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ainsi : « J'ai démontré que l'origine spontanée de la fièvre typhoïde est un fait établi.... La question desavoir comment la fièvre typhoïde se répand, postérieurement après sa première apparition, n'a rien de commun avec l'origine spontanée de la maladie... La doctrine qui affirme que, sans l'introduction de déjections typhiques, sous une forme quelconque, dans l'économie, ces jeunes hommes n'auraient rien à redouter de la fièvre spécifique, ne me paraît pas, dans ce cas, s'adapter à tous les faits en question. Mon observation me porte à enseigner que, bien qu'il soit parfaitement vrai que la fièvre typhoïde est ainsi propagée dans beaucoup de cas, la lésion spécifique et la fièvre qui l'accompagne peuvent se développer sans qu'il existe un poison qui aurait été élaboré ailleurs ; et que l'étiologie de la fièvre typhoïde ne doit pas être renfermée dans les limites dansj lesquelles on a voulu la confiner dans ces dernières années (f). »

A ceci, on peut répondre que la variole se montre souvent dans des circonstances où il est impossible d'indiquer la trace de son importation. Mais il existe entre les deux maladies des différences notables.. La particularité, dont il s'agit, est très-commune dans la fièvre typhoïde, mais très-rare dans la variole; et, dans cette dernière, il est facile de démontrer l'extrême virulence du poison, tandis qu'en supposant que chaque épidémie de fièvre typhoïde soit due à la contagion, le poison, répandu parle malade, devrait être d'une virulence bien plus grande que celle dont on a démontré l'existence.

Les faits, observés et publiés par Budd pour appuyer son opinion, sont de deux espèces. Quelques-uns tendent à faire croire que la maladie est contagieuse ; d'autres, à démontrer le rapport intime qui existe entre son appariLion et le mauvais état des égouts. J'accepte volontiers ces deux propositions, et je les ai toujours soutenues. Mais, de ce que, dans une série de faits, l'affection fut transmise par des malades, il ne me paraît pas possible de conclure qu'il en a été ainsi toutes les fois que la fièvre typhoïde était due à des égouts en mauvais état. Dans l'épidémie observée à Norlh- Tawton, sur laquelle s'appuie Budd, bien qu'on ne puisse douter que la fièvre ait été communiquée, dans quelques cas, par les malades à des personnes saines, il n'est pas démontré que les selles des infectés fussent le médium de la contagion (2).

(1) Huitième Ann. Rnp. of Srm. Corn, of Gov. of Inditi, pour 1871, p. 22G.

(2) Budd, 1859, p. 695; 1 859, p. 2!). « Lo docteur W. Budd insisto fortement sur ce point, que l'essence de la lièvre typhoïde est contenue dans les déjections abdominales des malades, mais nous no pouvons trouver dans aucun des cas qu'il

ss

D'an autre côté, le docteur Budd cite trois cas pour prouver que la lièvre typhoïde peut être causée par un « poison qui existe quelquefois dans les vidanges, » mais il dit ensuite que dans deux de ces cas les matières d'égout n'ont pu causer la fièvre typhoïde que si elles ont reçu un poison spécifique dans le genre de celui de la petite vérole et provenant d'un intestin malade (1). Dans ces trois cas, la lièvre était évidemment due à l'air ou à l'eau corrompus par ces effluves des vidanges ; mais il n'est pas prouvé que dans aucun d'eux la matière de l'égout ait été infectée par les excréments d'une personne souffrant de la fièvre typhoïde (2). La preuve nécessaire à la démonstration, à savoir l'introduction du poison, fait défaut. Dans une autre circonstance relatée par Budd, il est question de quatre cas de fièvre qui ont éclaté dans un magasin de détail àBrisfol. Il a été établi que les trois derniers cas étaient dusaux évacuations du premier malade, lesquelles étaient jetées dans les lieux d'aisances communs. Mais il n'a pas été démontré que le poison eût été importé par le premier cas que l'on considère comme « fortuit », et si l'on suppose que ce premier cas était dû à quelque cause locale, cette cause suffit pour expliquer tous les autres (3). Dans d'autres cas, ceux de l'asile des orphelins à Ashlcy-Hill et de l'école du Sud de l'Angleterre^, par exemple, où la lièvre parut au moment que les laLrines étaient

cite une preuve matérielle de ce qu'il avance. » — Docteur J. Harley, art. Fièvre typhoïde, dans le Système de médecine de Reynolds, I80G, I, G23 .

