Symptômes localisés. — Symptômes buccaux, pharyngés et

œsophagiens. — Les sécrétions buccales sont altérées ou presque supprimées ; la salive est rare et même peut manquer dans les cas graves.

Langue. — Au début la langue est humide : blanche, saburrale^ au centre, elle est rouge à la pointe et sur les bords. Plus tard^ vers le milieu du deuxième septénaire, elle se sèche et d'autant plus que l'adynamie est plus profonde. Dans les cas graves, la langue cornée, dure, rétractée [langue rôtie, langue de perroquet) se recouvre d'un enduit brun concret, épais, connu sous le nom de fuliginosités. C'est là certainement l'indice d'un état grave, et la langue humide est l'indice d'un état plus favorable, comme aussi la disparition de la sécheresse annonce le retour à la santé (1). Quelquefois la langue desséchée se fendille, se fissure et Louis a mentionné l'existence d'ulcérations allongées plus ou moins profondes, douloureuses et de cicatrisation lente.

D'autres aspects sont encore à noter; c'est ainsi que Murchison mentionne seize fois sur cent, et Jenner cinq sur vingt, que la langue entière était rouge et sa surface nette, comme vernissée. Parfois encore la langue peut être d'un rouge écarlate brillant, avec les papilles développées comme dans la scarlatine. (M.)

Lèvres. Dents. Gencives. — L'aspect des lèvres se modifie comme celui de la langue : elles se dessèchent, à mesure que l'état typhoïde se prononce, se fendillent jusqu'à saigner, surtout chez les enfants, et se couvrent aussi de fuliginosités. Les dents, dans l'état typhoïde, se recouvrent d'un enduit. Dans des cas rares, les gencives peuvent saigner. (Murchison.)

Voile du palais. Luette. Amygdales. Pharynx. — Louis avait expressément signalé chez ses typhoïdiques les altérations objectives de ces parties : rougeur généralisée, gonflement des amygdales ; enduit noirâtre du voile du palais, et même ulcération des piliers. En ajoutant que ces parties sont ordinairement sèches et luisantes à l'époque où la langue se dessèche elle-même ; que des mucosités visqueuses, tenaces, parfois teintées de sang ou concrétées en dépôts.

(1) Il est à noter cependant que, chez seize sujets morts du huitième au quinzième jour, Louis trouva toujours la langue naturelle ; Jenner a vu six fois le même fait sur quarante cas mortels, et Murchison cinq fois sur cent.

brunâtres, peuvent s'attacher à toute la muqueuse de Tisthme et surtout à la paroi postérieure du pharynx, on aura l'idée des modifications pathologiques habituelles de ces parties dans la f. typhoïde.

Mais les déterminations morbides se précisent quelquefois davantage et c'est ici que se place la mention des angines. Ces angines sont assez fréquentes et dénature objective variée.

En éliminant l'angine diphtéritique, qui sera traitée dans un article spécial (1), il nous reste à passer sommairement en revue l'angine piiltacée, l'angine aphteuse^ l'angine ulcéreuse, l'angine gangreneuse et le muguet.

L'angine pultacée d. été observée fréquemment dans Tépidémie de 1863-1864 par Chedevergue; Zuber aurait fait la même observation en 1882. Homolle, en citant ces faits, émet quelques réserves sur une confusion possible avec le muguet pharyngé.

L'angine aphteuse, signalée par Peter, n'a aucune importance : peut-être même est-elle identique à la variété suivante.

V angine ulcéreuse, étudiée en 1883 par Duguet et par Dérignac (qui en a réuni une douzaine d'observations), apparaît à une époque voisine du début de la fièvre typhoïde, en même temps que les taches, ou môme plusieurs jours avant elles. Elle est caractérisée par des ulcérations superficielles, ovalaires,* siégeant surtout sur les piliers antérieurs du voile du palais, à leur face antérieure, d'un seul côté ou des deux; peu nombreuses elles ressemblent à une lésion aphteuse très étendue.

Duguet croit que cette manifestation a son origine dans une altération très superficielle dudermemuqueuxetderépithélium qui le recouvre. E.Wagner (3) et Vonwiller (2) ont repris Tétude de ces ulcérations plus récemment. Ce dernier auteur (qui en a observé sept cas sur les piliers antérieurs et le voile du palais) croit qu'il s'agit d'une manifestation spéciale à la fièvre typhoïde, apparaissant en général au deuxième septénaire, durant de quelques jours à deux semaines, peu dangereuse, mais se voyant surtout dans les cas de f. typhoïde grave.

L'angine gangreneuse a été mentionnée par Trousseau comme complication possible, exceptionnelle d'ailleurs, des f. typhoïdes graves.

(( Le muguet apparaît fréquemment dans la bouche des malades au cours même de la dothiénentérie ; il peut alors durer jusqu'à la convalescence, ou bien il se développe à une période tardive chez des sujets qui se rétablissent lentement. » (Hutinel.)

(1) Voy. ci-dessous fièvre typhoïde et diphtérie.

(2) Wag>er, Deutsch. Archiv fur klin. Med., Bd. XXXVII.

(3) Vonwiller, Correspondenzblatt fur schweizer Aerzte, 1889.

Brouardel et Thoiis'OT. 5

Cette manifestation a surtout été étudiée par MM. Damaschino et Duguet dans l'épidémie de 1882 à Paris, où elle parut singulièrement fréquente, puisqu'elle s'observa sur un quarantième des typhoïdiques hommes, et sur un dixième des tj^phoïdiques femmes traités par M. Duguet à l'hôpital. Plusieurs cas se montrèrent aussi en ville.

Le voile du palais, quelquefois le fond du pharynx, presque toujours les piliers et les amygdales, rarement les joues et la langue, presque jamais les gencives et les lèvres, sont le siège de productions parasitaires qui coiffent aussi quelquefois la luette. Le symptôme le plus remaquable est une disphagie extrême : beaucoup de malades ne peuvent avaler aucune boisson et vomissent. L'affection cède au traitement, mais se reproduit avec une ténacité désespérante.

Il est possible que les productions parasitaires descendent encore plus bas dans le tube digestif, car Bucquoy aurait « reconnu dans les matières vomies par une jeune fille convalescente de fièvre typhoïde de gros amas cV Oïdium albicans. » (Homolle.)

La dysphagie est un symptôme assez fréquent dans la f. typhoïde : Louis l'observa dans un cinquième des cas mortels et sur -1 3 des 57 sujets atteints gravement. L'état de la gorge et surtout l'état du pharynx rendent aisément compte de ce symptôme. Mais il ne faut pas vouloir établir une corrélation exacte entre l'existence de la dysphagie et les lésions souvent si graves du pharynx. 11 est ordinaire, en effet, de voir le pharynx et l'œsophage plus ou moins profondément altérés sans qu'aucun symptôme vienne donner l'éveil (1).

Un symptôme révélateur précieux de ces lésions pharyngo-œsophagiennes latentes serait le refus obstiné de boire, constaté chez certains typhoïdiques en état de délire, c'est-à-dire hors d'état d'exprimer les sensations douloureuses qui pourraient faire soupçonner ces lésions. (Louis.)

Gangrène de la bouche (noma). — C'est un accident rare.

Griesinger n'en a vu qu'un seul sur six cents typhoïdiques. West, Murchison, en ont noté chacun un cas. Tourdes en a réuni plusieurs. Green et Franklin ont publié plus récemment des exemples de cette détermination qui envahit une plus ou moms grande partie de la bouche, et est toujours de la plus haute gravité.

Symptômes gastriques. — Épigastralgie. — Louis avait noté les douleurs épigastriques sur 59 des 110 sujets qu'il examina sous ce

(1) Dans quatre cas où le sommet de l'épiglotte était détruit dans une certaine largeur, il n'existait pas de gêne de la déglutition ; et dans un cas où une infiltration purulente fut trouvée à l'autopsie dans les mailles du tissu cellulaire pharyngé, la clinique était restée muette. (Louis.)

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

rapport. M. Chauffard estime qu'elles existent environ dans la moitié des cas, quelquefois d'ailleurs tout à fait passagèrement.

D'après les descriptions de cet auteur, Tépigastralgie est exactement limitée à un espace triangulaire dont le sommet répond à l'appendice xiphoïde ; elle est tantôt spontanée, réveillée par l'ingestion des boisions ou les mouvements, tantôt apparente seulement à la pression sur l'épigastre qui peut, dans certains cas, arracher des plaintes au malade ou provoquer, s'il est en état de torpeur, une contraction des traits, un mouvement de défense. Elle est un phénomène du début s'effaçant d'elle-même dans les cas bénins au cours ou à la fin du second septénaire. Dans les cas graves elle ne tarde pas à être masquée par le délire ou la stupeur (1).

Nausées. — Nous n'insisterons pas sur ce symptôme qui est de même ordre et de même fréquence que les A^omissements.

Vomissements (*2). — Le vomissement gastrique n'est noté que 5 fois sur 21 cas, où l'existence en fut recherchée par Louis. Murchison l'a relevé 36 fois sur 100. La fréquence du vomissement paraît d'ailleurs varier avec l'âge et le génie épidémique.

Barthez et Rilliet le notent dans la moitié de leurs cas, proportion assurément beaucoup plus grande que chez Tadulte.

Il est certain aussi que les déterminations gastriques ont été plus fréquentes dans les épidémies passées. Au siècle dernier, au commencement de celui-ci, les termes courants de fièvres gastriques, gastrico-hilieuses ou muqueuses, désignant une variété du chaos des fièvres continues, en font foi.

a. Vomissements au cours de ta f. tgphoïde. — Les vomissements apparaissent assez fréquemment au début. Murchison les considère plutôt comme de bon augure.

