PREMIÈRE PARTIE

Revue critique de l’histoire de la fièvre puerpérale.

Avant d’aborder le côté principal de la question, il me paraît utile d’envisager, sous forme de revue critique , l’état actuel de la science sur les maladies puerpérales infectieuses, en rappelant, au préalable, les principales doctrines qui ont régné à cet égard aux différentes époques et dans les différents pays.

Ceci me tiendra lieu d’historique. (Je ne saurais mieux faire que de renvoyer dès maintenant à la bibliographie très complète de M. Quinquaud (th. de 1872) pour de plus amples renseignements.;

La doctrine hippocratique de la rétention des lochies et de la décomposition des débris placentaires comme origine des accidents puerpéraux était le prélude bien évident des idées modernes. Elle se répéta de siècle en siècle. Winckel dans son Traité des maladies puerpérales (Berlin, 1869, p. 284, ch. VII) énumère d’après Eisenmann (1837) la liste des adeptes d’Hippocrate : Galien, Avicenne (1000), Eucarius, Rhodion (1532), Mercatus (1570), Victor Trincavellus (1597), Roderic à Castro (1603), Michœlis (1615), Sylvius, Rivarius (1625), Boerhaave (1629), Sennert (1631), Syden-

ham (1683), Stahl (1690), Heiâter (1711), Mauriceau (1712), Strother (1718). Fried. Hoffmann (1742), Burton (1761), Smellie (1762), Astrüc, FauVarcq (1765), Johnson (1769), et Tissot (1795).

A l’idée première, qui était uniquement une hypothèse étiologique hasardée; s’ajouta avec le progrès scientifique une Conception pathogénique plus réelle, celle de \& putridité : les matières retenues par le fait de l’inflammation ou du spasme des vaisseaux utérins pénétraient de proche en proche ( Vintérieur ) et les organes ; il en résultait une fièvre putride.

La théorie des métastases laiteuses que nous attribuons en France à Puzos (1686) n’eut qu’une vogue relativement éphémère parmi les médecins, si on considère surtout les racines profondes qu’a prises dans le vulgaire cette doctrine du lait répandu soutenue en France par Lieutaud (1750), Sauvages (1740), Astruc, Levret (1766), Deleurye (1777), etc.

Si on veut bien réfléchir que toutes les notions qui ont eu cours durant le xviii0 siècle sur les fièvres attribuaient aux conditions atmosphériques et aux émanations miasmatiques de l’air le rôle pathogénique principal, il sera bien aisé dès lors de reconnaître que lorsque Strother, en 1718, créa le mot de fièvre puerpérale , la pathogénie de la maladie y était implicitement contenue, aussi complète qu’on est arrivé à la concevoir à l’époque actuelle. En d’autres termes, l’auto-genèse (lochies) et l’hétérogenèse (miasmes aériens) de 1 infection puerpérale (fièvre putride puerpérale) étaient désormais trouvées. (On verra plus tard ce qu’il faut entendre par ces mots.)

A partir de la deuxième moitié du xviiP siècle jusque

vers le milieu du dix-neuvième, trois doctrines se partagent l’opinion.

L’une , qui était née avec les progrès de l’anatomie pathologique, ne voulait voir dans la fièvre puerpérale qu’une lésion ou un ensemble de lésions évoluant séparément. S’assimilant plus tard la théorie du phlogistique , elle définit la maladie comme étant une inflammation ; seulement les opinions se partagèrent sur la localisation. La métrite, la métro-lymphangite, la phlébite, la péritonite eurent leurs partisans. Clarke, en 1787, groupa ces altérations diverses dans une vue d'ensemble et essaya d’en former le faisceau des désordres anatomiques de la fièvre puerpérale. Son travail est déjà un très bon résumé anatomo-pathologique des grosses lésions.

L’autre, conservant l’idée médicale dominante, considéra surtout le caractère général et spécifique en quelque sorte de la maladie ; elle continua la théorie de Yentité, mais elle en varia la formule. C’est ainsi que la fièvre puerpérale devint suivant les époques la fièvre gastrobilieuse ou la fièvre entéritique séreuse, etc., etc.

Les deux doctrines ne furent pas sans s’influencer réciproquement et, lorsqu’à partir de 1779, Johnston et Hunter avec leur nombreux adeptes de tous les pays eurent concentré (et cette opinion fut réellement dominante) toute l’importance de l’affection dans la péritonite, Schônlein (1832) et d’autres n’admirent cette façon de voir qu’en cherchant à y ramener l’idée ancienne. Ils considérèrent à la péritonite puerpérale une forme septique , une forme éréthique , une foTme syncopale , une forme typhoïde , etc. Pour eux, la maladie variait d’aspect suivant le génie épidémique : la lésion, la péritonite restant d’ailleurs toujours identique.

Cepepdant une troisième doctrine s’était discrètement transmise, qui avait conservé pour objectif principal, sinon unique, l’utérus, en s’efforçant de relier entre elles les lésions qui avaient pour origine la métrite. Elle se résumait en 1854, dans le travail de Meckel, de la façon suivante : métrite du col caractérisée par des lésions inflammatoires avec suppuration, donnant, sous l’influence de la décomposition putride des lochies, naissance à la forme grave de la lièvre puerpérale ; propagation de l’inflammation aux annexes ; de là : lymphangite, phlébite; généralisation plus grande encore : arthrites purulentes, suppuration des séreuses, infection purulente généralisée.

Le traité de Meckel que l’on peut considérer comme à peu près parfait, et encore aujourd’hui il serait bien difficile d’y ajouter quoi que ce soit de bien important en fait de lésions macroscopiques, tout en rassemblant les éléments épars de la doctrine qui considérait l’utérus comme le point de départ des autres lésions, ne fut qu’une synthèse puissante surtout étayée par deux séries de travaux : les uns purement anatomiques , les autres plutôt du domaine de la pathologie générale .

Il faut citer pour ceux de la première sorte : Dance (1824), de Baër, Luroth (1827), Tonnelé (1830), Danyau (1829), Mercier (1838), qui étudiaient les altérations de l’utérus, l’endométrite inflammatoire et gangréneuse (putrescencia uteri de de Baër); Delaroche (1783), Bichat, Gasc (1801), Laënnec (1802), Pinel (1803), Capuron (1810), Beaudelocque (1830), en France; Burns, Armstrong, John Davy, Franck, Wentzel, Horn, Haless, Siebold Grof, etc., à l’étranger qui envisageaient plus particulièrement la péritonite , dont ils firent la lésion importante de la fièvre puerpérale.

r>oléris. 2

Enfin, dans le second ordre de faits, ce furent les premières théories accréditées de l’infection purulente, ses lésions, ses causes et son mode de développement ; théories appuyées sur la notion des lésions locales primitives dans le sj^stème génital, et sur celles des lésions secondaires plus générales, issues de la résorption purulente.

La conception de Meckel était complète.

Je néglige à dessein la théorie nerveuse de Sindelin, Dugès(1824), et Winterberger (1830), inspirée à ses auteurs par les phénomènes ataxo-adynamiques fréquents de la maladie.

Quatre ans plus tard, au signal donné par Guérard, se déroulait à la tribune académique médicale française la célèbre discussion que tout le monde connaît et qui fournit à de nombreux savants l’occasion de déployer un véritable talent oratoire dans ce brillant tournoi qui n’occupa pas moins de dix longues séances.

Je renonce à donner ici une analyse des discours prononcés à cette occasion ; j’aurai à revenir souvent dans le courant de ce travail sur les idées qui furent émises.

Il me suffira pour l’instant de mettre en relief l’essence des doctrines qui eurent chacune leurs défenseurs.

La première, celle de la localisation mise en avant par l’école anatomique fut représentée par Bouillaud, Cruveilhier, Cazeaux, Jacquemier, Legroux, Velpeau, Piorry, etc. ; mais bien desvariationss’opérèrent dans les esprits au cours delà discussion, et lorsque Guérard, à la fin, résuma les opinions, la plupart de ceux qui primitivement étaient localisateurs purs avaient subi l’influence de Trousseau, et ils se rangèrent à l’avis que la fièvre puerpérale relevait de lésions primitives génitales, compliquées par la suite

de lésions secondaires générales, du fait de l’infection purulente. L’assimilation de l'utérus avec une plaie chirurgicale fut le résultat de ces deux ordres d’idées.

Cazeaux seul resta nettement localisateur.

La deuxième doctrine fut celle de l’essentialité. Dubois, Depaul la défendirent énergiquement. La fièvre puerpérale analogue au typhus dépendait pour eux d’une influence extérieure primitive, exerçant d’abord son action sur le sang et frappant ensuite l’organisme aux points prédisposés tels que l’appareil génital, le péritoine, mais exerçant surtout une intoxication générale par typhisation du milieu sanguin et réaction morbide des organes. La contagion de la maladie leur paraissait démontrée. Il y eut aussi des partisans éloignés des deux doctrines principales. Ainsi Beau croyait à une diathèse inflammatoire dépendant de l’altération du sang, et reprenait de la sorte l’idée de Yoillemier.

Piorry, tout en admettant la théorie de la plaie utérine avec des phénomènes de résorption secondaire, n’était pas loin d’admettre aussi un virus contagieux.

Hervez de Chégoin n’y voyait que deux formes différentes d’infection septique, originaires de l’utérus malade: l’infection purulente (pyémie) et l’infectiou putride (septicémie).

Néanmoins, à mon sens, la conception delà fièvre puerpérale, telle qu’on la comprend aujourd’hui à peu près partout, fut celle de Piorry, basée à la fois sur le triple élément : pyohémie, septicémie et virus transmissible.

Des points obscurs restaient encore ; il eût fallu établir bien nettement la relation entre l’endométrite et les lésions générales. Les travaux de Nonat, Botrel, Tonnelé, Béhier, Duplay, Moreau, Cazeaux, etc., sur la lymphangite et la

phlébite visaient surtout ce résultat en expliquant par la diffusion de l’inflammation la diversité des lésions et la variété de formes de la maladie qui en dépendait.

Si les localisateurs avaient serré d’assez près le mécanisme anatomique de la pathogénie des lésions, les essentialistes eurent, il faut le leur reconnaître hautement, un mérite dominant à mes yeux, celui de ne pas perdre de vue les faits inexplicables encore par la théorie adverse, et de mettre en avant avec une grande hardiesse l’idée de l’action extérieure du miasme, du virus transmissible, que la science d’aujourd’hui a simplement expliquée sans la modifier notablement. Sur l’essentialité jointe à la transmissibilité, il était facile d’asseoir la doctrine de la contagion et de l’épidémie.

L’École française n’eut guère de préoccupations, il faut bien le dire, du seul côté pratique de la question, et entraînée par la discussion théorique sur la nature de la maladie, elle oublia ou peu s’en faut d’étudier les moyens d’y soustraire les nouvelles accouchées en prévenant le développement du mal ou en le jugulant.

Les discours de Dubois et de Depaul, les thèses de M. Tarnier et de Lorain marquèrent seuls un progrès réel dans ce sens.

Depuis 1858, époque de cette mémorable discussion, peu de travaux ont paru sur la question, sinon des traités didactiques et quelques excellentes monographies, grâce auxquelles l’étude des lésions a été poussée encore plus avant et sur lesquelles je reviendrai plus tard.

Il est difficile de croire que sur le terrain de la pratique les opinions ne se soient pas modifiées. Tout est oscillation et doute quand il s’agit du salut des malades, de l’application d’un remède à un mai dont la nature est ignorée ou

à peine soupçonnée. Ce doute, ces oscillations sont ceux de notre époque.

Un grand courant a fini quand même par dominer dans la science à l’endroit de la fièvre puerpérale. L’étude de la septicémie basée sur les phénomènes découverts par Simpson, Velpeau, Bilroth, Verneuil, etc., complétée par les connaissances modernes sur les lésions anatomiques dévoilées par le microscope, ont fait confondre la pathogénie des accidents puerpéraux avec celle des accidents infectieux des plaies.

D’autre part, la doctrine de l’essentialité sous sa forme ancienne, abandonnée généralement, tend à revêtir un aspect nouveau avec le progrès scientifique. J’essaierai de montrer plus tard comment l’accord est possible entre l’école essentialiste ancienne et l’école moderne.

Tandis qu’en France, la question de la fièvre puerpérale était pour ainsi dire restée dans le domaine de la doctrine pure, elle avait été transportée à l’étranger sur le terrain de la vraie pratique.

Il faut reconnaître que la discussion suscitée par Guérard, en 1858, avait eu pour point de départ des travaux étrangers surtout.

C’étaient d’abord une lettre du professeur Faye (de Norwège), sur le traitement de la fièvre puerpérale (31 juillet 1841), ensuite une lecture de M. Arneth, sur le procédé employé par M. Semmelweiss, pour empêcher la propagation de la fièvre puerpérale dans les salles de la Maternité de Vienne (7 janvier 4851)

Vers la même époque les ouvrages de Eisenmann (1837), Meckel (1854), Gilberschmidt (1859), avaient déjà fait jus-

ticedes opinions de leurs prédécesseurs, telles que celle de la rétention des lochies avec Stahl, Hoffmann et les noms cités en commençant pour défenseurs ; celle de la métastase laiteuse soutenue par Willis (1662), qui l’avait puisée dans les idées plus anciennes de Mercurialis, et adoptée ensuite par Van-Swieten, Boldinger, Schmucker, Plenk, Henkel, Krantz, Sachtleben, Roër, Fisher, Hecker, Wenzel, etc. (xvne et xvme siècle) ; celle des partisans de l’humorisme (les liquidistes), qui à la suite de Autenrieth, Schmidtmüller, Carus, Jœrg, etc..., masquaient sous une nouvelle doctrine l’ancienne idée de la métastase du lait et des lochies; celle de l’essentialité avec Stoll et ses élèves; enfin celle de l’entérite admise d’abord par Eisenmann luimême, mais bien vite abandonnée, qui avait pour auteurs Wetfort et Harless. Au milieu du xixe siècle, l’école anatomique et l’école essentialiste mitigée se partageaient l’opinion. La première, née des idées de Plater (1602), avec l’appui de Funken, Nœgele, Windish, Lunz , Franck, Wenzel et Haless ; la deuxième était représentée par Schônlein, fervent adepte des idées de Stoll* et les élèves de ce dernier.

Depuis cette époque, il n’y a guère a signaler en Allemagne de modifications dansles opinions sur la fièvre puerpérale. Mais les travaux nombreux que suscitèrent les épidémies dans les services de chirurgie, l’implantation croissante de la doctrine de la septicémie, susceptible d’atteindre toutes sortes de plaies, et les écrits auxquels elle donna lieu, avaient progressé fortement et avaient en même temps préparé l’avènement de la même idée dans l’obstétrique.

C’était donc une opinion presque absolument établie que la fièvre puerpérale des nouvelles accouchées ne dif-

ferait pas des accidents chirurgicaux des plaies, lorsqu’eut lieu en 1878 la réunion du Comité de la fièvre puerpérale, nommé par la Société obstétricale de Berlin. Un rapport fut publié (in Zeitschrift für Geburtshulfe und Gynâkologie) et adressé à l’autorité compétente ; j’y reviendrai.

Quant à la thérapeutique et à la prophylaxie, elle avait été établie d’après les indications précises de Semmelweiss, sur lesquelles j’aurai à m’étendre à propos de la deuxième partie de ce travail. 11 faut bien dire que malgré leur caractère rationnel, ces pratiques de propreté et de surveillance spéciale des nouvelles accouchées, aussi bien que de ceux qui les approchaient, étaient insuffisantes et leur apparente inutilité les fit tomber relativement en désuétude.

C’est un peu ce qui est arrivé à la chirurgie durant la même époque, lorsque les topiques antiseptiques connus, ne pouvant prévaloir contre l’infection et la mortalité dans les hôpitaux restant effrayante, les chirurgiens songèrent à abandonnerle couteau dans l’espoir de supprimer l’infection de la plaie en supprimant la plaie elle-même.

Mais il est incontestable que la préoccupation dominante en Allemagne, comme en Angleterre, resta celle de la prophylaxie. Boëhr, Leyden, Hildebrandt, Winckel, en ont indiqué et méthodisé les préceptes.

J’aurais à établir de la même façon la marche des idées en Angleterre : je ne m’y arrêterai que très peu, car j’ai déjà cité bien des noms attachés aux anciennes théories. Qu’il me suffise de rappeler ceux de Sydenham, Boerhaave, Smellie, à propos de celle des lochies anormales ; Hufeland, pour les métastases laiteuses. Mais la doctrine qui régna le plus longtemps dans ce pays, fut celle de l’essentialité

de la fièvre puerpérale, que Miilar, Manning, Buttler, Cooper et Denman considéraient comme une fièvre gastrique bilieuse, tandis que Jenner, White, etc., la rapportaient à une entérite séreuse fébrile.

Les anatomistes eurent leur tour et essayèrent de faire prévaloir la doctrine des localisations. R. Lee fut au début un fervent de cette manière de voir.

Malgré tout, ridée dominante reste toujours celle de l’essentialité, liée elle-même à celle de la contagion. Car, tandis qu’en France, malgré le nombre et l’autorité des travaux étrangers, malgré les observations si frappantes pourtant, apportées par M. Depaul à l’Académie, malgré les importants écrits de MM. Tarnier et Lorain, on doutait, comme on continue peut-être à douter encore, de la contagiosité de l’infection, la question de nature mise un peu de côté était primée en Angleterre par tout ce qui touchait à la prophylaxie et à la thérapeutique de la maladie ; Gordon, Armstrong, Gooch, Ramsbotbam, Holmes surtout et bien d’autres encore établirent et soutinrent successivement la doctrine de la contagion. Les relations de l’érysipèle avec la fièvre puerpérale, l’affinité de cette dernière maladie avec d’autres accidents septiques devenait une notion courante.

Etat actuel de la science.

Où en sommes-nous aujourd’hui des traditions du passé et comment les accorder avec les doctrines nouvelles? Tel est l’intéressant problème que je me propose d’étudier dans une revue rapide de l’état scientifique en France et à l’étranger sur la fièvre puerpérale.

Maladie essentielle, entité morbide, ou bien infection pyohémique et septicémique, la fièvre puerpérale, je ne vois aucune difficulté à employer ce terme, est, dans l’acception la plus complète du mot, une intoxication. Cette opinion est générale, elle ne compte pas aujourd’hui un seul adversaire. Les localisateurs les plus convaincus ont renoncé depuis longtemps à considérer dans la maladie la lésion seule.

La lésion n’est pour eux qu’un phénomène nécessaire : nécessaire, lorsqu’elle est primitive, comme la plaie utérine, pour donner accès au poison ou lui fournir un foyer de développement ; nécessaire, lorsqu’elle est secondaire, comme les métastases organiques, qui ne sont que l’effet de l’introduction du poison dans l’économie; nécessaire, lorsqu’elle est intermédiaire, si je puis ainsi dire, comme la phlébite, la lymphangite, qui ne sont que les traces du

passage de la substance toxique , de l’élément septique quel qu’il soit, et qui lui servent de portes d’entrée dans l’organisme.