(1) « Peu de faits, dans l'historique de la maladie, présentent une certitude plus grande que le suivant : dans des circonstances bien fréquentes les excréments d'intestins humains que reçoit l'égout peuvent devenir la cause de la fièvre intestinale. La preuve sur laquelle repose cette assertion est si claire et si précise qu'elle ne permet pas d'élever le moindre doute, même de la part des plus grands sceptiques à cet égard. »

« Les épidémies qui ont eu lieu à Abbotsham Place et à Richmond Terrace montrent surabondamment que ces sortes d'excréments produisent cet effet, non par un mode d'action vague ou général comme le froid ou l'humidité qui dans certains cas peuvent donner des pleurésies, des bronchites ou des rhumatismes, mais en fournissant actuellement le poison spécifique qui est la cause physique de la fièvre, comme les miasmes de marais fournissent le poison qui donne la fièvre palustre ou, pour prendre un exemple plus concluant, comme dans l'ancienne pratique de l'inoculation, la lancette fournissait le poison spécifique qui donnait la petite vérole. » — The Lancct, 5 novembre, p. 45S.

(2) W. Budd, 1850, pp. 432, 458; 1861, p. 658. Dans un des cas, il a été établi que peu de jours auparavant on avait découvert que l'eau d'un certain puits était corrompue par les matières d'égout ; il n'y eut qu'un seul cas de lièvre dans uno maison adjacente. Mais il n'est pas prouvé que le malade eût contracté la maladie ailleurs que dans la maison en question, ou que la diarrhée eût commencé avant que les personnes de la maison voisine ne tombassent malades. Il me semble que le docteur Budd a omis de placer la pierre fondamentale de son argument.

(3) Budd, 1856, p. G18 ; 1859, p. 458.

ÉTIOLOGIE.

•en mauvais élat, il est dit aussi que l'affection était due à ce que les enfants se servaient des latrines communes dans lesquelles on avait jeté les déjections des premiers malades ; mais il ne paraît pas que le premier de ces malades eût contracté la maladie ailleurs que dans l'asile ou dans l'école (1). Même dans le récit de l'épidémie de North-Tawton , bien que la date et la localité du premier cas fussent mentionnés, il n'est pas établi que la maladie eût été contractée ailleurs que dans le lieu môme. L'argument •sur lequel s'appuie Budd, que des épidémies considérables de fièvre typhoïde ont été parfois précédées de deux ou trois cas isolés, ne prouve rien, à mon avis, en faveur de la contagion, si ce n'est •que dans ces premiers cas la fièvre fut contractée loin de l'endroit où se déclarait l'épidémie postérieure (2).

II. — On a coutume de soutenir que la corruption excrémentitiellede l'air et de l'eau potable peuvent exister pendant des années sans causer la fièvre typhoïde qui paraît seulement dans la localité après l'arrivée d'une personne infectée. La première partie du fait est vraie, mais elle demande une autre explication que celle ■qui est habituellement donnée. La présence d'excréments peut n'être qu'un des facteurs nécessaires à la production du poison, et, en l'absence des autres facteurs, il peut être inerte. Nous savons d'une façon positive qu'une certaine température et peut-être d'autres conditions atmosphériques conduisent au développement de la fièvre typhoïde, et peuvent même être essentielles à la production du poison. Il est généralement admis que la diarrhée de l'automne peut provenir de ce que l'on a bu de l'eau corrompue par des matières d'égout ; mais la même eau corrompue peut être bue impunément pendant longtemps, tant qu'elle n'a pas été soumise à certaines conditions atmosphériques communes en automne. Il est très-vrai alors que le poison excrémentitiel peut exister pendant longtemps sans qu'il y ait de fièvre, mais il ne s'ensuit pas que, quand la maladie vient enfin à éclater, elle ait toujours été précédée de l'arrivée d'une personne infectée. Quelquefois le poison peut avoir été importé, mais, dans la plupart des cas, on

