OBSERVATEURS ALLEMANDS

Griesinger (10), 14 dans 118 cas; réunis * par Griesingcr. 42 dans 4G7 ; Hoff- J

mann (11), 20 dans 250; Lcbert, 7 dans \ 1,039 91 S,',S

100; Schneider, Fay et [Hannius (12), l 8 dans 104 cas ]

Total j 1,721 196 11,38

D'après ces résultais on peut conclure qu'en Angleterre, sur 33 personnes atteintes de fièvre typhoïde, il en meurt une par suite de perforation, et que la perforation se présente dans près d'un cinquième des cas mortels.

La perforation est beaucoup plus commune chez les hommes que chez les femmes. Sur 45 cas observés dans mon service à l'Hôpital des fiévreux pendant les années l!S62-18fi9, il y avait 32 hommes et 13 femmes. En y ajoutant 24 cas mentionnés dans la première édition de cet ouvrage, et 4 cas que j'ai vus à l'hôpital Middlesex on arrive à un total de 73 cas, dont 51 hommes et 22 femmes. Cependant le nombre des malades de l'un ou l'autre sexe était presque identique, et la mortalité totale des femmes surpassait celle des hommes. La grande prédisposition du sexe masculin à la per-

(1) Bristowe, 1860.

(2) Jenner, 1849 (2).

(3) Waters, 1847.

(4) Louis, 1841, II, 325.

(5) Brctonneau, 1829.

VC) Cliomel, 1834.

(7) Montault, 1838, p. 220.

(8) Forget, 1841, p. 330.

(9) Pendant dix ans (1840-49) Heschl n'a prouvé la perforation que dans 5G autopsies sur 1,271, soit dans moins de 5 p. 100. On ne sait pas cepen dant s'il n'y a pas compris des cas de typlius, car le même observateur, en 1852-53, a trouvé la perforation dans 11 autopsies sur 72 faites dans des cas de typhus (Voir Heschl, 1853).

(10) Griesingcr, 1861, p. 197.

(1 1) Hoffmann, 18G9, p. 129.

(IV) Morin, I8G9.

Autopsies. Perforations. Sur 100.

COMPLICATIONS ET SUITES

foration a été confirmée par Griesinger et d'autres observateurs.

L'âge de mes 73 malades chez lesquels la perforation a été observée est ainsi réparti : au-dessous de 10 ans, 6; de 10 à 14 ans, «8 ; de 15 à 19 ans, 18 ; de 20 à 24 ans, 21 ; de 25 à 29 ans, 6 ; de 30 \h 34 ans, 5 ; de 35 à 39 ans, 5 ; de 40 à 44 ans, 2 ; et de 45 et 49 ans, 12. Il en résulte que l'âge ne paraît exercer aucune influence sur la -prédisposition à cet accident.

La perforation se rencontre rarement chez les enfants. Bartbez, m SRilliet et Taupin (1) ne l'ont, vue que chez 3 enfants sur 232 en traitement ; cependant, dans les cas mortels, la proportion due à a perforation paraît être la même chez les enfants que chez les adultes. J'ai traité un malade qui mourut de perforation à l'âge de 5 ans. On a pensé que la perforation ne pouvait se rencontrer chez des personnes ayant dépassé 40 ans, et Hoffmann i fait 38 autopsies d'individus se trouvant dans cette condition, ;ans rencontrer un seul cas de perforation; mais 4 de mes malaies étaient entre 40 et 50 ans.

Parmi les circonstances qui favorisent la perforation, on doit nentionner la nourriture indigeste, la distension des intestins ulcérés par les gaz ou les excréments, les vomissements et les mouvements faits par le malade. Morin relate un cas instructif ians lequel la perforation résulta de l'administration d'un lavenent ; on" a noté beaucoup de circonstances dans lesquelles elle a té produite par une purgation intempestive et un des malades de 'hierfelder fut saisi de péritonite en s'asseyant dans son lit pour nanger du potage.

La perforation se produit le plus ordinairement pendant le troiième, le quatrième et le cinquième septénaire delà maladie. Dans 8 de mes cas, on a pu déterminer la date de cet accident ainsi i u'il suit : — Pendant la seconde semaine, 4 cas; pendant la troisième, 13; pendant la quatrième, 16; pendant la cinquième, 43 ; endant la sixième, 8; pendant la huitième, 1 ; pendant la neuième, 1 ; et pendant la dixième, 1. Peacock mentionne un cas où lie arrivale huitième jour (2) ; dans un cas observé à l'Hôpital des fléreux, elle survint le neuvième jour; dans un, relaté par Goodridge, î onzième (3); et dans un de ceux de Louis, le douzième jour, l'un autre côté, dans 2 de mes cas, la perforation n'arriva que le oixante-sixième jour, et dans 3 cas indiqués par Morin, il est dit

(1) Dartliez et Rilliet, 1853, II, 701.

(2) Peacock, 185G (n° 2).

(3) Lancut, 11 mars 18G5. En co qui concerne ces cas, on doit se rappeler la difliilté de fixer la date de l'attaque.

qu'elle ne se produisit que le soixante-douzième, le soixante-seizième et le centième jour (1). La tendance à la perforation, longtemps après que la convalescence est bien établie, est un point sur lequel on ne saurait trop insister. Il y a quelques années, un individu vint dans mon service, souffrant d'une péritonite aiguë dont il avait été saisi en travaillant comme journalier, et qui devint mortelle en quelques heures. A l'autopsie, on trouva dans l'iléon des ulcérations typhoïdes en voie de cicatrisation, mais une d'elles était arrivée jusqu'à la perforation. Environ six semaines auparavant, cet individu avait eu une attaque bénigne de fièvre typhoïde, et il avait été convalescent au bout de quinz jours. Dans plusieurs autres cas, j'ai vu la perforation se produis quand le malade pouvait se lever, et paraissait bien (Observations XXVI et XXVII). Tweedie rapporte également qu'il a eu des exemples dans lesquels cet accident se produisait alors que le malade était en convalescence, qu'il lui avaitélé permis de sortir, et que les selles étaient moulées et parfaitement saines en apparence (2).

