CHAPITRE II

Pneumonies particulières par leur durée

Les preumonies prolongées

Le tracé thermique

Le tracé thermique constitue dans les pneumonies prolongées un élément clinique de la plus haute importance, puisque c’est l'apparition plus ou moins tardive de la défervescence qui en est le caractère distinctif.

L'évolution prolongée de certaines pneumonies est signalée chez l'enfant par Binz en 1864. D'Espine, Weil, dans la thèse de Madinier, Leroux, Comby, présentent plusieurs cas avant 1900.

Depuis lors, de nombreux travaux ont été consacrés à la pneumonie prolongée ; ils sont résumés dans le rapport de M. Gardère, au Congrès des Pédiatres de Langue Française en 1923.

On doit entendre par pneumonie prolongée toute pneumonie n’ayant pas fait sa défervescence le 11° jour.

La proportion de ces cas paraît assez variable sui-

vant Jes auteurs. D'après M. Gardère 11 % seulement de pneumonies infantiles dépassent le délai de 11 jours. Blanc-Perducet, dans sa thèse, rapporte 126 observations de pneumonies infantiles ; la défervescence ne s’est faite que 5 fois au delà du 19° jour.

La proportion est un peu plus élevée dans les observations recueillies depuis 1926 à la Clinique Médicale infantile. Nous comptons, en effet, 126 cas de pneumonies n'ayant pas dépassé le terme de 11 jours, 22 cas à défervescence tardive se répartissant ainsi :

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La majorité des cas est observée de 1 à 2 ans, comme l'avaient noté tous les auteurs.

La pneumonie prolongée peut revêtir de nombreux aspects. On distingue ainsi : la pneumonie à foyer unique, de beaucoup la plus fréquente, la pneumonie à foyers multiples, la pneumonie typhoïde. Après avoir donné une description d'ensemble de la courbe fébrile, nous envisagerons quelques variétés de pneumonies au cours desquelles on observe des particularités du tracé thermique.

Le début est tout à fait comparable à celui d’une pneumonie de durée normale : généralement brutal, assez souvent cependant précédé d'oscillations fébriles de faible ou de grande amplitude.

Généralement le tracé dessine au cours de la période d’état un plateau soutenu, avec de faibles oscillations. Mais la pneumonie prolongée est fréquemment caractérisée par l’évolution en plusieurs phases de l’infection pneumococcique. On voit un plateau entre 39° et 40°, puis un plateau enre 38° et 39°. La séparation entre les deux phases peut être nettement tranchée, marquée par une apyrexie de 24 et même de 48 heures.

Le type de la défervescence nous a paru assez variable. Dans la plupart des cas une crise franche termine la maladie, mais on observe fréquemment des modes de défervescence assez particuliers à la pneumonie prolongée. C’est surtout à la fin de cette affection qu'on observe des grandes oscillations comparées par Weil aux oscillations du stade amphibole de la fièvre typhoïde. La pneumonie prolongée peut encore se présenter sous les apparences d’une pneumonie à convalescence traînante. Après 12 jours de fièvre élevée, la défervescence s’amorce difficilement. La température atteint péniblement 37, après avoir présenté de multiples et très irrégulières variations, sans qu'aucune crise ait marqué le rétablissement de l’immunité de l'organisme.

L'évolution des pneumonies prolongées présente quelques caractères particuliers. Après la défervescence, elles évoluent rapidement vers la guérison. Elles sont rarement suivies de complications. La fièvre métapneumonique n'est pas fréquente à la suite d’une pneumonie prolongée.

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Envisageons maintenant quelques variétés de pneumonies prolongées.

La pneumonie double. — I] faut distinguer la pneumonie double simultanée et la pneumonie double successive. Il paraît exceptionnel de voir les deux poumons présenter deux images triangulaires évoluant de façon rigoureusement parallèle. Nous reproduisons cependant une observation publiée par MM. Dufourt et Chassard ; on remarquera que l’évolution n’a pas été allongée mais raccourcie.

En général, un second foyer apparaît alors que le premier est encore en évolution. M. Gardère écrit dans le chapitre de son rapport relatif à la pneumonie double successive qu'elle doit être rare, si l’on s’en tient aux cas confirmés par la radioscopie. Il ajoute que l'existence du second foyer n'empêche pas la défervescence de se produire du 10° au 12° jour et que par conséquent, contrairement à l'opinion classique, ces cas ne rentrent pas dans les pneumonies prolongées. M. Gardère n'a trouvé, parmi les observations de Weil, qu'un seul cas de pneumonie double ayant fait sa preuve radioscopique. Dans ce cas, la fièvre est tombée le 10° jour, la convalescence a été rapide. I] est remarquable dans cette observation que l’un des foyers a été muet et que le second a évolué presque entièrement après la défervescence.

Nous avons recueilli deux observations de pneumonie double successives, reproduites ci-dessous, parmi les 148 observations de la Clinique Médicale Infantile. Dans un cas, la fièvre est tombée le 15° jour, dans l’autre le 9°.

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Pneumonies avec foyers de congestion pulmonaire. — I] s’agit bien entendu de foyers siégeant à distance du foyer de la zone d’hépatisation.

S'ils ne modifient souvent en rien la courbe thermique, ainsi que le montre une de nos observations, ils sont susceptibles de lui donner une allure spéciale.

