Naturaliser le poison et améliorer l'état du sang

1. De même que dans le typhus les acides minéraux sont utiles dans le traitement de la fièvre typhoïde. Il est bon cependant de répéter que nous ignorons de quelle façon précise ils agissent, et qu'ils ne sont pas spécifiques pour la fièvre typhoïde comme on pourrait le croire d'après les assertions sans cesse répétées dans les journaux de médecine depuis quelques années. Je n'ai pas observé qu'ils augmentent la gravité des symptômes abdominaux, et, contre la diarrhée, l'acide sulfurique étendu d'eau ou aromatique est un des meilleurs astringents que nous puissions employer.

2. Antiseptiques. — La créosote, l'acide phénique, l'acide sulfureux et ses sels, l'iode et le chlore, ont été tour à tour recommandés dans le traitement de la fièvre typhoïde, et ce qui peut les faire recommander, c'est qu'on espère qu'ils combattent directement le poison dans le canal intestinal.

Je les ai essayés dans un nombre considérable de cas, mais sans obtenir d'autre résultat marqué que la diminution de la tympanite et de la diarrhée.

J'ai donné de l'acide phénique à doses répétées de 2 gouttes avec de l'éther chlorhydrique et du sirop dans de l'eau de menthe. Sur 9 cas traités de cette façon, 2 moururent, 2 eurent une rechute. M. Pécholier de Montpellier a essayé dans 60 cas de la créosote par l'estomac et en lavements , et est arrivé à cette conclusion que, quand le traitement a été commencé de bonne heure, le médicament diminue l'intensité et abrège la durée de la fièvre (1).

Les sulfites, fortement recommandés par Poli, de Milan, dans le traitement des maladies zymotiques en général, ont été reconnus par quelques observateurs comme utiles dans la fièvre typhoïde (2). Un gramme de sulfite de soude ou 4 à 8 grammes d'acide sulfureux largement étendus d'eau peuvent être donnés toutes

(1) Gaz. hebdom., 18G9, p. 200; et Med. Times and. Gaz., 18G9, I, 3G2.

(2) J.-F. Nicholls, Tra?is. St.-And. Med. Grad. Assoc, vol. I; R.-S. Cross, Lancet, 1868;P.-W. jones, Lancef, 1800, I, 45, 126.

les quatre heures. Mon expérience personnelle ne me permet pas de dire que ce traitement ait diminué l'intensité ou la durée de la fièvre ; au contraire, dans quelques cas, il m'a semblé qu'il provoquait de la diarrhée.

En 1859, M. Magonty, de Paris, publia un ouvrage annonçant une méthode spécifique pour le traitement de la fièvre typhoïde; elle consistait à administrer de l'iode et de l'iodure de potassium tant par l'estomac qu'en lavements dans le but de détruire la putridité du contenu intestinal [\). Le traitement iodé a dernièrement été remis en vigueur par Willebrand (2) et Liebermeister (3). AVillebrand dissout 30 centigrammes d'iodeetOO d'iodure de potassium dans 4 grammes d'eau et donne 3 ou A gouttes de cette solution dans un verre d'eau toutes les deux heures. 11 croit que par ce traitement, la durée de la lièvre peut être diminuée. Il y a plusieurs années, j'ai essayé le traitement de Magonty dans plusieurs cas, sans en retirer aucun avantage apparent, et un des malades mourut d'hémorrhagie intestinale.

De tous les remèdes appartenant à cette classe, le chlore pur me paraît être plus utile. Grandement recommandé il y a bien des années par le professeur Schonlein, de Berlin (4), il a été depuis employé avec avantage par beaucoup de médecins (5), et j'ai à différentes reprises trouvé qu'il exerçait une heureuse influence sur les symptômes abdominaux. Vingt gouttes de liqueur chlorurée peuvent être ajoutées à chaque dose de la mixture d'acide chlorhydrique ou bien on peut ordonner un mélange ainsi composé :

Prendre 30 centigrammes de chlorate de potasse et 40 gouttes d'acide chlorhydrique; mettre les deux dans une bouteille, et boucher fortement. Au bout de cinq minutes, ajouter graduellement 100 grammes d'eau, agiter après chaque addition d'eau, ajouter ensuite 6 grammes d'acide chlorhydrique étendu et 6 grammes de chloroforme. Dose: une ou deux cuillerées à bouche d'ans de l'eau.

2. — Favoriser l'élimination non-seulement du poison de la fièvre, mais encore des produits de la métamorphose.

1. Renouvellement de l'air. — C'est une des conditions les plus importantes pour le traitement. Le malade doit être enlevé, lorsque cela est possible, de la localité infectée et placée dans une pièce

(1) Magonty, 1859.

(2) Willebrand, 18C5.

(3) Niemeyer, Text-Bock pract. Med. Amer, tram., H> 59G.