La question se limite donc pour eux à l’infection par la plaie ; la condition sine qua non de la toxémie c’est une surface cruentée analogue, identique même à celle d’un traumatisme chirurgical : pas de plaie, pas d'infection. Je n’insiste pas pour l’instant sur ce que cette doctrine a d’exagéré, car elle laisse en dehors bien des faits de valeur incontestable, tels que la transmission de l’infection au fœtus, les cas d’infection avant l’accouchement, et ceux encore plus merveilleux en apparence, mais susceptibles de la même explication, de contamination en dehors de l’état puerpéral.

Dans les limites où ceux que j’appellerai les localisateurs modernes l’ont renfermée, la théorie exclusive de la septicémie d’origine utérine n’en reste pas moins la formule la plus générale et la plus fréquemment applicable aux accidents puerpéraux. Son histoire, ses particularités étiologiques ou anatomiques sont intimement liées à Y histoire de la septicémie chirurgicale.

En France, c’est une notion bien établie aujourd’hui que la nouvelle accouchée est. dans le même cas qu’un blessé, avec cette circonstance défavorable que plaie, plaie üté^ rine, est d’une susceptibilité spéciale et qu’elle est peu accessible aux pansements usités pour les plaies. Par sa nature, sa situation profonde, l’impossibilité de sa détersion rapide et complète, la plaie utérine est dans le cas d’un traumatisme profond, cavitaire, et, pour l’une comme pour l’autre, les dangers de septicémie résultant du séjour et du contact prolongé de liquides altérés existent au même titre.

La phlébite et la lymphangite existent chirurgicalement et obstétricalement pour les mêmes motifs. Les lésions des lymphatiques utérins sont en connexion intime avec les lésions des séreuses voisines et des ganglions correspondants, comme la plaie septique, si minime soit-elle, est en relation non équivoque avec la lymphangite, l’érysipèle, le phlegmon diffus qui en sont parfois la conséquence.

La phlébite introduit dans le sang des éléments morbides, qui vont porter à distance le germe de désordres appelés métastatiques, et qui, d’habitude, se cantonnent dans les viscères; le cas est commun à la métrite puerpérale et à la plaie chirurgicale.

De nombreux travaux ont établi ces faits, il n’y a plus à les mettre en doute; il me faudrait citer des centaines de noms pour faire connaître tous les auteurs qui ont contribué à consolider définitivement la doctrine de l’assimilation complète de la plaie de l’utérus à un traumatisme vulgaire.

Je tiens à rappeler uniquement les recherches récentes qui ont établi le rôle respectif des veines et des Emphatiques, c’est-à-dire de la phlébite et de la lymphangite dans la pathogénie des lésions secondaires.

M. Lucas-Championnière, reprenant les anciennes idées de certains maîtres de l’école anatomique, a tenté, fort heureusement, d’ailleurs, de mettre surtout en relief le rôle de la lymphangite et de relier à l’inflammation des vaisseaux séreux les lésions des tissus appartenant au même système anatomique, c’est-à-dire la péritonite, l’adénite, qui devient, d’après lui, le point de départ de la plupart des phlegmons interstitiels du bassin. Cette solidarité aurait certainement pu être étendue à d’autres séreuses, telles que la plèvre et les synoviales, dont l’inflamma-

tion est fréquente, mais dont à la vérité il est difficile de montrer la connexion anatomique avec les parties du système primitivement affectées.

Je citerai encore le mémoire de M. Siredey (1875), qui résume la question d’une façon satisfaisante et qui est un plaidoyer convaincant en faveur de l’absolue similitude entre l’infection puerpérale et l’infection chirurgicale. Hormis ses vues exclusives, qui n’accordent aucune place à des modes d’intoxication autres que par la plaie utérine, l’opinion de M. Siredey est celle de la plupart des accoucheurs. Je rappelle aussi les travaux de MM. Quinquaud, d’Espine, Fiouppe et Bodé.

Cliniquement, il y aurait lieu de distinguer, a-t-on dit aussi, entre la lymphangite et son cortège de lésions secondaires, d’une part, et la phlébite avec ses altérations propres, plus tardives d’autre part.

Il y a dans cette vue un fait vrai, incontestable, mais la différence clinique ne s’affirme nettement, il faut bien le reconnaître aussi, que dans des cas typiques assez rares; souvent les lésions se complètent les unes par les autres, et, par-dessus tout, il faut bien observer que, d’une façon générale, c’est la lymphangite qui est la plus fréquente, tandis que la phlébite, longtemps confondue avec elle, est la plus rare, sauf dans certaines épidémies, où elle a paru être, au contraire, la lésion dominante. Tous ces faits sont passibles d’explications, que j’essaierai de donner bientôt. Mais un grand point domine toutes ces considérations, c’est la question de savoir quel est l’élément d’où procède l’infection.

Car il n’est pas admissible qu’une plaie dépourvue d’une substance septique, à l’abri d’un contagium quelconque, puisse être l’origine d’une intoxication. C’est presque un

axiome pathologique, que je ne m’attacherai pas à discuter, que certaines plaies sont susceptibles d’amener la septicémie, tandis que la plupart restent de bonne nature et sont d’un effet nul sur l’organisme. On pourrait dire d’une autre façon : qu’il y a des plaies qui deviennent des maladies (Leçons générales, septicémie), tandis que les autres restent uniquement des plaies (Lésion locale).

Quel est l’agent septique ? Est-ce le pus, est-ce l’air, estce un gaz extérieur ou développé dans la plaie? Est-ce un contagium visible ou invisible, susceptible d’analyse, ou bien de nature mystérieuse et devant échapper à toute sorte d’investigation?

Voilà l’état du problème pour ce qui concerne V agent septique. Beaucoup de médecins, et je devrais dire la plupart des médecins, se contentent d’une idée vague sur la nature du poison; ils y croient, ils s’en préservent ou le combattent de leur mieux : voilà leur rôle unique. Je suis loin de prétendre que ce ne soit là déjà le commencement de la véritable sagesse en présence de l’ignorance absolue où l’on est de la nature de l’ennemi ; mais il y a une sagesse au-dessus de celle-là, c’est celle qui s'efforce de bien connaître le mal pour le mieux combattre.

Un deuxième point , qui est en quelque sorte le complément du premier, est la question de savoir si l’infection est transmissible, et cette vue embrasse toutes les considérations sur l’étiologie accidentelle de la contagion, ses divers modes et les conditions qui la favorisent, la retardent ou l’empêchent de se produire. J’en ferai l’objet d’un chapitre à part.

Auparavant il n’est pas sans importance de montrer que l’unanimité est à peu près complète sur les éléments principaux de la doctrine, dans le monde savant él ranger.

En Allemagne, Winkel, dans l’édition de 1873 de son Traité, établit la doctrine qui, comme je viens de le dire, règne en France aujourd’hui.

Les accidents puerpéraux des femmes en couches ( fièvre maligne des accouchées ), dit le comité de la fièvre puerpérale de Berlin en 1877, sont dus à l’absorption par les vaisseaux lymphatiques et sanguins des matériaux septiques engendrés dans l’utérus par la décomposition putride. Lorsqu’une quantité notable est absorbée, il y a empoisonnement de tout l’organisme. Les auteurs du rapport sont les hommes les plus remarquables qui représentent l’obstétrique en Allemagne aujourd’hui, Underhill, Schrôder, Fasbender, Martin et Lôhlein.

En Amérique, la même opinion règne sans conteste. Il suffit de lire les comptes rendus de la Société d’obstétrique de Philadelphie et les nombreux travaux qui sont annuellement publiés dans ce pays de progrès pour s’en convaincre. J’aurai à revenir sur un grand nombre d’entre eux.

En Belgique, en Italie, même accord. La consécration de la doctrine pathogénique y est au moins aussi en honneur qu’en France, et la méthode prophylactique aussi bien que le traitement antiseptique y sont appliqués avec une rare sollicitude. (Lire les Bulletins de l’académie de Belgique, 1878, et les n08 5 et 6 de la Rivista clinica di Bologna, mai et juin 1878.)

En Danemark, en Suisse, les savants sont d’un avis semblable. (Voir Prophylaxie de la fièvre puerpérale. Warming Hospital’s-tidende, 1877. — Soc. méd. de Zurich, avril 1876. — Corresp. Blatt für schweiz. Aertze, oct. 1876. Mesures prophylactiques pour combattre la propagation de la fièvre puerpérale.)

Mais c’est en Angleterre que l’esprit pratique des méde-

cins de cette nation s’est surtout pénétré de la doctrine de l’infection. C’est là qu’est née la véritable méthode antiseptique, c’est de là qu’elle a rayonné sur toute l’Europe. Ses applications premières ont été d’abord transportées dans le domaine de la chirurgie, mais elles n’ont pas tardé à s’étendre à l’obstétrique. Elles étaient basées sur une idée d’origine française, celle du rôle des germes animés de l’atmosphère. S’emparant de la théorie féconde de Pasteur, Lister a, par le résultat de sa thérapeutique, devancé en quelque sorte la démonstration complète de la réalité d’une doctrine qui tend à pénétrer de jour en jour plus avant dans la science.

Dans une séance de la Société obstétricale de Dublin (1878), à propos d’un mémoire de sir Jos. Johnston, sur la forme rémittente de la septicémie puerpérale, les docteurs Atthill, M. Ciintock, Macan, Grimshaw furent d’accord pour admettre que la fièvre puerpérale n’est qu’une septicémie ayant sa source dans Yichorrémie. Il suffit de lire le remarquable discours prononcé à l’ouverture de la Société d’obstétrique de Londres, par Priestley, en 1876, pourvoir à quel point cette conviction s’est emparée de l’esprit des accoucheurs anglais.

Malgré cette presque unanimité, il reste encore des partisans de l’essentialité, mais leur nombre diminue de jour en jour. M. Hervieux, qui a défendu cette thèse, dans son livre sur la fièvre puerpérale, et mon excellent maître, M. Depaul, pensent qu’il y a autre chose qu’une septicémie d’origine locale dans les accidents puerpéraux. Quant à la doctrine de la source extérieure du germe morbide, elle est liée à l’idée même de l’essentialité ; seulement la formule en est vague : miasme, émanation , encombrement *

sont des termes qui ont besoin d’une détermination précise. Je suis donc obligé maintenant d’envisager de plus près cet élément primordial de la pathogénie de l’infection puerpérale : la nature du poison. Il faut rechercher le corps du délit, le materies morbi.

De la nature du germe morbide dans les accidents puerpéraux.

En s’efforçant de démontrer l’existence d’une fièvre puerpérale, les anciens partisans de Tessentialité ont eu peut-être tort en ce sens qu’ils faisaient de l’infection puerpérale une entité morbide unique, tout en lui reconnaissant cependant des modalités diverses ; mais il faut avouer qu’ils avaient conçu plus exactement le phénomène, qu’ils avaient mieux saisi les grandes lignes de la question et s’étaient montrés certainement plus pathologistes dans le sens général du mot que ceux qui s’en tenaient à la lésion et se montraient satisfaits par la constatation d’une métrite, d’une phlébite, d’une salpingite, d’une lymphangite, etc.

Ceux qui ont confondu les accidents puerpéraux avec les accidents des plaies ont établi un fait qui doit être considéré comme vrai, et cet essai de généralisation, basé sur la dialectique des faits les moins contestables, n’a cependant simplifié la question qu’en établissant que la solution de l’une entraînerait fatalement la solution de l’autre. L’inconvénient de la doctrine essentialiste était de s’en tenir, Doléris. 3

je l’ai déjà dit, à des idées vagues sur la pathogénie réelle, tandis que la démonstration de la lésion, rendue palpable, nette, évidente par les localisateurs, restait inattaquable.

Il ne s’agissait dès lors que d’établir le mécanisme physiologique de l’infection partant de la plaie; c’est ce à quoi ces derniers ont tendu, c’est ce qui les a rapprochés de la doctrine adverse. En effet les essentialistes veulent une fièvre spéciale qui résume tout, englobe tout, tient sous sa dépendance des lésions variées; qui, différente suivant des conditions ignorées, dans son intensité, sa marche, ses localisations, et semblable en cela à la fièvre catarrhale, ce protée d’une école jadis brillante, emprunte suivant le génie épidémique une forme spéciale à l’évolution symptomatique. La pneumonie, la pleurésie, la métrite, la péritonite, la lymphangite, ne sont plus que des sièges d’élection morbide, variables suivant les épidémies; l’étiquette puerpérale complète, en la spécialisant, la détermination du mal. Et dans une autre forme, la plus foudroyante de toutes, les lésions disparaissent, l’autopsie est muette. Discutons donc les principes de cette idée avec leurs auteurs.

Dans quel milieu s’est opérée la lutte du principe morbide et du principe vital? Dans le sang, disent-ils. Est-ce donc le sang qui, subissant un trouble profond dans sa composition, a spontanément engendré le germe délétère dont le seul effet peut s’arrêter à la dyscrasie spéciale et entraîner la mort sans lésion? Quel est donc ce produit de nature mystérieuse, solide, liquide ou gazeux qui naît d’un phénomène de décomposition inconnu et circule dans le sang, dans les organes pour y porter la mort dans un délai souvent rapide? Les auteurs de cette théorie, qui rappelle tout l’ancien échafaudage des liquidistes et la doctrine an-

cienne de l'altération du sang par la bile, l’atrabile, etc., admettent-ils une prédisposition première, subjective, une détermination spontanée du sang à se vicier, en raison des modifications que ce liquide subit pendant la gestation? Ou bien, comme ces auteurs, vont-ils jusqu'à admettre l’influence atmosphérique, les variations de température, la direction des courants, l’état hygrométrique ou électrique de l’air, etc. ?

Assurément, cette idée n’a jamais suffi aux pathologistes, car elle rendrait compte tout au plus de l’épidémicité, de la multiplicité des cas; mais resterait à expliquer la contagion. Or, la contagion n’est pas niable, je me hâte de l’ajouter, et les essentialistes ne la nient pas.

Or, les médecins du xvn° et duxvme siècle, Hnxham (De aere et de morbis epidemicis), Sydenham, Stoll, etc., n’ont pas réussi à se satisfaire de la théorie de la spontanéité des maladies, et c’est à tort, je crois, qu’on leur prête cette idée. Les mots de miasme , d’influence de l’air vicié, et bien des corollaires de ces prémisses, tels que Y agglomération, Yenm combrement qui expriment uniquement la condensation du génie morbide, répondent pour eux.

Pour eux sûrement la maladie a une origine première dans un germé extérieur. Ce germe est dans le milieu ; quel est-il? Voilà l’inconnu, jusqu’alors impalpable, invisible, hors de l’atteinte de l’analyse, mais à coup sûr il existe, puisqu’il se concentre pour agir, avec plus de véhémence, dans le milieu vicié, puisqu’il se régénère et se transporte de ce milieu dans un milieu sain.

A moins d’une contradiction flagrante, les partisans de lafièvre puerpérale essentiell e ne pouvaient admettre la contagion sans admettre le principe transmissible et la nature extérieure de la cause*

Tous ont conçu l’idée du contage qui conduit inévitablement à celle de son existence nécessaire en dehors de l’économie. Le germe morbide est donc extérieur : voilà le premier fait réel.

Voici le second. Dans quelles circonstances, dans quels milieux, de quelle façon agit-il? Son action locale s’exerce en un point quelconque de l’économie qu’il peut atteindre; son influence générale s’exerce sur les milieux liquides, lymphe et sang. Voilà la réponse qu’il est permis de supposer exacte dès maintenant, et que pas un essentialiste ne pourrait contester.

Que sera le sang par rapport au principe morbide? N’en sera-t-il que le véhicule qui le transportera tel quel dans l’économie ? Ou bien, sous l’influence de ce principe, le sang subira-t-il une transformation, secondaire celle-là, et de l’altération secondaire du sang, modifié par le germe primitivement extérieur et désormais disparu, va-t-il se produire un nouveau principe morbide, engendré par la décomposition même du fluide sanguin ? Cette interprétation a été tentée. Elle ne paraît pas acceptable.

Que ce soit le principe primitif introduit dans le sang ou le principe secondaire résultant de sa décomposition , il importe peu du moment que le premier est indispensable au second. Je ne puis voir là-dedans que deux hypothèses dont l’une est commandée impérieusement par l’éclatante lumière des faits, celle du germe extérieur; et dont la seconde est plutôt issue du désir d’accorder à l’organisme vivant un rôle qui se trouverait elfacé par l’exclusivisme de la première.

Il n’en serait pas de même si les essentialistes n’admettaient pas le miasme contagieux , car ils pourraient affirmer que, l’influence extérieure étant d’ordre immatériel ou

nulle, la formation du principe morbide par altération du sang est faite de toutes pièces par le milieu organique, par l’économie elle-même.

Ceci me ramènerait à une autre conception, la spontanéité des maladies ; je ne m’arrêterai pas longtemps à cette discussion plus obscure, plus inutile encore.

Car alors on se demande si la première fièvre puerpérale ayant surgi spontanément et ayant produit le contage par son fait, il est utile que cette spontanéité reparaisse pour chaque cas, et cela revient à discuter en bloc Y origine spontanée de toutes les maladies contagieuses.

Je laisse aux métaphysiciens le soin de démontrer que les maladies ou les conditions génératrices des maladies, le germe ce qui revient au même, furent créées en même temps que la matière; mais puisqu’une fois admise, cette explication devient inutile parla suite, pourquoi faire intervenir de nouveau la spontanéité de la maladie dans chaque cas particulier? Ou bien, en d’autres termes, puisque la première femme qui fut atteinte de fièvre puerpérale engendra le germe puerpéral et le reproduisit, que ce germe nous suffise : il vit, il est susceptible de reproduction, nous le voyons certes éclater dans ses effets, sévir ici ou là, et s’éteindre en apparence pour reparaître plus loin avec une nouvelle intensité. Et si maintenant on me l’accorde, ce qui ne peut faire l’objet d’un doute, matériel et vivant, la question qui se pose, c’est de le démontrer sous une des formes quelconques que peut revêtir la matière : solide, liquide ou gazeuse. Une fois démontré, la réconciliation sera faite entre la fièvre puerpérale d’hier et l’infection puerpérale d’aujourd’hui qu’un rien séparait. Le miasme , la cause mystérieuse devient un germe virant , susceptible de se reproduire ; partant, la contagion n’est

plus que le transport de ce germe d’un individu à un autre et V épidémie ne représente plus que la multiplicité de la contagion.

En dehors de l’idée du germe vivant, il ne reste plus que trois manières de voir sur la valeur desquelles je laisse à chacun le soin de prononcer :

1° M. Pidoux a dit : « La condition essentielle de la maladie, c’est la spontanéité et l’autonomie inséparables. La maladie naît de nous et en nous .