(1) Budd, 1856 ; 1859.

y) Un fuit de cette sorte s'est produit à l'orphelinat ecclésiastique de Saint- Jolin's Wood en 185G. Le docteur Aitken, en notant le cas dans son travail si rentërqûablô, Science ànâ Practise of Med.,2" éd., 1,408, s'exprime ainsi: « Le premier cas fut importé, et la maladie commença dix jours après son arrivée. » Mais en se reportant au cas cité par le docteur Aitken {Lancet, 15 novembre 1856), on trouvera :1" que le premier malade a été pris douze jours après la rentrée de 1 école ; 2" qu il n'est point dit que le premier cas eût été importé ; et b" que l'auteur parle de quelque « cause locale » qui était en jeu.

ne peut en trouver la trace; et, quand la maladie est importée, elle ne s'étend pas, à moins qu'il n'y ait en môme temps des vices dansles égouts ou que l'eau ne soit corrompue. Dans quelques cas, une? personne nouvellement arrivée est la première à souffrir, en vertu d'une loi bien connue' (Voy. page 50) ; tandis que d'autres épidémies commencent par un grand nombre de personnes attaquéessimultanément, sans aucun cas isolé qui précède.

Beaucoup d'exemples réunis dans le but de prouver l'argument dont il s'agit n'ont pas résisté à l'examen. Un exemple qui a beaucoup attiré l'attention suffira (1). En juin 1872, on dit que la fièvretyphoïde avait été imporLée dans le village de Nunney Somerselshire), par un homme qui arriva malade de Old-Ford, bourg situé à une distance de 5 milles. Depuis vingt-huit ans, il n'y avait eu1 que des cas isolés de fièvre typhoïde à Nunney; quoique, pendant tout ce temps, les habitants eussent consommé en boisson de l'eaiv de ruisseau souillée par des vidanges, la maladie ne devint épidemique que lorsque l'on crut qu'un ferment spécifique était entré dans l'eau. Il est évident, cependant, qu'il doit y avoir eu des circonstances favorables au développement de la fièvre typhoïde env juin 1872, à Nunney, circonstances qui n'existaient pas lorsque' des cas isolés s'étaient présentés en 18G7, 1870 eL en février 1872, 11 convient d'ajouter qu'aucun autre cas de fièvre typhoïde ne fut observé à Old-Fonl dans l'été de 1872, en dehors de celui de l'hommeque l'on supposait avoir importé le mal à Nunney, que cet individu; avait, visité Nunney trois semaines et une semaine avant sa maladie, et que dans la première visite il avait assisté à une réunion de son club dans la maison où les cas les plus dangereux et les plus nombreux de fièvre typhoïde furent plus tard observés (2). Il s'ensuit donc que l'origine de l'épidémie admet une interprétation toute différente de celle qui se présentait d'abord, et que ce n'est pas, comme on l'avait cru, une preuve irrécusable de la nécessité que l'importation d'un ferment fécal spécifique soit nécessaire à la production de la fièvre typhoïde.

III. — Contrairement àl'opinionquele poison de la fièvre typhoïdepeut être produit de novo dans les matières d'égout en décomposition , il a été avancé que les égoultiers et les vidangeurs sont particulièrement exempts de fièvre. Les faits qui doivent appuyer cette assertion ont été réunis par Parent du Châtelet (3), et par le-

(1) Rapport officiel du docteur Baltard ; Times et Gaz. méd., 1873, I, 18; Lancet, 1873, 1, 107.

