de constater combien dans la majorité des cas l’enfant supporte bien la fièvre élevée de la pneumonie. Quant on connaît le visage angoissé, vultueux de l’adulte pneumonique, il est frappant de voir assis sur son lit d'hôpital, les traits seulement tirés, les yeux brillants, la pommette rouge, de jeunes enfants chez lesquels l’auscultation révèlera un souffle intense et la radioscopie une ombre typique. Mais généralement, l’enfant paraît plus fatigué. Il est couché sur son côté malade, immobile, grognon, souvent somnolent. Moins souvent on observe chez lui des traits angoissés, des yeux excavés, une respiration dif-

ficile.

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Le plateau thermique n’a pas chez l’enfant le même caractère soutenu que chez l’adulte. Dans un tiers des cas, il existe des oscillations de 1° à 2° correspondant à des rémissions matinales. Mais deux sortes d’épisodes donnent souvent au tracé thermique une allure spéciale : les variations hyperthermiques ; les fausses défervescences.

L’hyperthermie est surtout fréquente, et particulièrement typique dans les heures qui précèdent la défervescence, au moment de la précrise, mais on l’observe même au cours de la période d'état. Parfois cette hyperthermie est passagère et il n’y a pas de symptômes cliniques appréciables. D'autres fois elle s’accompagne d’une profonde altération de l’organisme, qui peut aller jusqu'à l’issue fatale : les traits s’altèrent, la respiration s'accélère, le pouls devient filant. On en lira deux observations.

Les fausses défervescences sont très spéciales à la pneumonie de l'enfant. Nous avons constaté la particulière fréquence d’une rémission au troisième ou quatrième jour qu'avaient notée Rüilliet et Barthez, d’Espine et Picot. Par contre, la procise, c'est-à-dire la fausse défervescence qui précède de 24 h. la défervescence définitive nous à paru moins fréquente que le disent les classiques ; nous l'avons notée cinq fois seulement. En fait, une ou plusieurs rémissions peuvent se produire à un moment quelconque de l’évolution. L’abaissement de température, généralement matinal, est toujours brusque. Sa hauteur est variable mais va habituellement en deça de 38°. La fausse défervescence dure en général quelques heures et nous reproduisons deux tracés sur lesquels la température

est demeurée 24 et 36 heures à 37°4. Au cours de ces rémissions, l’état général de l’enfant ne subit pas de modifications. Il est manifeste que l’enfant n'est pas guéri. D'ailleurs aucune crise sanguine, ni urinaire ne n'est produite ; ces fausses défervescences sont souvent spontanées, mais il faut noter la grande sensibilité de la fièvre. On observe couramment une température voisine de 37° chez l’enfant pneumonique qui vient d'arriver à l'hôpital.

Le Pours. — Le pouls suit habituellement une courbe parallèle à celle de la température. Il oscille entre 120 et 160, d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune. Il est plein, régulier. D’après Dotti et Gillet, l’irrégularité du pouls n’a pas toujours une signification grave. Nous rapportons cependant l'observation d’une enfant ayant présenté au cours d’une pneumonie de la base droite un syndrôme péritonéal : des variations du pouls ont été un indice intéressant.

La défervescence