Dans une grande proportion des cas de perforation, les premiers symptômes sont graves, et la diarrhée, comme on peut s'y attendre, constitue le symptôme dominant. Il en fut ainsi chez GO de mes malades sur 69. Dans 11 de ces 60 cas, les symptômes de la péritonite étaient précédés d'une hémorrhagie intestinale considérable, et dans la plupart il y avait une recrudescence inusitée de la sensibilité abdominale. D'autre part, il est un fait sur lequel on ne peut trop fortement insister, c'est que la perforation se rencontre dans les cas les plus bénins, et dans lesquels les intestins ont été constipés. Dans 9 de mes 69 cas, il y avait eu constipation jusqu'au moment de la perforation, et dans 5 de ces 9 cas les symptômes généraux avaient été très-bénins (Observations XXV et XXVII). J'ai vu un individu qui avait marché pendant plus d'un mille pour veni à l'Hôpital des fiévreux de Londres, à la fin de la troisième semain de la fièvre, et qui mourut de perforation trente heures après so: admission. Un autre de mes malades fut saisi de perforation en tra vaillant (Observation XXVI). Louis relate le cas d'un homme qu marcha tous les jours dans le jardin de l'hôpital jusqu'au vingt troisième jour, moment où survint une perforation qui détermina l mort en trente-six heures (3). Deux cas analogues ont été observé à l'hôpital Guy il y a quelques années (4). La plupart des auteur

(1) Morin, 1869, p. 47.

(2) Tweedie, 1862, p. 75.

(3) Louis, 1841, II, 120.

(4) Habertlioi), in Trans. Med. Soc. of Loniton, 1862, II, 120.

COMPLICATIONS ET SUITES. 181

sont d'accord pour dire que la perforation se rencontre principalement dans ces cas latents, et cette opinion, fondée surtout sur l'expérience de Louis et de Chomel qui trouvèrent la maladie à d'état latent jusqu'à la perforation dans 10 cas sur 12 (1), a été exprimée dans la première édition de cet ouvrage. Les faits qui ont été publiés depuis montrent que cette opinion est erronée.

La perforation est révélée par un collapsus subit avec ou sans frissons, mais accompagné d'une sensibilité et d'une douleur aiguës ..de l'abdomen qui devient en même temps tendu et tympanique. Le < vomissement est fréquent et précède souvent les autres symptômes de quelques jours ; il est alors fréquemment accompagné d'une augmentation de la diarrhée (2) avec ou sans hémorrhagie intestinale. Les malades prennent le décubitus dorsal et ont les jambes fléchies ; la température s'élève (3) ; le pouls est rapide, filant ou imperceptible; la respiration est thoracique, le visage est pâle, pincé, ■. et exprime la souffrance; les urines sont rares et la soif intense.

Bientôt la prostration devient extrême; les extrémités froides et lia face couverte de larges gouttes de sueur; le malade s'affaiblit .graduellement, l'esprit reste lucide jusqu'à la fin. Avec de tels > symptômes, le diagnostic de la péritonite ne peut jamais être douteux. Mais parfois les symptômes sont plus obscurs, et il est probable que beaucoup de malades meurent de péritonites dont on n'avait même pas soupçonné l'existence (Observations XXIII et ^XXX). Dans un grand quart de mes cas, il n'y avait ni douleurs ni frissons, et les indices principaux de la perforation consistaient dans l'augmentation subite de là prostration, l'élévation du pouls et de la température, la constipation et la distension de l'abdomen. La perforation peut également passer inaperçue lorsqu'elle ■ survient dans un moment de délire ou de collapsus; la prostration étant dans ce cas attribuée à la gravité de la fièvre, et les «symptômes ordinaires de la péritonite étant absents. Sir W. Jenmer rapporte un cas de perforation survenue huit heures avant la imort, et dans lequel les seuls symptômes étaient les vomissements et le refroidissement des extrémités (4) ; sur les 8 cas de Louis, les symptômes de péritonite étaient obscurs dans 3 cas.

La perforation est quelquefois mortelle au bout de quelques heures, et la vie est rarement prolongée au delà de deux jours.

(1) Chomel, 1834.

(2) Après la formation de la perforation, la diarrhée ne cesse pas toujours, comme on l'a dit.

(3) Quand le collapsus est très-soudain et profond, il peut y avoir un grand abaissement do température ; mais généralement, la température s'élève.

(4) Jenner, 1850, XXII, 298.

Sur 65 malades chez lesquels j'ai noté le fait, 9 seulement survécurent plus de quatre jours après l'apparition des symptômes de la péritonite; 47 moururent en quarante-huit heures ; 30 en vingtquatre heures ; et 14 en moins de douze heures (1); un de mes malades cependant vécut 12 jours, un autre 15, et un troisième 21 (Observations XXXI et XXXII). Dans un des cas de Bristowe il y eut un intervalle de plus de 15 jours entre les premiers symptôme sde perforation et la mort.