Chauffard a fait du germe la représentation virtuelle non d’un être mais d’un mode ; germe d’un nouveau genre , destiné à rester sans analogue dans l’ensemble des faits scientifiques..,. » Qu’on lise son discours prononcé à l’Académie dans la séance du 29 mai 1877, et que pour mon compte je renonce à commenter. Qu’onessaie de saisir une idée, une notion nettement exprimée, raisonnablement interprétée du germe morbide dans les paroles du dernier apôtre de la spontanéité. Quant à moi, je ne saurais y parvenir et M. Gueneau de Mussy, à la séance suivante, dans une réponse spirituelle, fit victorieusement justice de ces idées qui se dérobaient derrière des formules vagues et insaisissables.

J’admets quel’on.invoque une intervention surnaturelle dans la production des phénomènes et de la maladie tout aussi bien ; mais, qu’on s’efforce par des ambiguïtés incompréhensibles de faire concorder les faits d’observation, parce qu’on ne peut en nier la rigueur, avec une doctrine aussi absolue, et cela en torturant les mots, les faits et la logique, voilà ce qui est au moins inutile; autant vaut s’en tenir à Y indifférence.

2° D’autres pensent que le doute perpétuel et l’abstention définitive dans la recherche des causes, autorisés en

apparence par l’inanité des résultats, doivent dominer la science et la médecine en particulier ; c’est encore une manière de voir que je ne saurais partager,

Le scepticisme en médecine, ce scepticisme qui renonce à expliquer quoi que ce soit, laisse la conscience fort à l’aise assurément, mais il n’est guère consolant, si l’on songe que la lumière des conditions étiologiques des maladies est seule de nature à éclairer rationnellement la thérapeutique, unique but de la médecine.

3° Enfin si, pour certains, l’affection puerpérale a pour cause, pour élément pathologique, un miasme, un génie , un je ne sais quoi d’inconnu, mystérieux et terrible à la fois, auquel nous ne pouvons nous soustraire parce que nous ne le connaissons pas, qu’on nous dise ce qu’est le miasme, qu’on le définisse : l’esprit ne saurait se satisfaire d’un terme aussi vague.

Et puisque de ces trois doctrines : la spontanéité , le scepticisme indifférent , le miasme , rien ne ressort de clair, de net, de satisfaisant, pourquoi ne pas se laisser convaincre par l’éloquence des faits?

Le germe vivant, dont le rôle est aujourd’hui démontré, ne réalise-t-il pas merveilleusement les conditions multiples du problème de la pathogénie?

De l’influence de la doctrine de Pasteur sur la pathogénie des maladies transmissibles.

Tant que l’on ignora la cause véritable des fermentations on crut à une détermination toute spontanée des matières en décomposition, de même que la spontanéité des maladies était rapportée à l’organisme lui-même. Néanmoins il était difficile d’expliquer de la sorte Y épidémicité et la contagiosité de certaines d’entre elles. Or les faits étaient trop nombreux pour que l’on songeât à mettre en doute la transmissibilité de ces affections aussi bien dans l’espèce humaine que chez les espèces animales. Aussi l’influence atmosphérique, l’air vicié, l’encombrement furent -ils longtemps le thème unique sur lequel se fondèrent les idées de miasmes, de contages etc., nécessaires pour expliquer les phénomènes observés. L’inoculation positive du produit pathologique des plus contagieuses de ces maladies, de la variole, la rage, la morve etc, démontra en même temps que l’affection reproduisait, régénérait dans l’organisme de l’animal inoculé un contage , un virus qui était aussi apte que le premier à la transmettre de nouveau.

Le livre de M. Chauveau ne laissait aucun doute à cet égard et montrait le rôle prépondérant des éléments solides

des virus dans la transmission de la maladie mais il n’expliquait pas la régénération dugerme. Lorsque en 1857 Pasteur eut découvert un nouveau genre d’expérimentations et ouvert une voie nouvelle à la chimie en isolant le ferment lactique et montré que ce ferment était vivant , ce fut un trait de lumière dont l’éclat ne fit qu’augmenter à partir de cette époque.

La découverte du rôle des infiniment petits danslacirculation de la vie, dans le mécanisme des transformations incessantes de la matière : telle est l’œuvre de Pasteur.

Mais ce n’est pas seulement la matière morte qui est atteinte par ces myriades d’êtres microscopiques qui nous entourent ; la matière vivante devient aussi sa proie lorsqû’elle se trouve dans des conditions spéciales de passivité ou d’infériorité qui amènent son défaut de résistance.

Après avoir élucidé le rôle des ferments organisés des fermentations lactique, alcoolique, butyrique, acétique ; après avoir mis au clair la pathologie des liquides précieux nécessaires à l’alimentation de l’homme, tels que le vin et la bière ; après avoir démontré le mécanisme de la décomposition de la matière organique, de la putréfaction, et prouvé par des expériences célèbres que la génération spontanée des êtres n’existe pas, mais que l’air, l’eau, la terre sont les grands réceptacles des agents de la fermentation, Pasteur aborda l’étude des maladies du règne animal. Son livre sur la pébrine et la flacherie des vers à soie est un précieux document dont la lecture est féconde en enseignements pour le médecin. Pasteur a dans ce remarquable ouvrage établi sgns contredit, la formule réelle de la contagion, de l’épidémie, et d’une forme de l’hérédité morbide. En substituant à des idées obscures à des termes

vagues, la simplicité du fait observé jusque dans son extrême limite, il sauvait en même temps une industrie.

Ses différents travaux sur le charbon, la fermentation de l’urine, la septicémie, la suppuration et tout récemment encore sur le choléra des poules et la fièvre purpérale, ne sont que de brillantes étapes d’un progrès scientifique auquel la sûreté de la méthode et la solidité du point de départ (c’est surtout cela qu’il ne faut pas oublier) assurent une marche certaine.

C’est la rigueur de la méthode qui a permis à Pasteur de maintenir inébranlable un édifice que n’ont cessé de miner des adversaires beaucoup moins soucieux de la vérité que du triomphe d’une doctrine philosophique, ou des savants trompés par des apparences et dont Pasteur n’a cessé de rectifier les erreurs expérimentales.

Découvrir le germe de toute maladie transmissible, l’isoler, l’étudier, l’expérimenter, et tout cela à l’abri des causes innombrables de nature à troubler le résultat de semblables recherches, tel était le problème qui semblait devoir se poser tout naturellement au monde médical après les dernières études de Pasteur; je parle de celles qui datent déjà de plusieurs années. Le vaste champ des maladies contagieuses s’offrait à défricher. La médecine française a craint d’aborder la tâche; c’est à peine si on compte quelques travaux insignifiants sur la septicémie, encore sont-ils conçus avec l’ignorance absolue des conditions élémentaires de l’expérimentation dont le maître avait tracé l’exemple ; et tandis que Pasteur poursuit avec une sage lenteur des recherches longues et de plus en plus complexes, tandis que quelques jeunes savants, à peine, se succèdent autour de lui, l’Allemagne, l’Angleterre ont saisi ardemment la doctrine, elles s’en sont emparées. La graine française a fructifié

sur le sol étranger, mélangée parfois, il est vrai, de l’ivraie de l’erreur, mais, elle a prospéré néanmoins et aujourd’hui on peut dire que des notions encore douteuses pour les plus enthousiastes et les plus jeunes des savants français sont courantes ailleurs. Elles sont dans la langue, elles sont dans les livres. Que les résultats aient tort ou raison, ces doctrines ont une origine sûre et il était au moins utile de les contrôler avant de les condamner ou de les admettre. Le manque de rigueur dans les procédés expérimentaux pouvait laisser des doutes sur les découvertes des savants étrangers dans ces questions délicates, car les Allemands, les Anglais ont marché avec une rapidité vertigineuse, si bien qu’on pourrait croire qu’ils sont déjà revenus de cette rapide incursion dans le domaine nouveau des fermentations morbides.

J’ai déjà insisté suffisamment sur les périls d’une semblable précipitation.

Et cependant il semble qu’on veuille faire un crime au savant français, dont les travaux lents, mais sûrs ont résisté à vingt-cinq années de contradictions, d’être en retard sur nos voisins dans la voie des découvertes qu’il a ouverte le premier. Le critérium de la valeur de la doctrine des germes vivants paraît être, pour beaucoup de gens, dans la démonstration du ferment de toutes les maladies infectieuses ou contagieuses.

La rage, la peste, le choléra, le typhus, la morve, la fièvre typhoide, les fièvres éruptives, la diphthérie, etc., devraient, à les entendre être déjà connus dans leur élément étiologique organisé..., le terrain de la pathogénie générale devrait être déblayé, les mystères de la cause morbide, élucidés, la science, en un mot, devrait être subitement inondée de la lumière de la vérité. A cette condition seu-

lement ils consentiraient peut-être à croire à la doctrine.

Les Allemands ont déjà tout fait, tout vu; les vibrions, les bactéries, les micrococcus ont été dessinés, décrits, classés morphologiquement et physiologiquement, à ce qu’on dit. Et alors surgit une nouvelle objection : si l’organisme existe partout, s’il a la même apparence, son rôle est nul, ce n’est plus qu’un accessoire banal qui n’explique rien.

C’est ainsi que de la précipitation et du manque de solidité dans la démonstration est né le doute.

Ce n’est pas à dire que beaucoup de bonnes choses ne soient sorties de ces recherches, mais il leur manque bien évidemment la consécration du temps et du contrôle, parla méthode sévère de Pasteur, la seule incontestable dans ses résultats.

Tels qu’ils sont ces travaux sont à citer à côté des découvertes du maître français; j’y joindrai le nom des savants de notre pays qui ont contribué à l’éclaircissement de quelques questions relatives aux maladies infectieuses. Cela donne déjà une idée de l’importance de la doctrine des germes vivants.

Dans l’étiologie du charbon : Pollender, Brauell, Delàfond, Davaine, Sanson, Boulley, Collin, Koch.

— Delà fièvre typhoïde , Tigri, Cose et Feltz, Hallier.

— De la typhose du cheval ; Signol, Megnin.

— Du cow-pox et de la variole : Keber, Hallier, Zürn, Cohn, Weigert.

— Du typhus récurrent : Obermeyer, Lebert.

— De la diphthêrie : Œrtel, Buhl, Hueter, Tredelenburg, Nassiloff, Eberth, Hueter, Thommasi, Burdon-Sanderson.

— De la fièvre intermittente : Burdon-Sanderson.

— De i endocardite ulcéreuse : Heiberg, Maïer, Gerber, Birsh-Hirchfel.

— De la pneumo-entérite infectieuse du porc (Rouget) : Klein.

— Du choléra des poules : Perroncito, Megnin. Toussaint, etc., etc.

Quoique les microbes générateurs de ces maladies paraissent se ressembler morphologiquement, ils ne restent pas moins distincts les uns des autres par la spécificité de leur action. Beaucoup d’entre eux sont expérimentalement inoculables à des animaux d’espèce différente et tous reproduisent sur les individus de l’espèce à laquelle ils sont spéciaux la maladie primitive.

Du rôle des microbes dans l’infection puerpérale.

Il est juste de reconnaître que la préoccupation de la recherche des causes de la maladie date déjà d’un certain temps. Lorsqu’il fut à peu près établi que la fièvre des femmes en couches et la fièvre des blessés relevaient d’une origine identique, on s’inquiéta de dégager nettement l’élément pathogénique primitif, et naturellement on le rechercha au niveau de la plaie elle-même.

Il y a dix ans environ que Mayrhofer , s’appuyant sur ce fait que les lochies des femmes en couches malades offraient tous les caractères de la putridité, y découvrit, par des recherches multipliées, le corpus delicti , le vibrion, qui d’après lui devait être l’agent de l’intoxication. Il se convainquit par un certain nombre d’expériences sur les lapins que l’altération produite par les organismes se répétait expérimentalement, et allait même jusqu’à faire périr les animaux en expérience.

Il poussa plus loin ses recherches, et faisant reproduire le vibrion dans une solution ammoniacale, il pratiqua de nouvelles inoculations, qui toutes ou à peu près furent positives.

Recklinghausen, mais surtout Waldeyer, firent faire un

nouveau pas à la question, en démontrant l’existence d’organismes dans les liquides morbides des malades qui succombaient.

Us décrivirent la bactérie moniliforme dans les exsudats péritonéaux, pleurétiques et péricardiques. Presque en même temps en France (1872), M. D’Espine répétait les essais de Mayrhofer, au moyen des lochies injectées à des animaux. M. Quinquaud, qui dans une thèse remarquable sur le puerpérisme infectieux a touché le caractère réel de la maladie par plus d’un côté, inocula de même des lochies fétides à des chattes, à des lapins et à des cobayes ; les résultats ne furent pas douteux, les écoulements putrides des femmes malades amenaient la mort avec un cortège de lésions se rapportant à merveille à la septicémie vulgaire.

Mais la plaie n’étant protégée par rien contre l’air extérieur, il était naturel de prévoir que la première objection à faire à ces expériences était justement celle qui leur fut opposée : La bactérie existe, leur dit-on, elle est incontestable ; les germes sont partout, ils pénètrent de tout côté ; il n’est donc pas étonnant qu’il s’en rencontre dans un foyer de décomposition, qui d’ailleurs paraît être un milieu favorable à leur développement ; mais conclure de sa présence à son action nocive, c’est dépasser les limites du raisonnement scientifique. Il faudrait tout au moins la montrer, dans les milieux vivants de l’économie, accomplissant son œuvre délétère.

L’opinion des auteurs que je viens de citer n’était pas à vrai dire une pure induction, car s’ils avaient été amenés à accorder une certaine valeur dans la pathogénie des accidents, à la présence des organismes dans les lochies, c’est parce que l’écoulement des femmes bien portantes sur lesquelles ils avaient procédé à un examen du même genre

n’en contenait précisément pas. Orth, en 1873 étudia Bonn une épidémie de fièvre puerpérale et arriva à découvrir dans quelques cas seulement, il est vrai, que le sang des malades contenait des organismes. Les liquides purulents du péritoine, des lymphatiques, des plèvres dans certaines occasions lui démontrèrent également l’existence d’un microbe, que, je ne sais vraiment pour quelle raison, il s’attache à spécialiser d’une façon insistante.

Il fait remarquer à plusieurs reprises que le germe animé de la fièvre puerpérale est un micrococcus , organisé tantôt en points globulaires mouvants, isolés, tantôt accouplés en nombre indéfini, de façon à constituer des chapelets dont il donne une description avec des figures à l’appui. — Il ne saurait admettre la présence des bactéries cylindriques dit-il, et si par hasard il en est parfois apparu dans ses préparations, c’est qu’elles venaient de l’extérieur. — On s’étonne vraiment, lorsqu’on sait que ses études consistaient en de longs examens sous une simple lamelle, de trouver Orth si exigeant sur un point aussi délicat. J’aurai à revenir longuement là-dessus plus tard. — Quoiqu’il en soit, l’auteur eut le mérite de mettre la question plus en relief qu’elle ne l’avait encore été. — Si la plupart de ses examens du sang pendant la vie avaient été négatifs, il faut bien reconnaître que le soin qu’il avait mis à le recueillir, de même que les autres liquides, tout de suite après la mort, donnent une valeur réelle à ses autres observations. Mais on aurait tort de supposer que le problème fût résolu ; à peine était-on en droit de le poser même, si l’on songe à la méthode défectueuse qui fut employée, et sur laquelle pourtant on fondait des conclusions.

Je dois ajouter en outre que Orth se livra à des expériences assez décisives, mais en très petit nombre. — L’in-

jection dans le péritoine de deux lapins, de quantités fort minimes de l’exsudât péritonéal, recueilli à l'autopsie détermina la suppuration, et l’on retrouva en même temps des micrococcus dans le cœur et les gros vaisseaux. — Ce fut tout le travail de Orth.

Heiberg , de Christiania, fit des expériences analogues, et déjà il fondait sur leurs résultats une théorie complète de la septicémie. Son travail est de la même époque (1873), et passible des mêmes reproches que celui de Orth.

En 1876, Haussmann, de Berlin, expérimenta sur des lapines les effets d’injections septiques dans le vagin et l’utérus. Il choisit des animaux après le part et d’autres en dehors de la parturition. Chez les premières, les résultats furent positifs et révélèrent, sur les lésions observées, le mécanisme grossier de l’infection, tandis que chez les autres, l’injection n'eut point d’effet positif, grâce à l’intétégrité du tapis épithélial de la muqueuse. Mais si, chez ces dernières, on venait à léser la surface extérieure du vagin, l’infection se produirait comme chez les premières. Ce sont là des faits fort intéressants, sans doute, mais auxquels il eût fallu l’appui de la méthode rigoureuse. L’injection de matières putrides, sang, tissus, organes en décomposition, ne prouvait quoi que ce soit qu’en faveur de la septicémie, or il fallait justement démontrer que c’était la septicémie qui se produisait chez la femme infectée, isoler V organisme suspect et l’expérimenter ensuite : c’est ce que j’ai fait dans quelques essais pour reproduire chez des animaux les lésions du puerpérisme infectieux. J’en rendrai compte tout au long dans un paragraphe spécial.

La même année (1876), M. Spillmann présenta à la Société médicale de Nancy, des préparations de sang pris a Doléris. 4

J'autopsie, sur une femme morte de fièvre puerpérale dans le service de M. le professeur Stoltz. Ce sang, qui fut par la suite expérimenté par M. le professeur Engel, contenait de petits bâtonnets mouvants, de véritables bactéries. Afin que l'on ne pût supposer que le développement de ces organismes était postérieur à la mort, M. Spillmann pratiqua avec le même soin des recherches semblables sur d’autres cadavres, 24 à 36 heures après le décès, sans rencontrer trace des mêmes éléments.

Je dois encore citer l’édition du Traité de Winckel, paru à la même époque, dans lequel l’opinion de la nature parasitaire des maladies infectieuses des nouvelles accouchées se trouve mentionné.

En 1876, Kehrer étudia en particulier les lochies des malades, et reproduisit en partie les idées émises autrefois par Mayrhofer, et Cari Rokitanski jun. qui en 1874 s’était livré aux mêmes recherches.

Hugh Miller, d’Edimbourg, reprit la question deux années plus tard, en novembre 1878, et son opinion sur le rôle des bactéries et des vibrions, dans la décomposition des lochies, diffère peu de celle de ses prédécesseurs.

Ce fut l'année dernière seulement qu’au cours d’une discussion nouvelle, portée à l’Académie, sur l’infection purulente et la septicémie, Pasteur parla pour la première fois du microbe puerpéral, qu’il avait eu l’occasion de voir une seule fois.