Dans le stade d'état tantôt le vomissement ne constitue qu'un épisode insignifiant, et passager; tantôt, au contraire, il prend des caractères beaucoup plus graves : l'intolérance de l'estomac est absolue et générale; rien n'est supporté et l'ingestion de quelques gorgées de liquide suffit à provoquer la révolte de l'organe. Ces vomissements incoercibtes constituent un accident des plus graves : c'est en pleine période

(1) M. A. Chauffard a décrit un nouveau symptôme révélateur des lésions stomacales : Id. douleur des pneumocjaslriques. « Le lieu d'élection, pour la recherche de cette douleur, se trouve à la partie antcro-inférieure du cou, derrière le faisceau d'insertion sternale du sterno-mastoïdien. En ce point, une pression localisée, dirigée d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors peut suffire, môme quand elle est modérée, à provoquer chez les typliiques une souffrance des plus manifestes. Cette douleur n'est jamais spontanée, la pression seule en révèle rexistencc. »

(2) Le vomissement au cours de la f. typhoïde n'est pas toujours un symptôme gastrique pur. Il peut se rencontrer :

a. En cas de péritonite par perforation ou par propagation; h. Au début de déterminations sur l'appareil respiratoire ;

c. Comme signe d'une complication cérébrale ou méningée (Graves et Griesinger). Le vomissement gastrique résultant d'une médicamentation intempestive ne mérite pas de nous arrêter.

d'état, au cours du second ou du troisième septénaire qu'on les rencontre le plus souvent.

Le vomissement, dans quelques cas rares, prend les caractères de Vhématémèse.

Tel fut le cas de Millard, dont nous avons déjà parlé en traitant des lésions stomacales, où le sujet eut, deux jours avant la mort, un vomissement abondant de sang presque pur avec melœna. L'hématémèse correspondait dans ce cas à une ulcération étendue de la paroi stomacale.

Dans un cas de Chomel, il y eut, avant la mort, des vomissements sanguinolents : la muqueuse gastrique était saine ; il existait une perforation intestinale. Le même symptôme correspondait, dans une observation d'Andral, à une infiltration sanguine des parois de restomac.

b. Vomissements dans la convalescenee. — Les accidents gastriques ne prennent pas toujours fin avec la terminaison de la maladie, et la convalescence est souvent très riche en troubles gastriques.

Dans quelques cas il ne s'agit que à' indigestion. L'appareil symptomatique est peu grave ordinairement : vomissements et diarrhée. Mais parfois il existe des signes plus alarmants. Tout revient ordinairement dans l'ordre avec un régime mieux dirigé ; mais pourtant l'indigestion peut être le prélude ou la cause d'une rechute^ ou le premier acte de V intolérance stomacale.

Cette intolérance^ accident des plus sérieux, apparaît quelquefois à la suite de signes gastriques intenses observés au cours môme de la f. typhoïde. Elle peut être passagère, céder d'elle-même ou céder au traitement forcé que conseillait Trousseau et dont il sera parlé plus tard. Mais ailleurs, quoi qu'on fasse, on assiste au tableau que Griesingeret Hoffmann, en Allemagne, Tuckvell en Angleterre, ont tracé de ces faits : l'estomac perd presque complètement son pouvoir digestif; une véritable apepsie se produit, et la mort survient dans le marasme à la suite de vomissements presque incoercibles.

Trousseau attribuait l'intolérance gastrique des convalescents à V inanition. « Ces vomissements se manifestent surtout chez les individus exténués par l'abstinence à laquelle ils ont été condamnés. Il semble que l'estomac et les intestins, ayant perdu l'habitude des fonctions qui leur sont départies, ne puissent plus digérer. »

La théorie de l'inanition n'est peut-être pas la plus plausible explication qu'on puisse donner de ces faits. « Il est difficile, dit M. Chauffard, de ne pas penser à la dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums glandulaires ; » l'estomac dégénéré ne retrouve pas, au moment de la convalescence, son aptitude fonctionnelle (1).

(1) M. Chauffard cite à l'appui de son dire « un cas de mort par vomissements incoercibles survenus pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, cas dans lequel M. Hanot a constaté que les glandes de la muqueuse stomacale étaient atrophiées, et leur épithélium en complète dégénérescence ».

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 69

En terminant cette revue des symptômes gastri(|ues, il nous reste à examiner deux questions.

Existe-t-il d'une part une concordance entre les symptômes gastriques prononcés et les lésions stomacales? M. ChaufTard dit que Faltcration de la muqueuse stomacale n'a jamais fait défaut dans les cas où, pendant la vie, s'étaient montrés l'épigastralgie, les vomissements, les nausées ; les faits de MiM. Cornil et Collingwood cités plus haut plaident dans le môme sens. Cependant ces lésions « peuvent exister également chez des sujets où aucun symptôme n'avait permis de les diagnostiquer ».

Quelles sont, d'autre part, les altérations du suc gastrique au cours de la f. typhoïde et dans la convalescence ? Nous n'avons sur ce point que des données absolument incomplètes.

Les expériences de Manassein sur les animaux fébricitants, celles de Schiff au cours de maladies septiques expérimentales sur les chiens porteurs de fistules gastriques, tendraient à faire admettre une altérations profonde des propriétés normales de ce suc gastrique. Les recherches de Pavy sur les fébricitants, et en particulier sur les typhiques, confirmées par Iloppe Seyler, tendent au contraire à démontrer que le suc gastrique est, chez ces malades, actif et riche en pepsine.

Il y a là une étude à reprendre sur les bases nouvelles que nous fournit actuellement la pathologie stomacale.

Symptômes intestinaux. — Douleurs et sENsmiLiTÉ abdominales. — Elles sont un symptôme commun de la fièvre typhoïde. Les douleurs vagues, diffuses, répandues dans tout l'abdomen n'ont pas grande importance. Il en est tout autrement des douleurs localisées dans les fosses iliaques, la droite surtout, à l'ombilic ou dans la région hypogastrique. « Elles n'indiquent pas moins sûrement une lésion de la muqueuse intestinale que la diarrhée. » (Louis.)

Louis a rencontré ce symptôme cent dix-neuf fois sur cent trentequatre cas ; Murchison soixante et onze sur quatre-vingt-un. Le début en est souvent précoce : Louis a noté les douleurs au premier jour dans trente-sept cas. Quelquefois spontanées, elles apparaissent plus souvent sous l'influence d'une pression de la main. Elles persistent pendant presque toute la durée delà maladie, et dans l'état typhoïde même, alors que le malade paraît privé de connaissance, elles se révèlent par un geste, une contraction du vidage, ou une plainte (Homolle). Elles s'atténuent avec le déclin de la maladie, mais peuvent reparaître sous l'influence d'un écart de régime ou de la constipation.

Il semble, d'après les recherches de Louis et Jenner, que les douleurs abdominales soient à la fois plus constantes et plus intenses dans les cas grades. Dans aucun des cas mortels de Louis, elles ne firent

défaut; cinquante-deux fois sur cinquante-sept elles existèrent dans les cas graves guéris, et vingt et une fois seulement sur trente et un des cas légers. Louis dit formellement que V intensité des douleurs de ventre était, comme la diarrhée, en proportion avec la violence de l'affection.

MÉTÉoRisME. — Le météorisme est des plus fréquents dans la fièvre typhoïde. Louis Fa noté trente-neuf fois sur cent trente-quatre cas ; Murchison soixante dix-neuf fois sur cent. Sa fréquence, amsi que son intensité YRrïeni d'ailleurs avec la forme de la maladie. Il peut exister dès le début, mais est ordinairement assez tardif.

La distension du ventre a quelque chose de particulier : la convexité est dirigée transversalement. Il est de règle qu'elle persiste longtemps dans les cas mortels de Louis elle dura ordinairement jusqu'au terme fatal. Dans les cas qui guérissent, elle dure de quatre à quinze joursaAcc alternatives d'augmentation et de diminution progressives ou brusques.

La valeur pronostique du météorisme est grande. Louis, Jenner,. ]\Iurchison s'accordent entièrement sur ce point. Sa fréquence et sa force, dit Louis, sont proportionnelles au degré de la maladie.

Sur quarante-six cas mortels il se montra trente-quatre fois, et fut considérable dans une moitié des cas ; sur cinquante-sept cas graves guéris, il se montra quarante fois et fut assez considérable dans sept cas, médiocre ou très léger dans les autres ; sur trente et un cas légers il ne parut que quinze fois, et fut toujours médiocre.

Jenner le trouva dix-huit fois sur dix-neuf cas mortels ; Murchison vingt fois sur vingt et un cas mortels : sur dix-sept des cas de Murchison où la tj-mpanite fut extrême, il y eut sept décès et quatorze morts seulement sur soixante- deux où la tympanite fut modérée. Vingt et un cas, où la tympanite manqua, guérirent tous.

Le tympanisme très prononcé, outre qu'il indique un cas grave, est par lui-même un élément de gravité, car il entrave la respiration et exagère ainsi les dangers de la stase pulmonaire. En outre il peut, par un mécanisme facile à comprendre, favoriser la perforation intestinale.

Gargouillement. — Il se perçoit dans la fosse iliaque droite, quand on vient à déprimer brusquement a^ ec la main cette région, mais il ne faut pratiquer cette manœuvre qu'avec la plus grande prudence, dans l'intérêt du malade. Le gargouillement se constate souvent des la première semaine, avant même l'apparition de la diarrhée.

Chomel lui attribuait une grande importance diagnostique, et beaucoup de cliniciens partagent l'opinion de Chomel. Murchiscn cependant dit l'avoir vu manquer plusieurs fois.

Dl^rrhée. — La diarrhée est de règle dans la fièvre typhoïde.

Murchison la signale dans la proportion de 93 p. 100.

Sur cent un cas analysés par Barth, huit fois seulement la diarrhée ne fui

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

pas présente (cinq sujets n'eurent pas de diarrhée, et trois furent constipés pendant tout le cours de la maladie). Dans les cas de Louis mortels, graves ou légers, la diarrhée manqua bien rarement : trois fois sur quarante dans les cgrë mortels; deux fois sur trente et un dans les cas légers, etc.

La diarrhée est donc la règle; son absence est Texceplion. Quant à la constipation elle est plus rare encore..

Caractère des selles typhoïdiqiies. — Les selles acquièrent bientôt, dans la f. typhoïde, des caractères propres, d'assez grande valeur diagnostique. Elles sont liquides^ de couleur le plus souvent jaune ocre, et formant sur les linges une tache ocreuse, entourée d'une large zone à peine colorée ; elles renferment souvent des grumeaux ou flocons, d'où la comparaison allemande avec une soupe aux pois secs. Elles ont une fétidité spéciale, une odeur ammoniacale, et présentent une réaction alcaline, alors que la réaction des selles normales est acide. Cette alcalinité est due, d'après Parkes, au carbonate d'ammoniaque et à l'alcali fixe.

Evolution et formes de la diarrhée. — Trente-huit fois sur cent, dit Murchison, la diarrhée fut le premier symptôme de la maladie. Ailleurs la diarrhée succéda à la constipation initiale sous l'influence d'un purgatif ; dans quelques cas la diarrhée ne parut qu'après la troisième ou la quatrième semaine.