La plupart des observateurs, y compris Louis, Ghomel, Rokitansky et Jenner (2), ont exprimé l'opinion que la perforation dans la fièvre typhoïde est invariablement mortelle. Cependant, il est bon de savoir que l'on rencontre quelques cas, rares il est vrai, dans lesquels on obtient la guérison après avoir observé tous les symptômes d'une péritonite par perforation. Tweedie déclare qu'il a été témoin de 2 cas de guérison dans lesquels les signes distinctifs de la perforation ne permettaient pas le moindre doute, et un cas analogue s'est produit dans la pratique de Todd. D'autres cas de guérison ont été rapportés par E. L. Fox (3), Ballard (4), Joseph Bell (5), Bristowe (6), Griesinger (7), Buhl, Tierfelder (8) et Morin (9). J'ai, inoi-môme, observé 6 cas de guérison dont j'ai donné un exposé sommaire (Observations XXXIII et suivantes). Les cas de guérison que l'on a pensé avoir obtenus après la perforation, restent toujours bien entendu soumis à cette objection que la péritonite a pu résulter de toute autre cause que de la perforation. Ces causes ont déjà été énumérées. Cependant, en se plaçant au point de vue pathologique, il n'y a aucune raison qui s'oppose à l'hypothèse de la guérison. Dans plusieurs occasions, j'ai trouvé une petite perforation dont les bords étaient adhérents aux parois abdominales, ou à une partie contiguë de l'intestin, de telle sorte que le contenu intestinal s'était à peine échappé dans le péritoine ; en fait, il y avait là un commencement de guérison, qui, on est fondé à le supposer, aurait pu être complète dans d'autres cas. Cette supposition est du reste confirmée par les faits. Buhl, par

(1) Selon Griesinger, la mort arrive rarement dans les premières vingt-quatre heures, mais habituellement du 2e au 4e jour, et, dans beaucoup de cas, pas avant le 7' jour pu môme le 10° jour.

(2) Jenner, 1853, p. 2CG.

(3) Drit. Med. Joum., 8 juin 18GI.

(4) Lancet, 1860, I, 422.

(5) Bell, 1860, VIII, 388.

(6) Bristowe, 1860, p. 115.

(7) Griesinger, 1864.

(8) Thierfelder, 1855.

(9) Morin, 1869.

COMPLICATIONS ET SUITES

exemple, relate le cas d'un malade qui eut les symptômes de la perforation le vingt-cinquième jour de la fièvre typhoïde, et qui, étant en voie de guérison, mourut vingt jours plus tard d'une hémorrhagie profuse. On trouva à l'autopsie une perforation complètement fermée par des adhérences mésentériques (I). Mais lors même que l'ouverture est assez large pour permettre l'écoulement d'une petite partie du contenu intestinal, la péritonite peut être limitée par des adhérences, et donner lieu à un abcès circonscrit du péritoine ; il peut alors s'écouler un long laps de temps entrela présence de la perforation et la mort dans ce cas qui peut être due à la septicémie ; la guérison n'est même pas impossible. J'ai eu trois exemples de guérison après un accident semblable; dans 2 cas l'abcès s'était vidé par l'intestin (Observations XXXVI et XXXIX), dans le troisième il s'était ouvert à l'extérieur (Observation XL). Des cas analogues à ce dernier ont été observés par E. L. Fox (2), Thierfelder ^3) et Jenner (4) ; Bristowe a rapporté le cas d'une jeune fille qui eut une péritonite suppurée circonscrite résultant d'une perforation intestinale dans la fièvre typhoïde ; elle guérit après une poncLion (5). Chez une autre malade, soignée par Griesinger, la perforation arriva à la fin du sixième septénaire de la fièvre typhoïde ; elle marchait évidemment vers la guérison lorsque neuf jours après, en se retournant dans son lit, tous les symptômes de la péritonite aiguë reparurent, et se terminèrent par la mort au bout de dix-sept heures ; on trouva à l'autopsie un petit abcès qui communiquait avec la perforation intestinale et qui contenait des matières fécales; cet abcès était circonscrit par des adhérences dont quelques-unes avaient été déchirées par le mouvement qu'avait faitla jeune fille en changeant de position (6). Buhl parle d'un cas semblable où la guérison fut maintenue pendant cinq semaines avant la catastrophe (7). Il résulte de ces faits que la guérison peut, dans des cas rares, être observée après la perforation de l'intestin dans la fièvre typhoïde.

Obseiivation XXIII. Fièvre typhoïde. Délire aigu. Hémorrhagie intestinale profuse le dix-neuvième jour. Aucun symptôme de péritonite. Autopsie: Ulcération intestinale. Perforation. Péritonite. — James L., âgé de 19

(1) Cité par Morin, 18G9, p. 70.

(2) Brit. me,l. Journ. , 1861, I, 602.

(3) Thierfelder, 1855.

(4) Luncet, 1869, 1, 9.

(5) Bristowe, 1870, p. 115. (G) Griesinger, 1861, p. 198.

(7) Cité par Morin, 1869, p. 71.

ans, admis au London Fevcr Hospitul, le 19 août 1858, avait été malade pendant huit jours. Les intestins avaient été très-relâchés, et depuis deux jours il y avait beaucoup de délire.

20 août (dixième jour). Pouls 120, plein mais compressible; légère céphalalgie. Le malade a eu beaucoup de délire dans la nuit, et a essayé de quitter son lit. Plusieurs taches rosées sur la poitrine et l'abdomen. Langue humide et chargée; rouge sur les bords; soif intense; tympanite et sensibilité dans la fosse iliaque droite; deux légères selles liquides.

21 août (onzième jour). Pouls 132. Le malade est plus abattu, il n'a pas dormi et a eu du délire pendant la nuit. Peau chaude et sèche; température sous l'aisselle 40°. Taches lenticulaires plus nombreuses; langue sèche au centre^ rouge aux bords; augmentation de la sensibilité abdominale; cinq selles liquides.

Prescription. — Application de térébenthine sur l'abdomen; acétate de plomb, lavement d'amidon et de laudanum le soir, et 120 grammes d'eaude-vie.

24 août (quatorzième jour). Pouls 144, faible. Le malade est maintenant incapable de se lever, mais il essaye encore de le faire la nuit quand il a le délire. 11 a l'esprit troublé, mais comprend ce qu'on lui dit. Pupilles normales; rougeur circonscrite sur les deux joues ; nombreuses taches rosées; il en apparaît chaque jour de nouvellés. Langue rouge et humide; tympanite prononcée; deux selles liquides. Depuis le 22 août, le malade a pris de l'ammoniaque et de l'éther chlorique, au lieu de plomb, et a pris une potion à la morphine la nuit. Aujourd'hui (25 août) la dose d'eau-de-vie a été portée à 240 grammes.

