Persistent souvent après la mort

(I) Voir Stewart, 1840, p. 325.

12. Rapport direct entre le nombre, la teinte plus foncée des taches et la gravité du cas.

(2) Edin. med. Journ., 1856, II, 3G5.

Il est important de déterminer si les taches lenticulaires ci-dessus décrites peuvent se présenter dans d'autres maladies que dans la fièvre typhoïde. Louis, dans la première édition de son ouvrage (1829), établit qu'il les a trouvées dans 12 cas d'autres maladies aiguës ; mais, dans la seconde édition (1841), il observa que, dans une période de 12 ans, il les avait inutilement cherchées dans toutes les maladies autres que « la fièvre typhoïde », et il était disposé à penser qu'il s'était primitivement trompé en prenant pour des taches lenticulaires des boutons vulgaires (1). Il est possible que d'autres auteurs aient commis la même erreur. Le docteur AN aller, de Prague, et Barthez et Rilliet établissent qu'ils ont rencontré des taches roses lenticulaires dans des cas de phthisie aiguë (2), mais leurs observations ont besoin d'être confirmées. A l'Hôpital des lièvreux de Londres, j'ai eu occasion d'examiner plusieurs milliers de cas de maladies aiguës de toutes sortes, et mon opinion est que l'éruption qui présente tous les caractères ci-dessus mentionnés est tout à fait spéciale à la fièvre typhoïde.

Onsiîiu'ATioN IX. Fièvre typhoïde, avec une éruption considérable. — Marie E. .., âgéo de 20 ans, admise au London Fever Hospital, le 16 septembre 1858. Sa maladie avait commencé, dix jours avant son admission, par des vertiges, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et de l'inappétence. Dès le commencement, elle avait eu deux ou trois selles par jour.

17 septembre {{l" jour). — Pouls, 120. — Pas de céphalalgie. Intelligence nette, mais sommeil très-troublé ; physionomie languissante, mais pas du tout hébétée; pupilles dilatées. Peau chaude. Rougeur circonscrite sur une joue. Deux ou trois taches roses lenticulaires sur l'abdomen. Langue humide, chargée et rouge sur les bords; quatre selles liquides couleur d'ocre. Prescription : thé de bœuf et lait.

18 septembre (13e jour). — Pouls, 114; faible. Température sous la langue, 40° centigrades. Très-nombreuses taches lenticulaires sur la poitrine, le venlre et les bras. On en comptait plus de deux cents sur la poitrine et l'abdomen seulement. Le ventre tympanique; gargouillements et sensibilité dans la fosse iliaque droite ; quatre selles. Prescription : 120 grammes de vin et acétate de plomb (15 centigrammes) après chaque selle.

19 septembre (14° jour). — Pouls, 116. — Est plus tranquille et un peu assoupie; mais l'esprit présent et pas de délire. Pupilles dilatées et un peu de surdité. Soixante nouvelles taches ont apparu sur le devant de la poitrine et sur l'abdomen; elles sont aussi très-nombreuses sur le dos, les

(1) Louis, 1841, II, 107.

(2) Voir Jcnner, 1853, p. 466 ; aussi Barthez et Uilliet, 1853 : II, GS4, C97 ; et H. Kennedy, Lancet, 1803,11, 7v5.

bras, les jambes, et on en voit même quelques-unes sur les mains, les pieds et la ligure.

21 septembre (16e jour). — Pouls, 124. —Prostration plus grande, léger tremblement dans les mains. Intelligence nette ; mais léger délire dans la

' nuit. Rougeur foncée circonscrite sur les deux joues. Taches lenticulaires encore très-nombreuses. Pendant les deux derniers jours, cent soixante nouvelles taches ont apparu sur la poitrine et l'abdomen seuls, tandis que plusieurs de celles marquées le 18 septembre ne sont plus visibles. Quelques-unes des taches ont près de 4 millimètres de diamètre ; elles sont», toutes saillantes et arrondies et disparaissent complètement sous la pression. Quoique la plupart soient isolées, on rencontre çà et là deux taches dont les bords se touchent. On a calculé que le nombre des taches dépassait mille. Lèvres sèches et fendillées; langue rouge et humide; six selles.

.Prescription: 240 grammes de vin et un mélange de craie et de cachou.