Son opinion n’était pas fixée encore, et c’est dans le courant de l’année 1879, et du commencement de 1880, que de nouvelles recherches auxquelles j’ai pris quelque part, (je le remercie d’avoir bien voulu en informer l’Académie), lui ont permis d'en exposer tout récemment le résultat devant cette Société savante. M. Feltz pensait avoir aussi

découvert le microbe puerpéral : M. Pasteur qui a contrôlé ses expériences a pu le convaincre qu'il y avait eu une erreur grossière de commise, car l’organisme de l’envoi de M. Feltz était la bactéridie charbonneuse comme les expériences l’ont prouvé.

Je signalerai encore la thèse d’agrégation de M. le docteur Raymond (1880), où l’auteur a réservé une place à la théorie du rôle des microbes, à laquelle M. Pasteur a en la complaisance de l’initier. Ce travail d’ensemble sur la puerpéralité ne juge nullement la question ; cette réserve était nécessairement commandée par le genre surtout critique de l’ouvrage.

Je dois à mon tour m’expliquer sur la nature de mes recherches et détailler les points les plus saillants des résultats que j’en ai obtenus.

L’infection puerpérale, tout le prouve, est une infection qui n’emprunte rien de spécial à l’état particulier des nouvelles accouchées, si ce n’est qu’elle est plus ou moins liée à l’affaiblissement que la parturition entraîne , et qu’elle trouve dans la diminution de la résistance aux agents morbides une condition favorable à sa production.

Les accouchées sont des blessées, et elles sont en outre des blessées à part : l’hémorrhagie, la nature du traumatisme, le choc nerveux, l’épuisement dû au travail, joints à l’hypoglobulie et à des circonstances spéciales tenant à d’autres modifications du sang aussi bien qu’à celles des tissus eux-mêmes, constituent le premier groupe de conditions prédiposantes générales. La nature de la plaie, sa situation profonde, l’existence de matières en voie de désintégration ou de décomposition : caduque, caillots sanguins ; la rétention assez fréquente de débris

placentaires qui ajoute encore des matériaux morts à ceux qui existent déjà dans la cavité utérine ; la production de plaies extérieures, à la vulve ou à l’entrée du vagin, plaies exposées au premier chef et difficile, à garantir du contact des germes extérieurs ou des liquides intérieurs qui recelaient ces germes avant même l’accouchement ; les contusions profondes des tissus mous environnant le canal vagino-utérin qui déterminent des processus nécrobiotiques ou compromettent notablement la vitalité de ces tissus ; l’existence de nombreux méats vasculaires ouverts à la surface de la matrice ; le rôle énergique des vaisseaux absorbants qui commence après l’accouchement et d’où dépend la restitutio ad integrum de l’utérus, telles sont les circonstances qui constituent le deuxième groupe des causes prédisposantes locales.

Cela ne veut pas dire que toujours et en toute situation l’infection procède des lésions locales, de la plaie ; ce serait méconnaître les notions patbogéniques générales les plus incontestables ; mais à coup sûr les cas de l’infection par l’utérus, de la septicémie d’origine utérine, sont les plus fréquemment observés.

Quelles sont les conditions immédiates de l’infection ?

L’observation les a admirablement établies en ce qui concerne la question du moment de sa production. Mais il est important de les envisager à un point de vue plus scientifique, plus intime s’il est possible. J’y arriverai et je parlerai alors des conceptions nouvelles auxquelles certains savants sont arrivés sur l’inflammation et sur les infarctus métastatiques.

Pour l’instant il m’importe de donner brièvement à entendre ce qui ressortira nettement plus tard des faits que je vais exposer.

Je ne pense pas, ai-je déjà dit, que la septicémie d’origine utérine soit la seule modalité de l’infection.

Je suis en mesure de démontrer que cette modalité est cependant la plus fréquente, et que ce n’est qu’exceptionnellement, dans les milieux contaminés à l’excès que l’infection peut se produire par d’autres voies.

L’infection n’est pas toujours identique. Ses variétés relèvent de plusieurs conditions dont les principales sont: le degré de résistance et la qualité du terrain (sujet) ; le soin que l’on apporte à augmenter d’une part cette résistance, à modifier la qualité du terrain, ou à combattre la cause (thérapeutique) ; par dessus tout la nature de la cause elle-même, la nature du germe morbide.

Comme on le voit j’accorde une influence prépondérante à la différence étiologique, à la variété spéciale du germe.

S’ensuit-il que je me croie autorisé dès maintenant à hasarder le démembrement de cette entité immense et à établir une classification nouvelle sur les bases de Tancienne conception pathologique de l’infection puerpérale ? Oui etnon. M. Pasteur l’a dit, guidé qu’il était par les faits d’observation positive : la maladie est complexe comme les causes qui lui donnent naissance. Dès lors songer à tout découvrir du premier coup serait le fait d’une présomption inexcusable. Mais il n’en est pas moins vrai que le nombre des matériaux que j’ai rassemblés, quoique insuffisant pour tout expliquer, est très respectable déjà, et le soin et la persévérance que j’ai mis à en tirer le plus grand parti possible n’ont pas laissé que de me donner des résultats féconds. Ce sont ces résultats dont je ne craindrai pas de tirer des conclusions qui me paraissent certaines. Leur certitude est, pour moi, un encouragement à persévérer dans la voie de ces recherches.

Je le répète néanmoins, beaucoup de faits restent et doivent rester en dehors : c’est une puissante raison pour attendre du temps et des nouvelles expériences la sanction des premiers et la lumière sur les autres.

Je dirai que de toutes les observations qui font la base de ce travail et des expérimentations que j’ai établies sur ces observations, un fait non douteux se dégage : c’est la 'présence et V action des organismes inférieurs. D’accord en cela avec les travailleurs qui m’ont précédé, je peux affirmer que le germe morbide de la maladie, toujours présent, ici ou là, chez la femme malade, manque toujours chez la femme bien portante ; que ce germe est un organisme vivant susceptible de reproduction dans des conditions non équivoques de rigueur expérimentale, et capable de reproduire à peu près constamment des lésions en rapport avee les phénomènes observés chez les malades qui le recelaient ; que le germe morbide diffère suivant les différentes formes de la maladie, dans une certaine mesure, et j’ajouterai suivant les lésions de la maladie, ce qui me paraît plus exact.

Ainsi le pus contient toujours un organisme défini ou, si l’on veut, une forme déterminée d’organisme : c’est le micrococcus en couple. Il peut contenir d’autres formes si ce phénomène est lié à un problème non encore élucidé dont l’importance est pour moi secondaire, puisque je veux m’attacher surtout, ici, à démontrer que l’infection, d’origine extérieure toujours, a toujours pour cause un microbe vivant.

Certainement pour que rien ne laissât à désirer, il faudrait faire de chacun de ces microbes, ou de ce microbe unique susceptible de variations morphologiques, l’histoire naturelle complète ; éclaircir les particularités de leur

existence, des conditions qui leur sont favorables ou qui leur nuisent, les détails de leurs transformations suivant leur milieu de culture en dehors de l’organisme et dans l’organisme ; la nature des lésions qn’ils font subir aux tissus qu’ils attaquent-, celle des réactions et des décompositions auxquelles ils donnent lieu, etc., etc. Mais ce serait là une œuvre immense qu’il restera à compléter. J’ai dû décliner la compétence du rôle de naturaliste et de chimiste. J’ai noté les gros faits, j’ai consigné aussi judicieusement qu’il m’a été possible les circonstances intéressantes qui m’ont frappé dans le cours de mes rëcherches ; ce sont tout autant de jalons, de points de repère, dont l’utilité sera peut-être appréciée et qui ont, en tout cas, le mérite de caractériser suffisamment, pour l’heure, chacun des petits organismes dont j’ai maintenant à étudier le rôle.

Du milieu. — Les organismes vivants de l’air et des salles d’accouchement.

L’air est le grand véhicule, et le plus important à mon pointde vue, qui charrie, transporte et conserve les germes de toute sorte, en particulier ceux qui dans les salles des services de chirurgie et des maternités sont les générateurs des infections multiples qui s’y observent.

Leur nombre et leur variété est considérable, mais assurément ces circonstances différent suivant les lieux, le temps, et les conditions plus ou moins favorables à leur développement.

Je n’ai pas fait d’expériences à cet égard, quoique cela m’eût été cependant facile ; voici pourquoi. Des analyses comparatives de l’air d’un milieu vicié avec celui d’un milieu plus sain ou tout fait pur établiraient nécessairement le plus ou moins de dangers que l’abondance plus ou moins grande de germes y crée, c’est vrai ; mais voici les objections que des résultats absolus basés sur de pareilles expérimentations suscitent dès l’abord.

En premier lieu, il est tout à fait vraisemblable que la composition de l’air d’une salle diffère notablement aux différents moments de la journée, par exemple lorsque

l’atmosphère est calme et reposée ou lorsqu’elle est agitée par un courant. On sait aussi que le balayage, le nettoyage des meubles et des tentures, mettent en mouvement les particules les plus ténues, les germes par conséquent, attachées au sol, aux murs, aux rideaux, etc. : à ce moment l’air fourmille d’organismes ; de nombreuses expériences le démontrent. Je ne citerai que les travaux de Chalvet et de Réveil (1863), Lemaire (1867), de Ranse (1868-69), Quinquaud(1872), ceux plus récents deM. Perrin, qui tous concluent à la présence constante de vibrions, de bactéries, de micrococcus de toute sorte dans les salles d’hôpitaux.

Le maximum de danger paraît donc devoir exister à ce moment; mais comment le constater? L’effet des microbes n’est pas immédiat, à supposer qu’ils puissent arriver au contact des points dénués d’une protection suffisante, plaie, vagin, poumon, etc. La période d’incubation que subissent les contages avant que la réaction de l’organisme ne se révèle est très variable. Leur action locale est impossible à constater immédiatement, dès qu’elle s'accuse. Donc là rien de certain.

Rien de certain, je me trompe, car on sait fort bien que dans des circonstances opposées les dangers diminuent ou cessent complètement.

Je rappellerai brièvement l’expérience de Tyndall, un adversaire autrefois de la théorie de Pasteur; elle est suffisamment détaillée dans l’article de M. Duclaux que j’ai déjà signalé. Cette expérience démontre que lorsque l’air est au repos, les particules animées ou inanimées tendent à se déposer sur les parois de l’appareil fermé dont Tyndall s’est servi, et une matière fermentescible ou susceptible de décomposition, qui au début de l’opération (c’est-à-dire lorsque les germes n’étaient pas immobilisés sur les parois

enduites de glycérine) entrait en fermentation immédiate, restait intacte dans la seconde partie de l’expérience, c’està-dire après l’immobilisation des germes.

Pasteur, L. Joubert, avaient déjà en 1860 démontré les variations obtenues dans ce genre d’expérimentations, et établi de la façon suivante la différence de composition de l’air : « L’air ordinaire ne renferme que ça et là, dans aucune continuité, les conditions de l’existence première des générations dites spontanées. Ici il y a des germes ; à côté il n’y en a pas; plus loin il y en a de différents. Il y en a peu ou beaucoup selon les localités. La pluie en diminue le nombre. Pendant l’été après une série de beaux jours il y en a considérablement. Là où il y a un grand calme prolongé de l’atmosphère les germes sont tout à fait absents et la putréfaction n’existe pas, du moins pour les liquides sur lesquels' j’ai opéré. » Je ne puis résister au désir de citer encore quelques expériences pour répondre d’avance à l’idée de certains médecins qui opposent à la théorie des germes et de l’action nuisible de certains d’entre eux une fin de non-recevoir basée sur ce que ces germes existent partout. Je cite textuellement l’excellent résumé que donne de ces faits M. Ch. Talamon, dans la revue dont j’ai déjà recommandé la lecture : « Sur vingt ballons contenant une matière fermentescible et préparés par Pasteur suivant la méthode, ouverts en pleine campagne, huit seulement ont renfermé des produits organisés. Sur vingt ballons ouverts dans le Jura, cinq en contenaient. Enfin sur vingt ballons semblables remplis au Montauvert près de la mer de glace, un seul a été altéré. Donc à mesure qu’on s’élève, le nombre des germes en suspension diminue; ainsi on voit aussi que même dans les plaines les germes ne sont pas répandus uniformément partout, puisque sur vingt

ballons douze n’ont présenté aucune trace d’être organisé.

D’autre part on peut comparer l’abondance du même germe dans des localités voisines, en étudiant l’altération d’un même liquide exposé simultanément à l’action de l’air pris dans ces différentes localités. Voici une des expériences de Pasteur à ce sujet. «On ouvre et on referme trente ballons contenant du moût conservé depuisla dernière récolte* — dix au fond du jardin de l’école normale, dix sur le pallier des appartements du deuxième étage, dix dans la salle principale du laboratoire dont les poussières du plancher ont été soulevées et agitées par le balayage de la pièce. — Au bout de vingt jours, des dix ballons du jardin, un seul était altéré; des dix ballons de l’intérieur de l’école, quatre étaient altérés; les dix ballons du laboratoire étaient tous altérés. »

Je signale, dans cette expérience, le fait du balayage et l’importance du lieu. Il est bien certain qu’il y a une comparaison à établir entre une salle d’hôpital et un laboratoire de culture comme celui de M. Pasteur. Dans l’un comme dans l’autre de ces endroits les organismes abondent.

Quant à l’altitude et à son influence, elle est d’une application bien connue dans certains cantons de la Suisse, à ce que j’ai entendu raconter par un médecin distingué de ce pays en présence de M. Lucas-Championnière. Les habitants de la vallée sont dans la coutume de transporter à une certaine hauteur, sur le sommet des collines, les viandes dont ils veulent obtenir la conservation ; elles y sèchent sans se putréfier, tandis que dans la vallée elles se putréfient avec la plus grande rapidité.

En me livrant au laboratoire de l’Hôtel-Dieu à la composition des liquides qui devaient me servir de miiieux de culture il m’est arrivé plusieurs fois, malgré mille précau-

tions pour l’éviter, de constater que les ballons qui me servaient pour ces sortes d’opérations se troublaient souvent dès le lendemain, et j’y pouvais à l’aide du microscope découvrir des myriades d’organismes.

D’où venaient-ils? Assurément de l’air, puisque l’air seul avait eu accès dans les ballons, pendant un temps souvent très court, mais néanmoins suffisant pour l’introduction des organismes dont un seul était nécessaire pour en remplir le liquide.

J’ai voulu, en outre, me livrer à des expériences analogues à celles de Pasteur.

Dans la salle du laboratoire, je dispose en des endroits différents vingt cristallisoirs préalablement flambés à la flamme d’un bec de Bunsen et remplis, les uns d’urine neutre, les autres d’un liquide légèrement alcalin propre à la culture, préparé à l’avance par la méthode. J’en dépose en outre quatre dans une salle voisine et autant dans le cabinet du chef de laboratoire, pièce bien plus restreinte et où les germes avaient bien moins de chances de se rencontrer. Je les expose ainsi, librement, un matin, et deux heures après on pouvait voir dans ceux du laboratoire situés près du fourneau et de la fontaine, là où les allées et venues entretenaient un mouvement permanent de l’air, des corps extrêmement ténus déposés à la surface en assez grande quantité. Les liquides se troublèrent par la suite. Ils contenaient des germes abondants dans ces cristallisoirs ; il y en avait très peu dans ceux qui étaient situés sur des tables placées dans un coin de la pièce, moins encore dans ceux de la salle voisine, tandis que ceux du cabinet en étaient exempts : personne n’y avait pénétré, l’atmosphère était calme, et aucun organisme ne s’était déposé, puisque l’air était pur ou à peu près.

Je renouvelle l’expérience le jour de grand nettoyage pendant que l’on secoue et que l’on balaie les poussières, les fenêtres étant largement ouvertes. L’air était souillé de mille corpuscules en suspension. Tous les cristallisoirs en moins d’un quart d’heure étaient recouverts d’une pellicule constituée par ces corpuscules, et aussi bien ceux du cabinet, cette fois, que ceux du laboratoire.

L’examen dans les deux cas m/a montré des monades agiles avec des vibrions vulgaires, mélangés de filaments végétaux de formes diverses et de grains irréguliers probablement inorganiques. Je plaçai les cristallisoirs, cinq à six heures à l’étuve, et je pus constater un développement déjà considérable d’organismes de toutes sortes: monades, vibrions, bactéries.

L’état hygrométrique de l’air et son renouvellement sont d’une importance capitale- Un air humide contient beaucoup moins d’organismes pendant que l’humidité persiste, mais il est bien à supposer que l’humidité étant très favorable à la multiplication des germes, lorsque réchauffement de l’atmosphère l’a nurgée de la vapeur d’eau qu’elle contenait, les microbes y abondent. Toutefois ceux-ci se sont déposés sur le plancher, sur les murs, les draperies, d’où ils ne sortiront que lorsqu’ils seront déplacés par une cause quelconque.

Le renouvellement de l’air, en chassant les germes en suspension dans l’intérieur des salles et en substituant un fluide pur à un fluide impur dans des proportions considérables, dilue pour ainsi dire ces germes et diminue dans quelque proportion -les chances de contamination. En même temps l’afflux de l’oxygène rend le milieu plus impropre au développement des organismes les plus dangereux, de ceux que l’air tue et que Pasteur a appelé pour

cette raison anaérobies. Ce sont eux qui attaquent les éléments carbonés des tissus et agissent souvent d’une manière foudroyante. Ils peuvent amener la mort en très peu de temps; ce sont les plus septiques parmi les microbes de la septicité ou, si l’on conteste la théorie de Pasteur, ce sont toujours ceux dont l’action se produit de la façon la plus rapide et la plus effrayante dans les milieux privés d’oxygène.

La nature anaérobie des organismes septiques est incontestablement démontrée pour certains, pour la plupart peut-être de ces microbes. Il faut néanmoins savoir que si cette circonstance est des plus favorables, elle est palliée par ce fait que les germes de ces mêmee anaérobies résistent à merveille à l’oxygène ; dès lors il suffira qu’ils trouvent un endroit, un milieu propre à leur développement, privé d’air par conséquent, pour qu’ils puissent pulluler et de là se répandre de proche en proche. Il n’en est pas moins vrai que leur reproduction, leur multiplication, qui n’est possible que lorsqu’ils sont à l’état adulte, ne peut se produire dans l’air.

Dans son remarquable article du dictionnaire encyclopédique, M. Bernheim cite néanmoins un fait dont il existe mille exemples analogues dans la chirurgie d’armée.

Pendant la guerre de 1870, une magnifique salle du palais des Ducs à Dijon, parfaitement aérée, récemment ventilée et nettoyée, fut disposée pour recevoir trente blessés dans un espace où quatre-vingt eussent facilement tenu. Tous , amputés et blessés, que leur blessure fût grave ou légère, moururent de septicémie. « Malgré l’aération permanente et l’acide phénique coulant à flots, la septicémie sévissait ; tout opéré était d’avance condamné à mort. » On apprit à ce moment que les blessés ennemis du

combat de Nuits avaient séjourné quelques semaines dans le même local où ils avaient été décimés par la septicémie et, quoiqu’on eût évacué et changé la literie, le germe infectieux persistait.