26 août (seizième jour). Pouls 136. Connaît à peine ses amis; murmure et soupire beaucoup ; maisdemande toujours le bassin quand il en a besoin. Les taches continuent; la peau est humide, et il y a eu depuis son admission des transpirations nocturnes qui l'affaiblissent beaucoup. Deux selles.

27 août (dix-septième jour). N'a pas eu d'évacuation depuis hier jusqu'à l'après-midi d'aujourd'hui, moment auquel il a perdu une grande quantité de sang fétide, liquide et rouge. Pas de vomissements, et la sensibilité de l'abdomen paraît moindre qu'auparavant; mais le malade est presque sans connaissance.

Prescription. — Lavement d'amidon avec 20 gouttes de laudanum, et une potion de 45 gouttes de térébenthine à prendre toutes les trois heures.

Aujourd'hui, 28 août (dix-huitième jour). Pas de selle pendant les quelques heures qui suivent l'administration du lavement; mais depuis lors, il y en a eu cinq constituées par du sang pur. Langue sèche et brune; légère sensibilité de l'abdomen. Pouls 136, petit et faible; délire bruyant dans la nuit, il reconnaît à peine son père, mais il s'est levé seul pour aller à la garde-robe en l'absence de la garde-malade.

29 août (dix-neuvième jour). Meurt à sept heures et demie du matin, a été agité et a eu le délire jusqu'à sa mort. Il avait eu encore une hémorrhagie intestinale pendant la nuit.

Autopsie, 35 heures après la mort. — Cœur, 300 grammes; trou ovale

COMPLICATIONS ET SUITES

permanent; petit coagulum blanchâtre dans le ventricule droit. La cavité abdominale contenait environ un litre d'un liquide lecal jaune sale. La surface péritonéale de l'intestin grêle est très-vasculaire, et couverte de flocons de lymphe à peine adhérents. A 25 centimètres au-dessous delà . valvule iléo-cœcale se trouvait une perforation semi-lunaire, mesurant environ 5 millimètres de diamètre.

Une petite plaque ovale de péritoine mesurant environ 10 millimètres de longueur sur 4 de largeur s'était gangrenée ; sa surface unie d'un jaune pâle, contrastait fortement avec l'aspect rouge brillant que présentait le péritoine. Cette eschare adhérait encore par ses bords, excepté à une ' extrémité, où elle était détachée, et où elle formait une perforation semilunaire (Voy. la fig. 3). La petite ouverture était obstruée par un

Firi'rlT Perf0ral,i0n de ''iléon vue Par la f«ce péritonéale. «, glande mésentéôùve bPenr°P ! *' P°rti0n ^gi-enée du péritoine au bas de laquelle se

?^2s^ flocons de ,ymphe- cette pièc° est conservée au musée

taTi^S^^ dG FintérieUr de nntestin- En ou™nt l'mtesulcérée u^^ del'iléon ™° ^ande surface

ulcérée qui se terminait brusquement à la valvulve.

^7tj;è^~ d,-hr jaunâtres à peine adh-

de «landes isnlép : «i > P qUeS de Peyer et un Srand nombre

glandes isolées situées au-dessus étaient ulcérées, et des eschares jau-

nâtres adhéraient encore faiblement à la plupart des ulcérations. Dans une des plaques de Peyer, se trouvait la perforation déjà décrite. Quelques glandes isolées étaient dilatées par le dépôt morbide et présentaient la grosseur d'un pois, mais elles n'étaient pas ulcérées. Un grand nombre de glandes isolées du cœcum et du côlon ascendant étaient ulcérées ou contenaient un dépôt morbide. Le gros intestin contenait quelques onces de sang. Les glandes mésentériques étaient très-tuméfiées ; quelques-unes dans le voisinage du cœcum étaient aussi grosses qu'un œuf de pigeon. Le foie pesait 1,800 grammes; il était anémique, mais sain. 40 grammes de bile liquide très-pale dans la vésicule du foie.

Rate, 270 grammes; foncée ei presque ferme. Les reins gros, très-congestionnnés, pesant: le droit, 1 95 grammes; le gauche, 150 grammes.

Observation XXIV. Fièvre typhoïde d'une gravité moyenne. Après une amélioration momentanée, péritonite et vomissements stercoraux le vingt-troisième jour, et mort en 36 heures. Autopsie : Ulcération des intestins. PerM forution et péritonite. — Thomas P. .. , âgé de 21 ans, fut admis au London Fever Uospit.rf, le 15 septembre 1858. 11 avait commencé à se plaindre d'étourdissements, de maux de tête, et de douleurs dans les membres le 1" septembre, et les intestins avaient été très-relachés dès le début de la maladie.

15 septembre. Pouls 108. Pas de céphalalgie. Intelligence lourde ; pupilles dilatées. Plusieurs taches rosées sur la poitrine et sur l'abdomen. Température sous la langue 40°. Langue rouge; abdomen tympanique; diarrhée.

Prescription. — Acétate de plomb (15 centigrammes) après chaque évacuation intestinale.

16 septembre (seizième jour). Pouls 92. Le malade est plus abattu, mais il peut se lever sans qu'on lui vienne en aide ; peu de repos la nuit; il parle en dormant, mais l'intelligence est lucide quand il est éveillé. Langue sèche et brune au centre; quatre selles liquides. Prescription: , 180 grammes de vin. Pendant les quatre jours qui suivirent, le malade resta à peu près dans le même état, excepté le 18, où il devint un peu assoupi. Son intelligence paraissait toujours lucide quand on lui parlait; les pupilles étaient toujours dilatées; de nouvelles taches continuaient à paraître chaque jour en grand nombre; il y avait deux ou trois selles chaque jour, et le pouls ne dépassait jamais 96.

20 septembre. Pouls 120, mais le malade se sent beaucoup mieux. Trois selles.