(4) Ed. Med. Journ., sept. I8C2, p. 227.

(5) Niemeyer, op. cit., H. 598; Yeo, Med. Times and Gaz., 1868, t, 117.

TRAITEMENT

spacieuse et aérée dont les tapis, rideaux et autres meubles non indispensables ont été enlevés. La température de l'appartement doit avoir une moyenne de 14° centigrades . 11 faut éviter autant que possible de placer le malade clans un courant d'air, mais cet inconvénient est cependant moins redoutable que celui de le laisser enfermé dans un air vicié.

2. Dissolvants. — Ils doivent être employés largement. L'absorption d'une grande quantité d'eau favorise la sécrétion urinaire et favorise l'élimination des produits de la métamorphose. Les-malades sont souvent capricieux dans le choix de leurs tisanes et le médecin doit les satisfaire dans la mesure du possible. Les tisanes de toute espèce, la limonade, l'eau deSeltz, le thé froid sans sucre ni lait seront tour à tour essayés, mais le malade se dégoûte de tout excepté de l'eau pure. Tout en encourageant le patient à boire fréquemment il ne faut pas cependant lui permettre de se détendre l'estomac par des liquides.

3. Diurétiques. — Il n'est pas nécessaire d'insister sur l'importance d'activer les fonctions des reins afin de favoriser l'élimination des produits de la désintégration des tissus; on administrera à cet effet des préparations de digitale.

Tous les médicaments qui augmentent l'élimination de l'urée sans augmenter la métamorphose destructive des tissus méritent d'être essayés. On peut placer dans cette catégorie le thé el le café, mais il ne convient pas d"employer, à cause de l'état des intestins, le nitrate, lebitartrate et l'acétate de potasse.

4. Sels. — Il était autrefois d'usage d'administrer des sels, principalement le chlorure de sodium, dans le traitement des fièvres, parce qu'on supposait que les symptômes fébriles étaient dus à une déperdition des éléments salins du sang. Les bons effets qu'on a pu retirer de cette pralique ne peuvent évidemment s'expliquer que parce que les sels sont antiseptiques et favorisent l'élimination. Bischoff, Boussingault et Knopp ont démontré que le chlorure de sodium a pour effet d'augmenter légèrement la quantité d'urée. Il faut également avoir présent à l'esprit que la quantité de sel pris avec les aliments est considérablement diminuée pendant le cours de la fièvre. Les observations de Wundt démontrent que l'absence total du sel dans les aliments diminue l'excrétion urinaire et ne tarde pas à rendre les urines albumineuses. C'est pour ces différentes raisons que j'ai ajouté une quantité notable de sel au thé de bœuf que je donne à mes malades et cette pralique m'a donné de bons résultats.

5. Les diapkoré tiques sont quelquefois utiles pour modérer la

pyrexie dans la première période de l'attaque, mais on doit se rappeler que les transpirations se produisent souvent naturellement sans apporter beaucoup d'amélioration (p. 121).

6. Émétique. — De temps immémorial, l'émétique a été recommandé dans le traitement' de la fièvre typhoïde, et est encore le remède favori de beaucoup de praticiens. James Jackson, d'Amérique, en comparant les nombreux cas qu'il a traités avec et sans émétique, a tâché de prouver qu'il réduit la durée aussi bien que la gravité et par suite la mortalité de la maladie. Ces remarques méritent d'être prises en considération (1). J'ai maintes fois observé que l'emploi de l'émétique donné pendant la première semaine dans des cas qui paraissaient graves, était suivi d'un avortement de l'attaque, mais on peut toujours me faire cette objection, que des cas graves au début peuvent avorter spontanément sans vomitif (page 201). L'émétique administré clans les dix premiers jours soulage souvent de la céphalalgie et des symptômes gastriques. Les vomitifs ne doivent jamais être donnés après le douzième jour, car le péritoine étant mis à nu par les ulcérations intestinales, l'effort pourrait amener la perforation.

7. Laxatifs. — Il est d'usage en Angleterre d'éviter les laxatifs dans le traitement de la fièvre typhoïde, et l'avis exprimé par Todd dans les paroles suivantes a été généralement adopté : « Restreignez la diarrhée et l'hémorrbagie dans la fièvre typhoïde, et quand vous aurez suffisamment resserré les intestins, maintenez-les dans cet état. Les malades peuvent rester de quatre à six jours et même plus longtemps sans éprouver d'inconvénient de cette constipation (2). » D'un autre côté, beaucoup de médecins, y compris Andral, Brctonneau, Louis et Trousseau, ont recommandé le fréquent emploi des laxatifs. Le traitement qui a été longtemps en vogue à Paris, sous le nom de méthode de Larroque, consistait dans l'emploi d'un émétique antimonial, suivi de fréquentes doses de calomel, d'huile de ricin, de Sedlitz, de lavements laxatifs et de cataplasmes sur l'abdomen. La diarrhée, le météorisme et la sensibilité abdominale n'étaient par regardés comme des contre-indications, mais quand la diarrhée était excessive, le traitement était suspendu pendant vingt-quatre heures. L'emploi de cette médicamentation était fondée sur cette croyance que les symptômes typhoïdes de la fièvre étaient dus à la rétention de matières en décomposition dans les intestins (3). Andral parla favorablement de ce traitement,

(1) Letters lo a ijoung physician. Boston, 1855, p. 326. (?) Todd, 1SG0. p. 180.