Recherchant Tépoque où apparut ce symptôme dans les cas qu'il a observés, Louis note que sur trente-sept sujets atteints de fièvre typhoïde à laquelle ils succombèrent plus tard, vingt-deux eurent des selles plus ou moins liquides dès le premier jour ; neuf fois la diarrhée, succédant à la constipation^ apparut du troisième au neuvième jour, et six fois, dans les mêmes conditions du onzième au quatorzième jour. Sur cinquante-sept sujets atteints d affection typhoïde plus ou moins sévère, vingt-quatre eurent la diarrhée dès le début; cinq l'eurent au deuxième jour ; trois au troisième; quatre au quatrième jour, etc. Dans deux cas elle ne se montra qu'aux dix-huitième et trentième jours.

Ordinairement peu considérable au début, mais quelquefois profuse dès son apparition, la diarrhée augmente peu à peu, persiste dans toute la période d'état, et diminue au déclin ou dans la convalescence : telle est la formule générale.

Louis a établi que la durée de la diarrhée est d'une façon générale liée à son intensité, comme l'intensité elle-même est liée à la gravité de la maladie. Il est des cas où la diarrhée persiste au delà du terme de l'affection : c'est dans les cas d' ulcérations atoniques de l'intestin, cas d'ailleurs menant le plus souvent au marasme et à la mort.

Considérée sous le rapport de son intensité, c'est-à-dire du nombre des selles, la diarrhée peut être dite forte, médiocre ou faible.

Dans les cas à diarrhée faible on compte deux à quatre selles liquides en vingt-quatre heures ; dans la diarrhée de médiocre ou

moyenne intensité quatre à huit selles; dans la diarrhée forte ou pro fuse huit à dix et yingt selles par jour. Dans ces cas, outre qu'elle révèle une infection intense, la diarrhée constitue par elle-même un danger véritable : le pouls devient petit et fréquent, la face pâlit, les traits se creusent, la peau se sèche, la température périphérique s'abaisse et le collapsus peut terminer la scène.

Les évacuations alvines dans la fièvre typhoïde sont souvent involontaires; la souillure des téguments, qui résulte du contact des matières émises inconsciemment par le malade, peut causer de l'érythème, qui n'est trop souvent que le premier stade de la formation d'une escarre.

Valeur diagnostique. — La diarrhée constitue par sa fréquence un des symptômes cardinaux de la f . typhoïde ; elle possède en outre nous l'avons dit, quelques caractères objectifs qui lui sont particuliers.

Valeur pronostique. — On doit à Louis une loi clinique des plus importantes sur la diarrhée typhoïdique : « La longueur et Tintensité du dévoiement, a dit cet auteur, étaient proportionnées à la violence de l'afîection. » Nous avons dit plus haut que la durée de la diarrhée était en raison directe de son intensité : il nous reste à montrer la valeur pronostique de ce dernier caractère.

De treiile-deux cas mortels pour lesquels Louis a noté exactement le degré du dévoiement, dix-huit eurent plus de huit selles en vingt-quatre heures, c'est-à-dire une diarrhée forte : quatorze eurent une diarrhée moyenne ou faible. Sur trente et un cas légers, la diarrhée ne se montra forte que quatre fois.

Murchison admet de tous points laxiomede Louis : « Aucun fait, écrit-il, ne me paraît mieux établi que l'existence d'une proportion directe entre la gravité et le danger de la maladie et l'intensité de la diarrhée. »

L'émission involontaire des selles paraît aussi fâcheuse dans une certaine mesure, d'une façon toute indirecte d'ailleurs, et parce qu'elle accuse une prostration plus grande. Quoi qu'il en soit, de vingt-trois malades chez lesquels la terminaison fut fatale, observés par Barth, quinze eurent des selles involontaires, alors que douze seulement sur soixante-dix-huit qui guérirent, présentèrent ce phénomène.

Il faut encore noter que le retour de la diarrhée dans la convalescence est souvent le premier indice d'une rechute.

Constipation. — La constipation dans la f. typhoïde peut être un phénomène passager, quelquefois initial, précédant la diarrhée : elle est d'importance nulle dans ces cas.

La constipation durable mérite une mention spéciale : Barth l'a relevée trois fois sur cent un cas : un de ses sujets mourut. Jenner, Hudson, Wilks ont, eux aussi, cité des faits de constipation persistante,

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

observés dans des cas irréguliers, graves, où intervinrent même des accidents liés aux ulcérations : hémorragies, perforations.

Enfin une troisième modalité peut se présenter en clinique : avec la diarrhée il se fait une stagnation des matières dans le cœcum, le côlon, ou la fin de Filéon, circonstance fâcheuse qui augmente le météorisme et facilite la perforation.

Hémorragies intestinales. — L'hémorragie intestinale paraît relever de deux facteurs : 1° un" processus général hémorragipare qui crée Texsudat sanguin à la surface de l'intestin, comme dans les autres parties de l'économie ; 2*^ un processus local qui a son siège dans l'intestin.

De la première variété nous ne dirons rien ici, la forme hémorragique de la fièvre typhoïde devant être étudiée ailleurs dans son ensemble.

Les hémorragies résultant d'un processus purement intestinal peuvent être, dans des cas qui paraissent rares, le résultat d'une hyperhémie des vaisseaux intestinaux : il s'agit là d'un phénomène précoce. Beaucoup plus souvent l'hémorragie résulte de l'ouverture d'une artériole par les progrès de l'ulcération, ou de la mise à nu d'un orifice vasculaire non oblitéré lors de la chute d'une escarre. Ce dernier mécanisme a été clairement élucidé par les expériences de Jenner et Hamernyk qui, injectant l'artère mésentérique supérieure, ont vu dans quelques cas le liquide sourdre à la surface de l'ulcération. Mais il faut avouer que, dans la plupart des cas, il est impossible de retrouver à l'autopsie la section vasculaire qui a donné issue au sang (Andral).

C'est pour expliquer les faits de ce genre que M. Raymond (1885) a invoqué une altération vasculaire portant sur les capillaires et les artérioles.

Dans l'immense majorité des cas l'hémorragie provient de Vintestin grêle ; les hémorragies provenant du gros intestin sont peu communes. Leudet a vu, au musée de Boston, une pièce relative à une hémorragie typhoïdique provenant du côlon : le sujet a^ait succombé à cette hémorragie au commencement de la première semaine.

Fréquence. — La fréquence des hémorragies intestinales dans la fièvre typhoïde est difficile à établir.

Homolle, réunissant un certain nombre de documents, français ou étrangers, portant sur plus de 10000 faits (statistiques de Louis, Barth,Ragaine, Griesinger, Liebermeister,Hugh, Mayer, Golddammer, Chvostek, Jessen, de Cérenville, etc.) trouve 4,65 hémorragies pour 100 cas.

Ce n'est là qu'une moyenne générale : chacune des statistiques particulières dressées par les divers auteurs donne des chiffres extrêmement variables.

C'est ainsi que Ton voit le chiffre de 2 p. 100 dans les relevés de Barth,etc.;; celui de 7,3 dans les relevés de Liebermester ; celui de 10 dans les relevésde Stecher.

Griesinger, sur six cents cas traités par lui à Thopital, note trente-deux hémorragies intestinales intenses, soit 5,3 p. 100.

Murchison, qui a pris soin, comme Griesinger, de ne tenir compte dans sa statistique que des cas où l'hémorragie était notable, atteignant 200 grammes au moins, indique cinquante-huit hémorragies intestinales pour quinze cent soixante-quatre cas, soit 3,77 p. 100.

Il est certain que la fréquence des hémorragies intestinales relève de circonstances particulières. C'est ainsi que chez les enfants elle est un accident rare, puisque sur deux cent trente-deux sujets Taupin, Barthez et Rilliet n'ont vu qu'une seule hémorragie intestinale. C'est ainsi encore que certaines épidémies sont plus riches en faits de cet ordre que d'autres.

Wundcrlich, de juin 1871 à avril 1872, rencontrait douze hémorragies intestinales, tandis que dans les deux années précédentes il n'en avait eu que deux cas.

Millard, en 1882 sur cent typhoïdiques en série, trouvait douze entérorragics En 1882 comme en 1833, comme en 1873, les f. typhoïdes parisiennes comptèrent de fréquentes hémorragies intestinales.

Les hémorragies intestinales appartiennent surtout aux formes graves de la f. typhoïde (Murchison, Liebermeister). Cependant, dixhuit fois sur soixante, Murchison les a vues survenir au milieu d'accidents jusque-là modérés ; il est enfin quelques exemples de fièvre typhoïde, presque apyrétique, où l'hémorragie a été le premier symptôme manifeste.

Dates. — Réunissant les trois statistiques explicites de Griesinger, Murchison et Liebermeister, Homolle note que sept fois l'entérorragie s'est produite dans la première semaine, cinquante et une fois dans le cours et surtout à la fin de la deuxième semaine, cinquantecinq fois dans la troisième semaine. Les dates les plus tardives furent les septième et huitième semaines (cas de Murchison). Il est à noter que ni Griesinger ni Murchison n'ont vu d'entérorragie dans la première semaine, et que tous les cas précoces appartiennent à Liebermeister.

Symptômes. — Il est des hémorragies abondantes qui n'apparaissent pas au dehors et amènent la mort rapide dans le collapsus ou par syncope, à la façon des grandes hémorragies internes.

Mais le plus ordinairement le sang apparaît au dehors, et l'hémorragie se trouve ainsi caractérisée à la fois par des signes physiques et des signes généraux.

a. Quand le sang est peu abondant, les matières sont seulement striées de sang ou de coloration rougeâtre. L'hémorragie plusabon-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

dante donne lieu à l'issue de sang en nature, dont la quantité très variable peut aller jusqu'à 1000 grammes et au-dessus : le sang inonde alors les draps, traverse la literie et coule sur le plancher. L'aspect du sang s'écoulant ainsi hors de l'intestin est variable. Tantôt il est rutilant, ou à l'état de liquide épais, avec de gros caillots mous, rouge sombre, ou bien encore il a toutes les apparences du sang dissous : c'est là le cas des hémorragies abondantes. Tantôt le sang a séjourné plus longtemps dans l'intestin, l'hémorragie étant de moindre quantité, et il se présente à sa sortie sous l'apparence si connue de la poix ou du goudron.

b. Les signes généraux de l'entérorragie varient avec son abondance. Les hémorragies de petite quantité ne donnent lieu qu'à fort peu de signes généraux. Lorsque la perte de sang est plus grande, on observe tous les phénomènes des hémorragies internes : pâleur, tendance syncopale, vertige, tintement d'oreilles, refroidissement périphérique, petitesse du pouls, etc.. Un symptôme important en l'espèce est l'influence de la perte du sang sur la température : celleci s'abaisse presque toujours et d'autant plus que l'hémorragie est plus abondante. L'abaissement est suivi en général d'une réascension rapide qui ramène la température à un niveau plus élevé qu'avant la chute (Voy. Température).