M. Bernheim en conclut que le germe septique peut se multiplier dans l’air.

Je manque des éléments nécessaires pour juger ce cas qui se reproduit si souvent en de semblables circonstances, mais il peut se concilier parfaitement avec la théorie de Pasteur. Car M. Bernheim n’a pas constaté la multiplication des germes dans l’air, et il suffisait que ces germes y existassent en grande quantité pour qu’ils pussent facilement pénétrer les linges, les pièces de pansement, les aliments, les liquides, etc., et s’introduire dans l’organisme par des voies multiples. Là ils trouvaient des milieux appropriés à leur développement en raison surtout de leur extrême abondance.

Je termine sur ce sujel ; aussi bien ne l’ai-je exposé un peu longuement que parce qu’il me paraissait indispensable de faire ressortir les résultats d’expériences positives à mettre en opposition avec des objections qui sont sans cesse faites à tout propos à la théorie des germes, par ceux qui, ne s’étant pas donné la peine de l’étudier, n’en connaissent que fort peu de chose, dont ils font d’ailleurs bon marché au moyen de raisonnements cent fois répétés et cent fois démontrés faux.

Si donc l’atmosphère contient plus ou moins d’organismes vivants, « comment pourrait-il en être autrement puisque la décomposition de la matière et son retour à la vie par le fait des agents de la fermentation est la condition sine qua non de la vie même ? » Il est bien certain que là où les décompositions seront plus abondantes, là où, en

d’autres termes, les germes trouveront plus de matériaux pour leur développement, là ils seront en plus grande abondance.

Peut-on douter qu’une salle d’autopsies, un amphithéâtre de dissection ne soient des milieux où la décomposition est en permanence? Il n’j a qu’à considérer la façon dont les cadavres se putréfient, surtout l’été. En quelques heures à peine l’œuvre de destruction est en pleine activité. Or je n’ai pas, je pense, à discuter ici que la putréfaction est impossible sans les germes ; la question a été discutée pendant des années, et il ne reste pas aujourd’hui un seul opposant sérieux à cette vérité mise en lumière par Pasteur.

Dans une salle d’hôpital, en particulier dans une salle d’accouchements, les matériaux de désorganisation abondent : crachats, pus, sang, urine, lochies, matières fécales, etc., etc., séjournent plus ou moins longtemps exposés à l’air et donnent asile à tous les germes, si déjà ces matières n’en contenaient pas, auquel cas la multiplication des organismes est d’autant plus assurée.

Les microbes aérobies préparent le terrain aux microbes anacrobies : c’est la loi, loi démontrée encore par Pasteur ; je ne puis y insister.

D’autre part, les linges souillés, les vêtements des médecins et des gens de service, les mains malpropres des uns et des autres servent de véhicule aux contages, et les entretiennent en permanence.

Dans les salles des maternités ou des services de chirurgie, il suffit d’assister une fois au pansement des nouvelles accouchées et des blessés pour être édifié à jamais sur les qualités du milieu aérien. Les linges, les compresses imbibés du pus des plaies ou des lochies, exposés pêle-mêle

avec les bandes et la charpie souillées ; les draps remplis de caillots ayant séjourné dans l’utérus ou le vagin comme cela arrive fréquemment chez les multipares et fréquemment aussi pour peu que le milieu soit riche en organismes, ces caillots sont à demi putréfiés lorsqu’ils ne le sont pas entièrement : tel est le spectacle auquel on assiste.

Or, on sait quel milieu de culture excellent est le sang pour certains germes ; avec quelle facilité il se décompose sous leur influence et acquiert les qualités septiques sur lesquelles la plupart des expériences concernant la septicémie expérimentale ont été fondées. C’est de sang putréfié que l’on s’est servi.

A ce propos, il est un fait qui me paraît démontré, c’est que si l’on ne rencontre pas toujours des microbes en circulation dans les vaisseaux sanguins, il n’en est pas de même, lorsqu’une rupture s’étant produite, il y a eu apoplexie dans l’épaisseur d’un tissu ou d’un organe; les germes s’y développent avec une rapidité extraordinaire. Il est bien probable que le mouvement actif du liquide sanguin, dans les vaisseaux pendant la vie, est la vraie cause qui s’oppose à leur développement lorsqu’ils sont en quantité modérée, et lorsqu’ils ne possèdent pas certaines propriétés adhésives, bien définies par Kock, qui leur permettent en groupant, en agglutinant les globules sous forme de pelotons, d’oblitérer quelques capillaires où ils pourront désormais se multiplier en repos* Je reviendrai plus tard sur cette circonstance, à propos des infarctus.

On peut donc dire que chaque goutte de sang, de pus, de lait, d’urine, de tout liquide enfin provenant de l’utérus, d’une plaie, d’une sécrétion, etc., peut devenir un véritable nid à vibrions . Ces conditions sont réunies au maximum dans les salles de chirurgie, et on se demandera d’abord Doléris. 5

comment un blessé échappe à la septicémie. Mais qu’on réfléchisse un peu. Ici, que de différences aussi, au point de vue de la résistancce physiologique du sujet, de la situation de l’état de la plaie, de la facilité et de la fréquence des pansements, toujours bien faits ; sans compter l’action des topiques presque tous agissant pour immobiliser en la cautérisant la surface organique de la plaie ou pour détruire même les petits corpuscules vivants qui peuvent s’y trouver, en tout cas, par leur infiltration dans les tissus superficiels, pour mettre ces tissus dans la situation d’un milieu impropre à la culture des germes. A moins que ceux-ci ne soient très actifs ou très abondants, on voit que les plaies simples , compliquées même, traitées simplement, selon la méthode ordinaire de pansement par les injections, les topiques quels qu’ils soient, surtout s’ils sont acides ou spécialement antiseptiques, sont dans des conditions de protection relativement considérables. Il suffirait même, comme l’a fort bien dit Pasteur, d’eau bien aérée ou d’un courant d’air pur pour les mettre à l’abri des organismes dangereux : c’est ce qui explique le succès de la méthode des pansements à l’air libre.

Il n’y a pas de comparaison à établir entre ces plaies et les traumatismes anfractueux, profonds, où les liquides et le sang croupissent, qui sont difficilement accessibles aux topiques, tels que les plaies articulaires, les foyers de fracture ouverts, les plaies de l’abdomen, surtout si elles sont de quelque dimension. Pour celles-là il n’y a pas de milieu : ou les former avant l’introduction des organismes ou les purger soigneusement de leur présence ; encore ceci est-il presque impraticable. D’ailleurs la chirurgie moderne s’était, avant les méthodes nouvelles, attachée surtout à parer à ces inconvénients : les drainages profonds, les

contr’ouvertures, etc., répondaient à quelques-unes des indications les plus formelles ; les ponctions, les aspirations, les incisions sous-cutanées avaient pour but de prévenir l’accès de l’élément nuisible dont on soupçonnait à peine la nature.

Je ne m’appesantirai pas plus longtemps sur ce thème, qui me fournirait matière à d’amples observations. Ce que j'ai dit avait pour unique but de m’amener à une comparaison fort exacte avec la situation de la plaie de l’accouchée que je ne saurais mieux assimiler qu’à une plaie chirurgicale anfranctueuse, profonde, à un de ces traumatismes enfin auxquels je viens de faire allusion.

Avant d’entrer dans le cœur du sujet, je dirai que, si donc je n’ai pas cru indispensable de me livrer à des recherches spéciales sur la composition de l’air des salles des maternités, c’est que le résultat, quel qu’il ait pu être, il eût d’ailleurs été positif dans tous les cas, ne m’aurait rien appris, ne m’aurait rien révélé d’absolu, et en tout cas rien de plus certain que ce que j’ai pu constater par l’analyse des lochies que je me suis attaché à pratiquer d’une façon aussi irréprochable que possible. Ces analyses m’ont permis de saisir le microbe au moment où il était déjà établi dans la place, et j’ai pu comparer entre eux les résultats positifs de mes examens avec les résultats négatifs pour en tirer des conséquences intéressantes, je crois.

Des microbes dans les organes génitaux et dans les lochies.

Les plaies génitales consécutives à l’accouchement, je dis génitales, parce qu’en réalité elles peuvent occuper un des points quelconques de l’appareil génital en dehors de l’utérus, sont d'autant plus exposées à donner entrée aux germes qu’elles sont plus extérieures.

Il est bien connu que les éraillures ou les déchirures de la vulve, du périnée, les surfaces nécrobiosées qui recouvrent des contusions plus profondes des tissus, les déchirures du col utérin, la plaie placentaire enfin qui est le traumatisme constant, sont les conditions indispensables de la septicémie, conditions qui sont en rapport direct avec le nombre et l’importance de ces lésions ; toutes fournissent des liquides plastiques, sang, lymphe, éléments morphologiques, dans lesquels les organismes peuvent pulluler, et ils y pullulent d’autant mieux, que l’alcalinité de ces liquides est plus prononcée ; or, l’alcalinité est la règle dans les premiers jours qui suivent l’accouchement.

Une condition favorable et dont l’importance s’accuse surtout dans les milieux où les contages sont peu abondants, c’est celle qui ressort de la situation de ces trauma-

tismes. Ils sont peu exposés, à moins qu’ils ne soient tout à fait extérieurs, ce qui les met dans le cas des plaies chirurgicales exposées ; mais les dangers ne sont pas de ce côté, car les lavages, les soins de propreté les plus vulgaires, à condition qu’ils soient maintenus assidûment, font justice des quelques germes qui ont pu avoir accès à l’entrée de la vulve.

Maintenant, que ces soins, viennent à manquer, que les organismes soient en quantité considérable comme dans certains milieux, les conditions sont changées, car alors les germes s’introduisent dans le vagin, dans la cavité utérine, et là ils se multiplient tout à leur aise.

En l’absence donc d’une plaie extérieure, vulvaire, la protection naturelle du vagin par le fait de l’occlusion normale de ce conduit virtuel cède devant les dangers multipliés résultant du nombre considérable d’organismes que renfermerait un milieu infectant à un haut degré ; et, considération plus importante encore, c’est que ce conduit, far vorisé tout à l’heure par la disposition de ses parois et l’occlusion naturelle de sojl orifice, va se trouver dans une situation exceptionnellement mauvaise une fois que son entrée est franchie. En effet, les germes anaérobies vont pouvoir s’y reproduire à l’abri de l’action de l’air, sans préjudice de certains autres organismes vulgaires de la putréfaction, qui peuvent vivre tout à la fois dans l’air et en dehors de l’air. L’action de ces derniers n’aurait donc qu’un avantage réel pour le développement des premiers, puisqu’ils s’empareraient de la petite quantité d’oxygène des tissus et des liquides; les anaérobies y croîtront d’autant mieux.

Ce ne sont pas des hypothèses, mais bien des faits constatés et mis hors de doute par nombre d’expériences dues

à Pasteur et répétées par d’autres, que je viens d’exposer ici. Ces circonstances ne sont-elles pas d’ailleurs en harmonie avec l’observation?

D’abord elles expliquent en même temps les dangers inhérents aux traumatismes chirurgicaux, comparables, comme situation, à la plaie utérine; elles font comprendre ensuite comment la fétidité des lochies, indice certain de la pénétration des germes, quels qu’ils soient, ne se produit que le deuxième ou le troisième jour, quelquefois même plus tard. Or, on sait bien que la putréfaction vient de l’utérus ; les parties extérieures peuvent être nettes et souvent sans aucune odeur, tandis que s’il survient un écoulement à la suite d’une contraction de la matrice, par exemple, on constate facilement les caractères putrides de cet écoulement et on est frappé alors de l’odeur fétide, qui n’existait pas auparavant. Cette remarque est facile à faire sur des femmes malades, surtout si elles viennent d’être lavées.

Ii faut donc un certain temps aux organismes pour arriver jusqu’à l’utérus.

Mais il est une condition qui se présente assez fréquemment et qui a besoin d’une courte explication.

Normalement, c’est-à-dire en dehors de la grossesse et de l’accouchement, il peut exister des organismes dans les parties génitales de la femme. Ce fait a été mis hors de doute par Haussmann, dans un mémoire antérieur à celui que j’ai cité déjà, et par Hugh Miller dans son opuscule sur les lochies. M. Hottenier, qui a étudié les écoulements pathologiques de l’utérus dans la métrite , en a également observé dans quelques cas. Ce ne sont point, il faut bien s’entendre, les infusoires, auxquels on a voulu rapporter dans ces derniers temps la contagiosité de la blennorha-

gie, mais des bactéries véritables, que ces auteurs ont découvertes dans l’écoulement du conduit vagino-utérin.

Est-ce à dire que la bactérie n’est point nuisible dès lors? Non, certes, car j’aurai à expliquer ce qui fait son danger après l’accouchement si cette condition n’existe pas en dehors de l’accouchement. Je me trompe, elle peut exister, et alors la septicémie se produit tout comme après la délivrance : c’est dans le cas de polypes utérins ulcérés, surtout lorsque ces polypes sont très vasculaires. Je parlerai à ce propos d’un cas récent que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu. Dans ces cas, plus fréquents qu’on ne croit, ce qui faitle danger des organismes, ce qui est une imminence perpétuelle de septicémie dès qu’ils ont pénétré jusqu’à la surface de l’ulcération, c’est qu’il y existe, comme au niveau de la surface cotylédonaire, des vaisseaux ouverts et des lymphatiques accessibles. La période menstruelle met les organes génitaux dans des conditions analogues.

Mais en dehors de ces cas, le même péril n’est point [à redouter. Je veux en revenir à ceci maintenant, c’est que, si les femmes, lors de la grossesse, peuvent avoir des bactéries dans leurs organes génitaux, à plus forte raison à la fin de la gestation en auront-elles, car les soins, les lavages sont pénibles, difficiles, et l’écoulement abondant entretient dans la région une humidité très favorable à la pénétration des microbes. Cette condition est encore exagérée par le fait de la mort du fœtus dans l’œuf et de la rupture prématurée des membranes. On sait combien alors sont grands les dangers. Et puis il ne faut pas oublier non plus que c’est pendant le travail que la femme est surtout exposée à la contamination. Le toucher, l’introduction des mains sont les moyens ordinaires d’introduction des germes. Il résulte de ces différentes considérations que la sep-

ticité des liquides, regardée de tout temps comme cause des accidents, peut se produire sans qu’après la délivrance un seul germe ait pénétré dans les voies génitales; elle est alors rapide, et l’infection septicémique est fort à redouter.

Enfin beaucoup des organismes que le microscope permet d’apercevoir dans les lochies sont de nulle action, le termo la bactérie commune, par exemple, quoiqu’ils prennent une part active à la décomposition des liquides. Ils sont essentiellement aérobies et ne sont dangereux, à ce qu’il me semble, qu’en frayant le chemin aux bactéries septiques. Le micrococcus en point double, que Pasteur considère comme l’agent de la suppuration, s’y rencontre, on peut dire, presque toujours. Il en est de cet organisme comme des autres : c’est la quantité qui fait le péril ; bien entendu la qualité y est pour une grande part, mais on se débarrasse plus facilement de microbes très nuisibles en très petite quantité que de microbes moins nuisibles s’ils sont très abondants.

Je vais maintenant exposer la relation de quelques examens les plus récents que j’ai pratiqués, afin de mieux donner à juger des résultats que peut fournir l’analyse des lochies.

M. Pasteur l’a dit à l’Académie, M. Rajunond l’a répété dans sa thèse : là où les germes abondent, là le danger existe. C’est surtout lorsqu’on est bien fixé sur la nature de ces germes qu’on peut prédire à l’avance, comme cela a pu être fait, l’imminence d’accidents infectieux.

Je commencerai par citer quelques observations fort intéressantes, en ce qu’elles ont été toutes relevées sur des accouchées d’une même salle, où l’état sanitaire excellent permettait de penser que les conditions d’infection tenant au milieu y existaient moins qu'ailleurs.

Observation I.

N°4. Massalon, Marie, 21 ans, née à Paris; de très bonne constitution; secondipare.

Accouchée le 14 décembre 1879 à huit heures du soir, en O. I. G. A., d’un enfant pesant 2,850 grammes. Le travail a duré quatre heures; délivrance facile, normale.

Elle n’a pas eu une minute de fièvre depuis son accouchement. La lactation s’est très bien établie et sans le moindre mouvement fébrile ; sans agitation ni sensation anormale aucune. Pas de céphalalgie, pas de coliques.

Le 19 décembre (5e jour), les parties génitalessont parfaitement intactes, fermes et nettes. Pas une goutte de liquide lochial. Elle ne perd plus aujourd’hui; ne tache même plus son linge, odeur nulle. (Durant les trois premiers jours, le lendemain de l’accouchement surtout, elle a beaucoup perdu.)

.L’examen d’une gouttelette montre :

a. Des cellules épithéliales presque sans altérations.

h. Quelques globules sanguins et des leucocythes en assez grand nombre ; pas trace d’organismes.

Observation II.

N*» 6. Moirand, Claudine, née à Paris. Bonne constitution, secondipare.

Accouchée le 15 décembre à 7 h. 1/2 en O. I. G. A. d’un enfant pesant 3,430 grammes, après un travail facile et de courte durée.

Il existe une petite déchirure de 1 cent, environ à la commissure postérieure de la vulve.

Suites normales. Pas de fièvre.

Le 19. Le lait abonde dans les seins ; la température est normale ; les lochies sont rouges, rares, sans aucune odeur.

La plaie de la commissure vulvaire a ben aspect ; elle est rose, granuleuse, en voie de cicatrisation rapide.

Examen microscopique. Le liquide des lochies contient presque uniquement des globules rouges, de très rares globules blancs ; beaucoup de globulins déformés. Les globules affectent généralement la forme elliptique. Aucune granulation. Aucun organisme sous quelque forme que ce soit.

Observation III.

N» 8. Boudignon, 36 ans, née à Paris, de constitution moyenne; sept accouchements antérieurs.

Accouchée le 16 décembre à 9 h. 30 du soir en O. I. G. A. d’un enfant pesant 3,420 grammes après un travail de deux heures et demie sans complication.

Le 17 et le 18, très bon état; pas de fièvre, l’écoulement lochial est très modéré.

Le 19. Il n’y a pas moyen de recueillir une goutte du liquide des lochies dans le vagin, avec un tube effilé. C’est à peine si l’entrée du vagin est humide. Les parties génitales sont indemnes; il n’existe aucune odeur. Il y a beaucoup de lait; céphalalgie légère; température normale.

Le soir je recueille sur la pointe d’une spatule une gouttelette que j’examine. Il n’existe que des éléments anatomiques normaux; pas de microbes d’aucune sorte.

Observation IV.

N° 3. Duperrié, femme Jacob, née à Paris, de constitution bonne; secondipare.

Accouchée le 16 décembre à 9 h. 5m. du soir en O. I. D. P. d’un enfant du poids de 2,950 grammes. Travail court, facile.