21 septembre (vingt et unième jour). Pouls 88. Intelligence lucide, mais assoupissement plus prononcé. Température sous la langue 39°; 105 taches roses comptées sur la partie antérieure de la poitrine et sur l'abdomen. Lèvres desséchées; langue sèche, rouge et remplie de fissures profondes; moins de tympanite et plus de sensibilité de l'abdomen ; trois selles. L'aspect général est meilleur.

23 septembre (vingt-troisième jour). Pouls 120 et plus faible. Le malade ne se sent pas tout à fait aussi bien. Il a dormi, mais les idées sont un peu

COMPLICATIONS ET SUITES

confuses; pupilles dilatées ; 21 taches nouvelles sur la partie antérieure de la poitrine et de l'abdomen; nombreuses taches anciennes. Deux selles seulement plus consistantes.

Prescription. — • 180 grammes d'eau-de-vie. A six heures du soir, survint une diarrhée pressante, et dans la nuit le malade éprouve une douleur très-intense dans l'abdomen, suivie de vomissements.

24 septembre. Pouls 108, très-faible ; traits décomposés ; beaucoup de prostration, mais connaissance parfaite; les matières vomies présentent l'aspect des excréments tant par l'odeur que par la couleur; abdomen listendu et très-sensible; taches nombreuses. Un lavement d'amidon et de laudanum fut administré, et un grain d'opium fut ordonné toutes les deux heures. La diarrhée et les vomissements continuèrent, et le malade mourut le 25 septembre à huit heures du soir, son esprit restant lucide jusqu'à la fin.

Autopsie, 8 heures après la mort. — Rigidité cadavérique marquée. Aucune des taches lenticulaires visible, bien que la plaie en soit indiquée par des cercles d'encre. Les deux poumons sains ; le droit pèse 480 grammes ; le gauche 495 grammes; l'abdomen contenait environ trois litres d'un iquide opaque jaunâtre, renfermant des flocons de lymphe, mais n'exhalant pas d'odeur fécale. La masse intestinale était agglutinée par de la ymphe déformation récente qui couvrait également la surface du foie et a'a face inférieure du diaphragme. La face péritonéale de l'intestin était extrêmement injectée, surtout à la partie inférieure de l'iléon, Les parties correspondant aux plaques de Peyer étaient particulièrement brillantes, H la lymphe était plus adhérente sur ces points que partout ailleurs. On ;rouva une ulcération dans presque toutes les plaques de Peyer, situées à a partie inférieure de l'iléon. Des eschares s'étaient détachées de chacune Telles, et dans plusieurs la base était formée par des fibres musculaires iransverses ou par le péritoine. Dans l'une d'entre elles situées à 13 centimètres au-dessus de la valvule, se trouvait une petite perforation circulaire. Les bords péritonéaux de cette perforation étaient collés par la lymphe à une portion voisine de l'intestin, de sorte que les matières contenues dansl'intestin n'avaient pu s'échapper. Aucune des glandes isolées du gros intestin et très peu de celles de l'iléon ne présentaient de traces de maladies. Les glandes mésentériques étaient tuméfiées, mais aucune ne dépassait le volume d'une i noisette. Rate, 420 grammes, foncée et presque molle. Foie, 1,290 grammes, gros; 30 grammes de bile verte dans la vésicule du foie. Les reins étaient dilatés et hypérémiques ; chacun pesant 180 grammes.

Observation XXV. Fièvre typhoïde suivant un cours bénin jusqu'àl'apparition d'une péritonite mortelle vers le seizième jour. — Thomas K..., âgé de 17 ans, admis au Middlescx Hospitul, dans mon service, le 14 octobre 1870, et mort vingt-quatre heures après. Il présentait tous les symptômes d'une péritonite aiguë : traits pincés, sueur froide visqueuse, pouls 140, respiration 56 et thoracique; abdomen distendu, sensible et ne fonctionnant ipas; jambes fléchies, vomissements fréquents; petite quantité d'urine.

La mère de ce jeune garçon nous dit qu'il avait continué à travailler jusqu'au 7 octobre, bien que depuis dix jours il se plaignît d'un malaise général. Il n'avait pas de diarrhée, et on pensait si peu qu'il fût sérieusement malade, qu'il était resté debout jusqu'à la veille de son admission. A ce moment i) avait été obligé de se mettre au lit par suite d'une douleur qu'il ressentit subitement dans l'abdomen.

Autopsie. — Nombreuses «ulcérations typhoïdes » dans l'iléon. Beaucoup d'eschares encore adhérentes. Une plaque de Peyer à 30 centimètres au-dessus de la valvule s'était gangrenée, laissant dans l'intestin une ouverture qui permettait d'y passer le doigt. Les excréments s'étaient répandus dans le péritoine, et l'on retrouvait tous les signes d'une récente péritonite très-étendue.

Observation XXVI. Fièvre typhoïde latente. Perforation de l'intestin après une convalescence apparente, vers le trentième jour. — John B..., âgé de 43 ans, admis au London Fevcr Hospital, le 20 octobre 1865, avec tous les symptômes d'une péritonite aiguë. Il déclara que quatre jours auparavant, pendant qu'il travaillait, il avait été subitement pris de douleurs aiguës dans l'abdomen, et que depuis il avait eu une constipation opiniâtre. Il était extrêmement abattu; extrémités froides; pouls 120, compté avec difficulté; respiration 48, thoracique; partie inférieure de l'abdomen sensible et très-distondu ; tympanite: à la percussion, on trouvait une sorte de thrill indiquant la présence d'un liquide. Pas d'éruption; urine contenant de l'albumine. Quelques heures après l'admission, il survint des vomissements considérables, qui se terminèrent par la mort.

Autopsie. — Péritonite étendue, récente; près de deux litres de liquide purulent renfermé dans la partie inférieure de la cavité abdominale. Nombreuses ulcérations typhoïdes, en partie cicatrisées, dans l'iléon, dans l'une d'elles située à 7 centimètres au-dessus de la valvule, se trouvait une perforation de 4 millimètres de diamètre.