La mort est souvent la terminaison de l'entérorragie. Nous dirons tout à l'heure dans quelle proportion survient cette terminaison. Nous voulons seulement signaler ici la rapidité quelquefois foudroyante de cet accident. Trousseau a vu l'hémorragie intestinale amener la mort en moins d'une heure ; Traube en quatre heures et Murchison indique dans quatorze de ses cas la terminaison fatale dans les trois jours qui suivirent le début de l'accident.

Valeur pronostique. — Elle a donné lieu à des opinions fort éloignées les unes des autres, les uns tenant pour la haute gravité de l'hémorragie intestinale, les autres la considérant sous un jour" beaucoup moins défavorable.

Trousseau et Graves se sont faits les défenseurs de cette dernière opinion.

« Les hémorragies intestinales dans la fièvre typhoïde, loin d'avoir la gravité qu'on leur accorde, constituent le plus souvent un phénomène de favorable augure. C'est aussi la manière de voir de Graves. » (Trousseau.) On voit que Trousseau n'est pas loin, dans ces lignes, de considérer l'entérorragie comme un phénomène critique (1).

A l'opinion de Trousseau et de Graves, il faut opposer les statistiques : de Griesinger qui donne dix morts sur trente-deux cas, soil

(1) Trousseau ajoute, du reste, cette phrase dont il ne semble pas qu'on lui tienne souvent compte en citant son opinion. « Je ne voudrais pas cependant qu'on me fît dire que je regarde comme d'une innocuité absolue ces accidents considérés jusqu'à présent par tous comme des complications toujours sérieuses. »

31, 2 décès p. 100; de Liebermeister avec 27 décès p. 100; de Murchison avec trente-deux morts sur soixante cas, soit 53,33 p. 100. Homolle, en totalisant diverses statistiques arrive à un bloc de quatre cent quatre-vingt-dix-huit cas d'entérroragie, avec deux cent vingt et un décès, soit 44,3 p. 100. Certains auteurs ont cité des séries déplorables où tous, ou presque tous les sujets sont morts.

La gravité absolue de Fhémorragie intestinale n'est donc pas niable, mais il y a lieu de tenir compte de plusieurs facteurs. La formule de Griesinger est à cet égard excellente : « La quantité de sang perdue, dit cet auteur, me paraît de la plus grande importance, pour le pronostic. Dans les pertes très abondantes, il nV a rien de bon à attendre. Il en est de même lorsque l'hémorragie intestinale est associée à d'autres hémorragies. » L'association d'hémorragies diverses indique, en effet, la forme grave, dite hémorragique, et dans les hémorragies d'origine purement locale, résultant du processus intestinal ulcératif, l'abondance de l'hémorragie est un signe de l'intensité de ce processus.

Les relations de l'hémorragie intestinale avec la perforation, celle-là précédant celle-ci, ont été mises en évidence par tous les auteurs : 11 des 32 malades de Murchison qui succombèrent après une hémorragie intestinale moururent de péritonite par perforation.

Perforations intestinales. — Nous réunissons ici, pour ne pas faire une scission inutile, l'histoire anatomique et clinique de cet accident.

Les perforations intestinales au cours de la fièvre typhoïde peuvent se faire, mais très exceptionnellement de dehors en dedans par le mécanisme suivant : suppuration des ganglions mésentériques, adhérences à l'intestin; perforation. Elles se font dans l'immense majorité des cas de dedans en dehors.

La perforation n'est pas nécessairement liée à un grand développement des lésions intestinales, pas plus qu'elle n'est liée en clinique aux formes graves. Chomel et Andral ont cité des cas qui ne comportaient qu'une seule ulcération : l'ulcération perforante môme.

Siège. — Le siège de prédilection de la ou des perforations est l'iléon et près de la valvule.

Sur trente-neuf cas de Murchison, trente-quatre fois la perforation était dans Filéon, Sur cent vingt-sept autopsies de Nacke, cent six fois lïléon était intéressé.

Dans les trente-quatre cas de Murchison, vingt-sept fois la perforation était à 24 centimètres de la valvule ; six fois entre 24 et 48 centimètres; une seule fois à 60 centimètres au-dessus. Hoffmann, quatorze fois sur dix-huit, l'a vue siéger dans les 50 derniers centimètres de l'iléon (cinq fois sur ces quatorze cas, elle occupait les 15 derniers centimètres).

Il est bien rare que les perforations aient été trouvées à un niveau supérieur à 60 centimètres au-dessus de la valvule, terme extrême rencontré par Mur-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

chison. On cite comme des exceptions les cas de : Bartlett (88 centimètres au-dessus de la valvule) ; Bristowe (l'^,44) ;deux cas réunis par Morin dont un appartenant à Lebert ; un cas de Hoffmann ou le jéjunum était intéressé.

Il est moins rare que les perforations siègent au-dessous de Tiléon.

L'appendice a été trouvé perforé dans un cas de Murchison, el un cas de Milliard. Morin put réunir dans la littérature douze perforations de V appendice.

Le gros intestin est relativement assez souvent intéressé.

Quatre fois, sur les trente-neuf cas cités de Murchison, la perforation avait pour siège le gros intestin et s'y localisait de la façon suivante : cœcum, une fois ; jonction du côlon ascendant et du côlon transverse, une fois ; S iliaque, une fois ; cœcum et S iliaque à la fois (le premier avec une perforation, le second avec deux), une fois.

Dans les quatorze cas de perforation du gros intestin réunis par Morin, il y a deux perforations du cœcum, sept du côlon ascendant ; une du côlon transverse, et quatre de VS iliaque.

Des cas de perforation à siège dans le caecum ont été observés encore par Leudet (1), Golddammer, Milliard.

Hutinel cite dans sa thèse un cas de Cockle où la perforation siégeait sur le rectum, ài22 centimètres de Tanus.

Enfin Galton et Lépine ont publié deux exemples de perforation d'un diverticule de l'intestin grêle.

Nombre des perforations. — La perforation est ordinairement unique, mais elle est quelquefois double ou triple (Louis). Murchison a noté qu'elle était unique dans 28 cas, double dans 5, triple dans 4. Dans le cas d'Hoffman cité ci-dessus, le jéjunum comptait plus de vingt-cinq perforations.

Lorsque les perforations sont multiples, elles n'affectent pas néces-

(1) L'intéressant mémoire de Leudet {Clinique mécL, t. III) donne au sujet des perforations du gros intestin, les renseignements suivants qui méritent d'être mentionnés :

Cseciim. — Leudet cite deux observations personnelles (XIII et XIV). Dans l'observation XIII, il se fit un épanchement de matières fécales dans la fosse iliaque. « A ce niveau, le caicum était entouré par des pseudo-membranes qui circonscrivaient un épanchement de matières noirâtres et liquides. On rencontrait encore dans cette cavité des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. »

Dans l'observation XIV, plusieurs anses de l'intestin grêle accolées bouchaient la perte de substance cœcale.

Leudet cite un cas de Thierfelder où la perforation cœcale donna lieu à un abcès de la fosse iliaque, qui s'ouvint au dehors et guérit.

Côlon ascendant. — Une observation de Leudet (XII) : perforation à l'angle du côlon ascendant et transverse, épanchement dans le péritoine, péritonite.

Une observation de Ghomel avec péritonite.

Appendice iléo-csecal . — Leudet n'y a jamais trouvé de perforation. Il cite un cas de Grisolle, d'après Charcellay, et rapporte le dire de Monneret et Fleury. Côlon descendant et Siliaciue. — Leudet n'en a pas vu.

Rectum. — Deux cas de Leudet que nous retrouverons ci-dessous, où la solution de continuité existait seulement au niveau des parties extra-péritonéales. Un cas de Louis immédiatement au-dessus de l'anus.

sairement un môme segment de l'intestin. Murchison a observé une perforation du csecum, et deux perforations de VS iliaque sur le même sujet; Golddammer a vu à la fois trois perforations de l'iléon et quatre au niveau du caecum.

Forme et mécanisme de la perforation. — Dans la majorité des cas l'ouverture est petite^ arrondie^ de la dimension d'une tête d'épingle; elle forme habituellement le sommet d'une sorte de cratère, d'entonnoir ouvert du côté de la muqueuse. Pour cette variété, la plus usuelle, que Murchison a trouvée dans 5 cas sur 29, il faut admettre le processus par ulcération progressive.

Ailleurs on trouve des pertes de substance plus considérables, à forme variée, ovale ou semi-lunaire^ de la dimension d'une pièce de 20 ou même de 50 centimes. Murchison, qui a trouvé cette apparence

10 fois sur 29, admet une escarrification en bloc de la muqueuse et des tuniques sous-jacentes jusqu'au péritoine, avec chute en totalité ou partiellement.

Enfin dans quelques cas l'ouverture est linéaire, allongée. Murchison l'attribue, faute de mieux, à la rupture du péritoine dénudé.

Quelquefois l'intestin perforé verse directement son contenu dans le péritoine, qui peut recevoir ainsi plusieurs litres de liquide. Mais le plus souvent la quantité de matières déversées est moindre, à cause des adhérences, de la péritonite circonscrite qui s'est produite.

Ce processus de péritonite circonscrite peut aller plus loin encore :

11 prévient Tépanchement dans la séreuse en donnant lieu à la formation de poches où se déverse le contenu intestinal, de kystes suppures s'ouvrant plus tard, soit dans une autre portion du canal intestinal, soit au dehors — et la guérison est possible dans ces cas — soit même (et Murchison en a cité des exemples) dans la vésicule biliaire, et peut-être la A^essie (?).

Fréquence. — Murchison, en Angleterre, a observé quarante-huit perforations sur 1580 cas traités, soit 3,04 p. 100. Griesinger, en Suisse et en Allemagne, en trouve 14 sur 600 cas, soit 2,3 p. 100. En Amérique Flint en a relevé 2 sur 72 cas, soit 2,74 p. 100.