(2) Rapport médical, 19 mars 1873.

(3) Parent du Châtelet, 1829.

ÉTIOLOGIE.

docteur Guy (1) ; mais, après un rigoureux examen, ils justifient à peine la conclusion qu'on en tire. Dans un appendice à l'Essai de du Châtelet sur les maladies des égouttiers de Paris, il est établi que, pendant six mois, sur les 32 hommes qui ont servi d'étude pour cet essai, 4 ont été à l'hôpital pendant deux ou trois semaines avec une fièvre bilieuse ou une fièvre bilieuse et cérébrale. Quoique ces cas ne soient pas indiqués dans le corps de l'ouvrage, et qu'ils n'aient généralement appelé qu'une légère attention, il est impossible de les regarder autrement que comme des exemples de fièvre typhoïde. D'un autre côté, le résultat obtenu par le docteur Guy est simplement le suivant : sur 101 ouvriers et briquetiers, 32 avaient souffert de la fièvre ; et sur 96 vidangeurs, boueurs et balayeurs, 8 seulement en avaient souffert. Les observations du docteur Guy, il est vrai, étaient faites sans avoir aucun égard à la forme de la fièvre dans l'un ou l'autre cas, et en vérité à une époque où les distinctions entre les différentes espèces de fièvres continues étaient peu connues; il me paraît donc évident que le grand nombre des cas de fièvre, observés parmi les journaliers et briquetiers, appartenait au typhus ; ceci est d'autant plus probable que cet excès de fièvre était attribué à leur qualité d'Irlandais et à leur habitude de vivre à l'état d'agglomération. Le docteur Guy établit distinctement que quelques cas de fièvre étaient produits par les effluves des égouts et des cloaques. De plus, les boueurs et les balayeurs ne sont pas particulièrement exposés à ces effluves. Selon l'expérience du docteur Peacock, la fièvre typhoïde n'est pas rare parmi les égouttiers (2) ; et j'ai vu plusieurs cas dans lesquels les ouvriers travaillant dans les égouts obstrués avaient contracté la maladie (Yoy. aussi page 50). La maladie serait peut-être plus fréquente dans cette classe d'ouvriers, si la plupart d'entre eux n'avaient pas dépassé l'âge auquel on est le plus sujet à la fièvre typhoïde, oun'en avaient pas eu des attaques antérieures, et surtout si une longue exposition à la cause excitante ne diminuait pas les chances d'infection. Quelle que soit la cause de la fièvre typhoïde, il est généralement admis que le corps se fortifie contre son action lorsqu'on est constamment en présence des causes qui pourraient la produire (Voy. page 50).

Dans l'épidémie de Clapham, déjà citée, bien que 20 élèves sur 22 soulfrissent par suite de l'ouverture de l'égout, aucun des ouvriers qui sont descendus dans ce môme égout n'a été atteint. De là, d'après la supposition que les émanations des égouts peuvenL

(1) Guy, 1848.

(2) Peacock.

produire la fièvre typhoïde, il n'est pas surprenant, comme cela semblerait à première vue, que des personnes qui y sont habituées souffrent moins que celles qui n'y sont exposées qu'accidentellement. Il semble cependant qu'on ait oublié dans la discussion que, en supposant que les selles d'un malade atteint de fièvre typhoïde suffisent pour la donner à des milliers de personnes, et qu'un égout ne soit que « le prolongement de l'intestin malade », l'immunité relative des égouttiers est également extraordinaire. 11 est encore plus extraordinaire de remarquer que les ouvriers qui contractent le plus la fièvre typhoïde sont ceux qui sont employés dans les égouts obstrués par les matières en fermentation, et que l'on doit naturellement supposer que, dans ces cas, la continuité avec l'intestin malade a été interrompue.

