ETUDE CLINIQUE

Epidémiologie

La fièvre récurrente hispano-africaine peut survenir à toute époque de l’année, chez tout individu, quels que soient son sexe et son âge, à condition toutefois qu’aient été réalisées les conditions indispensables à la transmission de cette maladie. L’étude épidémiologique, en nous apprenant les mœurs des hôtes intermédiaires, nous a laissé prévoir les circonstances les plus favorables à l’éclosion de l’affection.

C’est à la belle saison, dans la période comprise entre mai et octobre que se déclarent ia plupart des cas : 90 % selon Sadi de Buen; au printemps et à l’automne il est habituel d’assister à l’apparition et à l’extinction des épidémies, qui ne se rencontrent jamais en hiver.

Les hommes sont frappés beaucoup plus souvent que les femmes : les statistiques admettent une proportion de 3 pour 1. L’affection semble avoir une prédilection particulière pour certaines professions; on ne la signale guère, en effet, que chez les ouvriers des champs, les chasseurs, les soldats en campagne, les employés de travaux publics chargés de la construction et de l’entretien des routes et des voies ferrées, etc Les conditions normales de l'existence

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expliquent bien ces particularités : par leurs déplacements, par la mise en chantier de leurs travaux, les hommes sont appelés à subir des contacts plus directs, plus répétés et plus prolongés avec les terriers des petits mammifères.

Possible dès la première enfance, l'infection de l'organisme humain par Spirochaeta hispanicum est cependant d’une extrême rareté; par contre, chez les adolescents et surtout chez les adultes elle se rencontre très fréquemment pour devenir l’exception dans l’âge avancé.

La race blanche est beaucoup plus souvent touchée que les races de couleur; peut-être ne faut-il voir là que la conséquence d’une immunisation acquise par les indigènes et tout à fait comparable à celle des

rongeurs.

Incubation

Il est très difficile de faire préciser à la plupart des sujets les circonstances susceptibles d’avoir occasionné leur maladie; quelques-uns reconnaissent avoir passé une ou plusieurs nuits sous la tente, beaucoup se sont aventurés au voisinage des terriers, mais restent incapables de se souvenir s'ils ont ressenti la piqûre de Tiques. Cependant il existe un certain nombre d'observations où les malades sont formels et arrivent à situer exactement la date du contact infectant : le plus souvent la période d’incubation reste comprise entre sept et douze jours.

Après ce délai la maladie se déclare et évolue en plusieurs temps.

ENST

Symptomatologie

Le premier accès éclate en général d’une façon brutale, sans prodromes, mais dans certains cas on a pu signaler, vingt-quatre ou quarante-huit heures avant son apparition, des crampes douloureuses dans les membres inférieurs et, à ce signe purement subjectif, venait s’ajouter une légère ascension thermique. Le sujet ressent un ou plusieurs frissons, la température atteint d'emblée 39° ou 40°, le pouls augmente parallèlement sa fréquence. Ce début est accompagné de troubles digestifs et généraux assez prononcés : nausées ou vomissements, diarrhée profuse, céphalée violente, rachialgie et courbatures très intenses.

A la période d’état, la température et le pouls atteignent des chiffres très élevés. L’état général du malade paraît sérieusement atteint : il est abattu, plongé dans une prostration extrême. La face est congestionnée, les yeux brillants, les conjonctives injectées; la peau est sèche et brûlante et il existe en même temps une hyperesthésie cutanée. Les troubles digestifs sont à leur maximum et réalisent le tableau de l'embarras gastrique : la langue est saburrale, les vomissements alimentaires sont devenus bilieux ou remplacés par des nausées continuelles et très pénibles. Un léger subictère peut apparaître, le foie et la rate augmentent de volume et les urines diminuées en quantité prennent une teinte foncée, cependant que les matières demeurent colorées. Quelquefois on constate une légère albuminurie. Les phénomènes

douloureux demeurent très marqués : les céphalées, la rachialgie ont augmenté d’intensité, des douleurs épigastriques, articulaires et musculaires apparaissent et arrachent au malade des cris plaintifs. L’appareil respiratoire reste généralement indemne, et il n’existe pas d’éruptions cutanées; tout au plus, dans certains cas particulièrement heureux, peut-on retrouver la lésion d’inoculation sous la forme d’une macule rouge vineux, disparaissant à la pression et présentant en son centre une petite excoriation superficielle.

Cette période peut ne durer que pendant quelques heures, mais le plus souvent elle persiste deux ou trois jours. C’est alors que survient la crise terminale caractérisée par une recrudescence passagère de tous les symptômes, qui disparaissent soudain avec une grande brutalité. La température, après avoir subi une dernière ascension précritique, tombe en quelques heures et peut même descendre à des chiffres très bas pour réaliser des écarts de 3° et même 4°. Il est habituel de constater une hypothermie plus ou moins manifeste (35°5-36°) succédant à la période fébrile. Simultanément la fréquence du pouls suit les mouvements de la courbe thermique pour aboutir à un certain degré de bradycardie. Cette crise s’accompagne de transpirations abondantes. Elle se termine toujours par l’apparition d’une sensation de bien-être, si bien que le malade a tendance à se croire définitivement guéri. Il n’en est rien cependant, car une première récurrence se traduira quelques jours après l’accès initial par la répétition d’un accès presque identique.