Après la mort du malade, on apprit qu'il avait souffert de fièvre, depuis trois ou quatre semaines, mais que quatre jours avant son admission son médecin lui avait dit qu'il était assez bien pour retourner travailler, ce qu'il avait fait pendant quelques heures, avant d'être atteint de la douleur aiguë qui a été mentionnée ci-dessus.

Observation XXVII. Fièvre typhoïde. Mort par suite de perforation et de péritonite le quarante-deuxième jour, après une apparente convalescence. La perforation survenant après une constipation. Excréments solides dans l'intestin perforé. — William S..., «âgé de 14 ans, admis au London Fevcr Hospital, le 4 juillet 1864; malade depuis dix jours, au lit depuis quatre. On avait noté comme symptômes la fièvre, la diarrhée, la langue sèche et brune; taches rosées, délire et soubresauts.

Le 21 juillet (vingt-septième jour), il parut convalescent, et à partir de cette date, il continua à prendre des forces, et put marcher; mais le 2 août (trentencuxième jour), il éprouva une douleur dans l'estomac, qui fut calmée par la

COMPLICATIONS ET SUITES

I pression. Le lendemain, le pouls s'élève à 124, le ventre devint très-distendu et sensible; la respiration thoracique, et il y eut un affaiblissement général. Il faut remarquer que les intestins avaient été constipés depuis plusieurs jours et que ce jour-là (40° jour), le malade avait eu une selle solide. Le 4 août le pouls était à 132, et il y avait des vomissements. Le lende- | main matin, mort.

Autopsie. — Le péritoine contenait plusieurs litres d'un liquide opaque le couleur d'ocre. Les intestins étaient agglutinés par une lympbe de formation récente, et la péritonite s'étendait jusqu'à la face supérieure du I foie. Dans l'iléon, immédiatement au-dessus de la valvule, on trouvait des* .ulcérations étendues, presque cicatrisées, mais à 50 centimètres ; au-dessus de la valvule se trouvait une ulcération au centre de laquelle on remarquait une perforation circulaire d'un millimètre et demi de diamètre. Le péritoine environnant était recouvert d'une couebe de lymphe récente. On trouva dans l'iléon des excréments solides. Les glandes i mésentériques étaient à peine tuméfiées. La rate ne pesait que 120 gram- : mes, et paraissait saine.

Observation XXVIII. Fièvre typhoïde. Convalescence, rechute. Mort par pi -rf ovation le quarante-neuvième jour. — William B..., âgé de 24 ans, adi mis au London Fever Hospital, le 29 août 1864, le quinzième jour d'une atta- . que de fièvre typhoïde. On nota comme symptômes après l'admission la | pyrexie avec de nombreuses taches rosées ; langue sèche, rouge et fendue; : abdomen distendu: diarrhée avec une hémorrhagie modérée; esprit agité ; bronchite généralisée et pneumonie à la base du poumon droit.

Le 16 septembre (trente-troisième jour), il était tout à fait convalescent, et il continua à aller mieux jusqu'au 26 septembre, où il y eut un retour de pyrexie et de diarrhée. Le 30 septembre, de nouvelles taches roses apparurent. A onze heures du soir, le 1er octobre, des symptômes de péritonite aiguë survinrent subitement, et se terminèrent par la mort au bout de vingt-neuf heures.

Autopsie. — Péritonite généralisée. 2 litres de liquide fécal dans le péritoine. Deux larges perforations ovales dans l'iléon, l'une à 35 centimètres au-dessus de la valvule mesurant 15 millimètres sur 10, et la seconde à 60 centimètres au-dessus de la valvule, mesurant environ 8 millimètres sur 5. Tout près de la valvule, se trouvait une ulcération étendue en voie de cicatrisation. Au-dessus d'elle, on rencontrait de nombreuses ulcérations dont la base était formée par les fibres musculaires transverses, et encore plus haut, à 90 centimètres environ au-dessus de la la valvule, les glandes étaient distendues par une matière opaque, jaunâtre, de formation récente. La raie pesait 420 grammes (1).

Observation XXIX. Fièvre typhoïde d'environ cinq semaines de durée. Es-

(1) J'ai cité un cas analogue dans la Patli. Trans., vol. XVI, p. 144. Dans ce cas, toutes les récentes lésions étaient placées plus haut dans l'intestin que ne l'avaient été celles de la première attaque.

charcs disséminées dans l'intestin. Pas de péritonite. — Thomas W..., âgé de 32 ans, admis au London Fever Hospital, le 27 août 1864, ayant été malade depuis un mois environ. On nota comme symptômes : pouls rapide et faible ; poussées successives de taches lenticulaires; langue sèche; diarrhée; délire subaigu et prostration augmentant rapidement jusqu'à la mort qui arriva le 7 septembre.

Autopsie. — Le corps est extrêmement amaigri. Aucune trace de périritonite. Ulcérations nombreuses dans l'iléon, à environ 90 centimètres au-dessus de la valvule. La plupart des ulcérations étaient nettes, sans eschare adhérente, les bords formés par des franges de membrane muqueuse et les bases laissant à découvert les fihres musculaires transverses. A 70 centimètres environ au-dessus de la valvule, les bases des ulcérations étaient gangrenées et formaient des perforations. Les eschares se détachaient en lavant l'intestin, et formaient des trous ovales de la dimension d'un pois. L'absence de péritonite prouvait que rien ne s'était détaché pendant la vie.