(3) Larroque, 1835.

TRAITEMENT

et Louis, dans la seconde édition de son ouvrage, a donné une analyse de 38 cas dans lesquels il en a fait l'essai, et il est arrivé à cette conclusion, qu'il était supérieure toutes les autres méthodes pour toutes les formes de la maladie. Plus récemment, les laxatifs dans la fièvre typhoïde ont été recommandés en Angleterre par W. T. Gairdner (1), G. Johnson (2) (3) et T. J. Maclagan, et le calomel a été longtemps le remède favori de beaucoup de praticiens en Allemagne. Mon expérience dans plusieurs milliers de cas m'a conduit à conclure que les symptômes cérébraux de la fièvre typhoïde ne sont pas dus à l'absorption des substances putrides de l'intestin, et que la diarrhée ne doit pas être provoquée comme moyen d'élimination. La diarrhée la plus urgente coexiste souvent avec une grande tympanite et les symptômes cérébraux les plus graves, et elle expose aux hémorrhagies et à la perforation. En somme le danger est en proportion directe avec la gravité et la durée de la diarrhée (4) et dans des cas qui se sont heureusement terminés j'ai très-souvent vu les symptômes les plus alarmants provoqués par une diarrhée grave, se manifestant soit spontanément soit après une forte purgation. Les observations de Parker tendent à montrer également que la quantité d'urée excrétée par les reins dans la fièvre typhoïde n'est pas modifiée par la diarrhée. D'un autre côté, dans la plupart des cas les plus bénins de fièvre typhoïde, il n'y a jamais de diarrhée à aucune époque ; son absence est en elle-même un indice favorable. Il ne s'ensuit pas cependant qu'il ne faille pas intervenir quand il y a constipation. Lorsque ce symptôme se manifeste au début de l'attaque, il est bon de commencer le traitement par une petite dose d'huile de ricin ou de rhubarbe dans de l'eau de menthe. De cette façon on peut réussir à expulser une partie du poison qui a été ingéré, mais qui n'a pas encore été absorbé. D'après Wunderlich, Pfeuffer et Niemeyer (5), une ou deux doses de 25 centigrammes de calomel données dans la première semaine avant qu'il y ait beaucoup de diarrhée, rendent souvent la maladie plus bénigne et plus courte, et dans quelques cas paraissent l'arrêter immédiatement. Quand les intestins sont constipés dans une période plus avancée, j'ai l'habitude de prescrire tous les deux ou trois jours une ou deux cuillerées à café d'huile de ricin ou un lavement simple. Mais quand la constipa-

(1) Gairdner, 1802 (2), p. 202.

(2) Urit. Med. Journ., 18G7, I, 279.

(3) Maclagan, 1871.

(i) Môme les cas rapportés par Louis montrent que la maladie était plus grave quand il y avait une plus grande diarrhée. (5) Text Bookof prad. Med. American truns., 1809, I', 593.

tion suit une grave diarrhée, la meilleure chose, je crois, est de s'abstenir d'intervenir pendant quatre ou cinq jours, et de prescrire alors un lavement simple ou une cuillerée à café d'huile de ricin si le malade éprouve quelque malaise abdominal. Dans toutes les circonstances, le jalap, la coloquinte, et tous les purgatifs violents doivent, comme Baglivi l'a remarqué il y a longtemps, être évités comme la peste.

3. — Réduire la température et diminuer la fréquence de l'action cardiaque.

1. La saignée a été longtemps adoptée pour arriver à ces résultats, mais on peut lui l'aire les mêmes objections que pour le typhus. Il est bon de se rappeler aussi que, quoique la température tombe à la suite de copieuses hémorrhagies intestinales, elle ne tarde pas à s'élever de nouveau.