La proportion des perforations, non plus par rapport aux cas, mais par rapport aux décès typhoïdiques est fort bien exprimée dans le tableau suivant dressé par Murchison.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Observateurs. . Autopsies. Perforations. Proportion

sur 100.

ïio Anc-lais.

Murchison 60 clans 325 cas

Bristowe 15 — 52 —

Jenner 3 — 23 —

Waters 2 — 12 —

"20 Français,

Louis 8 dans 55 cas,

Bre tonneau 8 — 80 —

Ghomel 2 — i2 — - 270 25 9,25

Monneret 5 — 19 — i

Forget 2 — Ai — '

3° Allemands.

Griesinger li dans 118 cas,

Réunispar Griesinger. 42 — 467 —

Hoffmann 20 — 250 —

Lebert 7 — 100 —

Schneider ) ^

Fay et Hannius. . . }

Totaux 1721 196 11,38

De ces deux statistiques il ressort un premier fait intéressant, c'est que les perforations paraissent d'une façon absolue plus fréquentes dans certains pays comme T Angleterre que dans les autres : en Angleterre sur trente-trois individus atteints de fièvre typhoïde, un meurt par perforation, et la perforation se présente dans le cinquième des cas mortels.

Griesinger a fait remarquer aussi que la perforation est beaucoup plus fréquente à certaines époques, et plus rare à d'autres.

A Tubingue, en six ans de pratique, il lui arriva de rencontrer quatre perforation dans la même année ; à Zurich, où il observa dix fois cet accident, une seule année en présenta six, puis pendant treize mois, il ne s'en trouva pas im cas.

A Vienne, en 1843, la proportion des perforations est de 1,10 sur 100 cas de fièvre typhoïde ; elle est en 1849, de 1,99 sur 100, et en 1858 de 1,25 p. 100.

Les perforations sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes [Murchison (1), Griesinger (2) ].

L'âge ne paraît pas avoir gi^ande influence en l'espèce d'après les statistiques de Murchison : il faut naturellement excepter l'enfance où la perforation est des plus rares.

Le caractère même des lésions typhoïdique chez l'enfant explique cette rareté d'un accident qui ne s'est présenté que 3 fois sur 232 cas

(1) Au London Fever Hospital, 45 perforations de 1862 à 1839 : 32 sur les hommes, 13 sur les femmes.

(2) Hommes, proportion : 14,2 perforations sur 100 cas mortels. Femmes, — 8,3 — — —

à robservation de Barthez et Rilliet et Taupin ; une seule fois à Hénoch; une fois à Roger sur 350 cas (citation d'Homolle).

Causes adjuvantes ou occasionnelles. — La cause première de la perforation est le travail ulcératif qui attaque la muqueuse de l'intestin et les tuniques sous-jacentes. Mais il est des causes secondaires qui paraissent jouer un certain rôle dans l'explosion de l'accident préparé de longue main. Nous citerons : le méléorisme, dont nous avons déjà parlé; les écarts de régime; les efforts tels que vomissements et défécation ; l'administration de lavements (un cas de Morin) ; les purgations intempestives.

Rapports de la perforation avec les formes cliniques. — On peut affirmer que la perforation est plus commune dans les fièvres typhoïdes graves que dans toute autre forme : sur 69 cas de perforation Murchison observa 60 fois une diarrhée Aàve, et 11 fois des hémorragies intestinales, indices de formes sévères.

Louis et Chomel ont exagéré, dit Murchison, en prétendant que la perforation était surtout l'apanage des cas latents, mais il est certain que dans ces cas la perforation, par ses manifestations aussi formidables qu'inattendues, présente l'intérêt le plus saisissant et s'impose le plus à l'attention, et il reste avéré que la f. typhoïde la plus bénigne, la f. typhoïde avec constipation permanente (Murchison), le typhus ambulatorius peuvent se terminer par perforation. Louis comparait ingénieusement la perforation dans ces cas au pneumothorax qui peut, chez les tuberculeux, constituer le premier phénomène grave.

Dates. — La perforation se montre à des époques variables, ordinairement dans les troisième, quatrième et cinquième septénaires de la. maladie (1). Mais il est des cdi^ précoces : au huitième jour (Peacock), au neuvième, au onzième (Goodrige), au douzième (Louis), comme il est aussi des cas tardifs, en pleine convalescence : deux cas au soixante-sixième jour (Murchison) ; cas de Morin aux soixantedouzième, soixante-seizième, centième jours ; cas de Tweedie chez des convalescents qui sortaient et avaient des selles moulées.

Symptômes de la perforation. — La perforation intestinale — et nous envisageons ici tout d'abord le cas ordinaire, c'est-à-dire la perforation de Viléon, devant consacrer ci-dessous quelques mots à la perforation du gros intestin — est quelquefois annoncée par des signes que le clinicien ne peut négliger : tels sont, avec un état général grave, le météorisme excessif, la diarrhée profuse, et les hémorragies surtout, dont la lésion causale est si proche du processus qui amène la perforation.

(1) iSIurchison a noté la date du début exact de la perforation pour 57 cas. Voici son relevé : 2^ semaine, 4 cas ; 3^ semaine, 13 ; 4^ semaine, 16; 5^ semaine, 13; 6^ semaine, 8 ; 8^ semaine, 1 ; 9^ semaine, 1 ; 10^ semaine, 1.

Louis note un cas au 12^ jour; 2 au 18^, et 5 du 22^ au 42e jour. M. Sorel (.Soc. méd. des hôp., 1889) indique pour ses 6 cas, les 14^, 16^, 2ie, 22^, 26% et 34e jours.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Mais dans d'autre cas, ceux sur lesquels Louis et Chomel avaient dès longtemps attiré Lattention, dansles cas latents — dits aujourd'hui de f. typhoïde ambulatoire, — et chez les convalescents^ le sujet passe subitement d'un état peu alarmant à la péritonite suraiguë, avec tout son cortège dramatique.

« J'ai vu, dit Murchison, un individu qui avait marché pendant plus d'un mille pour venir à Lhopital des Fiévreux de Londres, à la fin de la troisième semaine de la fièvre, et qui mourut de perforation trente heures après son admission. Un autre de mes malades fut saisi de perforation en travaillant, Louis relate le cas d'un homme qui marcha tous les jours dans le jardin de rhôpital jusqu'au vingt-troisième jour, moment où survint la perforation qui détermina la mort en trente-six heures. Deux cas analogues ont été observés à l'hôpital Guy, il y a quelques années. »

La perforation intestinale se traduit par une péritonite évoluant suivant deux modes symptomatiques bien distincts : a) péritonite suraiguë ou aiguë ; b) péritonite à symptômes obscurs ou masqués, et même péritonite latente.

a. C'est le mode ordinaire lorsque la perforation éclate au cours d'une f. typhoïde bénigne, ambulatoire, ou dans la convalescence, ou encore chez un typhoïdique plus ou moins gravement atteint, mais ayant gardé tout ou partie de sa connaissance.

Début inopiné; douleur subite d'extrême violence, d'abord limitée au flanc droit, puis irradiée et généralisée ; souvent grand frisson /nitial ; élévation rapide de la température centrale ; nausées ; vomissements ordinairement bilieux et porracés, quelquefois, mais exceptionnellement, fécaloïdes (Obs. LXVI de Murchison) ; suppression fréquente, mais non absolue, des évacuations alvines ; suppression des urines ; ventre très sensible à la pression ou au moindre contact, et météorisme extrêmement développé; faciès pâle, grippé, yeux excavés, nez effilé, extrémités froides ; collapsus rapide avec petitesse et accélération extrême du pouls ; algidité périphérique avec quelquefois abaissement de la température centrale (36°, 9-35°, 9 avant la mort dans un cas de Martineau) : tels sont les symptômes usuels et bien connus de cette péritonite suraiguë ou aiguë par perforation.

6. Mais il s'en faut que le tableau soit toujours d'une telle netteté.

Chez les typhoïdiques en délire intense ou dans le coma, les symptômes objectifs sont le plus souvent masqués, et la péritonite amène la mort sans s'être traduite par aucun signe caractéristique, sauf quelquefois peut-être l'altération des traits, la petitesse du pouls, le hoquet, les vomissements, et une sensibilité abdominale excessive qui se manifeste par des contorsions du malade au moindre attouchement sur le ventre.

Ailleurs, sans aucun motif saisissable, les signes restent obscurs. « Dans un quart de nos cas, dit Murchison, il n'y avait ni douleurs,

Brouardel et Thoi>ot. 6

ni frissons, et les indices principaux de la perforation consistaient dans Taugmentation subite de la prostration, l'élévation du pouls et de la température, la constipation et la distension de l'abdomen.

Sur huit cas de Louis, trois fois les symptômes furent tout aussi obscurs. W, Jenner rapporte un cas de perforation intestinale survenue huit heures avant la mort, et dans lequel les seuls symptômes furent les vomissements et le refroidissement des extrémités.

La latence peut môme être absolue : tels sont deux cas de Murchison (Obs. XXIII et XXX).

La terminaison de la péritonite par perforation est la mort dans l'immense majorité des cas, et ordinairement la mort très rapide.

Dans les cas de Louis, la survie a varié de vingt à cinquante-quatre heures; une seule fois elle fut de sept jours à dater du début. Les malades de Murchison moururent en moins de douze heures, en vingt-quatre, en quarante-huit heures. Neuf seulement eurent une survie de plus de quatre jours, et parmi ces cas à évolution lente, il faut citer une durée de douze, quinze et vingt jours.

La mort n'est pourtant pas la terminaison nécessaire de la perforation intestinale, ainsi que le croyaient Louis, Chomel, Rokitansky, Jenner : la guérison peut être obtenue dans des cas très exceptionnels, mais certains.

Deux cas dans lesquels les signes distinctifs de la perforation ne laissaient pas le moindre doute ont été observés par Tweedie. Todd, E. L. Fox, Ballard, J. Bell, Bristovs^e, Thierfelder, Morin ont cité des cas de guérison. Murchison lui-même aurait pu, dans sa pratique, réunir six exemples sur lesquels nous reviendrons ci-dessous.

