DU MILIEU LYMPHATIQUE ET DE SES DEPENDANCES

Je ne serai pas aussi long sur ce paragraphe que je l’ai été sur celui qui précède, car les discussions nécessitées par les faits déjà exposés m’ont amené à parler beaucoup du rôle des lymphatiques.

Il est simple à établir sur les faits connus depuis longtemps. Or, je n’ai rien à y ajouter, si ce n’est ce qui a trait aux microbes.

(1) Je dois à l’obligeance de M. Dérignac, mon excellent collègue, d’avoir pu cultiver pendant la vie et après la mort du sang d’un malade mort avec de la phlébite et de la pyohémie dans le service de M. le professeur Richet. J’ai obtenu un microbe en tout analogue à celui que m’ont fourni les cultures du sang dans la forme identique de la pyohémie puerpérale.

L’absorption à la surface de l’utérus s’explique par ce fait, que l’on n’a pas fait assez ressortir, je crois : C’est que | tout concourt, après l’accouchement, à faire prédominer l’action absorbante des lymphatiques. Lorsque cet organe se contracte, il ferme les branches intra-pariétales, c’est ! vrai, mais il ouvre larges et béantes les voies de la couche j sous-péritonéale; les lymphatiques, réseaux sous-séreux et I gros troncs, sont situés surtout à ce niveau.

Les organismes y affluent et y pullulent; de là : thromboses lymphatiques.

Par continuité du système avec les membranes séreuses, avec les ganglions, et avec tout le reste de l’appareil lymphatique, le tissu cellulaire compris, le transport de colonies d’organismes rayonnant d’abord au plus près, mais | s’étendant ensuite jusque dans les points les plus éloignés, se fait d’une façon continue, parfois bizarre. Aucune loi ne préside réellement à la distribution du germe morbide : phlegmons du tissu cellulaire pelvien ; adéno-phlegmon pelvien, péri-uterin, iliaque ; péritonite et pleurésies concomitantes, pleurésie purulente isolée, sans péritonite qui montre nettement le passage des microbes d’une séreuse dans l’autre par des voies appréciables à la vue, méningite, presque constante ; arthrites de voisinage : symphyse , hanche ; et puis enfin toutes les métastases lymphatiques éloignées, (celles-ci surtout sont intéressantes par leur variabilité extrême), tel est l’ensemble des lésions dans le système séreux.

Les métastases articulaires sont assez fréquentes. Elles peuvent exister concurremment à la forme pyohémique, et cela est même assez fréquent, mais je ne sache pas qu’il existe de règle à cet égard. Ce qui est bien certain, c’est que chaque fois que j’ai examiné le pus d’une articulation sup-

purée, j’y ai découvert des myriades d’organismes que la culture a reproduits.

Le rôle des veines peut être invoqué pour expliquer certains de ces cas, mais, le plus souvent, comme je l’ai déjà dit, on n’a pas de peine à trouver avec de la phlébite des membres, de la lymphangite péri-phlébitique , et c’est cela qui permet d’interpréter l’association des deux lésions phlébite et arthrite. C’est la lymphangite réticulaire qui leur sert de trait d’union. La communication des réseaux lymphatique et veineux, à leur origine radiculaire, est établie par la migration facile des organismes à travers la paroi mince des capillaires. Ce sont encore les travaux de Conheim et de Heiberg qui appuient ce fait d’où il ressort que l’arthrite, quoique accompagnant la forme pyohémique de la maladie, s’explique toujours par la lésion lymphatique locale.

C’est de la même façon, il me semble, c’est-à-dire par la facile communication des deux systèmes que peut s’expliquer la métastase pleurale, soit qu’elle ait pour origine un infarctus pulmonaire, soit qu’elle succède à une lymphangite sous-pleurale, amenée par la présence de l’infarctus. J’ai cité deux cas de ce genre très intéressants. Une phlébite pyohémique coexiste dans l’un avec une pleurésie purulente, et les infarctus ont à peu près disparu ; et dans l’autre on voit la phlébite, déjà de vieille date, produire simultanément des arthrites et une pleurésie suppurée. Les infarctus ont, dans ce cas, subi la transformation purulente complète. Il me semble que les arthriles du membre supérieur ont une relation assez directe avec la pleurésie purulente.