L'historique des lièvres continues prouve que la saignée a été tfien plus pratiquée dans la lièvre typhoïde que dans le typhus. Au commencement de notre siècle, ce moyen a reçu un nouveau sti- * niulanl par la promulgation des doctrines deBioussais,qui, croyant que la lièvre n'était qu'un sympLôme d'inflammaLion locale, recommandait la saignée à toute période de la maladie. Louis, Chomel, et beaucoup d'autres auteurs, quoique repoussant les doctrines de Broussais, pratiquaient la saignée dans la première période ; et le traitement de Bouillaud consistait en émissions sanguines copieuses et répétées, avec application de sangsues et de ventouses dans les intervalles. Par exemple, un des malades de Bouillaud ayant une fièvre typhoïde compliquée de pneumonie fut saigné copieusemenL six fois au bras, eut trois fois des ventouses, et 60 sangsues sur la poitrine et l'abdomen. Avec ce traitement (émissions sanguines coup sur coup), il fut déclaré -que la mortalité était beaucoup moindre dans le service de Bouillaud que dans les services de Louis et Chomel qui saignaient plus modérément (i). Quoique dans la discussion qui suivit l'exposé de cette méthode, il fût prouvé que les succès de Bouillaud étaient fondés sur des statistiques erronées ; le traitement de ce médecin est encore en vogue sur plusieurs points du continent, et nous savons qu'un certain nombre d'existences humaines lui sont encore sacrifiées. Le traitement de Bouillaud n'a jamais été en faveur en Angleterre ; mais quand la maladie débute par de graves symptômes abdominaux,

(1) Bouillaud, 1830, p. 388.

TRAITEMENT

l'application de quelques sangsues sur l'abdomen ou autour de l'anus peut quelquefois soulager la douleur et modérer la diarrhée.

2. Traitement par Veau froide. — Currie a employé les douches d'eau froide dans toutes les formes de fièvre continue. Mais il considérait la diarrhée grave comme une contre-indication. En 1846, Stallard a traité un grand nombre de cas de fièvre typhoïde par l'application de compresses froides (cold pack). Le malade était enveloppé dans un drap mouillé par-dessus lequel on plaçait une couverture. Au bout de dix ou quinze minutes, il était mis dans une couverture chauffée au feu et enveloppé de plusieurs couvertures. Il commençait bientôt à transpirer, et tombait dans un sommeil calme duquel il s'éveillait sans aucune souffrance, dégagé de sa céphalalgie, et grandement rafraîchi. Un des effets de ce traitement était de produire la constipation (1). En Allemagne le traitement ordinaire de la fièvre typhoïde consiste maintenant dans l'application externe du froid.

Quand le traitement par l'eau froide n'est pas appliqué, il est utile d'éponger le corps deux ou trois fois par jour avec de l'eau tiède contenant un quart de vinaigre ou un peu de liqueur de Condy. Cette méthode procure souvent un grand soulagement au malade et le porte au sommeil (2).

(1) Brit. and for. med. chir. Rev. Janvier 1847, p. 269.

(2) L'application du froid au traitement de la fièvre typhoïde est élevée par quelques cliniciens à la hauteur d'une médication spécifique. Pour Brand (de Stettin), toute la pathogénie des accidents et des troubles de nutrition qui font la gravité de la maladie dérivent de l'hyperthermie. S'opposer au développement d'une chaleur anormale, c'est prévenir toutes le3 causes du danger, aussi prescrit-il les bains froids (20°) dès le début à la première indication d'une température qui dépasse la normale (de 38° à 39"), et veut-il que ces bains soient renouvelés aussi souvent que l'abaissement de la température obtenu par le bain fait place à une nouvelle élévation thermométrique. En moyenne c'est environ toutes les trois heures que le bain froid doit être administré, la durée en sera de dix minutes à peu près. Si l'abaissement thermique persiste plus longtemps, l'intervalle pourra être plus long, et cette médication sera continuée jusqu'à la défervescence, c'est-à-dire jusqu'à ce que la température soit réduite au chiffre de l'état de santé. Au point de vue de sa théorie, Brand insiste avec grande raison sur la nécessité d'instituer le traitement dès le début, avant que l'hyperthermie ait amené des dégénérescences de tissus ; c'est probablement parce que ce précepte n'a pas été observé qu'il a à accuser une mortalité de 4,6 p. 100, sur 335, et môme de 15 sur 124 malades traités à l'hôpital de Stettin. Ce dernier chiffre ne s'éloigne guère de celui de la mortalité moyenne dos hôpitaux de Paris.

M. Glénard (de Lyon) qui a suivi la pratique de Brantl pendant la durée de sa captivité à Stettin, et exposé avec autant de talent que de conviction les doctrines du médecin allemand, a publié 52 observations dont quelques-unes se rapportent à des cas très-graves, toutes suivies de guérison. L'auteur n'hésite pas à attribuer cet heureux résultat à l'emploi de la méthode de Brand, appliqué dès le début. Ce qui frappe à la lecture de ce remarquable travail, c'est l'heureuse audace avec laquelle) l'auteur brave des complications, telles que les congestions pulmonaires, lus hémorrhagies intestinales, et môme la syncope, sans penser à interrompre le traitement ; c'est encore la rapide disparition des phénomènes ataxiques, et