Observation XXX. Fièvre typhoïde. IJémorrhagie intestinale profuse. Pcrforittiiin de l'appendice vcrmkulairevers le vingt-huitième jour. — Mary- Anne 13..., Agée de 13 ans, admise nu London Fever Hospital, le 11 septembre 1 8G5. Elle avait les idées confuses, et ne pouvait pas dire depuis combien de temps elle était malade. Peau chaude, plusieurs taches roses typiques sur l 'abdomen ; pouls 120, petit et faible ; langue humide et brune au centre ; diarrhée ; abdomen sensible et tympanique. Jusqu'au 16 septembre, des taches nouvelles furent notées tous les jours, mais à partir de cette date, elles disparurent. Pendant les cinqjours qui suivirent le 14 septembre, elle refusa obstinément de prendre aucune boisson, et fut soutenue par des lavements de thé de bœuf et d'eau-de-vie. La langue devint sèche et brune; le pouls monta de 120 à 144; la toux commença le 16 septembre, et l'on entendait des râles humides sur toute l'étendue des poumons; l'abdomen continua à être distendu et sensible et la diarrhée persista. Les selles étaient couleur d'ocre; il n'y avait pas de sang; mais dans la nuit du 23 seplembre il y eut quatre évacuations très-copieuses où il n'y avait pour ainsi dire que du sang. L'hémorrhagie fut arrêtée par de fortes doses d'acide gallique et d'opium; mais quoique antérieurement, pendant quatre jours, son état général eût été plus satisfaisant, et que l'on pût même concevoir l'espoir de laguérison; elle déclina rapidement après l'hémorrhagie et mourut le 25 septembre.

Autopsie. — Plaques de lymphe récente sur toute la surface des intestins, particulièrement dans le voisinage du cœcum. Dans l'appendice vermiculaire se trouvaient quatre ulcérations dans l'une desquelles, à environ un centimètre et demi de l'extrémité, on remarquait deux petites perforations. Le contenu des intestins ne s'était pas échappé dans la cavité péritonéale. Ulcérations étendues dans l'iléon, et quelques-unes dans le cœcum près de la valvule; les eschares s'étaient détachées de la plu-

COMPLICATIONS ET SUITES

I part des ulcérations qui commençaient à se guérir. La source de l'hé- I morrhagie est restée indéterminée.

Observation XXXI. Fièvre typhoïde, mortelle vers le trentième jour. Sym- I ptômes de péritonite quinze jours avant la mort. Trois perforations dans le gros intestin. — John S. . ., âgé de 19 ans, admis au London Fever Hospital, Lie 23 août 1865. Il avait été malade depuis quatorze jours au moins, et au moment de son admission présentait tous les symptômes d'une grave fièvre rtyphoïde avec péritonite. Peau chaude et moite; nombreuses taches roses sur le tronc. Pouls 120, petit et faible. Langue sèche, fendue et couverte E'd'un enduit. Abdomen énormément distendu, tympanique et sensible; •selles fréquentes et liquides. Respiration entièrement thoracique. Esphares sur le sacrum. Les taches roses n'ont pas été vues après le I 26 août. L'état si distendu et tympanitique du ventre persista le 31, on remarqua un gonflement inégal et onduleux, qui faisait croire que les nntestins adhéraient aux parois abdominales. Malgré tout ce que l'on put .•.•aire, la diarrhée continua profuse; mais on ne voyait pas de sang, si ce .n'est en petites quantités, dans les selles du 29 août, et du 2 et du 3 septembre. L'esprit était lourd et confus dès le début; mais le malade était toujours prêt à prendre des boissons et put jusqu'à la mort répondre aux questions qu'on lui adressait. Le pouls varia de 100 à 140, mais se maintint en général à 120, et fut toujours petit et faible. Les eschares de la peau étaient étendues et le faisaient beaucoup souffrir. Après le 1er septembre, il eut des évacuations involontaires. Il mourut le 7 septembre.

Autopsie. — Toute la surface du péritoine couverte d'une mince couche de lymphe. Dans le gros intestin de nombreuses petites ulcérations, dont trois avaient produit la perforation ; l'une à environ 6 centimètres et demi de la valvule iléo-cœcale, et deux dans la courbure sigmoïde. Le contenu des intestins ne s'était pas du tout échappé dans la cavité péritonéale. On trouvait des ulcérations atoniques, à bords frangés dans l'iléon ; mais dans aucune il n'y avait de perforation. Pneumonie lobulaire des deux poumons.

Observation XXXII. Fièvre typhoïde. Convalescence. Rechute. Perforation du côlon le soixante-treizième jour. Adhérence de l'intestin perforé à la vèsiade biliaire. Mort le quatre-vingt-quatorzième jour. — Samuel W . . ., âgé de '18 ans, tomba malade vers le h février 1872, et, le 13 février, fut admis au London Fever Hospital, où il resta jusqu'au 5 mars, époque à laquelle il sortit convalescent. Parmi les symptômes notés au Fever Hospital, on remarquait la langue sèche et rouge, l'abdomen distendu, la diarrhée, le délire et les taches roses. Le 23 mars (quarante-huitième jour), il fut repris de pyrexie et de diarrhée, et le 3 avril (cinquante-neuvième jour), il fut admis dans mon service à Saint-Thomas's hospital. H était alors abattu et amaigri; langue sèche et brune, beaucoup de délire ; diarrhée persistante, et sensibilité dans la région du cœcum . Au bout de quelques jours, la fièvre diminua et les symptômes généraux s'améliorèrent; cependant il n'y avait pas

de convalescence réelle, et le 18 avril {soixante-quatorzième jour); il fut subitement pris de douleurs aiguës à l'épigastre ; respiration thoracique et rapide. Ces attaques se reproduisirent plusieurs fois; la région hépatique devint très-sensible, et le malade retomba dans un état typhoïde, mais n'eut ni frissons ni sueurs nocturnes. Il mourut le 8 mai (quatre-vingtquatorzième jour) ; plusieurs jours avant la mort, les extrémités étaient froides, livides, et la température au-dessous de la normale (36°).