Les suites ont été normales. La mère s’est toujours très bien portée. La lactation s'est établie sans fièvre ni trouble aucun. Pas de céphalalgie.

Le 19, soir. Il y a eu et il y a encore quelques coliques très légères ; la température est normale.

J’examine les lochies ce jour-là : elles sont liquides, de coloration roussâtre, d’odeur forte, mais sans fétidité ; elles contiennent :

a. Des organismes bi*ponctués, petits, peu mobiles, assez nombreux ;

b. Des points simples (monades, monococcus) assez rares ;

c. Chapelets à trois ou quatre grains plus rares encore (de un à trois par champ Pas de bâtonnets.

Depuis ce jour je n’ai pu découvrir dans l’écoulement de cette femme le moindre organisme.

Observation V.

N° 7. Monbal, née à Paris, 24 ans, d’une constitution très médiocre ; quatre accouchements antérieurs sans complications.

Les suites de couches sont heureuses : lait abondant; il n’y a pas eu de fièvre au moment de la montée du lait, ni même de malaise ou d’élévation thermique, comme c’est assez habituel . Les parties génitales sont intactes.

Le 19, examen des lochies. Elles sont très peu abondantes, constituées presque uniquement par quelques filaments rougeâtres nullement fluides. Cependant la malade a perdu beaucoup le lendemain de l’accouchement. (Température 37°, 4; pouls 58.)

Microscopiquement : le liquide est très granuleux ; il contient des bâtonnets immobiles, inertes, en grand nombre, petits et courts. Pas de point doubles ni de chapelets.

Beaucoup de bâtonnets sont incurvés, comme ceux qui ont subi l’action de l’acide osmique.

N. B. — Le liquide que j’ai grand’peine à recueillir a été pris à l’extérieur sur la commissure vulvaire postérieure. Il est bien probable que si j’eusse pu, comme je le pratique d’habitude, en prendre une gouttelette dans le conduit vaginal, je n’aurais pas trouvé d’organismes en bâtonnets. La malade n’avait pas eu son pansement renouvelé depuis 5 heures du matin.

Les cinq femmes dont l’observation précède étaient couchées dans la salle n° 1 du pavillon, qui avait été fermée pendant un mois et demi, suivant l’habitude établie à Cochin et dans la plupart des maternités, et rouverte le 15 décembre. Cette salle, confiée aux soins d’une infirmière intelligente et très dévouée aux malades, a été toute l’année remarqnable par l’absence d’accidents tant soit peu graves.

A plusieurs reprises j’ai examiné les lochies des femmes qui y étaient couchées ; je n’ai eu que très rarement l’occa-

sion d’y observer la présence d’organismes en quantité assez notable pour laisser supposer un danger. Le plus souvent il n’y en existait pas. C’est à ce point même que V écoulement était supprimé tout à fait du quatrième au cinquième jour. Dans bon nombre de cas il n’y a pas eu de lochies purulentes : c’était, pour le petit nombre de femmes chez lesquelles l’écoulement blanc est survenu, plutôt un liquide filant, opaque, muqueux ou muco-purulent, rappelant le flux leucorrhéique, que du pus véritable.

Il me semble qu’il n’y a pas de témérité à revendiquer ces résultats en faveur de l’antisepsie sévèrement établie d’une part et de la salubrité du milieu entretenue par les mêmes moyens antiseptiques d’autre part. Ils concordent d’ailleurs ^vec ceux que l’on est à même de constater chaque fois que l’on se comporte de la même façon vis-à-vis des plaies récentes, ou à la suite de l’ouverture d’un abcès ou d’une articulation par la méthode de Lister. La sécrétion purulente fait défaut ou bien elle est rapidement arrêtée.

Les cinq nouvelles accouchées en question étaient délivrées depuis la réouverture de la salle, Elles n’ont donc pas séjourné ailleurs. Leurs enfants étaient tous en bon état; aucun d’eux n’avait d’ophthalmie. Le jour où j’ai pratiqué l’examen des lochies, il y avait deux femmes accouchées du matin même, sur lesquelles il n’y avait pas lieu de les examiner , en tout sept malades dans une salle de dix lits. Il était midi et demi, les pansements n’avaient pas été renouvelés depuis le matin entre cinq et six heures; la température de la salle était de 16° centigrades ; à l’extérieur, le thermomètre marquait 13°.

Lorsque j’ai quitté Je service de la maternité de Cochin, j’étais resté sous l’impression de la bonne tenue de la salle

n° 1, et de l’immunité à peu près certaine des femmes qui y séjournaient durant la semaine des couches.

J’y retournai au mois de janvier 1880, et grâce à la complaisance de mon collègue, M. Carafi, je pus recueillir des Jochies des nouvelles accouchées qui s’y trouvaient alors, en même temps que des notes sur leur état actuel et sur les circonstances de leur accouchement.

Je constatai que depuis mon départ aucune femme n’était tombée malade.

Observation VI.

N° 9. Aslon, 25 ans. Bonne constitution, bipare.

Accouchée le J 4 janvier 1880. Après trois heures de travail, délivrance normale.

16 janvier. Les lochies sanguinolentes ont une odeur assez mauvaise sans fétidité, ha femme a été lavée à l’eau phéniquée après l’accouchement, mais la vulve n’est protégée depuis avant-hier que par des compresses sèches, non phéniquées, en raison de ce que les compresses mouillées, froides, semblent exciter quelques coliques.

Examen. 1° Epithéliums plats, granuleux.

2e Globules rouges nombreux, non déformés et globules plus petits cré nelés en moins grand nombre.

3° Globules blancs, pas très abondants, à contours nets, pas d’amas granuleux.

4e Quelques organismes en bâtonnets courts, étranglés, très peu ou pas mobiles, avec une tendance à affecter la forme courbe, en arc de cercle.

Quoique l’état de cette femme fût satisfaisant jusqu’à ce moment-là, il y avait lieu déjuger que le défaut du pansement antiseptique ordinaire laissait le champ libre au développement des organismes et d’en prévoir les conséquences possibles. L’odeur un peu plus accentuée qu’à l’ordinaire des lochies donnait une certaine créance à cette idée. On n’hésita pas à rétablir immédiatement le pansement phéniqué. Il ne se produisit par la suite aucun accident.

Observation VII.

N° 6. Mabileau* Pauline, 24 ans ; bonne constitution, quatre accouche^ments antérieurs.

Accouchée le 15 janvier à 1 h. 20 soir en O. 1. D. P. d’un enfant pesant 3,250 grammes, après un travail assez long (plus d’un jour). Délivrance normale.

Le 16, lochies sanguinolentes sans odeur.

Examen : a. Beaucoup de fibrine granuleuse.

b. Globules rouges peu nombreux.

c. Beaucoup de globules blancs et de plaques granuleuses sans cellules épithéliales.

d. Pas d’organismes.

Observation VIII.

X° 5. Durreau, 24 ans, d’une constitution bonne. Trois accouchements antérieurs.

Délivrée le 10 janvier après un travail long dans le cours duquel il se produit une hémorrhagie assez forte. (Accouchée en ville ; la présentation est inconnue.) La délivrance est naturelle. Les suites sont normales.

16 janvier, lochies sans odeur, sanguinolentes.

Examen : a. Beaucoup de granulations libres et de plaques granuleuses.

b. Très peu de globules rouges.

c. Large épithélium.

d. Quelques points doubles, d’un volume supérieur au microbe du pus, en fort petit nombre.

e. Corps étranglés, très courts, très rares.

Observation IX,

N° 3. Houlbreque, Marie, de constitution bonne, bipare.

Accouchée le 11 janvier à 5 h. 20 après 10 heures de travail en O. 1. G. A. sans complication ; légère hémorrhagie due à une petite déchirure du col. L’enfant pesait 3,400 grammes ; la délivrance avait été normale.

Les lochies étaient purulentes, sans odeur.

Examen microsc. : a. Deux ou trois organismes étranglés, presque immobiles sous le champ microscopique.

b. Plaques granuleuses.

c. Granulations libres, simples, nombreuses.

d. Quelques organismes en points doubles, très rares.

Par les quatre observations qui précèdent, prises au

hasard dans la même salle (n° 1), on peut constater que l’état sanitaire ne s’était en rien modifié. Les nouvelles accouchées y passaient huit à 'dix jours et sortaient sans avoir éprouvé le moindre malaise.

Je puis affirmer que le mouvement fébrile qui apparaît souvent du deuxième au quatrième jour après l’accouchement, la prétendue fièvre de lait ou fièvre traumatique, ne s’est pas montré une fois sur quinze, d’après une statistique sérieusement établie où je tenais compte de la moindre élévation thermique.

Si dans les quatre notes, que je viens de relater, on trouve constatée la preuve de rares organismes, de formes diverses vers le cinquième ou le sixième jour, cela n’a rien de bien surprenant, et deux raisons en rendent facilement compte. La première, c’est que la salle était ouverte depuis près d’un mois, et que par conséquent le milieu atmosphérique contenait déjà une plus grande abondance de germes. La sesonde raison, c’est parce que à ce moment il y a toujours un peu de relâchement dans les soins antiseptiques : quelques multipares peuvent se lever, leur compresse phéniquée tombe ou se déplace ; si elles donnent elles-mêmes à téter à leur enfant, peut-être atteint d’ophthalmie, ou ayant été en contact temporaire avec d’autres enfants malades, elles s’exposent à mille causes de contamination. Je m’empresse d’ajouter qu’à ce moment les dangers des premiers jours sont singulièrement atténués, et qu’en tout cas, on peut affirmer que si, à l’entrée du vagin, on rencontre fortuitement des organismes, ce sont le plus souvent des microbes en couples (pyogéniques) ou des vibrions vulgaires, et toujours en quantité insignifiante. En recueillant le liquide plus profondément, vers le col utérin, je n’en ai rencontré qu' exceptionnellement.

Quelle différence avec ces amas fourmillants, ces plages de microbes de toute sorte, grouillant dans les liquides putrides des femmes qui ne sont point pansées par la méthode antiseptique ! J’ai eu occasion d’en examiner de ce genre et certes la comparaison ne peut pas être un instant soutenue. Les accouchées de Cochin, même malades, n’avaient dans leur écoulement lochial que peu d’organismes relativement; celles auxquelles je viens de faire allusion en avaient des myriades : les premières guérissaient, les secondes mouraient. Je fais en tout cas une restriction pour les cas où un traitement antiseptique autre que le pansement pheniqué, mais néanmoins comparable, avait été pratiqué; et je rappelle que l’examen du liquide des lochies recueilli sur la vulve peut être négatif, alors que, dans l’utérus, les microbes les plus dangereux pullulent.

Les observations qui vont suivre, que j’ai eu soin de faire précéder d’un sommaire qui indique nettement et en quelques mots les particularités de chaque cas, montreront des exemples variés de lochies saines, et de lochies infectées par les organismes divers. J’ai signalé pour quelquesunes d’entre elles le pronostic porté à l’avance sur la malade correspondante.

La plupart de mes observations n’ayant trait à d’autres détails, contiennent également l’examen de l’écoulement lochial.

Je rappellerai à la fin de ce paragraphe les analyses pratiques en d’autres circonstances.

J’annexe deux planches à cette partie de mon travail, pour familiariser déjà le lecteur avec les organismes dont il va être plus amplement question, et ensuite pour bien montrer la différence des germes dans les cas bénins et

dans les cas graves. Quant à leur abondance plus ou moins grande, elle est signalée dans chaque observation.

Observation X.

Suite de couches normales. — Pas d’organismes dans les lochies à aucun moment donné.

N° 25. Dramard, Caroline, 26 ans. Bonne constitution ; pas de complications de la grossesse. Multipare.

Accouchée après sept heures de travail, facilement, malgré une résistance anormale des membranes rompues artificiellement. Enfant pesant 2,600 grammes, né le 11 décembre, à 2 h. 25 minutes.

13 décembre. La femme va très bien, n’a pas de fièvre. Les lochies sont sanguinolentes, leur odeur n’est point fétide.

Examen : a. Grands épithéliums non altérés.

b. Globules rouges nombreux, déformés.

c. Globules blancs nombreux aussi, très peu granuleux.

d. Granulations libres, rares.

e. Points doubles extrêmement rares ; j’en ai vu deux ou trois à peine sur plusieurs champs.

f. Pas d’autre organisme.

Le 15. Les lochies sans odeur ne renferment aucune sorte de microbes.. La femme va très bien ; elle n’a pas eu de fièvre de lait.

Le 17. Son état est le même.

Le 18. Nouvel examen négatif des lochies.

Observation XI.

Suite de couches normales. — Pas de putridité. — Le 6e jour, quelques vibrions bacillaires à la vulve ; point dans la profondeur. — Sortie le 9e jour; aucun organisme dans le liquide lochial.

N° 33. Boudet, Léontine, 27 ans. Primipare.

Accouchée le 10 décembre à 10 heures d’un enfant pesant 2,200 grammes après six à sept heures d’un travail réel.

Doléris. 6

La constitution delà femme est médiocre, comme l'état général d’ailleurs.

Pendant les quatre à cinq jours qui suivent l’accouchement, il n’y a rien de particulier ; l’écoulement lochial est normal, sans fétidité, sans organismes.

15 décembre. Lochies très odorantes, nécessitent quatre pansements par jour, sans fétidité cependant. Elles sont séro-sanguinolentes.

L’examen du liquide pris à l’entrée du vagin montre :

a. Globules rouges et blancs nombreux.

b. Très peu de granulations libres.

c. Pas de chapelets.

d. Points doubles mobiles.

e. Quelques bâtonnets unis, très peu mobiles, de diamètre variable, non segmentés, en quantité modérée.

Le liquide, puisé plus profondément, ne contient que des organismes corpusculeux simples et en couples.

Le 16. Les lochies sont abondantes, épaisses, visqueuses, sanguinolentes, sans odeur marquée ; elles s’écoulent en grande quantité ; il y a eu des coliques utérines la nuit passée.

La température et le pouls sont normaux, la langue est nette.

Le 17 et le 18. L’état général est très bon. Les lochies sont rares, sans odeur, elles ne contiennent pas de microbes.

Observation XII.

Femme syphilitique dans de mauvaises conditions. — Fétidité des lochies durant les premiers jours. — Organismes nombreux. — Phénomènes inflammatoires et septiques légers.

N° 48. Colliaux, Jeanne, 22 ans. Primipare, d’une constitution médiocre Bassin normal, signes assez nets de syphilis secondaire.

Accouchée le 24 novembre, après quatorze heures de travail, d’un enfant pesant 1,650 grammes, mort macéré, sans lésions spécifiques.

Les huit à dix premiers jours ont été marqués par des frissons, de la fièvre, de la fétidité énorme des lochies, de la douleur abdominale (vésicatoire et sulfate de quinine). Diarrhée intense. Terminaison des accidents et amélioration le 6 décembre seulement.

Les lochies sont examinées le 28 novembre. Elles sont d’une odeur infecte, noirâtres, mêlées de caillots.

Au microscope elles montrent : a. Globules rouges déformés à l’excès.

b. Points corpusculeux simples et en couples de deux dimensions :

1° Organismes pyogéniques très mobiles.

2° Organismes beaucoup plus volumineux, très réfringents, immobiles, arrondis, à contour très net, d’une grande mobilité.

c. Chapelets répondant aux deux microbes précédents, beaucoup plus longs pour le microbe pyogénique (10 à 12 grains), quatre à cinq au plus pour le second. La différence entre les deux espèces de chaînettes consiste dans la grosseur des grains dont les uns sont le triple des autres en volume.

d. Groupes par trois, par quatre et plus chaînettes.

e. Organismes elliptiques hyalins, très mobiles.

f. Longs bacillus minces, oscillants, très actifs.

8 décembre. Il y a encore des caillots dans l’utérus, les lochies sont rousses, sanguinolentes, sans odeur. Amélioration notable depuis deux jours sous l’influence du traitement actif noté plus haut.

Examen microscopique :

Organismes en quantité très minime et uniquement sous la forme de points doubles.

Le 9. La malade va bien, la température est normale, il n’y a pas de fétidité.

11 n’y a presque plus de lochies; elles sont sans odeur; j’ai peine à recueillir une goutte laiteuse opaque.

Je l’examine :

a. Pas de chapelets.

b. Vibrions en nombre modéré, très oscillants.

c. Points doubles très rares.

Observation XIII.

Suites normales de l’accouchement. — 3e jour, dans le liquide lochial organismes pyogéniques en petites proportions. — 6e jour, absence d’organismes. — 9° jour, réapparition de microbes variés (chapelets courts, micrococcus pyogénique, vibrions) entrés petit nombre dans les lochies. — Infusoires (trichomonas vaginalis) nombreux dans le vagin les premiers jours. — Disparition complète au 9e jour.

N°36. Houlbercque, Léontine, 29 ans. Secondipare.

Accouchée le 8 décembre à 4 h. 10 minutes du soir, après huit heures d’un travail facile, d’un enfant du poids de 2,260 grammes.

11 décembre. Les lochies sont d’un aspect ordinaire ; elles sont jaunes.

Leur examen microscopique montre :

Des points doubles, des micrococcus corpusculeux simples ; les deux très rares.

On aperçoit quelques corps hyalins à parois nettes, munis d’un appendice filiforme auquel ils communiquent des mouvements extrêmement rapides. Autour d’eux se trouvent quelques granulations très mobiles.

Le prolongement en fil très ténu, sans cesse en action de l’organisme, et l’organisme lui-même, sont animés parfois d’un mouvement très rapide qui fait tournoyer sur lui-même le microzoaire.

Chaque champ renferme plusieurs de ces sortes d’infusoires très pâles.

Cette description répond exactement à celle du trichomonas vaginalis. La femme n’a jamais éprouvé de démangeaisons.

Le 16. Les lochies sont sans odeur, jaunes, peu abondantes. Examinées, elles ne contiennent aucune sorte d’organismes. Aucun accident.

Le 17. L’état général est excellent. Les lochies sont rares, blanc jaunâtres ; elle n’ont point d’odeur.

A l’examen microscopique, elles sont très granuleuses, presque incolores et renferment des chapelets, des bâtonnets courts, vibrants, des points doubles, des granulations mobiles. Le tout est fort rare.

Il n’y a pas d’infusoires.

J’enlève une croûte qui existe à la jambe; le tissu sous-jacent est sec; je pique et je prends une goutte de sang.

Ce sang présente des globules déformés et une quantité anormale de globules blancs.

Il n’y a rien de spécial.

11 n’y a pas d’organismes.

Observation XIV.

Le lendemain de l’accouchement, fétidité des lochies; organismes abondants. — Frissons, fièvre, douleur, résorption. — Traitement énergique. — Guérison le 6e jour. — Disparition de tout microbe dans le liquide vaginal vers le 10e jour.

