HISTORIQUE

Dans les livres le plus récemment publiés en France sur les maladies des enfants nouveau-nés, on trouve des chapitres consacrés à la péritonite et à l’érysipèle; çà et là sont disséminés quelques mots qui se rapportent à notre sujet , nulle part on ne trouve de vue d’ensemble sur la maladie dont nous traitons. Cependant M. Trousseau avait, en étudiant l’érysipèle et l’ophthalmie épidémiques des enfants nouveau-nés, il y a une dizaine d’années, dénoncé l’influence de la fièvre puerpérale épidémique sur la production de ces maladies. Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine, M. Trousseau exprimait cette idée clairement, en même temps qu’il rapportait des observations d’érysipèle avec péritonite , phlegmons , elc. Dans une de ses observations , il est dit que la mère d’un enfant atteint d’érysipèle et de péritonite avait été malade à la suite de son accouchement. Des faits semblables avaient été vus déjà par Underwood, qui avait remarqué que les épidémies d’érysipèles nconcitoram allaient de pair avec les épi-

demies de fièvre puerpérale , et qui avait observé aussi quelquefois la péritonite chez les enfants nouveau-nés.

Le mémoire de M. Trousseau ne devait point passer inaperçu, nous l’avons retrouvé dans le livre de M. Bouchut ( Maladies des enfants nouveau-nés, 1852) ; à l’article Erysipèle de ce livre, on lit: «Ainsi l’érysipèle n’est jamais plus fréquent que dans le cours des «épidémies de fièvre puerpérale.... C’est à cette influence épidé- «mique qu’il faut rapporter la gravité de la maladie.» Plus loin : «Toutefois la mort n’est pas constamment le fait de l’érysipèle «simple: elle est également le résultat de la suppuration et de la « gangrène de la peau qui viennent compliquer cette maladie, sur- «tout chez les nouveau-nés. On trouve presque toujours alors une « péritonite plus ou moins étendue, et quelquefois, d’après M. Rarjer , « une inflammation de la veine ombilicale. »

A l’article Anatomie pathologique, l’auteur cite un fait observé par lui-même :

« On trouve quelquefois du pus infiltré dans les mailles du tissu «cellulaire, mais sans réunion par foyer. Nous avons trouvé cette «altération chez un enfant de trois semaines, qui succomba après «quinze jours de maladie. Celte infiltration existait dans le tissu «cellulaire de la paroi abdominale antérieure et dans le tissu cellulaire du cuir chevelu. Le même enfant avait en outre, dans le « péritoine , une assez grande quantité de sérosité purulente, et sur « les viscères, des fausses membranes albumineuses, très-minces et « très-faciles à détacher. »

11 n’est pas question de la mère, et l’idée d’une maladie commune à la mère et à l’enfant n’est formulée nulle part.

L’article Péritonite du même livre est très-court et n’occupe que cinq pages dans un ouvrage de 900 pages ; cette brièveté té moigne du peu d’importance que semble avoir cette maladie aux yeux de l’auteur très-distingué du livre que nous citons. 11 côtoie un instant l’idée à laquelle nous nous sommes arrêté : « L’apparition «de la péritonite coïncide souvent avec l’existence des épidémies de

«fièvre puerpérale. » Mais pour l’auteur, «/e plus ordinairement , la «péritonite est secondaire et résulte de l’érysipèle des nouveau-nés, « de la phlébite ombilicale qui succède à la ligature du cordon , de «l’obstacle au cours des matières de l’intestin par la constipation, « l’imperforation de l’anus , l’invagination intestinale ou l’inflamma- «tion d’un sac herniaire, de la rupture de la vessie, de la dé- «chirure du foie , de la perforation de l’estomac , de l’eczéma géné- «ralisé, etc.»

Je ne citerai pas tous les auteurs (peu nombreux du reste) qui ont parlé de la péritonite des nouveau-nés ; mais, comme j’ai trouvé cités partout les noms de Dugès et Billard , je ne puis les omettre.

Voici ce que dit Dugès (thèse inaug., 1821, p. 32) : « La péritonite «attaque assez souvent les nouveau-nés. Nous n’avons pas remarqué «qu’elle saisît de préférence ceux dont la mère est atteinte de cette « maladie pendant ses couches , et la plupart des enfants qui en ont « été malades n’étaient point nourris par elle : on ne supposera donc «pas de communication d’hérédité ou de contagion dans cette af- « faire. »

Il semble que l’auteur ait à cœur de bien montrer qu’il n’a pas compris le véritable caractère de la maladie.