Autopsie. — Nombreuses ulcérations typhoïdes pour la plupart cicatrisées à la partie inférieure de l'iléon. Récente périhépatite de la face supérieure du foie. La courbure hépatique du côlon était adhérente à la vésicule biliaire; un abcès de lu grosseur d'une cerise occupait le point d'adhérence. La surface muqueuse correspondant à la vésicule biliaire était intacte, mais celle du côlon était ulcérée, et paraissait avoir été le siège d'une perforation communiquant avec l'abcès.

Observation XXXIII. Fièvre typhoïde. Péritonite aiguë letrente-unièmejour. Guérison. — En 1858, une jeune fille de quinze ans, malade d'une fièvre typhoïde, fut admise dans mon service au LondonFcver Hospital. Le trenteunième jour de sa maladie, elle fut subitement prise de douleurs aiguës et de distension de l'abdomen, de respiration thoracique, de vomissements pressants et de collapsus. Prescription: 5 centigrammes d'opium toutes les deux heures. 50 centigrammes furent administrés pendant les premières trente-six heures. La malade guérit lentement, et quitta le Fever Hospital 55 jours après le commencement de la péritonite.

Observation XXXI V. Fièvre typhoïde. Péritonite aiguë le trente-neuvième jour. Guérison. — Le 27 septembre 1867, Isabelle E... fut admise au Fever Hospital, le quinzième jour d'une attaque de lièvre typhoïde. Le trente-neuvième jour, paraissant être en convalescence,et ayant mangé du poisson depuis une semaine, elle fut subitement prise de douleurs aiguës dans l'abdomen, qui devint très-distendu, constipé et très-sensible. Pouls 132; fréquents vomissements.Elle fut traitée par l'opium, et tout d'abord en prit 0er,05 toutes les deux heures. Les symptômes de la péritonite ne disparurent pas avant le deuxième septénaire, mais la malade guérit, et quitta l'hôpital le 7 janvier 1868.

Observation XXXV. Fièvre typhoïde. Péritonite aiguë le trente-cinquième jour . Guérison — Ann P. .. , âgée de 29 ans, vin t dans mon service au Middlesex Hospital, le 25 novembre 1870, vers le quatorzième jour d'une très-grave attaque de fièvre typhoïde. "Vers le trente-cinquième jour, les symptômes de la péritonite se manifestèrent. Pouls, 156; jambes fléchies; grande distension et extrême sensibilité de l'abdomen; respiration thoracique; vomissements accidentels; température 40°5. Ces symptômes durèrent cinq ou six jours ; alors la température s'abaissa et les autres symptômes commencèrent à décroître. La malade quitta l'hôpital le 13 février 1871. Le traitement consista également dans ce cas en doses d'opium de 5 centigrammes, prises toutes les trois ou quatre heures.

COMPLICATIONS ET SUITES. 193

Observation XXXVI. Fièvre typhoïde. Péritonite aiguë le dix- huitième mr. Abcès péritonêal s'ouvrant dans l'intestin. — Rose T..., âgée de 25 ans, at admise au Fever Hospital, le 10 novembre 1865, atteinte d'une fièvre tyhoïde. Le dix-huitième jour de sa maladie, eile fut prise de douleurs aiguës e l'abdomen, qui était très-distendu, sensible et constipé ; à ces sympimes vint s'ajouter une extrême prostration. Prescription : opium.

Le vingt-neuvième jour , un gonflement douloureux parut dans la région iaque droite, et augmenta jusqu'au 47ejfowr ;les symptômes de la péritonite oparurent alors de nouveau, quoique moins graves, augmentant et dimiuant tour à tour jusqu'au 73° jour. A cette époque, la malade perdit une .rande quantité de pus et de sang par l'anus, et le gonflement disparut.

a malade guérit et put quitter l'hôpital à la fin de janvier 1866.

Observation XXXVII. Fièvre typhoïde. Péritonite aiguë. Abcès péritonêal ouvrant dans l'intestin. — Mary S...,-âgée de 32 ans, fut admise au Midiesex Hospital, dans le service de M. H. Thompson, le 14 octobre 1861, luiïrant d'une fièvre typhoïde pendant laquelle elle présenta les symômes d'une péritonite aiguë suivie de la formation d'un abcès à lapar- 3 inférieure de l'abdomen. Au bout de quelques mois, une grande quan- ,é de pus passa par l'anus, et la malade se remit lentement; elle garda lit pendant neuf mois.

Observation XXXVIII. Fièvre typhoïde. Péritonite le quatrième septé- \:ire. Abcès péritonêal circonscrit s'ouvrant extérieurement. — Patrick G-..., ;éde II ans, fut admis au Fever Hospital, le 18 novembre 1867, ayant été lalade depuis trois semaines d'une grave attaque de fièvre typhoïde. Le novembre, il fut saisi de douleurs aiguës dans l'abdomen, qui était trèsitendu et sensible ; vomissements, respiration thoracique ; pouls, 132, j filant. L'opium est abondamment employé et après quatre jours la graé des symptômes diminue et le malade commença à aller mieux. Vers fin de décembre il appela l'attention sur un gonflement douloureux siéj- ant à gauche au niveau de l'iléon ()); ce gonflement augmenta jus- 'au 26 avril 1868, époque à laquelle le malade fut emmené par des I lis, la tumeur présentant tous les caractères d'un abcès considérable. Le 11 janvier 1870, il rentra à l'hôpital, ayant le typhus dont il guérit ssi. Il eut alors une plaie fistuleuse dans la région lombaire gauche, et cicatrice d'une autre ouverture devant l'épine antérieure de l'iléon j uche. L'abcès ne s'était ouvert que six mois après qu'il eut quitté l'hô- .al en 1868; la première ouverture avait eu lieu en avant, et l'écoule- | jnt du pus avait été considérable.

F. — AFFECTIONS DES ORGANES LR1NAIRES.

1. Les a/feclions des reins sont toujours des complications sé-

;i) Dans le cas do Thierfolder, l'abces était aussi du côté gauche. Muhciiison.

rieuses de la fièvre typhoïde (Voir page 133, et aux Lésions anatomiques).