N° 28. Robé Reine, 29 ans; primipare, bonne constitution, bassin normal. Accouchée le 8 décembre après 24 heures de travail d’un enfant de 2,400 grammes.

Le 9, frissons, fièvre, douleur abdominale limitée ; les lochies sont fétides {sulfate de quinine) .

Le 10, frissons pins nombreux, fièvre plus vive, douleur abdominale plus intense, généralisée, fétidité très marquée des lochies (vésicatoire, sulfate de quinine à dose plus élevée, 1 gr. 20).

Le 11, à 2 heures, les lochies sont jaunes, purulentes, fétidité très légère.

Examen au laboratoire de M. Pasteur :

a. Points doubles en nombre modéré.

b. Quelques plages de corpuscules paraissant organisés, pressés les uns contre les autres comme ceux du micoderma aceti ; en certains endroits, les points doubles sont très nombreux.

e. Grands épithéliums.

d. Pas de globules rouges.

e. Globules granuleux en grand nombre, gonflés et déformés (infiltration eorpusculeuse).

N. B. — Il J a certainement des amas de points doubles d’une grande netteté qui paraissent fixés sur les cellules ou dans leur intérieur.

Le 15, au matin, la malade va bien ; il n’y a pas de fétidité des lochies qui sont peu colorées, jaunes.

Une goutte que je recueille à 2 h. 50 minutes montre :

a. Globules rouges et blancs.

b. Granulations assez nombreuses.

c. Organismes bipunctués, rares, pas d’organismes vibrants, pas de chapelets.

d. Trois ou quatre bâtonnets courts, immobiles dans la préparation.

Le 16, bon état, pas d’odeur du liquide lochial, température et pouls normaux, langue nette.

Le 17. Depuis le 14, elle est très bien; aujourd'hui il n’y a plus de fétidité.

Le 18, l’amélioration persiste : on a continué jusqu’ici le sulfate de quinine.

Le 19, elle est bien ; les lochies sont très peu abondantes.

Pures ou traitées par la potasse, elles ne montrent le 19 au soir que des amas d’épithéliums et de globules blancs granuleux et confondus ; pas d’organismes vivants; aucun élément qui ait une apparence telle; pas de globules rouges.

Observation XV.

Travail pénible et prolongé. — Application de forceps. — Injection et pansement antiseptiques. — Le 6° jour, les lochies fourmillent d’organismes pjogéniques. — Pronostic des accidents. — Phénomènes morbides subits à la fin du 7° jour. (Les premiers jours les suites ont été très satisfaisantes, de telle façon que les soins antiseptiques ont été négligés.) — Rétablissement rapide sous l’influence du traitement interne et externe. — Au 10e jour, apparition d’un peu de fétidité ; en même temps, développement considérable de vibrions termo dans les lochies. — Injections phéniquées. — Pas d’accidents nouveaux malgré la persistance, en moindre abondance cependant, du termo qui est du reste inoffensif et dont l’apparition tardive ne pouvait aucunement prévaloir contre des tissus déjà régénérés et résistants. Il faut cependant leur attribuer le léger degré de fétidité qui a accompagné leur apparition. »

N° 29. Plé, Armandine. Bonne constitution.

Travail très long (deux jours et demi); l’expulsion a duré huit heures; accouchement au forceps, le 6 décembre à 10 h. 5 minutes du matin. Chloroforme, hémorrhagie notable, caillots utérins, lavage phéniqué après l’opération.

L’enfant pesait 3,170 grammes.

Le 7. La femme va bien, pas de fièvre.

Le 8. La température est de 37°, 4. Les lochies prises dans le vagin sont sanglantes ; elles ont très peu d’odeur, pas de fétidité.

Examen : pas d’organismes.

Le 9. Température et pouls normaux, la femme va bien.

Le 10. Montée du lait, pas de fièvre. T. 37°, 4.

Le 11. Température normale; lochies purulentes, très peu colorées, sans odeur.

L’examen fait par M. Pasteur montre :

Un champ couvert de globules de pus ; les globules rouges sont très rares. Certaines plages du champ sont couvertes de granulations qui parfois sont animées d’un mouvement de fourmillement extraordinaire. Dans ce dernier cas, bien qu'on ne voie pas d’enveloppe à ces groupes fourmillants, ils restent sur place sans se disséminer par les mouvements du liquide.

Ces amas sont peut-être organisés.

Les plages de points sont-elles formées par un organisme ? Peut-être. Le mouvement de fourmillement se voit aussi dans des globules qui paraissent munis d’une enveloppe pâle.

En résumé : pas d’organismes nets encore; sauf peut-être quelques points doubles.

Le surlendemain, les doutes de M. Pasteur se confirmèrent. Il y avait dans les lochies un développement extraordinaire de microbes pyogéniques en couples et de nombreux chapelets. On pronostiqua l’imminence d’accidents.

Le 13, dans l’après-midi, vers 3 heures, douleur abdominale vive. Vers 6 heures, malaise, fièvre, anorexie, précédés d’un frisson ; pâleur considérable.

(Injection phéniquée dans le vagin : sulfate de quinine 1 gramme, vésicatoire.)

Le 15, dans la matinée, la malade va mieux; la langue est humide, bonne, la température est de 38°, 2.

Les lochies n’ont pas été fétides (désinfection sévère). A 2 h. 45 minutes, les lochies recueillies dans le vagin sont jaunes, sans odeur.

L’examen à 5 h. 1/2 nous montre :

a» Points doubles abondants.

&. Points simples.

c. Organismes allongés, vibrants d’un mouvement oscillatoire très rapide. Ces organismes paraissent un peu étranglés de façon à simuler des points doubles de moyen volume; tantôt ils paraissent s’allonger en petits bâtonnets et décrivent un ou deux cercles rapides pour reprendre ensuite leur mouvement oscillatoire. On les retrouve dans la préparation traitée par la potasse.

N. B. — Au début, les granulations graisseuses de la préparation étant en mouvement, on n’aperçoit pas très bien les vibrions ; mais après un léger repos et surtout après l’action de la potasse ils deviennent très apparents.

Le 16, la nuit a été très bonne. La température et le pouls sont normaux; pas de fièvre.

Les lochies ont une odeur assez prononcée ; nouvelle injection dans le vagin.

Le 17, la malade va bien ; la température est normale ; les lochies non fétides sont séro-puruientes.

L’examen montre :

a. Globules blancs nombreux, amas granuleux rares.

b. Quantité énorme d’organismes en bâtonnets courts, minces, très mobiles, vibrants, très animés, plus longs que les organismes du dernier examen. C’est le vibrion termo.

c. Très peu de chapelets.

d. Très peu de points doubles nets.

e. Quelques bâtonnets un peu étranglés.

Le 18. Etat général bon, lochies non fétides.

Le 19, lochies sans odeur, blanches. La malade est d’une pâleur excessive. Pas de fièvre, bon appétit, anémie extrême.

L’examen des lochies montre des vibrions rares, transformés en bâtonnets courbes, après qu’on les a tués par l’acide osmique et colorés par l’hématoxyline.

Non traités par l’acide osmique, ils restent très vibrants, très mobiles.

Observation XVI.

Travail prolongé. — Fétidité des lochies dès le lendemain. — Eschares vulgaires. — Phénomènes de résorption en rapport avec la présence de nombreux microbes dans les lochies. — Antiseptie sévère (4 pansements par jour), sulfate de quinine : cessation des accidents le 5° jour. — Le 9e jour, il n’y a plus d’organismes dans le liquide lochial grâce aux pansements phéniqués répétés.

N° 27. Delème, Marie, 27 ans. Primipare, bonne constitution.

Accouchée le 9 décembre, à 5 heures du matin, d’un enfant de poids moyen, après 15 heures de travail. L’expulsion a été longue ; le périnée était très résistant.

Le 10, on s’aperçoit qu’elle a à la vulve des eschares grisâtres assez larges, peu profondes. Les lochies sont fétides. Il y a un léger mouvement fébrile, pas de douleur abdominale (pansement antiseptique répété, sulfate de quinine).

Le 12, les eschares présentent peu d’étendue et paraissent déjà se limiter ; elles gagnent en profondeur. L’état général est assez bon.

Les lochies sont moins fétides.

Le microscope montre :

a. Des glooules rouges nombreux, la plupart bien discoïdes, non déformés, quelques-uns crénelés.

b. Une quantité plus considérable de globules blancs granuleux.

c. De grandes cellules épithéliales pavimenteuses, circulaires et polygoîales à gros noyau.

d. Des microbes corpusculeux en petit nombre, réfringents et animés.

e. Des organismes en points doubles très nombreux .

Le 15, la fièvre a cessé depuis trois jours. (Il y a eu le 12 et le 13 persis- ;ance de la fièvre avec petits frissonnements ; le pansement antiseptique a i. été sévèrement maintenu quatre fois par jour, ainsi que le sulfate de quiîine à la dose de 1 gramme.)

On aperçoit les plaies nettes et en parfaite réparation qui ont succédé ,ux eschares : le fond en est rosé et granuleux ; elles sont baignées par un iquide presque limpide, sanguinolent, sans odeur. Les eschares s’étaient léveloppées au point de remonter à 4 ou 5 centimètres dans le vagin. La létersion est complète partout.

L’examen des lochies montre :

a. Globules blancs nombreux, bien formés, très peu de déformés.

b. Corpuscules libres, rares.

c. Points doubles rares ; pas de chapelets.

d. Grand épithélium pavimenteux net, non granuleux.

Le 18. L’état est bon : marche rapide de la cicatrisation des eschares ; e liquide vaginal est fluide et clair, sans organismes.

Observation XVII.

>avail rapide. — Hémorrhagie le 2e jour. — Frissons et fièvre le 4e jour. — Organismes abondants dans les lochies. — Fétidité. — Phénomènes de résorption accentués à différentes reprises. — Phlébite iliaque ; thrombose des veines des membres inférieurs. — La fétidité cesse néanmoins vers le 8e jour. — Les lochies renferment encore des organismes pyogéniques le 18e jour.

N° 42. Riboulle, Anna, 20 ans. Primipare, bonne grossesse.

Accouchée le 20 novembre 1879. Durée du travail, 5 heures. Pas d’acîidents.

Hémorrhagie le second jour.

Le quatrième jour, petits frissons, fièvre, pas de douleurs, lochies fétides. A l’examen. Nombreux points doubles et points corpusculeux mobiles ; [uelques rares bacillus.

Antiseptie sévère. Sulfate de quinine, 0,80 centigrammes.

Amélioration pendant six jours ; la fétidité diminue.

Elle se lève le 1er décembre ; hémorrhagie, frissons, fièvre, douleur légère (sulfate de quinine à la dose de 1 gr. 20.) Les lochies ne sont pas fétides à l’extérieur ; persistance de la fièvre les jours suivants.

8 décembre. Température, 38°, 5; phlébite gauche; phlegmon iliaque du même côté ; pas d’œdème, mais rougeur diffuse et douleur du membre supérieur gauche.

Ce même jour je recueille des lochies à 2 heures du soir très-profondément presque sur le col utérin.

A l’examen. Organismes en assez grand nombre sous deux formes :

1° Points simples animés, mobiles.

2° Points donbles prédominants en quantité.

Le 9. Phlébite delà jambe droite. Traitement local et général (sulfate de quinine, 1,40.) Toux pendant deux jours, râles dans le côté gauche de la poitrine.

Les jours suivants, sueurs, diarrhée, amélioration, la fièvre tombe.

Le 15. Il n’y a pas de fièvre ; l’appétit revient, l’état général n’est pas mauvais.

Le 18. Le mieux s’accentue, la phlegmasia est guérie des deux côtés ; il ne reste rien du côté du bassin.

Les lochies ont cessé depuis plusieurs jours.

N. B. — Il eût été intéressant de suivre cette malade qui selon toute apparence n’a pas du éprouver d’accidents après sa sortie, mais qui rentre cependant dans la catégorie de celles qui sont sujettes à des récidives, en raison des phénomènes de résorption pyohémique indubitable.

Observation XVIII.

Accidents infectieux persistants et répétés. — Abondance d’organismes.

N° 39. Barberis, Jeanne-Marie, âgée de 27 ans, secondipare, de très bonne constitution.

Accouchée, le 9 décembre à 11 h. 55 minutes du soir, d’un enfant pesant 3,250 grammes, après un travail de six à sept heures saos difficultés, Hémorrhagies multiples abondantes après l’expulsion,

13 décembre. Au matin seulement, douleur abdominale. Temp. 38°, 8.

Lochies sanglantes, sans fétidité. Visage vultueux. Langue saburrale. Quelques coliques. Pas de tuméfaction abdominale ni douleur provoquée.

Les lochies prises le 13 décembre à 1 h. 30 minutes, dans le vagin, donnent à l’examen : pas de grands organismes. Points doubles peu abondants. ( Microbes pyogéniques .)

Le 13 au soir. Phénomènes morbides plus accentués. Temp. 39°. Vésicatoire. Sulfate de quinine.

Le 14. Temp. 38°. Mêmes symptômes, plus un peu de pleurésie sèche à droite avec un point de côté très douloureux. La douleur abdominale a disparu depuis l’application du vésicatoire.

Le 15. Constipation. Le point de côté persiste. Temp. matin, 38°, 2; soir, 38<>,4.

Les lochies sont sanglantes, d’odeur pénétrante, mais non fétide. Recueillies à 2 h. 58 minutes du soir et examinées, elle montrent : Des points doubles , pas de chapelets , quelques points simples. La préparation est très granuleuse , beaucoup d' épithéliums et de globules blancs , pas de globules rouges. Quelques points doubles bien plus volumineux que le microbe pyogénique , bien segmentés , mobiles , oscillants.

Traitée par la potasse, la préparation montre des organismes punctiformes très nombreux et mobiles dans les plages nettoyées de la préparation granuleuse.

Constipation. Langue saburrale, humide, amère.

Le 16. Les lochies sont peu odorantes ; cependant elles ont un caractère différent de celui de la veille : il y a un commencement d’odeur putride .

Temp. matin, 38,1. Soir, 39,2.

Le 17. Fétidité légère de l’écoulement lochial. Fièvre forte la nuit passée; langue blanche, sèche, pas de nouveaux symptômes du côté de l’abdomen.

Temp. matin, 38°, 5.

Les lochies sont séro-sanguinolentes. Examinées l’après-midi, elles contiennent : 1° de gros points doubles assez nombreux , identiques à ceux déjà signalés V avant-veille ; 2° de nombreux organismes petits , elliptiques% renflés ou allongés en bâtonnets , doués de mouvements assez rapides non vibrants ; ça et là bâtonnets très courts , très minces. Quelques chapelets à trois , quatre et six grains de petite dimension. Temp. soir : 38,3.

Après l’examen de ce jour, M. Pasteur, qui examina les lochies avec moi, put se hasarder à pronostiquer l’imminence de nouveaux accidents.

L’état de la malade, depuis l’apparition des premiers phénomènes morbides, était médiocre, mais peu alarmant ; en somme, le mal paraissait tempéré par le traitement.

Le 18. Temp. matin, 38°; soir, 38°, 2. Même état. On augmente la dose de sulfate de quinine. L’odeur des lochies n’a pas augmenté notablement.

Le 19. Grand frisson à une heure du matin, suivi de plusieurs autres

moins prononcés. (Pas de douleur abdominale provoquée ni spontanée. Pas de ballonnement.) A sept heures du matin, temp. 4d°,2. Langue saburrale, sèche. Faciès très coloré, un peu subictérique dans les tons mats. Pouls, 126. Céphalalgie atroce.

Les lochies sont blanches, presque saus odeur, rares. On augmente immédiatement la dose de sulfate de quinine qu’on porte à 1 gr. 40. Injection phéniquée dans le vagin.

L’examen des lochies pratiqué à 4 heures du soir montre qu’il n’existe que des éléments anatomiques , des globules blancs intacts , isolés et en plages granuleuses, sans trace d'aucune espèce d'organisme autre que quelques-uns des petits bâtonnets mobiles si nombreux le 17. Temp. soir, 39°.

La fièvre persiste assez vive le 20 et le 21, malgré le maintien de 1 g. 50 de sulfate de quinine. Elle ne tombe que le 22 et la convalescence s’établit à partir de ce jour. La fétidité n’a pas reparu. L'examen des lochies a démontré l'absence complète de tout organisme .

Observation XIX.

Lymphangite. — Péritonite. — Lochies fétides. — Organismes nombreux et de genre varié.

N° 35. Corneloup, Antoinette, âgée de 22 ans, habitant Paris depuis trois semaines seulement ; elle habitait auparavant la campagne ; elle a la fraîcheur et l’embonpoint d’une villageoise de constitution robuste. Primipare.

Accouchée à terme, après un travail de onze heures de durée, facilement, le 3 décembre à huit heures du matin, d’un enfant pesant 2,950 grammes.

Le surlendemain, douleur et tuméfaction abdominale précédées d’un petit frisson. Fièvre. Les accidents sont assez facilement jugulés par 1 application d’un grand vésicatoire et l’administration de 1 gr. de sulfate de quinine. La malade ne se rétablit pas vite.

L’examen des lochies prises le 8 décembre à deux heures montre leur coloration jaune et leur mélange avec des grumeaux sanguinolents. L'odeur est faiblement putride . On y remarque des organismes nombreux sous deux formes : 1° points doubles ; 2° chapelets de quatre , cinq ou six points. Il semble qu’il y ait un peu d’amélioration. La fièvre est tombée. Temp. 37,8.

Le 9. Pas d’amélioration notable. Temp 38°.

Le 10. Grande pâleur, faiblesse, fièvre; il existe un peu d’angioleucite des deux seins.

Un nouvel examen des lochies a été fait le 11 décembre par M. Pasteur.

Cet examen a montré qu'elles étaient très liquides , puro-sanguinolentes ^ très peu odorantes , avec points simples et points doubles , et des chapelets de quatre grains et plus , fort nombreux ainsi que les points doubles. Globules du sang assez abondants. Pas de plages fourmillantes.

Du 12 au 14. Il s’est formé un abcès au sein. Fièvre très légère s’exacerbant le soir. Herpès labia] . Rien du côté de l’abdomen ne fait supposer la persistance des accidents des premiers jours dans cette région.

Le 15. Un nouvel examen des lochies a montré qu’elles étaient séro-sanguinolentes, sans fétidité ; la préparation se montre très granuleuse. Les cellules y sont désagrégées en immense majorité , très peu d'épithélium libre et de globules rouges. Pas de germes apparents.

Le 16. Ouverture d’un petit abcès superficiel au sein droit. Eruption nouvelle d’herpès discret au visage, très peu de fièvre. Langue humide, nette. Etat général, bon le matin, fièvre dans la journée. L’éruption d’herpès facial continue. Soir, temp. 38,8.