Quant à Billard , il est entièrement de l’avis de M. Dugès en ce qu’il n’y a aucun rapport entre la péritonite des enfants et celles des mères. Si l’on veut lire ces deux auteurs, on se convaincra facilement qu’ils avaient peu étudié cette maladie, et qu’ils dogmatisaient prématurément. Voici le commencement du chapitre de la péritonite dans Billard :

« L 'inflammation du péritoine est plus commune qu’on ne le pense «chez les enfants naissants, et non-seulement elle se développe après « la naissance, sous l’influence des causes excitantes (?) auxquelles sont « soumis les enfants, mais encore elle peut avoir lieu pendant le sé- «jour de l’enfant dans l’utérus, ainsique j’en rapporterai des exern- «ples, etc. »

Je dois noter que M. Bouchut cite un mémoire de M. Thore sur ia péritonite des nouveau-nés.

MM. Moreau, P. Dubois, Danyau, ont observé que les épidémies de fièvre puerpérale sévissant sur les femmes de la Maternité coïncidaient avec une plus grande mortalité chez les enfants nouveaunés. (MM. Moreau, Danyau, Gérardin, qui m’ont encouragé à persévérer dans mes recherches, permettront que je les en remercie.)

MM. Rilliet et Bailliez se rangent à l’opinion de M. Trousseau, relativement à l’érysipèle.

On voit donc combien ces faits sont fréquents , puisqu’ils ont frappé tant d'observateurs; mais nulle part il n’est dit que la maladie de la mère et celle de l’enfant nouveau-né soient identiques; encore moins est-il question, dans ce sens, de la péritonite du fœtus.

Quoi qu’il en soit, il reste acquis que ce n’est pas un heureux hasard qui a réuni tout à coup entre mes mains les nombreux faits que j’ai observés directement , et que ce qui a manqué aux auteurs en général, ce ne sont pas les faits; bien mieux, on décrit encore aujourd’hui , comme rhumatisme des enfants nouveau-nés, des épanchements purulents dans les articulations , que je revendique comme appartenant de droit à fa fièvre puerpérale. C’est un tort commun à tous les classiques d’avoir décrit les maladies des nouveau-nés avant d’avoir défini le nouveau-né.

Au point de vue pathologique, observer les enfants nouveau-nés seuls, individuellement, sans tenir compte de leur âge précis, de l’état de leur mère, du milieu où ils vivent, c’est faire une abstraction contre nature ; cette abstraction est cause que l’on a pu méconnaître jusqu'ici que ia fièvre puerpérale était commune à la mère et a l'enfant.

En résumé, plusieurs auteurs ont signalé quelques-uns des faits que nous avons pris pour sujet de ce travail; mais M. Trousseau a été plus loin, il a reconnu l’influence de la fièvre puerpérale dans i’érvsipèle des nouveau-nés.

On ne devra point s’étonner que tel auteur ait vu seulement

des érysipèles, le! autre des gangrènes, tel autre des abcès, d’autres des péritonites , si l’on songe que , i° chaque épidémie a sa manière d’être particulière; 2° que nul auteur n’a eu l’idée de grouper dans une seule catégorie les faits que je rassemble, avec la pensée qu’ils appartiennent au même ordre.

Je n’ai pas la prétention d’avoir inventé la péritonite, ni l’érysipèle, ni la méningite, ni les abcès multiples des nouveau-nés, et je Ibis par avance l’abandon de la priorité à tout auteur à qui il plairait de la revendiquer.

Quant à la péritonite du fœtus in utero , Dugès et Billard n’ont vu que très-peu de faits de ce genre, et le véritable caractère de cette maladie a complètement échappé à leur perspicacité. Un illustre accoucheur écossais, le Dr Simpson, a rapporté, il y a peu d’années, dans le Médical and surgical journal , une vingtaine de cas de péritonite du fœtus in utero, dont une dizaine ont été observés par lui et par le Dr Allan. Le mémoire où sont consignés ces faits a eu un grand retentissement, et je ne pouvais le passer sous silence. Je n’ai point à faire la critique de ce mémoire, dû à un homme auquel ses belles découvertes assurent la sympathie de tout le corps médical ; j’avoue cependant avoir éprouvé un peu de désappointement en reconnaissant que les faits sur lesquels il s’appuie ont été recueillis à la hâte.