IV. — En supposant que le poison delà fièvre typhoïde puisse être développé par des matières animales en décomposition, il serait naturel de penser que certaines conditions sont nécessaires à sa production. En premier lieu, le poison n'est pas contenu dans les exhalaisons de toutes les matières animales en décomposition, telles que les cadavres pendant les exhumations ou dans une salle de dissection, la viande putréfiée (I), les vieux os, le sang employé dans les raffineries de sucre (2), les matières de l'équarrissage de Monlfaucon (3), ou enfin un amas quelconque de décombres ou de fumier. Secondement, quoique les mauvaises odeurs dénotent souvent la présence du poison typhoïde, ce dernier n'existe pas partout où il y a de mauvaises odeurs, et il est probable que, comme le miasme de la fièvre, il n'est pas appréciable par les sens. Ce n'est donc pas un argument contre l'éfiologie de la fièvre typhoïde, telle qu'elle est aujourd'hui soutenue, que de dire qu'elle n'est pas plus produite par le parfum des fleurs que par les odeurs intolérables des marais de mangliers d'Afrique (4). En troisième lieu, il est probablement nécessaire à la production du poison que la matière fermentée soit dans un espace restreint, comme un égout ou un puits, et dans un état stagnant. Le grand air, ou un état constant de dilution dans une eau courante, non-seulement rendent le poison inactif, mais encore s'opposent à sa formation. Il n'est donc

(1) La gastro-entérite, mais non la fièvre typhoïde, naît de l'absorption de viandes corrompues, de poisson, de fromage, de charcuterie à un certain degré de décomposition. Griesinger, cependant, paraît penser que la nourriture animale en décomposition peut déterminer la lièvre typhoïde (Griesinger, 18G4, p. 157).

(2) Chrisholm, 1810; Daucroft, 1811, p. c3i ; R. Williams, 1836.

(3) Du Chàtelet, 1832.

(4) Des arguments semblables ont été invoqués par le professeur Bennett (Pract. of Med., 4e éd., p. 942).

ÉTIOLOGIE.

pas étonnant que la fièvre typhoïde ne fût pas fréquente dans les enclos réservés aux immondices d'Edimbourg avant l'introduction des égouts; qu'elle ne soit pas endémique autour des prairies de Craigentinny qui servent de déversoir aux égouts d'Edimbourg, et qu'aucune épidémie considérable n'ait été observée à Londres en 1858, alors qu'une accumulation inaccoutumée d'immondices danslaTamise avait donné à cette rivière un caractère en apparence très-malfaisant (1). Les nombreux auteurs qui ont fait appel à ce fait récemment mentionné pour prouver que les matières d'égout en décomposition ne peuvent pas produire la fièvre typhoïde paraissent avoir oublié que cet argument est une arme à deux tranchants. La Tamise reçoit annuellement les excréments de milliers de personnes ayant la fièvre typhoïde ; ceux d'un seul malade suffisent, dit-on, pour donner la maladie à une communauté entière; cependant nous ne voyons pas que la fièvre typhoïde sévisse constamment sur ses bords. Quatrièmement, dans la plupart des cas dans lesquels la fièvre typhoïde a été indiquée comme étant due aux effluves fécaux répandus dans l'atmosphère, ces effluves s'étaient introduits dans l'intérieur des maisons. La mauvaise odeur des lieux d'aisances situés en dehors d'une maison n'est pas aussi dangereuse que des lieux d'aisances mal établis, situés dans l'intérieur de l'habitation (Voy. p. 36). Enfin, certaines conditions de l'atmosphère sont probablement nécessaires à la production du poison, comme un certain degré de chaleur, un manque d'ozone, etc.