Le 17. Langue nette, humide. La plaie mammaire va bien. Temp. 38.3. Un quatrième examen des lochies les montre sanglantes , liquides , rutilantes. Elles sont un peu fétides et renferment des globules rouges abondants, déformés , crénelés , de nombreux points doubles , immobiles , de volume supérieur à l’organisme des premiers jours (triple du couple pyogénique ) et des groupes de trois ou quatre de ces points , pas de chapelets, ni vibrions, ni bâtonnets.

Le 18. L’état général reste médiocre. Temp. 39°, 2 ; la plaie du sein a une marche très satisfaisante.

Le 19. Il n’y a plus de fièvre du tout ; les lochies sont liquides, colorées ; l’odeur a diminué.

On voit à l’examen : 1° des points doubles en très grande quantité ne jouissant d'aucun mouvement propre , du volume du microbe pyogénique ; 2° quelques très rares bâtonnets petits , et minces , très mobiles sans mouvement vibranty oscillatoire net : ils jouissent néanmoins d'un mouvement de propulsion irrégulière avec oscillations passagères ; granulations.

Dès le lendemain l’amélioration s’accentue.

Le 22. Les organismes ont disparu des lochies à peu près complètement. U ne reste que quelques rares vibrions vulgaires. L'écoulement s' est raréfié zt est devenu séro-purulent.

Observation XX.

Céphalotripsie à la suite d’un travail très long. — Fétidité des lochies. — Infection. — Organismes en grande quantité dans les cavités génitales.

N° 44. Morel, femme Sautivet, 37 ans. Cette femme en esta son sixième accouchement ; travail pénible qui a duré quarante-cinq heures.

Il a fallu intervenir-, céphatotripsie, difficultés opératoires, tentatives multiples. L’opération a eu lieu le 14 décembre à 7 h. du matin. Injection phéniquée répétée trois fois. Temp. 38°, 2.

Le 15. Les lochies sont sanguinolentes, un peu fétides; douleur abdominale légère. Temp. 38°, 3.

L’examen de ces lochies à 5 heures montre : 1° des organismes poncti formes en grand nombre ; 2° d'autres un -peu allongés, elliptiques, mobiles , ne ressemblant en rien aux granulations protéiques , ni aux organismes corpusculaires [micro coccus) ; 3° des points doubles en grand nombre ; 4° des chapelets de grains dont la moyenne ne dépasse pas cinq à six grains , droits , rarement incurvés ; parfois ils simulent un bâtonnet , tant la division des grains se voile sous le microscope : on voit des chapelets plus courts encore de trois grains seulement, mais d'un volume supérieur ; des bâtonnets de la longueur d'un point double, mais régulièrement unis et ne présentant pas de séparation ou d' étranglement apparent ; 5° des globules rouges peu déformés, abondants ; 6° des globules blancs nombreux très peu désagrégés. On ne rencontre pour ainsi dire pas de granulations libres. Epithélium peu granuleux.

Dyspnée, douleur abdominale. (Vésicatoire, sulfate de quinine.) Pendant la nuit elle a eu quelques coliques, mais elle a néanmoins assez bien dormi.

Le 16. Les lochies sont très fétides, couleur de groseille. — La langueest bonne, pas de fièvre. Pâleur, céphalalgie légère ce matin. Constipation, douleur iliaque profonde à la pression et spontanée. Temp. matin, 37°, 7 ; soir, 36°, 9.

Le 17. Le ventre est encore douloureux : on a prescrit depuis la veille 2 gr. de sulfate de quinine au lieu de 1 gr. 20 c., et une injection vaginale phéniquée. Temp. : matin, 37°, 5 ; soir, 37°, 7.

Le 18. Les lochies sont toujours fétides et colorées. — Il y a cependant une amélioration. L’état général est meilleur, le ventre n’est pas ballonné ni douloureux ; la fétidité a diminué graduellement ; elle persiste encore, mais bien moindre.

A l’examen on trouve : de très nombreux bâtonnets fins et courts, mobiles, mais très peu de vibrants ; quelques points doubles , petits et rares ; quel ques petits chapelets rares, de 4 ou cinq grains et de petite dimension .

I (Nouvelle injection vaginale). Temp. : matin, 37°, 6 ; soir, 37°, 7.

Le 20. On constate une marche progressive de la guérison ; la fétidité disparaît désormais et le 22 au soir j’examine les lochies qui sont devenues jaunes. On ne découvre plus que de très rares points doubles au milieu de détritus granuleux épithéliaux. Le sulfate de quinine a été administré jusqu’au 22 et diminué graduellement à partir de ce jour-là.

Observation XXL

Version. — Injections antiseptiques. — Absence d’organismes dans les lochies.

N° 34. Orfe, Léontine, âgée de 19 ans, de bonne constitution. Accouchée avant terme à 6 mois, présentation du tronc.

Version le 10 décembre à 11 h. 1\2 du soir. Le travail a duré dix heures environ, seulement. Il s’est produit une hémorrhagie modérée. L’enfant est très petit.

Il n’existe pas de plaies extérieures et durant le travail on a eu soin de maintenir une compresse phéniquée sur la vulve ; le toucher a été pratiqué à plusieurs fois avec les précautions ordinaires. Injections vaginales avec la solution au 40e, répétées trois fois après l’opération.

Pas de fièvre. Température normale. P. 62.

Le 11. Les lochies sont rouges sanglantes sans odeur. Examinées par M. Pasteur, dans son laboratoire elles paraissent constituées principlement : 1° par des globules rouges et quelques globules blancs granuleux ; 2° par des cellules épithéliales dont les unes sont homogènes et transparentes et les autres infiltrées de microbes, granuleuses ; 3° des amas de granulations im- ! mobiles et des granulations mobiles sur place. Pas d'organismes .

Les suites de couches n’ont été marquées par aucun phénomène mor- ; bide.

Le 16. Les seins sont un peu douloureux par le fait de quelques crevasses occasionnées par la succion ; il n’y a pas eu de fièvre du tout au moment de la montée laiteuse, qui était complète le troisième jour après l’accouchement.

Les lochies ont été examinées le 14 et le 16 ; à la fin seulement et alors qu’elles étaient à peu près supprimées (16 décembre), elles contenaient de

très rares organismes en points doubles; elles n’ont jamais été le moins du monde odorantes.

Sortie le 19.

N. B. — Je prends cette observation au hasard parmi beaucoup d’autres semblables. Il résulte d’une statistique que je rappelle plus loin que la mortalité est plus faible chez les opérées que chez les femmes accouchées naturellement. On verra à quelle circonstance on peut rapporter ce résultat, qui paraît paradoxal au premier abord.

J’ai tenu à citer, je le répète, quelques observations dont la lecture servira à montrer dans quelles mesures s’affirment les différences dans la composition des lochies chez les femmes malades et chez les femmes bien portantes. 11 est également facile de voir que je n’ai enregistré que des résultats précis, notant avec soin l’existence d’une quantité inappréciable d’organismes, et tenant compte des scrupules que m’inspirait parfois l’insuffisance d’un examen comme l’examen microscopique, dès qu’il s’agit d’études aussi délicates.

Pour arriver à des conclusions précises, il fallait découvrir de gros faits, tels que l’absence de microbes dans les lochies des femmes saines et leur abondance extrême dans celles des accouchées malades. Ce ne sont pas les résultats obtenus, mais les quelques explications qui vont suivre feront, je pense, la lumière sur ce desideratum sans importance.

Je tiens auparavant à dire que mes observations ont porté sur cent huit femmes et, qu’en tenant compte du nombre des examens pratiqués à diverses reprises sur certaines d’entre elles, c’est sur deux cents faits environ que je base mes conclusions.

11 est assez rare que les lochies des femmes bien portantes ne renferment pas de microbes à un moment donné. C’est un fait accidentel qui trouve son explication dans ce que j’ai dit au début de ce chapitre.

Il est un organisme dont l’apparition est presque constante, c’est le pyogénique , que M. Pasteur considère comme spécial à la formation du pus. Ce vibrion est formé de deux points très nettement limités et réunis pour constituer un couple que j’ai souvent représenté dans la planche que j’ai annexée à ce paragraphe. Il apparaît surtout vers le troisième ou le quatrième jour.

Il est facile de ne le point confondre avec les granulations protéiques, fibrine, graisse, etc., qui remplissent souvent le champ du microscope : tandis que ces granulations toujours très réfringentes sont immobiles suivant uniquement l’impulsion d’un courant liquide ou ne sont animées que d’un mouvement sur place, le point double est plus mat, et jouit d’une mobilité toute autonomique. Il se déplace dans divers sens, et même dans un sens inverse de celui du courant liquide qui entraîne les particules inertes de la préparation.

Il suffit de nettoyer le champ microscopique avec une goutte d’une solution de potasse pour voiries couples de points se rassembler au centre de la lamelle et continuer leur évolution, tandis que les granulations corpusculeuses ont disparu. C’est ce microbe que certains auteurs appellent encore diplo-coccus, reservant le nom de monococcus plus particulièrement aux grains vivants isolés. D’autres confondent le point, le couple et la série depoints ou chapelet sous le terme unique de micrococcus.

Les chapelets , les bactéries accompagnent parfois le micrococcus en point double. Il faudrait se livrer à un travail Doléris. 7

énorme pour retrouver dans les variétés morphologiques qui se présentent l’organisme nuisible, et le distinguer des bactéries dont l’action est indifférente.

Il est un autre microbe dont la ressemblance avec le micrococcus est grande. Le seul caractère qui les différencie est le volume. Ce microbe est triple ou quadruple, comme grosseur, du point double ordinaire ; il est aussi plus brillant. Comme lui d’ailleurs il se réunit par deux, trois, quatre, rarement davantage. Il n’arrive pas à constituer de véritables chapelets. Je crois qu’il doit être considéré comme appartenant à une variété dont les effets sont malins. Je ne l’ai guère rencontré que chez des femmes très malades, et quelquefois à l’autopsie dans le liquide des lymphatiques et du péritoine. Une fois (dans l’observation de M. Bar) cet organisme était contenu dans le sang ; il se multiplia rapidement dans le liquide de culture.

Quoi qu’il en soit de la variété, puisqu’il ne faut pas songer à baser sur la forme un élément de distinction certain, c’est la quantité qui fait surtout le danger. Ainsi lorsque les microbes sont rares, la septicémie doit être moins à redouter.

Lorsqu’il sont abondants, le danger est réel.

Je ferai une exception cependant pour un petit vibrion qui fourmille souvent dans la première partie du conduit génital, vibrion aérobie qui se tient à l’entrée du vagin ou sur la vulve en raison même de ses conditions d’existence. Je l’ai représenté. On le trouve parfois chez les femmes les mieux portantes dès le sixième ou le septième jour. J’attribue sa présence à ce que les soins de propreté sont moins soutenus à ce moment-la ; la femme se lève, s’expose à des contacts impurs qui d’ailleurs sont moins à craindre dans leurs conséquences.

La deuxième question au point de vue du danger, en effet, c’est le moment de la présence des organismes.

Le sixième ou le septième jour, les risques sont bien moindres, parce que les vaisseaux sont bien fermés ; la plaie utérine est détergée, et le travail de réparation de la muqueuse débarrassée des parties nécrobiosées marche régulièrement, souvent même énergiquement, en tout cas avec une vitalité suffisante pour se défendre de l’accès d’un petit nombre d’organismes.

Le deuxième jour, le troisième jour, les dangers sont plus sérieux; les vaisseaux sont mal fermés, et la présence de tissus morts pouvant donner asile aux microbes et leur servir de foyer de multiplication, en sont les raisons principales.

La troisième question est la question de siège. Les organismes aérobies se tiennent à l’extérieur et ne peuvent guère pénétrer jusque dans l’utérus; les anaérobies sont dans des conditions opposées. Si donc on n’examine que l’écoulement extérieur, on peut fort bien être trompé par cette circonstance.

Il faut recueillir les lochies profondément, presque sur le col, s’il est possible, et cela en ayant soin d ecarter les parois du vagin et en se servant d’un long tube effilé.

Quelques femmes dans d’excellentes conditions de milieu n’ont jamais de vibrions dans leurs lochies. A la campagne on doit rencontrer fréquemment des cas de ce genre. Les accouchées se lèvent de très bonne heure, souvent le troisième ou le quatrième jour, les lochies sont peu abondantes.

Dans les maternités, dans les services d’accouchement des hôpitaux, en ville la plupart du temps, un écoulement abondant est la règle, et à un moment donné le flux séro-

sanguinolent est remplacé par une véritable suppuration avec présence du microbe en point double. Il s’agirait de savoir si dans les circonstances différentes que je viens de signaler le microbe existe.

J’ai déjà détaillé les observations se rapportant à des accouchées qui n’ont pas eu de lochies purulentes et qui n’ont pas eu d’organismes durant la semaine des couches.

Je ne prétends pas que les lochies blanches ne puissent, ne doivent même se produire sans la présence des microbes en couple, mais il est bien à supposer, lorsqu’on connaît les qualités de cet organisme, qu’il donne à l’écoulement le véritable caractère purulent. Les lochies blanches , l’écoulement opalin, muqueux, ou même blanchâtre opaque, pourraient ne contenir que des éléments anatomiques en desquamation : globules blancs, épithéliums, etc.

Les lochiesdes femmes qui sont malades contiennent des organismes toujours, et elles en contiennent longtemps.

Dans les maternités, où les accidents infectieux sont fréquents, la fétidité de l’écoulement est la règle. Il est vrai qu’on y remédie par des injections intra-vaginales répétées, avec des antiseptiques variés.

Ce qui est vrai aussi, c’est que dans les milieux de cette nature, une femme qui a une plaie extérieure, pour peu qu’elle manque de soins suffisants, a rapidement de la fétidité. Celles qui ont été longtemps en travail, celles qui ont été frequemments examinées ou qui ont subi quelque opération ; celles qui conservent longtemps de gros caillots dans l’utérus ont encore de la fétidité d’une façon presque absolue. Que dis-je? Dans ces mêmes services, les deux tiers des femmes sont malades dès le troisième ou quatrième jour après l’accouchement, non point malades avec des symptômes dangereux et l’on veut, mais elles ont

parfois une poussée fébrile précédée d’un léger frisson, sans frisson même, et accompagnée de douleur abdominale i plus ou moins intense. Cet état dure une demi-journée et tout se calme par la suite, en apparence du moins. Voilà l’ancienne conception de la fièvre de lait. M. Depaul le répété à satiété : Quand une accouchée a la fièvre, elle commence à s’empoisonner. Ce mot résume admirablement mon opinion, et j’ajouterai: Quand une accouchée a la fièvre, il existe des organismes dans le sang ou dans un point quelconque de l’économie ; cherchez dans l’utérus et vous trouverez des organismes. Souvent vous trouverez aussi de la fétidité, mais il ne faut pas oublier que l’empoisonnement peut avoir lieu sans le concours des germes de la putréfaction. La fétidité, qui indique d’une façon absolue la présence d’organismes, ne prouve pas que les agents de la septicité vraie aient pénétré dans l’utérus. J’ai déjà indiqué le rôle des microbes de la putréfaction en commençant; je n’y insiste pas davantage.

En résumé, je ne suis pas de l’avis de Hugh Miller, qui pense que les organismes peuvent se trouver toujours dans les lochies des femmes accouchées, mais comme lui, par exemple, je suis persuadé que le nombre de ces organismes est un élément de pronostic important. M. Pasteur a examiné les lochies de femmes malades et de femmes bien portantes. Il a pu convaincre M. Hervieux que le microbe était bien pour quelque chose dans la différence, puisque les lochies des premières en contenaient des fourmillements, tandis que celles des secondes n’en contenaient pas.

Par la lecture des observations qui précèdent, on pourra voir que l’expérience a été variée d’une autre façon :

réxamen des lochies de deux femmes d’apparence à peu près également bonne a montré des oganismes dans certains cas et leur absence dans d’autres. On a présumé que celles de la première catégorie tomberaient malades, ce qui n’a pas manqué d’arriver.

. Microbes des lochies chez trois femmes malades. (Voir Obs. XVIII, XIX et XX).

CO

CQ g O

Voies d’introduction des germes infectieux dans l’économie. — Voies de diffusion. — Lésions anatomiques.

Je me trouve maintenant en présence d’un problème relativement facile à résoudre dans le fait essentiel, à savoir la corrélation constante de la présence des microbes avec une transformation pathologique déterminée.

Les auteurs modernes, tous d’accord sur ce point que la maladie est infectieuse, et que les altérations qui en dépendent tirent leur caractère spécial de la nature infectieuse de la cause, n’ont guère été indécis que sur la nature de l’élément infectieux lui-même.

Quelques-uns l’ont considéré comme dépendant du sang et inconnu dans son essence, mais susceptible de déterminer par action catalytique l’altération morbide spécifique : c’est l’ancienne interprétation donnée par Liebig aux phénomènes de fermentation et de putréfaction lorsqu’ils se produisaient expérimentalement dans la matière saine , mise en contact avec une parcelle de matière altérée. Cette hypothèse du mouvement de dissociation moléculaire des particules organiques ne pouvait résister à la critique. Elle

y a succombé : l’action catalytique a été remplacée par le rôle des ferments vivants.

Du même coup, la théorie de Virchow, de l’action catalytique infectieuse des embolies septiques, s’est vue remplacée par l’action des germes, transportés du foyer primitif dans les foyers secondaires.

De même donc que sans germes, il n’y a pas de putréfaction ; de même on peut dire, avec Otto Weber, Heiberg, Orth, Burdon-Sanderson, Conheim, Koch, Winckel, Ranvier, Klebs, etc., que sans germe, il n’y a point de métastases infectieuses (1).

Pour l’infection puerpérale, le doute ne saurait être admis ; il suffit d’y regarder pour être convaincu. Les recherches de Pasteur, les miennes propres, m’autorisent â considérer le fait comme général, sinon absolu.

Pour arriver jusqu’au foyer secondaire, les germes infectieux ont dû pénétrer d’abord les couches extérieures des tissus et s’infiltrer ensuite dans les voies de diffusion : sang, lymphe, tissu cellulaire.

J’ai donc à étudier successivement :

1° La plaie.

2° Le milieu sanguin avec ses dépendances.

(1) Je n’ai pas voulu, avec intention d’ailleurs, compliquer la question d’un élément de discussion disparu probablement aujourd’hui du terrain scientifique. Je veux parler de l’existence d’un ferment septique soluble, sépsine , admis par Panum, Zuelzer, Bergmann, etc., fabriqué peut être par les bactéries, mais pouvant agir isolément dans le sang. Ce ferment soluble analogue à celui que Musculus a découvert dans la fermentation de l’urée, n’a jamais pu être isolé parles auteurs de la théorie. M. Pasteur n’a jamais réussi à le trouver. Je ne pense pas que M. Verneuil, qui l’avait d’abord admis, ait conservé la même opinion à son sujet.

3° Le milieu lymphatique et l’ensemble du système séreux; chemin faisant et à propos de chacun de ces trois éléments principaux de la question, j’envisagerai la pathogénie des lésions.

si.