Deux cas de Griesinger et Bulh sont classiques : la mort vint surprendre les sujets au moment où, après une perforation, les événements prenaient une tournure favorable, et donna l'occasion de saisir nettement le processus anatomique de guérison. Voici le résumé rapide de ces cas :

Un sujet de vingt-six ans, observé par Griesinger, présenta au début de la sixième semaine des signes de péritonite par perforation (douleurs, frissons) qui cédèrent au traitement. Le malade se rétablissait, et les symptômes graves diminuaient peu à peu, lorsque, au neuvième jour à dater du début, le patient, fatigué du décubitus dorsal prolongé, prit la position latérale. Un quart d'heure après, les symptômes dune péritonite généralisée se déclaraient, et la mort survenait en dix-sept heures. A Fautopsie, les lésions de l'intestin étaient en partie arrivées à cicatrisation ; au fond de beaucoup d'ulcères le péritoine était mis à nu; il était aminci et se déchirait à la plus légère pression. A Fendroit de la perforation on trouva un foyer purulent circonscrit par des parois assez solides, infiltrées de pigment, et on y reconnut une couche mince de matières fécales desséchées. Cet abcès s'était vidé par suite du décollement d'un petit lambeau d'épiploon, encore légèrement adhérent : l'accident résultait évidemment du changement de situation du malade.

Le malade de Bulh eut, au vingt-cinquième jour, les signes d'une perforation

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 83

intestinale. Il était en voie de guérison lorsque, vingt jours plus tard, il mourut d'une hémorragie profuse. On trouva à Tautopsie une perforation complètement fermée par adhérences mésentériques.

Épanchemcnt déversé sans obstacles dans la cavité péritonéale et péritonite généralisée suivie de mort ; péritonite localisée circonscrivant répanchement, obturant la fissure intestinale et guérison possible ; tels nous apparaissent en termes généraux les modes de la perforation intestinale (1).

Après Griesinger, Reunert (2) a attiré Tattention sur la valeur du tympanisme comme élément pronostique des perforations intestinales. Le tympanisme est-il généralisé, effaçant la matité hépatique, la mort est fatale. L'épancliement gazeux est-il modéré, la guérison est possible, et Reunert cite trois cas de cette catégorie avec guérison. La perforation parut indiscutable, malgré les difficultés de diagnostic avec la péritonite sans perforation.

La perforation du gros intestin est un peu spéciale. Elle n'a pas, en général, la gravité de la perforation de Tintestin grêle, et les dispositions anatomiques lui donnent souvent une allure et des modes de terminaison particuliers.

On peut parfois observer la péritonite généralisée, tantôt bruyante, caractérisée par les signes étudiés ci-dessus, tantôt passant inaperçue au milieu de Tadynamie et ne se constatant qu'à Tautopsie. Mais ordinairement le tableau clinique se spécialise.

La perforation du cœcum et ([qV appendice peut ainsi donner lieu, à ce qu'on appelait autrefois la pérityphlite suppurée, accident qui peut guérir après évacuation du pus au dehors, comme cela se vit dans un cas de Thierfelder.

La perforation du rectum, se traduit d'une façon très variable. Dans un cas de Leudet, un abcès fécal développé dans la fesse fut le seul indice de la perforation : des substances végétales alimentaires sortaient par la plaie. Dans un autre cas, du même auteur, il y eut fistule complète qui guérit après opération par le procédé ordinaire. Lebert a cité une fistule recto-vaginale consécutive à une perforation du rectum. Dans le cas de Louis, il se fit immédiatement au-dessus de l'anus, trois ulcérations de la largeur d'une pièce de dix sous, dont Tune communiquait avec un petit abcès sous-muqueux de la grosseur d'un pois.

(1) Dans trois cas de Murchison, non contrôles d'ailleurs par un examen nécropsique, il semble qu il y ait eu péritonite enkystée, et déversement ultérieur de la collection deux fois dans l'intestin, une fois à l'extérieur. Griesinger, paidant de ces cas de Murchison, dit avec raison qu'ils sont une preuve vraisemblable, mais non absolue, de la guérison d'une perforation. Bristowe a rapporté le cas d'une jeune fdle qui eut une péritonite suppurée circonscrite, résultant d'une perforation intestinale typhoïdique ; elle guérit après ponction.

(2) Deutsch. med. Wochenschr., 1889.

RATE. — A. Anatomie pathologique. — Les altérations de la rate sont parmi les plus constantes de la fièvre typhoïde et les plus caractéristiques.

I. Altérations macroscopiques. — Louis, sur quarante-six autopsies, ne trouva la rate dans son état naturel que chez quatre sujets : deux avaient succombé du vingtième au trentième jour, deux aprèscette époque.

Les lésions essentielles, nécessaires pour ainsi dire, sont la tuméfaction et le ramollissement.

lu' hypertrophie spléniqiie a été rencontrée trente-six fois sur quarante-six par Louis, mais cette moyenne n'exprime pas toute la vérité, ou plutôt elle doit être interprétée. La tuméfaction splénique est la règle presque absolue quand le sujet meurt avant le trentième jour ; elle s'atténue singulièrement au delà de cette époque. Elle est plus considérable et plus constante chez les sujets âgés de moins de trente ans qu'au delà de cet âge. Elle manque généralement chez les sujets âgés, et peut faire encore défaut quand, par suite de désordres anciens, la capsule s'est épaissie et le tissu s'est ratatiné (Griesinger). Elle serait aussi, au dire de Griesinger, plus forte dans quelques épidémies, plus faible dans d'autres.

Des trente-six rates typhoïdiques hypertrophiées mesurées par Louis, dixsept avaient 3^ 4 et 5 fois le vohime normal, et plusieurs étaient hautes de 20 centimètres et larges en proportion. Dans dix-neuf le volume était moindre ,^ double de la normale ou un peu au delà.

Dans trente-cinq cas où la mort survint avant le trentième jour, Murchison. trouva toujours, sauf une fois, la rate tuméfiée : le poids moyen fut de 365 grammes (la moyenne normale étant 135 grammes), et le poids le plus élevé fut de 600 grammes. D\m autre côté, dans quinze cas où la mort n'arriva qu'après le trentième jour, le poids moyen de la rate n'était que de 157 grammes.

Dans onze cas, où la mort survint avant le trente-cinquième jour, Jeûner trouva que le poids moyen de la rate était de 300 grammes, le plus faible étant 180 grammes, le plus fort 420.

Les mensurations des rates les plus grosses chez les hommes morts dans la première période de la maladie ont donné à Griesinger 20 centimètres de long, 12 de large, 5 d'épaisseur, et chez les femmes à cette même période,, 17 centimètres en longueur, 11 en largeur, 5 en épaisseur.

Le ramollissement a été rencontré 34 fois sur 46 par Louis, 4 fois sur I4par Jenner, 23 fois sur 52 par Murchison.

Au plus haut degré, la rate se laisse pénétrer au doigt et se réduit en une sorte de putrilage (Louis). La diffluence dans les cas moyens se traduit par l'affaissement et l'aplatissement sur la table d'autopsie, et la déchirure de l'organe quand on l'enlève de la cavité abdominale. Comme le volume, la consistance est en règle beau-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

coup plus modifiée chez les sujets succombant avant le trentième Jour.

Le ramollissement et la tuméfaction peuvent être réunis ou séparés, mais en loi, chez les sujets emportés rapidement, on trouve à la fois ■et la tuméfaction et le ramollissement spléniques.

En résumé on peut dire, avec Louis, que la raie n'est saine dans aucun des cas où la mort survient du huitième au vingtième jour : l'altération de la rate est donc à la fois ety^/'t^coce et constante.

Les modifications dans la couleur de Forgane ont beaucoup moins d'importance : la rate est d'abord bleu foncé très intense, ou rouge noirâtre; elle ptdit ensuite aux stades plus avancés.

Les infarctus de la rate constituent une lésion assez rare.

Ils ont fait l'objet dos études de Rokitansky, Jenner, Leudet, etc., etc.

Murchison les a rencontrés deux fois sur soixante et un cas ; Hoffmann neuf fois sur deux cent cinquante; Biermer, à Berne et à Zurich, sept fois sur cent trente-neuf autopsies ; Griesinger indique la proportion plus élevée de 7 p. 100.

C'est presque toujours une lésion tardive de la f. typhoïde.

Les abcès de la rate sont une lésion des plus rares, et cependant la f. typhoïde peut, avec le paludisme, être considérée comme fournissant <( une bonne partie des abcès de la rate qui ont été publiés » (Besnier ).

Le cas de Coutenot (de Besançon), rapporté par Besnier, est un bel exemple de ces suppurations spléniques. Chez une jeune fdle morte au troisième septénaire d\me f. typhoïde, on trouva un abcès du tiers inférieur et postérieur de la rate, dont le pus rougeâtre renfermait des débris de substance splénique.

Robertson, Jenner, Nobiling, Hoffmann, Murchison, Leudet, Lcmaistre, Yidal, etc., ont cité des cas d'abcès de la rate.

Dans les cas de Robertson, Jenner, Nobiling, Murchison, Hoffmann, Tabcès se rompit et fit irruption dans le péritoine. Dans le cas de Vidal, la masse ramollie de la rate entra en communication avec le poumon. Le cas de Lcmaistre est un exemple des plus curieux d'abcès de la rate avec périsplénite suppurée (1).

Jenner, Hoffmann, Murchison, Leudet admettent, pour les abcès qu'ils ont étudiés, que l'origine était la suppuration d'un infarctus ; en d'autres termes, il s'agit d'une lésion pyohémique.

La rupture de la rate est un accident rare, mais possible. Comme les abcès, d'ailleurs, cette rupture ne se voit guère que dans le palu-

(1) Voici la relation sommaire de ce cas si singulier : à Tautopsie, on trouva un ramollissement infarctueux en voie d'élimination de la partie supérieure de la rate ; il baignait dans une poche purulente du volume d'une tête de fœtus à terme, tapissée par une fausse membrane grisâtre, située entre l'estomac, la rate et la moitié gauche de Tare du côlon transverse. Au-dessous du foyer, partie de rate indurée, puis nouvelle altération semblable à celle de l'extrémité supérieure, et nouveau foyer moins considérable que le premier ; enfin, entre la rate et le rein gauche, foyer purulent. (D'après Besnier, art. Rate, Dict. eiicycl.)

disme, et ensuite dans la f. typhoïde, surtout la f. typhoïde grave et prolongée.