Muhchison. 1 8

3. Quinine. — Donnée en doses de 50, 65 centigrammes ou 1 gramme, elle a la même propriété de diminuer la pyrexie dans la fièvre typhoïde que dans le typhus, et elle est utile lorsque, la maladie étant arrivée à sa période critique, la température s'élève au lieu de s'abaisser. Les récentes observations de Wachsmuth (1) et Liebermeister (2) paraissent démontrer que sous son influence les rémissions dans quelques cas deviennent plus décidées, les exacerbations moins graves, mais rien ne prouve d'une façon évidenle que son emploi diminue la durée de l'attaque. Dans les cas où la maladie prend un caractère rémittent décidé, de petites doses de quinine peuvent être données avec avantage, et j'ai eu long temps l'habitude d'ajouter 5 ou 10 centigrammes de quinine à chaque dose de la mixture acide.

Barlhez et Rilliet parlent favorablement des effets de la quinine dans la fièvre typhoïde des enfants, qui est si souvent rémittente (3).

Observation XLV. Fièvre typhoïde. Bons effets de la quinine à la période critique. — Miss S..., ûgée de 20 ans, commença à être malade

enfin la courte durée de la convalescence. Les nombres extrêmes de bains donnés ont été de 14 à plus de 200 avant la défervescence.

Les bains froids développent l'appétit; mais il faut bien se garder d'un trop grand empressement il satisfaire aux demandes des malades, si instantes qu'elles soient, le moindre excès alimentaire exagère la température et retarde la défervescence. Le cognac, et autres stimulants peuvent être administrés avec avantage dans les cas d'adynamio prononcée.

On a proposé aussi les bains tièdes, et les bains U'ôdes graduellement refroidis. Ceux-ci paraissent être plus fatigants que les bains froids d'emblée. Les malades y doivent être maintenus un temps beaucoup plus long pour obtenir un môme abaissement de température.

Les discussions ont été nombreuses et longues sur le mode d'action des bains froids. Opèrent-ils par une réfrigération immédiate? ou la réfrigération est-elle le résultat de l'action du bain sur le système cutané et le système nerveux ? J'inclinerais plutôt à cette seconde explication. On a pu amener la réfrigération par d'autres moyens que les bains, l'administration du salicylate do soude, par exemple, sans modifier en rien la marche et la gravité de 1-a maladie.

Et ît propos de salicylate de soude, qu'il me soit permis de rappeler un cas trèsintéressant publié par le docteur Murchison {Transaction oftlie clinical Society, X). Il s'agit d'un malade chez lequel l'administration du salicylate fut suivie d'abaissement considérable de la température, mais en môme temps de délire violent, de très-grande diminution de la sécrétion urinaire, et d'albuminurie ; avec la suppression du médicament tous ces symptômes disparurent, la température atteignit de nouveau un chiffre exagéré, et finalement le malade guérit.

On no doit pas mettre au compte de la méthode do Brand les cas à issue malheureuse dans lesquels les bains froids n'ont été employés qu'à urtc époque trèsavancée. Dans ces conditions, j'ai plus d'une fois observé à la suite de bain froid la production d'un collapsus mortel, qui n'aurait peut-être pas succédé à l'emploi du bain tiède. H. G. M.

(1) Arclriv der Heilkunde, 18G3, IV, 69.

(2) Deutsch Archiv or Klin. Med., 1867, III, 23.

(3) Barlhez et Rilliet, 1853, II, 724.

TRAITEMENT

de la fièvre typhoïde, le 11 janvier 1872. Elle fut soignée par le Dr Bishop, le Paris, avec lequel je me suis fréquemment trouvé en consultation. Elle avait des taches roses et de la diarrhée, et, pendant la première période de sa maladie, elle était très-nerveuse, et dormait mal. A la fin du second septénaire, elle était bien plus mal. La température du matin s'élevait à 105°, le pouls à 128; pendant le jour, elle disait continuellement qu'elle allait mourir; pendant la nuit, elle avait beaucoup de délire; la diarrhée persistait.

Le 19e jour, la malade semblait être dans un danger extrême; pouls", 132; respirations 48; temper. 39°, 8; langue sèche; râles humides dans les deux poumons; délire constant; trace d'albumine dans l'urine. A trois heures du matin, le20°jour, l'état étant le même, on commença àadministrer de la quinine, d'abord par doses de 25, de 30, puis de 35 centigrammes, toutes les trois heures. Entreize heures et demie il y en eut 275 centigrammes d'ingérés. A cinq heures et demie du soir, la malade eut une syncope et fut sans pouls pendant quelques minutes; mais elle revint bientôt sous l'influence de l'eau-de-vie. On suspendit la quinine. A sept heures du soir, pouls 112 ; respirations 40; temp. 38°, 5 ; et à dix heures et demie du soir, pouls 108; respirations 38; temp. 38°.