23 septembre ([8e jour). — Pouls 120; plus assoupie et délire; parfois pupilles presque dilatées. Température sous la langue, 39°, 6. Quatrevingt-dix taches nouvelles sur la poitrine et sur l'abdomen depuis le 21 septembre; beaucoup de celles qui avaient été notées antérieurement ont disparu. Il y en a encore plusieurs sur la figure. Quatre légères selles liquides. Prescription : toutes les quatre heures une, potion avec de l'acétate de plomb et de la morphine. Lavement d'amidon et d'opium le soir.

25 septembre (20° jour). — Pouls, 112; la malade répond, quand on lui parle, mais elle est très-assoupie et a l'esprit confus; pupilles plutôt

| petites. Température sous la langue, 38°, 5. Cinquante nouvelles taches sur la poitrine et l'abdomen ; deux selles. Prostration et tremblements aug- : mentés. Ordonné 240 grammes d'eau-de-vie.

26 septembre. — Douze nouvelles taches sur la poitrine et l'abdomen. Langue rouge et sèche. Aucune selle depuis hier matin.

28 septembre (23? jour): — Pouls, 114. — A plus conscience d'elle-même. "Température sous la langue, 37°, 5. Taches moins nombreuses et seulement trois nouvelles sur la poitrine et l'abdomen ; langue humide et unie; aucune selle. Hier, elle a passé environ 2 litres liquides d'urine, contenant 30 grammes d'urée, et aujourd'hui 390 grammes, contenant 34 grammes d'urée. Le vin a remplacé l'eau-de-vie.

2 octobre. — Le pouls s'est élevé à 108 hier, mais aujourd'hui est à 84. vSe sent beaucoup mieux. Pas de taches nouvelles, et seulement six ou sept des anciennes restent sur là poitrine et l'abdomen. Température, 37°,5.

5 octobre (30° jour). — Pouls, 80. Température, 37°. Langue claire et humide. Une selle moulée tous les jours. Seulement quelques traces de taches sur le dos. Convalescente.

22 octobre. — Est sortie de l'hôpital étant bien.

2. Eruption scarlatini forme. — Dans beaucoup de cas de fièvre typhoïde, l'apparition des taches lenticulaires est précédée de deux ou trois jours par une légère éruption scarlatiniforme sur tout le

corps, disparaissant à la pression. (Voir le cas XLV.) Ce phénomène n'est pas particulier à la fièvre typhoïde et peut s'observer dans d'autres variétés de pyrexie. On l'observe plus facilement chez les malades ayant une peau blanche et délicate. SirW. .Tenner mentionne un cas où cette éruption existait en même temps qu'un léger mal de gorge, ce qui fit prendre la maladie pour la fièvre scarlatine (1). J'ai vu plusieurs cas semblables. Parfois, cette hypérhémie persiste pendant toute la durée do la fièvre ; et, dans les périodes avancées, on observe quelquefois, sur différentes parties du corps, une coloration rouge ou pourpre delà peau.

3. Purpura et vergetures. — Je les ai rencontrés dans des cas rares dont plusieurs ont été suivis de guérison. Trousseau rapporte an cas dans lequel on voyait de nombreuses vergetures (2). Quand les pétéchies ont lieu, elles ne se développent pas au centre des lacbes lenticulaires, mais elles en sont indépendantes.

4. Taches bleuâtres. — Des taches d'un bleu tendre (les « taches bleuâtres » des auteurs français) sont parfois observées sur la peau dans des cas de fièvre typhoïde. Leur forme est irrégulièrement ronde, et elles ont de deux à trois lignes de diamètre. Elles ne sont pas du tout saillantes sur la peau et ne subissent aucune modification à la pression, môme à leur début. Elles ont une teinte uniforme pendant toute leur durée, et elles ne passent jamais par les différents stages observés dans les taches du typhus. On en voit quelquefois deux ou trois qui sont réunies. Elles sont plus communes sur l'abdomen, le dos et les cuisses, et, dans plusieurs cas, je les ai vues suivre le cours des petites veines sous-cutanées. Les cas dans lesquels j'ai rencontré ces taches ont été ordinairement peu graves, et Trousseau fait une observation semblable (3). Elles se manifestent dans d'autres maladies que la fièvre typhoïde.