Des faits analogues s’observent à la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané, les lymphangites érysipélateuses,

avec ou sans phlyctènes, les abcès dermiques, les efflorescences furonculeuses ou ectymateuses, et probablement aussi certaines formes de dermites polymorphes étendues, d’aspect scarlatiniforme, reconnaissent la même origine.

Cliniquement, on ne peut songer à les séparer de l’infection générale. Physiologiquement, la distribution du système séreux en rend compte à merveille. Enfin, expérimentalement, on retrouve partout et toujours le germe morbide.

Je l’ai trouvé deux fois dans les deux seuls cas d’érysipèle phlycténoïde post-puerpéral que j’ai observés : la sérosité contenait un micrococcus très vivace, qui s’organisa rapidement en chapelet dans la culture. Je l’ai trouvé dans les abcès, dans l’ecthyma ; M. Pasteur, avant moi, l’avait cherché et découvert dans les mêmes circonstances. Dernièrement, à Cochin, M. Chamberland a cultivé du pus d’une bulle pemphygoïde du doigt d’une femme qui mourut le lendemain, et il y a trouvé le microbe ; le jour suivant, j’ai fait, de mon côté, l’examen, et le résultat a été le même.

Resterait à établir le même fait pour les efflorescences sèches , érythème multiforme, scarlatinoïde, etc. Je n’ai pas la démonstration absolue de ces cas comme je l’ai pour le reste, mais on peut, sans sortir des limites du probable, supposer que ce n’est qu’une affaire de degré , de prédisposition spéciale, de répartition variable de l’agent morbide. En tout cas, l’étude de ces particularités est possible et il est probable que les résultats confirmeront l’observation clinique.

Il résulte de l’ensemble des faits, que l’infection lymphatique est la première en date, qu’elle gagne secondairement le milieu sanguin, par le canal thoracique, plus sou- Doléris - 9

vent qu’elle ne le fait par les autres voies périphériques en raison de l’obstacle provenant de la présence des ganglions; qu’enfin elle peut réapparaître dans les points éloignés du foyer primitif, grâce à la connexion des réseaux séreux avec les capillaires sanguins.

Je crois qu’il est bon pour la simplicité de l’exposition d’établir une division autorisée d’ailleurs par la clinique dans les faits d’observation.

Dans un premier groupe défaits je placerai les cas extrêmement rares, mais réels neanmoins de septicémie rapide , caractérisés par l’introduction précoce dans le sang et la lymphe de la longue bactérie septique isolée (je n’ai point de cas de ce genre, mais il est possible qu’il en existe), ou réunie au micro coccus.

Dans un deuxième groupe je classerai les faits les plus communs, d’infection puerpérale, caractérisés surtout par la présence de micrococcus dans les voies lymphatiques, la tendance à la suppuration, et l’invasion de la septicémie vraie à la période ultime, c’est-à-dire la pénétration de la bactérie septique, que l’on rencontre parfois dans les lymphatiques, dans le torrent sanguin, à un moment quelconque de la période agonique. C'est la forme ordinaire suppurative, forme lymphatique, purulente séreuse. etc.

Dans un troisième groupe je fais entrer les faits de pyohémie avec phlébite et thrombose, répondant à l’infection purulente chirurgicale.

Dans un quatrième, enfin, je classe les formes pyohé -

miques lentes progressives , dont la durée est souvent fort longue et qui peuvent se concentrer uniquement dans la lésion hématique chronique ( anémie pernicieuse puerpérale) ou dans une lésion localisée tardive d’origine primitivement lymphatique (phlegmon, métrite chroniques).