A deux heures et demie du matin, le 21e jour, la température n'excédait pas 38°; mais à quatre heures du matin, elle s'était élevée à 38°,8, et la malade était dans un état de profonde stupeur duquel on ne pouvait la sortir; le pouls 120, et très-faible; respirations 48; évacuations involontaires. On crut qu'elle se mourait. 50 centigrammes de quinine furent donnés, et un vésicatoire appliqué sur le front. A huit heures du matin, elle donna quelques signes de connaissance; et à midi le pouls était à 108 ; respirations 40; température 37°, 8; à trois heures de l'après-midi, température 37°, 6 et à dix heures du soir, pouls 108; respirations 38 ; temp. 37°,4 ; esprit beaucoup plus lucide, pas d'albumine dans l'urine; la langue est nettoyée. Elle eut ensuite plusieurs accès de fièvre, mais aucun très-grave, et le 28° jour, à l'exception de quelque faiblesse d'esprit et de quelques absences, elle était tout à fait convalescente.

4. Sédatifs cardiaques. — La digitale, l'aconit et la vératrine ont la propriété incontestable de diminuer la fréquence du pouls et, à un degré moindre, l'élévation de la température dans la fièvre typhoïde et les autres fièvres continues. La vératrine est largement employée dans ce but en Amérique et les effets qu'elle détermine sont des plus prononcés ; on reproche à ce médicament de produire des défaillances et des nausées. L'aconit est trop négligé en Angleterre dans le traitement des pyrexies, particulièrement de celles qui dépendent d'une inflammation locale. Mais la digitale est le médicament de cette classe que j'ai le plus employé et auquel j'accorde la plus grande confiance dans le traitement des fièvres idiopathiques. Tandis qu'il augmente la force des contractions cardiaques,

il diminue la fréquence du pouls, abaisse la température, augmente la sécrétion urinaire et semble souvent avoir une action salutaire sur les symptômes généraux. Wunderlich (1), Ferber (2) et d'autres observateurs (3) ont fortement conseillé l'emploi de la digitale dans le traitement delà fièvre typhoïde ; ils lui attribuent nonseulement la propriété de diminuer le pouls et la température, mais encore celle de calmer le délire et d'atténuer la gravité des autres symptômes. On peut employer 15 ou 20 gouttes de la teinture ou 30 ou 100 grammes de l'infusion dans les vingt-quatre heures.

L'ergot et la belladone, qui possèdent des propriétés constrictives sur les artères, pourraient diminuer les congestions locales, si fréquentes dans les fièvres continues. Harley affirme que la belladone réduit le pouls, humecte la langue et améliore l'état général. L'antimoine réduit également la fréquence du pouls dans la pyrexie, et il a été très en usage autrefois dans le typhus et les autres fièvres continues. Il n'est presque plus employé aujourd'hui.

5. Mesures d'hygiène. — Il faut encore mentionner certaines mesures hygiéniques qui peuvent maintenir le malade dans un certain état de fraîcheur. C'est ainsi qu'on emploiera avantageusement des matelas de crin, ou des matelas à air ou à eau et qu'on maintiendra dans l'appartement une température fraîche et peu élevée.

4. — Soutenir la puissance vitale par une nourriture appropriée et des stimulants ; avoir soin, en agissant ainsi, d'éviter la congestion, et d'augmenter le travail déjà surchargé des organes glandulaires.

f. Régime. — Il faut nourrir le malade, même lorsqu'il n'a uucun désir de prendre des aliments ; parce qu'il est lui-même incapable de connaître ce qui lui convient. Mais,- comme les propriétés digestives sont altérées, il faut apporter un certain discernement dans le choix et l'administration des aliments. Après le quatrième jour de la fièvre la nourriture doit être donnée à intervalles réguliers, toutes les deux ou trois heures. Si le malade reste longtemps dans un état de stupeur, il faut l'en retirer pour lui faire prendre des aliments et des stimulants ; mais s'il sommeille, il ne faut pas le réveiller pour manger, quoique l'heure habituelle soit arrivée. La tendance qui existe actuellement en Angleterre n'est

(1) Arch.d. Heilk., III, 18G2, 97; et Wunderlich, 1871, p. 325.

(2) Ferber, 1804.

(3) Thomas, Arch. d. lleilk. 1805, VI, 329 ; Nankol, Ârch. d. Heilk. avril 1809.

TRAITEMENT

pas de laisser les-fiévreux mourir d'inanition, mais plutôt de les surcharger de nourriture, il faut éviter de tomber dans cet excès.

Lorsque le malade serre les mâchoires et refuse absolument toute nourriture, il faut essayer de le soutenir soit en injectant des aliments liquides dans l'estomac à l'aide d'un tube passé dans les narines, soit par des lavements nutritifs.