La congestion pulmonaire peut précéder l’apparition de la pneumonie. Un enfant présente une brusque élévation de température, on entend un souffle et des râles, on ne voit rien à la radioscopie et la température tombe rapidement. Mais bientôt elle remonte et l’on constate des signes manifestes cliniques et radiologiques d’une pneumonie, là où siégeait la congestion. Plus souvent un enfant atteint de pneumonie présente une température en plateau. Au bout de 8 à 10 jours, la fièvre change de caractère : Elle descend à 838, mais présentera parfois très longtemps des clochers vespéraux. L'’auscultation montre un foyer de congestion. Il est fréquent que celui-ci apparaisse à la fin de la pneumonie, la prolonge, lui enlève son caractère d'affection cyclique.

La pneumonie avec ombre radiologique « en casque ». — On pourrait discuter de l'opportunité d'étudier ici la fièvre au cours de la pneumonie en casque. Sa véritable nature est en effet sujette à discussion. Sans parler des cas de tuberculose, les lésions anatomiques, les signes cliniques rappellent souvent la broncho-pneumonie. Mais à vrai dire, le foyer d’hépatisation peut exister seul, les symptômes peuvent être ceux d’une pneumonie grave, à l’exclu-

sion de tout syndrome pneumonique. Le foyer a seulement évolué vers l’hépatisation grise, parfois vers l’hyperplasie.

La pneumonie en casque est une pneumopathie caractérisée par la présence sous l'écran d’une ombre nette prenant la forme du lobe supérieur du poumon, adoptant ainsi une limite supérieure arrondie, dessinant en dedans le bord interne du poumon. La limite inférieure est plus ou moins horizontale et paraît siéger à peu près au niveau du hile. Il est indispensable de noter que l’image affecte d'emblée et de façon persistante la forme en casque.

Tous les cas signalés sont localisés au sommet droit. La pneumonie en casque s’observe surtout dans le jeune âge.

Son début ressemble à celui d’une pneumonie franche, brusque le plus souvent, mais fréquemment masqué par des symptômes de rhino-pharyngite et de bronchite.

L’allure de la courbe fébrile est très variable. On peut observer un seul cycle. La fièvre dessine un plateau ; elle est élevée, pas inférieure à 40°. L'enfant peut mourir au bout de quelques jours. Cependant la guérison peut s'observer. Mais elle est exceptionnelle.

Lorsque le cycle thermique a dépassé 10 à 12 jours, la température tombe soit brusquement soit en lysis. Rarement, cette défervescence témoigne de la guérison. Le plus souvent, la gravité de l’état général, la persistance de l'ombre radioscopique prouve que l'affection continue à évoluer.

L'apyrexie persiste un temps variable. L'enfant peut mourir alors que la température est normale, ou bien on voit de nouveau la fièvre s'élever et affecter le type oscillant jusqu'à l'issue fatale.

Nous nous sommes étendu un peu longuement sur quelques variétés de pneumonies en envisageant le caractère de la fièvre dans chacune d'elles. C’est que nous y avons trouvé un double intérêt. Nous avons voulu montrer la relative fréquence des courbes fébriles différant du type habituel. C'est là, certes, une notion classique, mais à laquelle on peut donner une extension nouvelle et une confirmation grâce aux nouveaux moyens d'investigations.

D'autre part, il devient possible dans une certaine mesure d'expliquer les variations de la fièvre, d’analyser, d'interpréter en quelque sorte le cycle fébrile. Devant une courbe anormale de température, le clinicien doit envisager la possibilité de l'apparition d’un nouveau foyer, d'une zone de congestion, ‘parfois même d'une modification au sein du foyer primitif. Mais surtout la connaissance de ces courbes particulières lui évitera des erreurs de diagnostic et de pronostic.

Diagnostic Devant une pneumonie n'ayant pas fait sa déferves-

cence le 11° jour, il faut d’abord éliminer les complications de cette pneumonie. Pour être bref, rappelons

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les principales : les complications pleurales, l’otite, les plus difficiles à dépister telles que la péricardite.

Des pneumonies prolongées peuvent être confondues avec des congestions pulmonaires ou des broncho-pneumonies pseudo-lobaires. Non seulement, la fièvre a les mêmes caractères, mais les signes cliniques peuvent être identiques. Seule, la radioscopie donne souvent la clé du diagnostic.

Mais c'est surtout l’idée de la pneumonie tuberculeuse que la prolongation anormale de la fièvre éveillera dans l'esprit du médecin. La pneumonie caséeuse s'accompagne à vrai dire d’une température très irrégulière, d’une altération profonde de l’état général. Mais la confusion est facile avec les pneumonies tuberculeuses curables. Il semble que l’on puisse, dans une certaine mesure, tenir compte des caractères de la fièvre ; pour Weil, la fièvre des tuberculeux est surtout objective, très sensible aux influences extérieures. Le type inverse n’a aucune signification. Mieux vaut faire appel à la radioscopie et à la cutiréaction dont on connaît l’indiscutable valeur jusqu’à deux ans.

Les pneumonies abortives

On désigne parfois sous ce nom la « pneumonie d’un jour » de Leube, variété sans doute très rare, caractérisée par la brièveté de la période fébrile et par le reten-

tissement prolongé de l'affection sur l’état général. Plus souvent, on assimile la pneumonie abortive à la congestion pulmonaire aiguë, dite maladie de Woillez. On l'estime très fréquente chez l'enfant (d’Espine, Picot).

En fait, si l’on envisage que les cas où un triangle à base axillaire et à sommet hilaire apparaît sous l’écran, la pneumonie abortive paraît rare. Du moins, elle n’est pas d'observation fréquente à l'hôpital. Nous en avons recueilli une seule observation avec confirmation par la radioscopie, rapportée ci-dessous.

La pneumonie abortive dure de 1 à 4 jours, l’ascension thermique est rapide déclenchant parfois de violentes réactions ; la chute est toujours brusque et les accidents paraissent très rares au moment de la défervescence. La convalescence est rapide.

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