« La tuméfaction de la rate a lieu quelquefois d'une manière si rapide que la capsule se déchire et qu'il en résulte un épanchement de sang dans le péritoine. Vigla a rapporté un fait de ce genre survenu au seizième jour d'une fièvre typhoïde. Lœbl en a rapporté un exemple (1). » (Leudet.)

Hutinel a mentionné deux cas de périsplénite, non vérifiés anatomiquement.

IL Histologie des lésions spléniques. — Ces lésions, étudiées par Cornil, Siredey, etc., peuvent se résumer de la façon suivante :

Au début hyperhémie excessive ; infiltration considérable de celkiles lymphatiques, mais moindre que dans Imtestin et les ganglions.

Plus tard, apparition des cellules iyphiques de Rindfleisch, qui, nous le répétons, ne sont nullement caractéristiques de la fièvre typhoïde.

Les lésions vasculaires sont remarquables : la paroi des artères est épaissie, la gaine lymphatique est infiltrée de leucocytes.

La prolifération de Pendartère arrive quelquefois à l'obstruction.

B. Étude clinique. — Les symptômes spléniques de la f. typhoïde consistent à peu près uniquement dans l'hypertrophie de l'organe. Presque constante, le plus souvent précoce, d'autant plus rapide et plus forte qu'il s'agit d'un cas plus sévère, l'augmentation de volume de la rate s'établit à la fin de la première semaine et coïncide avec le maximum thermique ; elle cesse d'être notable au déclin de l'affection.

Ainsi que nous l'avons dit en traitant des lésions spléniques, la tuméfaction est plus considérable et plus constante lorsque le sujet est âgé de moins de trente ans. Elle manque absolument parfois, soit chez des gens âgés, soit chez des individus dont la rate a subi des lésions antérieures.

La palpation permet quelquefois de sentir larate sous la forme d'une saillie arrondie, régulière, peu résistante dans l'hypocondre gauche,

La percussion vaut mieux en l'espèce, et, au lieu de 8 à 9 centimètres de matité normale donne 11, 12, 14 centimètres et même plus.

La pression sur la région splénique est rarement douloureuse, les cas de distension rapide exceptés.

Les infarctus de la rate ne donnent lieu qu'à des symptômes obscurs : « Une tuméfaction tardive de la rate avec une sensibilité anormale de la région, les ferait seule supposer. » (Homolle.)

Les abcès, la rupture se traduisent par les phénomènes graves de péritonite généralisée ou circonscrite, avec la mort comme aboutissant trop fréquent. Mais la clinique est impuissante à reconnaître

(1) A ces deux cas, il faut joindre un cas de Landouzy et un cas probable de Hoeckel, cités par Besnier.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 87

ordinairement la cause des accidents graves qu'on constate alors chez le sujet : Tautopsie seule en montre la raison véritable (1).

GANGLIONS LYMPHATIQUES, MÉSENTÉRIQUES ET EXTRAMÉSENTÉ

RIQUES. — A. Ganglions mésentériques. — Les ganglions mésentériques sont constamment altérés dans la f. typhoïde, aussi constamment que les plaques de Peyer.

Ces lésions sont présentes, môme quand la mort est survenue à une époque très précoce, alors que Tinfiltration des plaques commence à peine. Elles se montrent au plus haut degré à la période où la lésion intestinale est à son summum, et décroissent à la formation des escarres intestinales; elles apparaissent enfin de nouveau dans les rechutes.

Elles sont en corrélation avec les lésions intestinales, et se marquent surtout dans les glandes qui correspondent aux parties les plus malades de rintestin, c'est-à-dire dans celles qui sont en rapport avec la fin de l'iléon. Les glandes qui répondent aux parties supérieures de l'intestin sont moins affectées, et les glandes mésocôliques ne se prennent d'ordinaire que si la muqueuse du côlon est atteinte.

C'est donc, en règle, une adénopathie similaire, mais la règle n'est pas absolue, il s'en faut.

Louis a le premier nettement montré, pour dix de ses quarante-six autopsies, que l'altération — à la vérité beaucoup plus légère — existait pour les glandes mésentériques qui correspondaient aux plaques saines de l'intestin grêle.

Il a vu aussi que les glandes mésocôliques pouvaient être altérées sans lésion concomitante du gros intestin.

Griesinger n'est pas moins explicite. (( Il n'est pas probable, dit-il, que la lésion des ganglions mésentériques ne soit que la conséquence de la lésion de l'intestin, par résorption des produits inflammatoires. Si les glandes les plus altérées correspondent aux endroits de la muqueuse intestinale les pliis malades, on voit aussi les glandes mésentériques offrir un développement très considérable, alors que la muqueuse correspondante présente une altération insignifiante, du moins inappréciable à l'œil nu. »

Il y a donc plus qu'une adénopalhie similaire ; il y a adénopathie infectieuse, spécifique, et la lésion des ganglions mésentériques n'est qu'une localisation, au premier plan il est vrai, de l'altération qui atteint tous les organes lymphatiques dans la f. typhoïde.

Envisagée dans le détail, la lésion ganglionnaire se comporte de la façon suivante :

(1) Dans le cas de rupture de la rate rapporté par Hoeckel, le sujet fut emporté en quelques heures au milieu d'une angoisse extrême et de sueurs profuses. Dans le cas de Vigla, les accidents parurent durer six jours : ils se marquèrent par l'apparition au quinzième jour d'une douleur dans l'hypocondre gauche, une syncope, et subséquemment par le météorisme.

Au sixième ou huitième jour, le ganglion est gros comme une noif=ette, une noix et même un œuf de pigeon. Les ganglions ainsi altérés forment des groupes ou chapelets serrés, et quelquefois viennent à se confondre en se touchant. Ils sont à cette période violacés ou rouges, turgescents et tendres, globuleux. A la coupe, ils offrent une couleur rouge pâle avec ponctuation ecchymotique.

Les ganglions augmentent de volume jusqu'au douzième ou quatorzième jour (Murchison). A ce moment, et jusqu'au vingtième jour et au delà, ils diminuent de volume et de tension, s'affaissent et s'aplatissent. Leur couleur est rose ou violacée, sans stries d'injection; le tissu est pulpeux, de consistance encéphaloïde, et fait sailhe sur la coupe; çà et là, sur cette coupe, l'œil distingue de petits points jaunâtres, puriformes, ramollis, mais l'abcédation totale est rare à cette époque.

Les terminaisons du processus pathologiques sont diverses :

a. Le retour à l'état normal est possible, mais le ganglion reste grisâtre et strié de pigment ;

b. Le ganglion peut se scléroser : il est flétri, atrophié, dur;

c. La suppuration ganglionnaire est une terminaison rare; le pus collecté dans le ganglion tout entier, ou dans partie du ganglion, n'est séparé du péritoine que par la coque ganglionnaire épaissie, fibreuse, qui peut se rupturer, et laisser le pus faire issue dans le péritoine;

d. La transformation caséeuse et calcaire est indiquée par Murchison comme termination fréquente.

La lésion initiale hisiologique àe Faltération ganglionnaire consiste en une infiltration considérable de cellules lymphatiques et en une dilatation vasculaire.

Plus tard, au milieu de Tinfiltrat lymphatique, apparaissent les cellules typhiques de Rindfleisch, moins nombreuses d'ailleurs que dans Pintestin.

L'artérite oblitérante est présente ici comme dans les plaques intestinales, la rate, etc. La sclérose, lorsqu'elle termine le processus pathologique, a pour point de départ les ramifications artérielles ; du tissu conjonctif fasciculé se substitue au tissu réticulé et envahit toute la substance du ganglion.

B. Ganglions lymphatiques extramésentériques. — 1° Ganglions STOMACAUX. — L'altération des ganglions de la petite et de la grande courbure de Pestomac avait été signalée par Louis chez quatre sujets (1).

M. Chauffard a retrouvé et bien décrit cette lésion. Louis avait nettement vu que « l'état des glandes n'est pas dans un rapport nécessaire avec celui de la membrane interne de Pestomac ; ces organes peuvent être altérés isolément^ ce qui confirme ce qui a été dit précédemment au sujet des ganglions lymphatiques des autres régions ».

(1) Dans deux cas, Louis trouva le long de la grande courbure des glandes volumineuses et rouge violet; dans les deux autres cas, les ganglions de la petite courbure étaient atteints.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 89

2° Ganglions cervicyVux. — Sur douze examens, Louis trouva trois fois qu'il n'existait aucune altération; neuf fois les glandes étaient plus ou moins rouges et volumineuses, sans ramollissement très sensible.

Or, si dans six de ces neuf autopsies, le pharynx et Lépiglotte étaient ulcérés, et pouvaient être regardés comme tenant sous leur dépendance l'altération ganglionnaire, dans les trois autres, le pharynx et le larynx ne présentaient aucune lésion à mettre en regard de Talté ration ganglionnaire.

3° Ganglions lombaires et inguinaux. — Le relevé de Louis indique pour les quelques cas où ces glandes furent trouvées altérées, une lésion causale saisissable, telle qu'érysipèle des membres inférieurs, ou l'application de vésicatoires aux jambes.

Ganglions bronchiques. — Griesinger a donné une fort bonne étude •de leurs altérations. Tantôt ces ganglions sont normaux, tantôt ils sont tuméfiés, mais modérément; tantôt enfin, mais rarement, leur infiltration rappelle celle des ganglions mésentériques.

L'intensité des lésions des ganglions bronchiques correspond bien peu au degré de l'affection des bronches et des poumons, et Y « on trouve ici, dit Griesinger, le même rapport à établir que pour les ganglions mésentériques : il y a sans doute lésion simultanée des groupes de ganglions correspondant au réseau lymphatique atteint, maïs il ny a pas une dépendance réciproque absolue et complète ».

Les ganglions bronchiques présentent quelques lésions spéciales qu'il faut signaler d'un mot : infdtration hémorragique dans l'intérieur des ganglions ; suppuration ; gangrène ordinairement secondaire à une gangrène pulmonaire.

APPAREIL RESPIRATOIRE. — La respiration chez le typhoïdique»

— Avant de commencer l'étude des déterminations typhoïdiques sur l'appareil respiratoire, il convient de dire un mot de la respiration étudiée en dehors de tout trouble pathologique spécial des organes respiratoires.

Les mouvements respiratoires sont toujours accélérés chez le typhoïdique : cinquante fois sur soixante, Murchison a compté plus de vingt respirations à la minute ; plus de trente dans trente-huit cas €t plus de quarante dans vingt-deux.