5. Sudamina. — La plupart des auteurs en parlent. Louis les a observés dans 104 cas sur 141 chez les adultes; et Taupin, dans 104 cas sur 121 chez des enfants. Elles paraissent être moins communes en Angleterre. Peacock ne les a rencontrées que dans 22 cas sur 52, et sir W. Jenner seulement dans 7 sur 23 cas mortels. Je les ai nolées dans un tiers environ des cas que j'ai eu sous les yeux. La partie antérieure de la poitrine ou l'abdomen sont les régions du corps où elles sont le plus fréquemment observées. Elles apparaissent habituellement avec la transpiration pendant la troisième ou

(1) Jenner, 1850, XXH, p. 277 ; aussi Baumler, 18C6.

(2) Trousseau, 1861, p. 152.

(3) Voir Trousseau, 1861, p. 159;Forget, 1841, p. 226 ; Jenner, lS.iO, XXIII, 313.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA FJÈVUE TYP110ÏDE. 119

la quatrième semaine de la maladie. Louis les a rencontrées si fréquemment qu'il a cru qu'elles constituaient un des caractères spécifiques de la fièvre typhoïde (d), mais elles sont probablement aussi communes dans toutes les maladies fébriles accompagnées d'une abondante transpiration.

6. Desquamation de l'épiderme. — La desquamation de l'épidémie est particulièrement observée à la fin de la fièvre chez les sujets qui ont eu des sudamina ; mais, dans la plupart des autres cas, la peau, pendant la convalescence, est rude à cause de la chute écailleuse de l'épiderme. Les cheveux tombent souvent, et les ongles peuvent présenter les signes particuliers qui sont consécutifs au typhus et à d'autres maladies aiguës (2).

7. TempératiM-e. — (Voir les Observations II, III, IV, V.) Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, j'ai pris trois fois par jour la température chez plusieurs centaines de malades atteints de fièvre typhoïde. Mes observations concordent en général avec celles de Thierfelder, Wunderlich et autres auteurs.

Règle générale, à très-peu d'exceptions près, la pyrexie dure au moins trois semaines. Elle présen te une forme rémittente, ou bien est caractérisée par des rémissions matinales et des exacerbations vespérales, que l'on observe quelquefois pendant le cours de la maladie, mais existent toujours au commencement, et sont encore plus marquées à la fin lorsque la guérison doit avoir lieu (3). Au commencement de l'attaque, le graphique de la température s'élève graduellement en zigzag, la température du matin et du soir dépassant d'environ un demi-degré celle du jour précédent, mais présentant toujours une rémission matinale d'environ un degré.

Chaque jour, la température commence à s'élever vers midi et atteint son maximum entre sept heures et minuit; mais à ce moment, elle commence encore à diminuer, la plus grande rémission étant habituellement entre six et huit heures du matin. Le diagnostic de la fièvre typhoïde doit être éliminé lorsque la température est presque normale, chaque soir, pendant la première semaine, et, d'un autre côté, lorsque la température du matin dépasse 40° le premier ou le second jour de la maladie. Le maximum de la température vespérale est habituellement atteint entre le quatrième et le sixième jour, mais quelquefois pas avant

(1) Louis, 1841, H, no.

(2) Voir la Lancet, 1870,1, 3.

(:i) Voir H. Immermann, 18G0, qui a essayé d'oxpliquer ces variations dans lo degeé de la pyrexie.

le huitième et même plus tard, et elle est ordinairement d'environ 40 ou 40° 5, et peut môme s'élever à 41°; mais on ne doit pas écarter le diagnostic de la fièvre typhoïde, ainsi que l'enseigne Wunderlich, si elle n'atteint pas 39°, 5. Lorsqu'elle est arrivée à son maximum, elle varie peu chaque jour; mais ce maximum est à peine atteint tant que le dépôt se l'orme dans les glandes intestinales. C'est à partir du douzième jour de la maladie, époque qui corre-pond au commencement de l'ulcération, ou à l'absorption des glandes tuméfiées, que la marche de la température varie selon la gravité et la durée des cas.