V. — On a prétendu que beaucoup de cas de fièvre son t indépendan ts des impuretés organiques ; mais cette objection provient principalement de ce que l'on a regardé longtemps comme une seule maladie toutes les formes de fièvres continues. Il y a trente ans, une discussion mémorable eut lieu entre Alison, d'Édimbourg (°2), et les commissaires de la Loi des pauvres de Londres (3). Les observateurs de Londres démontraient que la fièvre provient souvent d'émanations putrides et est indépendante de la misère; tandis que Alison prouvait jusqu'à l'évidence que la misère était la cause principale de sa propagation, et que les émanations putrides n'y étaient pour rien.

(1) L'argument si souvent répété qu'en 1858, l'importance do la fièvreh Londres a été beaucoup au-dessous de la moyenne demando un mot d'explication. Lo fait était dû a l'absence presque totale do typhus, qui dans les deux années précédentes avait été si considérable. Il n'y avait pas du tout de fièvre typhoïde, ainsi que je l'ai certifié d'après do nombreuses enquêtes faites a cette époque, et comme le prouvent les registres du Fevcr Hospital (voir p. 442 du livre).

(2) Alison, 1840 (n° 2) ; aussi Pcrry, 1844, p. 84.

(3) Arnott, 1840 ; Report of Poor Law Corn., Bib. 1842.

Tous les deux avaient raison, mais ils observaient des maladies différentes. En même temps, il faut bien admettre que nous ne réussirions pas à prouver que tous les cas de fièvre typhoïde sont dus aux matières organiques. Mais, si la maladie peut être imputée à ces causes-là dans quelques cas non douteux, il est raisonnable de croire que les causes sont semblables dans tous les cas où elle a une origine indépendante. Ainsi que je l'ai déjà dit, le poison typhique peut, semblable aux miasmes qui produisent la fièvre in termittente, être inappréciable par les sens ou par les recherches chimiques. Pendant les quinze dernières années, j'ai néanmoins rencontré peu d'exemples de fièvre typhoïde que l'on n'ait pas dû rappeler au mauvais état d'un égout, dont les habitants de la localité infectée ignoraient môme souvent l'existence.

VI. — Dans les discussions qui se sont élevées sur l'origine de la fièvre typhoïde, on a souvent invoqué le succès des mesures prises contre la maladie, comme un argument contraire à la « théorie pythogéntgue. » Il a été soutenu que la maladie peut être radicalement détruite par la connaissance de ce fait que si la fièvre typhoïde provient du mauvais état des égouts, la maladie est due aux germes provenant d'un intestin malade, et que ces germes peuvent être alors détruits à l'aide d'agents chimiques, tels que le chlorure de zinc et l'acide pbénique. Mais le succès de ces mesures prouve autant en faveur de la théorie pylhogénique qu'en faveur de celle qui lui est opposée. En prophylaxie, les partisans de la théorie pythogénique ne diffèrent de ceux de la seconde qu'en ceci : ils ne trouvent pas qu'il suffise de détruire les germes provenant des excréments des malades, et ils insistent sur la nécessité d'empêcher que l'air des maisons ou que l'eau potable ne soient corrompus par des matières d'égout.

VII. — En ce qui concerne cette discussion, il n'est pas indifférent d'observer qu'il y a, sur plusieurs points, une analogie entre la fièvre typhoïde et des maladies reconnues d'origine paludéenne :

a. Le développement de ces deux maladies varie avec'la saison, la température, etc. ;

b. Une récente résidence prédispose aux deux ;

c. Les deux ne se développent que sous l'influence de certaines infractions aux lois sanitaires ;

d. La qualité du poison varie avec la localité.

On peut prouver que les variétés de petite vérole et de scarlatine ne sont pas dues à la quantité ou ;ï la qualité du poison, mais aux différentes constitutions des individus. D'un autre côté, les variétés de fièvres rémittentes ou paludéennes sont dues en grande

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partie à la dose du poison ou à la localité dans laquelle il a été produit, et la même remarque s'applique à la fièvre typhoïde.

TABLEAU VI (1)