Les récurrences de la spirochétose hispano-africaine sont assez caractéristiques de l'affection : elles sont en général relativement nombreuses. Il est fréquent d'en compter quatre ou cinq, mais les exceptions en plus ou en moins sont également signalées. Chaque récurrence reproduit la même symptomatologie que le premier accès et persiste comme lui de quelques heures à quelques jours. La durée d’apyrexie séparant deux accès est très variable; on a pu remaïquer cependant la constance relative des intervalles chez un même malade et les écarts très notables entre les intervalles des récurrences chez des malades différents; d’une façon générale les chiffres ont oscillé entre sept et vingt jours.

La durée totale de la fièvre récurrente hispanoafricaine est essentiellement variable : elle est function du nombre des récurrences et de la durée des intervalles.

Certains malades n’ont eu qu’une seule récurrence ; en moyenne, la forme à trois récurrences semble la plus fréquente et dans ce cas la durée totale de laffection est d’environ quarante à cinquante jours.

Pronostic

Dans tous les cas, le pronostic de la fièvre récurrente à Spirochæta hispanicum demeure particulièrement bénin. Il n’existe pas à l’heure actuelle un seul cas mortel, les malades sont entrés en convalescence très rapidement, quelques uns ont éprouvé une asthé-

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nie légère dans les suites immédiates, mais ont vite récupéré leur vigueur primitive.

Formes cliniques

A côté de cette évolution habituelle, il faut faire une place spéciale à certaines formes cliniques d’allure un peu atypique :

1° L’accès unique, sans récurrence qui survient principalement chez les indigènes ;

2° Les associations pathologiques avec le paludisme, le typhus exanthématique, la dysenterie, etc. ;

3° L'apparition du premier accès dans la convalescence des maladies infectieuses et dans les suites de couches.

À ce propos, signalons qu’à l’inverse de la tckfever, la récurrente à Spirochæta hispanicum ne provoque pas l’avortement lorsqu'elle survient chez une femme en gestation.

Complications

Les complications de la fièvre récurrente hispanoafricaine sont apparemment très fréquentes, cependant une restriction s'impose : la maladie souvent méconnue n’est parfois diagnostiquée qu’à l’apparition de symptômes anormaux qui déterminent le clinicien à en rechercher l’origine étiologique. Et, devant les preuves biologiques indiscutables, certains ictères et un certain nombre de manifestations oculaires, ner-

veuses et cérébro-méningées ont pu être rapportées à leur véritable cause.

L’ictère, lorsqu'il est très léger fait partie du cortège symptomatique de la maladie. Parfois il revêt allure d’un ictère franc et s’accompagne de signes très nets d’insuffisance hépatique ; mais jamais on ne voit apparaître des formes plus graves et les seules hémorragies signalées dans les observations se sont bornées à de simples épistaxis.

L’iritis qui demeure unilatérale le plus souvent, débute par des douleurs diffuses du globe oculaire avec photophobie et larmoiement. Il existe une hypérémie conjonctivale intense avec cercle périkératique, liris œdématié perd son éclat et modifie sa coloration, la pupille se met en myosis et devient irrégulière par suite de synéchies postérieures, les milieux intérieurs de l’œil se troublent légèrement et la vision est fortement diminuée. Malgré tous ces signes alarmants, la guérison est la règle lorsqu’on soumet le malade à des instillations biquotidiennes d’atropine.

Les complications nerveuses sont toujours d’allure essentiellement bénigne et régressent spontanément sans séquelles ; c’est ainsi qu’on a vu apparaître momentanément du ptosis par parésie du releveur de la paupière supérieure, du strabisme avec diplopie par parésie des muscles extrinsèques de l’appareil oculaire ; et, dans certaines circonstances, les malades ont été surpris par l’installation subite d’une paralysie faciale du type périphérique.

Beaucoup plus inquiétantes sont les réactions cérébro-méningées de la fièvre récurrente hispano-afri-

NU, Pa

caine. La céphalée devient intolérable, le malade adopte la position en chien de fusil, la raideur de la nuque est manifeste et le signe de Kernig se revèle positif. La ponction lombaire ramène un liquide clair, hypertendu contenant quelquefois des Spirochètes, caractérisé par une lymphocytose exagérée, une hyperalbuminorachie et une glycorachie sensiblement normale. Au cours de cet épisode méningé, des phénomènes paralytiques peuvent survenir : le malade de Grévin et Vuillaume présenta une hémiplégie gauche; plus rarement, on assiste à un syndrome d’hypertension intracranienne avec stase papillaire révélée par l’examen ophtalmologique.