Une observation brève est préférable à une longue observation , mais à la condition qu’elle est complète; or les observations du Br Simpson sont si courtes, si peu concluantes , il est tellement fait abstraction des suites de couches de la mère, qu’aucune de ces observations n’a pu prendre place ici. Le début du mémoire de IvL Simpson annonce des idées bien arrêtées sur la fréquence de la péritonite

du fœtus : « îSamely

«peritonitis forms a common variety of fœtal disease and pro- «bably constitues one of the more frequent causes of death oî « the fœtus during the latter monlhs of pregnancy. '>

L’auteur paraît avoir surtout été préoccupé de l’idée que la péritonite fœtale avait une origine syphilitique , et les mères examinées aussitôt après l’accouchement ont été presque toujours interrogées dans ce sens ; l’auteur conclut que la péritonite du fœtus reconnaît généralement pour cause une affection syphilitique de la mère. Nous n’avons rien vu de semblable; et peut-être, en lisant les observations du Dr Simpson , se convaincra-t-on qu’elles sont peu concluantes. Quelle que soit, du reste, l’opinion à laquelle on se rattache, on ne saurait trop louer un travail qui a attiré l’attention sur une maladie encore mal connue.

J’avouerai (et peut-être s’en apercevra-t-on) que j’ai lu quelquesuns des travaux que je viens de citer longtemps après avoir pris toutes mes observations ; on ne devra donc pas être étonné de trouver dans ce mémoire quelques aperçus personnels que j’avais émis librement et en toute sûreté de conscience, avant de savoir que je pourrais me trouver en contradiction avec d’illustres auteurs. Je serais mal venu à me plaindre de ce que les auteurs anciens et modernes n’ont pas épuisé le sujet que j’entreprends de traiter, et cependant je ne saurais m’empêcher d’exprimer le regret que tant de faits précieux aient passé inaperçus ou inédits. C’est cette disette de faits qui m’a contraint, pour ainsi dire, à accumuler dans ce travail plus d’observations qu’un lecteur, même très-zélé, n’en voudrait lire; mais j’ai pensé que, pour les choses nouvelles, la surabondance de preuves ne pouvait nuire, et je considère les observations que je publie non assurément comme des modèles à suivre , mais comme des pièces à l’appui de la thèse que je soutiens ; peut-être d’ailleurs la quantité de ces faits me fera-t-elle pardonner la qualité inférieure du travail.

On pourrait penser que mon séjour à la Maternité a coïncidé avec une épidémie rare ; je ne le pense pas. J’ai vu cette maladie ailleurs qu'à la Maternité et dans des services où elle passe inaperçue , je ne publie pas des faits qui ne m’appartiendraient pas; mais j’ai su, d’autre part , que des faits de même nature avaient été observés

dans différents hôpitaux de Paris, et à une autre date que celle où j’observais. Ainsi je dois à mon ami M. Tarnier, qui était interne à l’hôpital Beaujon, dans le service de mon excellent maître M. Béhier, la petite note suivante :

«Pendant l’année 1854, j’ai été surpris une première fois de « trouver une péritonite bien évidente avec épanchement purulent «dans la cavité du péritoine, en faisant l’autopsie d’un enfant non* « veau-né ; il ne me souvient pas si la mère était malade. Une quinzaine «de jours après cette première autopsie , j’en fis une seconde, et je «trouvai encore les lésions évidentes de la péritonite chez un enfant «encore nouveau-né. Je fus frappé de ces deux faits. »

Si l’on veut observer cette maladie , c’est dans les services d’accouchements qu’il la faut chercher, parce qu’elle se développe dans les premiers jours qui suivent la naissance. Depuis la mesure administrative qui proscrit le transport immédiat des nouveau-nés à l’hospice des Enfants Trouvés, on ne doit point observer cette maladie dans cet hospice. Nous pensons que ces renseignements seront de quelque utilité aux personnes qui voudraient étudier la maladie en question.

il est une maladie à laquelle succombent tous les ans, dans les grands centres de population , un nombre considérable de femmes en couches; elle sévit surtout dans les maternités, cependant on en rencontre des exemples isolés dans la pratique de la ville. Cette maladie, endémique à la Maternité et à l’hôpital des Cliniques de Paris, a contraint plus d’une fois les administrateurs de ces hôpitaux à faire évacuer, pendant plusieurs semaines, les salles destinées aux femmes en couches; il n’y a guère d’année qui ne s’écoule sans qu’on ait été obligé de recourir à une semblable mesure. On a discuté beaucoup sur la nature de cette maladie , mais on a peu appris à la guérir. Des nécessités sociales s’opposent sans doute à ce que