A ce moment, la rémission du matin devient plus décidée dans les cas bénins, et l'ascension quotidienne commence plus tard. Il peut n'y avoir d'abord qu'une légère différence dans l'ascension vespérale, qui peut être de l°,5, 2° ou môme 3° (R. E. Tbompson) de plus que le malin. Mais bientôt l'exacerbation du soir diminue également; et, au bout de six ou douze jours, la température du soir peut être normale, ce qui constitue la seule preuve certaine de la terminaison de la maladie. Pendant cette décroissance prolongée, la lièvre peut être vraiment intermittente, la température du matin étant normale et subissant une augmentation de plusieurs degrés vers le soir.

Dans les cas graves et prolongés, les rémissions du matin deviennent moins franches vers le douzième jour, et la température du malin et du soir peut rester stationnaire ou augmenler, et ainsi la lièvre peut continuer sans rémissions considérables jusqu'à un moment quelconque de la quatrième semaine, époque à laquelle la décroissance a lieu comme dans les cas moins graves, quoique quelquefois, après des rémissions marquées, mais irrégulières, qui peuvent s'étendre jusqu'au soir, la température s'élève de nouveau par suite de quelque complication ou d'une recrudescence de la lièvre. Dans ces cas graves, la fièvre, à toute époque, peut prendre un cours irrégulier s'il survient des complications. Avant la mort, la température peut s'élever à 41°, 5 ou môme à 42° (Ladé) ou 42°, 5 (Wunderlich); mais quand la mort a lieu dans le collapsus, la température peut toucher au point normal et môme plus bas.

Les cas intermédiaires entre les formes bénignes et graves sont assez fréquents.

Un cas de fièvre typhoïde doit toujours être regardé comme grave lorsque la température s'élève, que les rémissions sont plus courtes et moins marquées dans la dernière moitié de la seconde semaine; quand la température du matin est à 40° ou persiste

à 39°,5, ou quand la température du matin excède 40°, 5. 11 est rare ■que l'on arrive à la guérison quand la température du matin est de 40", o, ou lorsqu'elle a atteint 41° à un moment quelconque. Wunderlich mentionne cependant un cas de guérison après une température de 41°, S, observée pendant un frisson dans le cours de la maladie (1). Une élévation soudaine et irrégulière de la température est presque toujours l'indice d'une complication locale, surtout lorsque cette élévation porLe sur la température du matin plutôt que sur celle du soir ; mais une diarrhée abondante, une épistaxis ou une hémorrhagie intestinale produisent un abaissement de température. Une élévation soudaine de pouls, coïncidant avec une diminution de température après le quatorzième jour, permet de diagnostiquer l'hémorrhagie intestinale, alors môme que le sang n'a pas encore paru.

Pendant la convalescence, la température est souvent au-dessous du niveau normal, spécialement le matin; mais des élévations de courte durée et souvent considérables peuvent être produites par des causes légères, telles qu'une première augmentation de nourriture, la visite d'amis ou une émotion quelconque. Une élévation persistante ne peut provenir que d'une complication ou d'une rechute (2).

8. Moiteur. — La peau est sèche aussi bien que chaude; mais, <lans la plupart des cas, la sécheresse alterne avec la moiteur ou la transpiration. Il y a quelques années, j'ai noté une transpiration considérable dans 19 cas sur 84, et depuis lors j'ai rencontré beaucoup de cas dans lesquels il y avait des transpirations fréquentes et considérables avec une simple diminution de fièvre. La transpiration se produit habituellement dans la nuit, la peau restant sèche dans le jour.

9. Odeur. — La peau répand rarement une odeur particulière dans la fièvre typhoïde. Une garde-malade très-expérimentée de l'Hôpital des fiévreux m'a dit qu'elle pouvait toujours distinguer le typhus de la lièvre typhoïde, à cause de l'odeur particulière de la peau, odeur qui n'existe pas dans la fièvre typhoïde.

(1) Selon Trousseau, une température de 41°,5 ou 42° indique une mort inévitable.

12) Consulter Thierfelder, 1855 ; Wunderlich, 1857 et 1871: Ladé, 18G6; Baumler, 1800; Compton, 1800 ; H. E. Thompson, 1807 ; Miller, 1808 ; T. J. Maclagan, 1809 ; Trousseau, Chn. Mëd. Enrj. Tram., 1809, vol. III, p. 338.