Ce sujet est très intéressant, je crois. J’aurais voulu le mieux connaître pour en tirer tout ce qu’il est possible ; mais je suis obligé de le réserver pour plus tard. Néanmoins j’ai cru devoir apporter les quelques faits que je possède pour les avoir étudiés, à l’appui de la doctrine de l’infection par les germes vivants.

Pour justifier l’emploi des termes qui précèdent, il faudrait discuter le pourquoi de chacun d'eux et reprendre une discussion à ce sujet.

Pourquoi ici septicémie, là suppuration, là encore pyohémie avec phlébite, enfin pourquoi pyohémie lente progressive ?

J’admets cette division peu nette, c’est vrai, parce que je ne veux pas juger un point dont la solution n’est pas claire pour tous; parce que quoique convaincu je ne veux pas cependant prétendre, par exemple, que l’infection puerpérale n’est pas toujours septique, tandis que certains auteurs font de toutes ces formes des modalités de la septicémie; parce que ce n’est qu’une question de mots et qu’il ne faudrait pas s’exposer par des débats de ce genre, à la ruine de l’une ou l’autre des conceptions en vogue aujourd’hui.

Pour M. Pasteur : la septicémie est le fait de la bactérie septique. Celle que produit le chapelet est une septicémie beaucoup moins grave. La suppuration est le fait du point double.

Pour d’autres, la septicémie varie suivant la forme de

l’organisme, mais la suppuration nen est que l'atténuation. Tout est donc septicémie pour ceux-là.

Enfin, certains pensent que la variété morphologique dépend uniquement du milieu de culture. Mais alors pourquoi le point double reproduit-il le point double? Pourquoi la bactérie ne donne-t-elle pas naissance au micrococcus dans les ballons?

Un fait qui paraît certain néanmoins, c’est la connexion intime des formes qui confinent toutes au point: point simple, double, chapelets, courts et longs. La bactérie serait une variété bien distincte.

C'est là l’opinion favorite de Orth, et celle de Koch. Micrococcus]] et bacillus, voilà les deux éléments morphologiques de la septicémie.

Enfin je me permettrai en terminant d'attirer l’attention sur une variété de micrococcus beaucoup plus grande que celle des longs chapelets, et qu’on retrouvera décrite dans mes différentes observations. Cette variété m’intéresse d’autant plus que ie l’ai relrouvée par la culture dans une maladie bien connue autrefois sous le nom de fièvre purulente

J’en reparlerai à propos de la contagion par les voies respiratoire et digestive. On trouvera ce micrococcus dessiné plus loin.

En résumé et en deux mots :

Tandis qu’on pourrait confondre tous les genres d’infection puerpérale sous le nom de septicémie avec des formes variables et des produits pathologiques variables aussi, je me crois autorisé en m’attachant pas à pas à l’opinion de Pasteur à considérer l’organisme, au point de vue de sa spécialisation, dans son produit et non dans son

origine probable, à' séparer les germes morbides de l’infection en deux grandes catégories :

1° Bactéries cylindriques septiques (septicémie rapide).

2° Micrococcus sous forme de chapelets (septicémie atténuée).

— sous forme de couples (suppuration).

— sous forme de points.

J’admets donc que le micrococcus se caractérise toujours par une atténuation de la septicité des produits et que le point double est l’élément pyogènique réel.

Il est bien simple, en effet, de concevoir que pour que la régression des éléments anatomiques s’opère sous l’influence des microbes pour amener la suppuration, il est au moins nécessaire que la transformation du contenu de la cellule se fasse par un germe susceptible de la pénétrer et de s’y multiplier sous une petite forme et un petit volume. C’est d’ailleurs ce que l’observation montre d’une façon constante. Partout où il y a du pus, partout on rencontre le point double. Je fournis des expériences nombreuses à l’appui de cette interprétation.

Voilà pourquoi, ne pouvant rien baser d’absolu sur des caractères morphologiques , parfois éphémères, comme la vie des éléments eux-mêmes, je m’en suis tenu à une division clinique qui cependant concorde assez bien avec la diversité du germe, en ne s’en rapportant qu’aux caractères extérieurs.