l’on ait recours à îa seule mesure qui pût prévenir de pareils malheurs, et je prends à témoins les médecins, mes maîtres, qui depuis vingt ou trente ans voient succomber chaque année tant de jeunes femmes qui auraient dû vivre, du peu de succès de la médecine appliquée à Sa guérison de la fièvre puerpérale dans les Iiôpitaux. Péritonite, méningite, épanchements pleurétiques, érysipèles, gangrènes, phlébites, infection purulente, infection putride : telle est. en abrégé, Sa liste des lésions qu’on peut observer en pareil cas. La fièvre puerpérale est essentiellement épidémique; la péritonite en est la manifestation la plus habituelle, à ce point que, pour beaucoup de médecins, péritonite et fièvre puerpérale . sont deux expressions presque synonymes. Chaque épidémie à son génie propre, auquel répond spécialement quelqu’une des lésions que nous avons indiquées; néanmoins on les peut toutes observer dans le cours d’une même épidémie.

Dans ces maladies, en apparence dissemblables, si l’on en jugeait par la diversité des lésions qui les caractérisent, les accoucheurs des temps modernes ont vu non pas autant de maladies différentes, mais des formes, des manifestations variées d’une même influence morbide; il fallait un nom pour désigner celte influence, celui de puerpéral a prévalu. Si l’on se range à cette opinion , on ne discutera plus pour savoir si la péritonite procède de la métrite, si l’infection purulente a nécessairement pour point de départ une phlébite utérine, si les épanchements purulents des cavités séreuses naissent d’un état franchement inflammatoire... On constate simplement que la grossesse, l’accouehemenî. l’état de menstruation, exposent les femmes à un état fébrile très-grave, accompagné de quelqu’une des lésions citées plus haut.

On a fait à celle manière de voir de nombreux reproches: on a dit que l’expression de fièvre puerpérale dispensait de chercher la nature des maladies en question, que c’était un mot vague, indéterminé, à l’aide duquel on voulait entretenir une obscurité chère au quiétisme médical; et d’abord on a nié qu’il y eût rien de spéci-

tique dans l’état puerpéral et dans les maladies qu’engendre cet état. Comme ces maladies sont surtout observées dans les hôpitaux et très-généralement à la suite de l’accouchement , on a dit qu’eiies étaient les mêmes que celles qui sont observées dans les services de chirurgie des deux sexes, que les femmes étaient en effet dans un état de traumatisme, que l’utérus était alors une plaie...

Quoi qu’il en soit, en me servant de cette expression fièvre puerpérale , je suis sûr d’être compris de tout le monde.

Je ne doute pas cependant que le titre de ce mémoire ne m’attire des critiques en apparence bien fondées; il semble qu’on ne doive point chercher la fièvre puerpérale ailleurs que chez les femmes, puisque elles seules peuvent se trouver dans les conditions qu’on est convenu d’appeler état puerpéral, «et cependant les enfants «nouveau-nés et les fœtus sont aussi atteints de la fièvre puerpérale. » Telle sera ma réponse. J’aurais pu éviter facilement ce contre-sens, si je m’étais contenté, de prendre pour titre : Observations de péritonite, méningite , etc., chez les nouveau-nés et les fœtus; mais c’eût été enlever à ce mémoire sou véritable caractère. Que la péritonite existe chez les enfants nouveau-nés, c’est ce que tout le monde peut dire a priori; pourquoi en seraient-ils exempts? Les auteurs classiques ont réservé un cadre à cette maladie, et le cadre a été rempli. J’ai pensé qu’il y aurait un médiocre mérite à enregistrer des observations d’ailleurs curieuses; j’ai essayé de comprendre la nature , la raison d’être des maladies que j’avais observées , et j’ai osé mettre toute Vidée du livre dans le titre.

Ou la fièvre puerpérale doit perdre son nom , ou bien il faut nécessairement appeler du même nom la maladie que je décris chez le fœtus et le nouveau-né, car c’est la même maladie.

La gestation et l’accouchement sont des fonctions qui ne peuvent pas être considérées chez la femme elle-même, elle seule, indépendamment du produit de la conception. La fièvre puerpérale est non pas une maladie de la femme en couches, mais une maladie de la gestation , c’est-à-dire de la mère et de l’enfant. Dire que la maladie

est différente chez la femme et chez l’enfant , parce que chez la femme seule elle procède de l’utérus, c’est ne rien dire, à moins qu’on ne soit en mesure de soutenir que l’utérus a quelque chose de Spécifique, ayvcoaTOV ti.