Les aliments doivent être à la fois nutritifs et digestibles et peuvent se composer d'articles variés tels que lait, œufs, pain, potages, vin et bouillons de viandes, etc. Il est probable que dans toutes les fièvres les aliments farineux ne peuvent être digérés à cause de la diminution des sécrétions pancréatiques et salivaires. Je pense avec Gairdner que le lait est le meilleur aliment qu'on puisse donner aux fiévreux et je l'emploie depuis plusieurs années de préférence au thé de bœuf.

Le thé de bœuf paraît quelquefois augmenter la diarrhée, et peut alors être avantageusement épaissi en y ajoutant un peu de gélatine ou d'arrow-root.

2. Stimulants alcooliques. — La plupart des médecins du siècle dernier ont recommandé les stimulants alcooliques dans les traitements des fièvres continues, et quelques-uns les ont employés à très-haute dose. Mais pendant le règne de la saignée, c'est-à-dire pendant le premier quart de ce siècle, ils ont été proscrits ou peu employés. Ce n'est que pendant ces dernières années, grâce aux enseignements d'Alison, Graves, Stokes et Todd, qu'ils ont constitué une partie importante du traitement.

Dans mon opinion il y a eu pendant ces dernières années une tendance à abuser des stimulants alcooliques, la simple existence de lapyrexie étant souvent considérée comme une indication pour leur emploi; on a vu souvent donner à des malades de 500 à 1000 grammes d'eau-de-vie par vingt-quatre heures.

Cette pratique est basée sur cette idée que l'alcool est un aliment qui peut soutenir les forces et s'opposer à l'émaciation. Les opinions diffèrent beaucoup sur la question de savoir si l'alcool doit être considéré comme un aliment ou un stimulant médicinal. Les uns prétendent que l'alcool subit des transformations chimiques dans le système, qu'il contribue à la nutrition et à la conservation de la chaleur animale; qu'il nourrit directement et préserve les tissus nerveux, et que, dans les maladies aiguës, il peut remplacer les autres aliments. D'autres prétendent que l'alcool n'est pas transformé dans l'organisme, qu'il est éliminé avec les sécrétions sans avoir subi aucun changement et que, par conséquent, il n'agit pas comme aliment, mais comme médicament. Il serait inopportun

d'entrer ici dans une discussion sur ce point. Mon opinion, basée sur une longue expérience, est que l'alcool agit plutôt comme un médicament que comme un aliment, et qu'il présente plus d'analogie avec l'opium et la quinine qu'avec le lait et [le thé de bœuf.

Il y a quatorze ans j'ai employé l'alcool sur une grande échelle dans le traitement de la fièvre typhoïde et, comparant les résultats obtenus alors avec ceux de ma pratique actuelle, j'ai acquis la conviction que le cognac n'empêchait pas l'émaciation et la perte des forces musculaires ; la prostration survenait aussi rapidement, et l'émaciation était aussi considérable dans les cas où l'eau-de-vie avait été employée. Des observations plus récentes ont mis en doute ce fait : à savoir, que l'alcool possède la propriété d'empêcher la désintégration des tissus azotés, mais on ne saurait douter que cet agent augmente la force du cœur, active la circulation capillaire et peut aussi, dans beaucoup de cas, faire disparaître le délire occa sionné par un trouble de la nutrition cérébrale.

Ainsi que Stokes l'a dit depuis longtemps, les pulsations radiales et les battements du cœur doivent nous guider dans l'administration de l'alcool dans les fièvres. Lorsqu'ils baissent, l'alcool est notre meilleur remède; lorsqu'ils se maintiennent, l'alcool est inutile et peut même être nuisible. On doit néanmoins se souvenir que, de môme que les autres médicaments, l'alcool employé à haute dose est un poison. Il trouble la nutrition, arrête les sécrétions, diminue la quantité d'urine, empêcbe l'élimination de l'urée et de l'acide carbonique; il a également l'inconvénient de produire un coma qu'on ne distingue pas d'avec celui de la maladie elle-même, et qui, ajouté à celui de la maladie, augmente considérablement les risques.

Quoique considérant le traitement systématique des fièvres par de grandes quantités d'alcool comme dangereux, je suis loin de proscrire d'une façon absolue l'usage de ce stimulant. Mon expé rience me permet de poser les règles suivantes pour l'emploi de l'alcool dans le traitement des fièvres.

A. Les malades au-dessous de trente ans se trouvent généralement mieux sans alcool.

B. Les malades adonnés à l'usage ordinaire de l'alcool doivent en prendre plus tôt et en plus grande quantité.

C. La plupart des malades au-dessus de quarante ans sont améliorés par l'alcool donné au commencement du deuxième septénaire de la maladie ou plus tôt.

D. La principale indication pour l'emploi de l'alcool est fournie par le pouls et l'état du cœur. Un pouls lent, mou, compressible,

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ondulant, irrégulier ou intermittent, demande de l'alcool. Lorsque les stimulants accélèrent le pouls, ils sont contre-indiqués ; lorsqu'ils se ralentissent, ils peuvent être employés utilement.