Diagnostic

On a pu se rendre compte aisément qu'avec le seul examen clinique ; même pratiqué avec toute la minutie voulue, il est absolument impossible d’affirmer le diagnostic de fièvre récurrente hispano-africaine. Avant d’en arriver à cette conclusion, il faut nécessairement recourir au laboratoire pour établir dans une première étape qu’il s’agit bien d’une fièvre récurrente et préciser ensuite le genre du Spirochète causal. Cependant, l'allure particulière de la courbe thermique, l’apparition brutale d’accès fébriles avec reprise immédiate d’un bon état général dès que la température est tombée sont d’excellents éléments de diagnostic positif. Qu’à ce tableau clinique, viennent s’ajouter un ictère franc, une iritis ou des manifesta-

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tions nerveuses, l’hypothèse de fièvre récurrente évolue vers la certitude.

Mais, en général, le diagnostic s’oriente d’une façon toute différente. En Afrique du Nord, lorsque chez un malade on observe des accès fébriles répétés, séparés par des périodes d’apyrexie complète, il est légitime de penser tout d’abord au paludisme. Cependant on ne tarde pas à remarquer la longueur anormale des intervalles apyrétiques et l’inefficacité complète de la quinine. Plus rarement, on est amené à discuter l’existence possible de certaines affections fébriles : le typhus principalement, mais dans cette maladie qui s'accompagne d’un exanthème caractéristique, les poussées thermiques sont rapprochées et irrégulières. La dengue comporte également un exanthème, elle présente une discordance marquée entre le pouls et la température et ne dure pas plus de huit jours. Les onduiations de la fièvre de Malte ne sont pas comparables aux accès de la fièvre récurrente, mais il faut quelquefois penser à éliminer la brucellose et pratiquer au besoin la séro-réaction mélitococcique. La typhoïde et la méningite à leur début peuvent prêter à confusion, mais l’erreur est vite reconnue après la mise en œuvre des ressources offertes par le laboratoire.

En effet, si, au cours d’un accès fébrile, on a soin de prélever un peu de sang au malade et de l’examiner au microscope : la découverte de Spirochètes suffit pour affirmer l’existence d’une fièvre récurrente dont il reste désormais à déterminer la variété.

Les modifications de la formule leucocytaire telle

Di

que la polynucléose et l’apparition de myélocytes ne sont pas assez marquées et se sont montrées trop inconstantes pour leur attribuer une valeur quelconque. De toute nécessité il faut pratiquer un examen de sang frais, puis une préparation en goutte épaisse et terminer par l’inoculation au rat et au cobaye. Lorsqu'il s’agit réellement d’une fièvre récurrente à Spirochæta hispanicum, le parasite doit être recherché avec attention dans un grand nombre de champs microscopiques, au voisinage des hématies en mouvement. Cette recherche, souvent infructueuse en raison du très petit nombre de Spirochètes sur les lames de sang frais, devient plus facile sur frottis colorés et surtout en goutte épaisse. Mais la meilleure méthode de détection de Spirochæta hispanicum est incontestablement l’inoculation à l’animal ; chez le rat blanc et le cobaye celle n’échoue pratiquement jamais. Il suffit d’injecter 4 ou 5 cc. de sang suspect dans le péritoine de l’animal pour qu’en moins de trois jours ce dernier présente une infection fébrile avec présence de nombreux Spirochètes dans le sang. L’inoculation d’un centimètre cube de liquide céphalo-rachidien serait paraît-il encore plus sensible et suffirait à provoquer l'infection.

La fièvre récurrente cosmopolite donne toujours des résultats très différents, faciles à mettre en évidence. L'examen de sang frais, entre lame et lamelle, montre un grouillement particulier et une agitation caractéristique des globules rouges ; sur préparation en goutte épaisse, les Spirochètes pullulent, on peut en compter jusqu’à 50 ou 100 par champ ; le cobaye et le rat ne s’infectent pas.

SRE 1 Fe

La tick-fever n’est pas signalée en Afrique du Nord; ses caractéristiques sont d’ailleurs intermédiaires entre les deux récurrentes précédentes : les Spirochètes se rencontrent en moyenne abondance : 1 à 3 par champ ; l’inoculation au cobaye se révèle négative ; chez le rat on obtient une infection très nette mais sans gravité.

Enfin, signalons la possibilité d’une autre fièvre récurrente découverte en 1937 par Balthazard. Cette affection revêt une allure bâtarde qui tient à la fois de la tick-fever et de la récurrente hispano-africaine. Elle n’est pas transmissible au cobaye, tout au plus, lui procure-t-elle une infection inapparente, mais détermine chez le rat une très grave maladie qui aboutit généralement à la mort.

L’extrême rareté des Spirochètes et l’inoculation positive au cobaye restent dans les deux caractéristiques essentielles de la fièvre récurrente hispano-africaine que d’ailleurs certains signes cliniques différentiels auraient déjà pu faire soupçonner tels que la durée parfois très courte des accès, le nombre souvent élevé des récurrences et enfin, l’arséno-résistance très

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