Je pense donc démontrer que la fièvre puerpérale atteint les enfants nouveau-nés et les fœtus. Les faits ne m’ont pas manqué , et je transcris ici tout au long cinquante observations , toutes recueillies par moi, dans l’espace d’une année , à la Maternité. Je n’ai pas l’espérance que ces observations seront lues depuis la première jusqu’à la dernière; mais le lecteur aurait peut-être quelque profit à lire, sans se rebuter, un grand nombre de ces observations. Voici pourquoi : les faits ayant été décrits d’après nature , tels qu’ils se présentaient, sans qu’aucune idée préconçue, aucun système, me forçât de leur donner une interprétation particulière, il pourrait se faire que le lecteur y découvrît ce que je n’y ai pas aperçu moimême. Je livre ces faits à la critique, chacun sera libre de les interpréter.

J’aurais pu grouper dans un même chapitre différentes formes de la maladie observées chez les mères et chez les enfants , et décrire du même coup la péritonite, les érysipèles, les pleurésies, les méningites, l’infection purulente, les gangrènes, etc.; mais, ayant observé plus particulièrement la péritonite et réuni un très-grand nombre de faits de cette espèce, je décrirai spécialement la péritonite. Cependant on verra que cette péritonite n’est pas toujours seule , et que souvent on trouve, sur le même enfant , péritonite, méningite, érysipèle, phlegmons, ce qui montre que l’affection est générale. II en est des enfants comme des mères; ils succombent surtout à la péritonite, qui est sans contredit la manifestation la plus ordinaire de la fièvre puerpérale.

Exemple : Sur 152 femmes mortes, en 1853, à la Maternité, 142 ont succombé à la péritonite , avec ou sans complication;

3 ont succombé à des attaques d’éclampsie;

1 a succombé à la fièvre typhoïde;

1 a succombé à ia pneumonie ;

3 ont succombé à l’infection purulente ;

1 a succombé à la méningite simple;

1 a succombé à la gangrène d’un membre.

Parmi celles qui ont succombé à la péritonite , il en est qui ont eu des phlébites, des méningites, des gangrènes, des pleurésies. J’omets toutes celles qui, ayant été malades, se sont rétablies; parmi celles-là, un grand nombre ont présenté des pleurésies ; quelques-unes, des abcès dans les muscles, dans un œil , du pus dans les articulations , etc.

Sur 256 enfants morts après la naissance, en 1853, à la Maternité :

40 ont succombé à la péritonite simple ou accompagnée d’érysipèle, de phlébite ombilicale, de méningite , etc.;

12 ou 15 ont succombé à d’autres lésions appartenant également à la fièvre puerpérale , telles que la méningite , la pleurésie , les abcès multiples , la gangrène , etc.

D’autres épidémies ont sans doute offert des lésions d’autre nature en proportion variable. Peut-être , la même épidémie sévissant à la fois sur les mères et sur les enfants, ne faut-il pas s’étonner que la péritonite, qui prédominait alors pour les mères, ait prédominé également pour les enfants,

La péritonite est la seule manifestation de la fièvre puerpérale que j’aie rencontrée chez les fœtus.

Enfant et mère atteints de fièvre puerpérale ne succombent pas toujours l’un et l’autre à la péritonite ; la maladie peut varier de Fun à l’autre. Ainsi la mère peut être atteinte de méningite , l’enfant étant atteint de péritonite ; l’enfant peut succomber à la méningite , tandis que sa mère succombe à l’infection purulente, etc., ce qui montre- bien que les manifestations différentes de la maladie ne doivent point faire croire à des influences différentes , mais bien à une même influence , se traduisant de plusieurs manières, suivant les individus. Je dirai aussi que généralement , lorsque les femmes

qui ont mis au monde un fœtus mort de péritonite présentent les symptômes de la fièvre puerpérale, c’est la péritonite qu’on observe ; mais c’est quelquefois l’infection purulente, l’infection putride, etc.

La première et la plus grande partie de ce travail sera consacrée à la péritonite avec ou sans complication, chez les nouveau-nés et chez les fœtus : l’observation de la mère sera toujours mise en regard de celle de l’enfant ou du fœtus.

Dans la seconde partie, nous indiquerons plus brièvement quelques-unes des autres variétés de la fièvre puerpérale chez les nouveau-nés, en nous appuyant sur des exemples.

Le plus grand nombre des réflexions qui sont exposées dans la première partie de ce mémoire, à propos de la péritonite, peuvent s’appliquer également aux autres variétés de la fièvre puerpérale , et si les symptômes varient ainsi que le pronostic, il n’en est plus de même du principe morbifique , qui paraît être de même nature dans tous les cas.