E. Une peau sèche est une contre-indication, une transpiration profuse sans amélioration des symptômes généraux est une indication pour l'alcool. Cet agent est également indiqué lorsque les extrémités sont froides et surtout lorsque la température du tronc est élevée.

H. Une langue sèche et brune est une indication pour les stimulants alcooliques, lorsque, par leur emploi, la langue se nettoie et devient humide, on doit les continuer.

/. Le délire n'indique pas toujours l'emploi de l'alcool. Tout dépend de l'état du pouls; si le délire augmente sous l'influence de l'alcool, il est probablement nuisible; si le malade devient tranquille, on doit en continuer l'emploi.

K. Règle générale : l'alcool est contre-indiqué lorsqu'il existe une céphalalgie intense, un délire aigu et bruyant, une peau sèche, une coloration rouge des téguments, une injection des yeux et pas de troubles de la circulation. Si l'on emploie l'alcool dans ces circonstances, on ne doit l'administrer que dans les paroxysmes du délire.

L. La prédominance de l'état typhoïde (stupeur, tremblements, subdélirium, soubresauts, évacuations involontaires, etc.) demande de l'alcool.

M. Lorsque l'urine est rare, d'une gravité spécifique faible, contenant peu d'urée et beaucoup d'albumine, l'alcool est contreindiqué.

J\. Règle générale, la présence des complications est une indication pour les sLimulants.

Les vins de Porto, de Sherry, l'eau-de-vie, le genièvre sont les stimulants alcooliques les plus employés. Le vin rouge convient parfaitement lorsqu'on n'a besoin que d'un stimulus léger. Quoique quelques praticiens préfèrent le vin aux spiritueux, je ne vois pas de raison qui explique cette préférence. L'eau-de-vie doit être diluée dans de l'eau ou dans du lait, mais lorsque la prostration est extrême et que la peau est froide, il faut donner de l'eau-de-vie chaude ou du punch. Les stimulants doivent être administrés à petites doses et fréquemment répétées. Dans les cas urgents la dose doit être répétée toutes les heures, et la quantité administrée doit être plus considérable le soir et le matin que vers le milieu de la journée parce que c'est généralement vers les premières heures du jour que les forces vitales sont le plus déprimées. Plusieurs ma-

lades ont succombé pour avoir été négligés à ce moment de la journée.

Il est impossible de donner des instructions précises sur la quantité de vin ou de liqueur nécessaire dans chaque cas. Il est très-rarement nécessaire de donner plus de 120 grammes d'eau-de-vie par vingt-quatre heures. Aussitôt que les symptômes qui ont nécessité l'emploi de l'alcool diminuent, la quantité du médicament doit diminuer progressivement.

3. Stimulants médicinaux. — Lorsque la prostration est extrême, on peut combiner les stimulants médicinaux aux stimulants alcooliques. Les plus employés sont le carbonate d'ammoniaque, les éthers, le camphre et le musc. Parmi ceux-ci le carbonate d'ammoniaque est le plus employé et est souvent prescrit pendant toute la durée de la maladie. Quoique les propriétés stimulantes de cet agent ne soient pas contestables, son emploi ne m'a pas donné des résultats favorables et son indication me paraît douteuse. Je puis en outre confirmer les assertions émises par les docteurs Kennedy, Joseph Bell et Lyons qui ont dit que ce médicament employé à doses répétées peut irriter l'intestin et déterminer de la diarrhée. C'est pour celle raison que je préfère l'élher à la dose de 20 à 30 gouttes qu'on peut ajouter à la potion acide. On peut encore avantageusement ajouter à ces agents le quinquina et la quinine.

Le musc et le camphre peuvent également rendre des services.

Dans des cas de prostration extrême, Quelzer a obtenu de bons résultats en injectant 30 ou 40 gouttes d'éther sulfurique sous la peau.

4. Soutenir les forces. — On doit prendre également des mesures alin d'empêcher la déperdition des forces musculaires et nerveuses. Aussitôt que la maladie est déclarée, le malade doit être placé au lit et au repos; lout exercice du corps ou de l'esprit étant de nature à l'épuiser. Les patients qui au début luttent énergiquemenl contre la maladie sont ensuite en proie à une grande prostration. 11 faut, excepté dans les cas extrêmes, éviter l'emploi de la force pour contenir le malade ; les efforts qu'il fait pour reprendre la liberté de ses membres lorsque ceux-ci sont maintenus par une camisole, ne font qu'augmenter la débilité musculaire et les souffrances morales. La fermeté jointe à la douceur donnent de meilleurs résultats que la force physique. Dans des cas rares il est néanmoins nécessaire de contenir le malade pour l'empêcher de quitter le lit; on emploiera alors des draps roulés qu'on attachera de chaque côté du lit en les faisant passer sur le corps et les extrémités.

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