Il est de règle que la fréquence des mouvements respiratoires varie avec la fréquence du pouls, mais avec un pouls rare on peut cependant voir une respiration fréquente et même accélérée (Murchison). Dans les cas ataxo-adynamiques, la respiration devient inégale, suspirieuse.

Nous ne dirons qu'un mot de V odeur fétide de Vhaleine ; il semble que l'air expiré ne joue aucun rôle dans la production de ce phéno-

mène, altribuable seulement aux fermentations bucco-pharyngiennes des cas graves.

L'étude chimique de l'air expiré par le typhoïdique a été autrefois esquissée par Doyère qui trouvait 1/4 ou 1/5 d'acide carbonique en moins. Regnard, en 1878, a repris cette étude et a vu que dans la période d'état, le rapport entre CO^ exhalé et 0 absorbé était constamment diminué, variant de 0,54 à 0,69. Chez le convalescent, ce rapport s'élève, et l'on peut trouver les chiffres de 0,84, 0,98 et même 1,1.

Déterminations nasales. — Épistaxis. — Les lésions nasales ont peu préoccupé les observateurs.

H. Roger, en 1859, a attiré rattention sur une remarquable observation de perforation de la cloison du nez, survenue au décours d'une récidive de f. typhoïde, chez un jeune homme de dix-neuf ans.

Avant et après Roger, Périer, Rlache, Corbel, Lecœur, Gielt (de Munich), Lagneau ont publié des faits analogues (cités par E. Vallin, in Griesinger).

Epistaxis. — C'est l'hémorragie la plus fréquente de la f. typhoïde, dit Griesinger.

Louis et Barth la notaient quatre-vingt-onze fois sur cent cinquante-six cas. En Angleterre elle semble plus rare : 5 fois sur 15 (Jenner), 13fois sur 58 (Murchison). A Bâle, Liebermeister l'a notée dans 7,5 p. 100 des cas.

Elle survient à une époque quelconque et peut se renouveler plusieurs fois. Il n'est même pas rare qu'elle survienne dans la période dite prodromique, où le malade traîne sans aucun symptôme net: elle a une valeur marquée dans ces cas.

La quantité de sang perdu est variable, quelques gouttes à un litre et plus dans quelques cas graves.

La signification de l'épistaxis a été diversement interprétée. Il faut d'abord mettre à part les cas où elle n'est qu'une des manifestations de la f. typhoïde hémorragique, et présente la gravité attachée à tout symptôme de cette forme.

La plupart des auteurs ont soutenu que l'épistaxis ordinaire n'avait nulle influence sur la marche de la f . typhoïde ; qu'elle était en général un symptôme sans valeur aucune, sans signification favorable, comme sans danger, hormis les cas exceptionnels où l'abondance de la perte sanguine est telle qu'elle entraîne la mort (deux cas de Liebermeister).

Quelques auteurs, au contraire, ont voulu voir dans V épistaxis un phénomène critique, et cette opinion se trouve développée dans la thèse de Herck (1883) : une épistaxis copieuse au cours delà f. typhoïde amène un abaissement définitif de la courbe ; une épistaxis plus faible soulage seulement le malade. La première opinion paraît compter les partisans les plus autorisés.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Déterminations laryngées. — Anatomie pathologique. — La fièvre typhoïde détermine avec la plus grande fréquence des lésions laryngées, dont les deux plus ordinaires et les plus caractéristiques sont Fulcération de Tépiglotte et la laryngo-nécrose ou laryngo-iyphus.

Au degré le plus léger, on trouve une inflammation catarrhale superficielle du larynx. Un degré de plus, et les follicules lymphatiques s infiltrent, comme les follicules clos et les plaques de Pcyer de l'intestin grêle.

A ces tuméfactions nodulaires des follicules clos succèdent des ulcérations.

Le processus ulcéreux peut par extension déterminer des périchondrites, de la nécrose des cartilages, des foyers purulents et de Vœdème laryngé, lésions dont fensemble constitue la laryngo-nécrose ou laryngo-typhus.

Dans certains cas, enfin, il existe une laryngite pseudo-membraneuse dont la nature semble pouvoir être diverse. Tel est Fensemble complexe des lésions que nous allons avoir à passer en revue.

L Laryngite catarrhale. — Elle ne paraît pas très fréquente (Louis).

D'après MM. Cornil et Ranvier, la laryngite superficielle est presque toujours présente chez les individus qui meurent avec des complications pulmonaires et bronchiques. Elle consiste en une infiltration de nombreuses cellules lymphatiques, et une dilatation des capillaires de la muqueuse.

II. Infiltration des follicules lymphatiques. — Elle se présente sous forme de nodules semblables à ceux que forment dans l'intestin grêle les folhcules clos. Ces nodules se trouvent surtout à la base de fépiglotte, à la région aryténoïdienne et à l'insertion postérieure des cordes vocales.

Sur une section de ces nodules, on voit que les mailles du tissu réticulé sont bourrées de cellules lymphatiques, les unes petites, les autres plus volumineuses, et contenant alors deux ou trois noyaux. Cette multiplication des noyaux et cette infiltration du tissu réticulé sont absolument comparables à ce qu'on observe dans les follicules clos de Fintestin grêle. Le tissu conjonctif voisin des follicules altérés est également enflammé. (Cornil et Ranvier.)

III. Laryngite ulcéreuse et laryngo-typhus. — Les ulcérations laryngées, suite de la mortification des follicules infiltrés, peuvent se présenter sous deux formes tout à fait différentes dans leurs conséquences et que Griesinger a pris fort justement soin de distinguer.

La première forme est Vulcération épiglottique, ordinairement superficielle et sans grandes conséquences.

La deuxième forme est Vulcère laryngé proprement dit, qui peut

rester simple, mais entraîne trop souvent à sa suite la désorganisation de tout le larynx {laryngo-nécrose).

a. Ulcération épiglottiqiie. — Louis a bien décrit l'altération de l'épiglotte dont la muqueuse se présenta à lui, sept fois sur quarantesix, épaissie, rouge à son pourtour, et détruite dans toute son épaisseur, soit au sommet, soit latéralement, de Tun ou l'autre côté, ordinairement desdeuxà la fois. L'ulcération, profonde de 4 à 7 millimètres, sur une largeur moitié moindre, mettait à nu le fîbro-cartilage attaqué et détruit lui-même.

D'après Griesinger, il s'agit le plus souvent d'une perte de substance limitée au pourtour de l'épiglotte, d'une érosion guérissant par simple cicatrisation ; le cartilage n'est atteint que très exceptionnellement.

Louis a fait remarquer à juste titre la coïncidence de ces ulcérations épiglottiques, avec les ulcérations pharyngées.

b. Ulcère laryngé. — Laryngo-typhiis. — La fréquence des ulcères laryngés a été très diversement évaluée. Louis, dans la première édition de son Traité n'en avait rencontré qu'un seul exemple. Plus tard, sur cinquante sujets examinés, il ne vit que deux ulcères laryngés, dont l'un à la vérité très profond (1).

Les statistiques anglaises ne paraissent pas indiquer une fréquence plus grande de l'ulcère laryngé. Murchison l'a rencontré trois ou quatre fois, Jenner une fois sur quarante-deux.

En Allemagne, cet accident paraît beaucoup plus fréquent.

Griesinger donne le chiffre de trente et un sur cent dix-huit autopsies, personnelles ou empruntées à divers auteurs allemands, soit 26 p. 100, Hoffmann en indique vingt-huit cas sur deux cent cinquante autopsies, soit 11 p. 100.

Griesinger fait remarquer que l'ulcère laryngé est plus fréquent chez les hommes (30 p. 100), que chez les femmes (20 p. 100), et qu'il se rencontre très diversement suivant les épidémies : c'est ainsi que, dans une épidémie militaire au voisinage de Vienne, Hassinger rencontra l'ulcère dans presque toutes ses autopsies.

L'ulcère laryngé est ordinairement un accident consécutif à la fièvre typhoïde, un accident de convalescence; mais il peut se développer de bonne heure dans la troisième semaine, et même à la fin de la deuxième.

Dans un tiers des autopsies de Griesinger, Fulcère laryngé existait en même temps que le stade d'infiltration et de mortification des plaques de Peyer ; dans les deux autres tiers il coïncidait avec la présence d'ulcères intestinaux ou d'ulcères en voie de réparation.

(1) « Les médecins qui se sont occupés avec le plus de succès de Tétude de Faffection typhoïde depuis la première édition de mes i^echerches, n'ont pas rencontré plus souvent que moi les ulcères du larynx, de manière que la rareté de cette lésion dans cette maladie doit être considérée aujourd'hui comme parfaitement établie. » (Louis.)

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 93

L'ulcère laryngé siège sur la paroi postérieure du larynx, il se propage quelquefois en avant, sur la partie postérieure des cordes vocales. Souvent plusieurs pertes de substances se réunissent et donnent lieu à une ou plusieurs ulcérations de l'étendue d'un pois à celle d'une fève. L'ulcère est creusé en godet et repose sur une base indurée infiltrée; les bords en sont sombres et durs.

L'ulcère laryngé peut n'entraîner aucune grave conséquence, mais trop souvent le processus inflammatoire s'étend au périchondre des cartilages sous-jacents, d'où nécrose^ de ces cartilages, avec fusées purulentes, infiltration laryngée, etc. : en somme, désorganisation de tout le larynx. C'est là le laryngo-typhiis, tel que Rokitansky l'a étudié en 1842.

Les anciens auteurs français, tels que Bouillaud (1825), Cruveilhier (1834), Sestier surtout (1852), avaient signalé l'ulcère laryngé et ses terribles complications. L'histoire complète en est due à Albers (qui fit connaître la péricliondrite typhoïdique), à Wunderlich, Heschl, Dittrich, Griesinger.

Dans un mémoire inséré en 1859 dans la Gazette hebdomadaire, MM. Charcot et Decliambre ont appelé l'attention sur cette question trop peu connue alors en France ; une leçon de Trousseau en contient un exposé clinique des plus remarquables, basé sur des faits personnels et des observations dues à Genouville, Féiéol, Hérard, etc.

Le laryngo-typhus avait dès lors conquis dans l'histoire de la f. typhoïde la place que lui méritait, sinon sa fréquence, du moins son extrême gravité.

Les lésions complexes formant le laryngo-typhus sont :

1° Les ulcérations irrégulières, plus ou moins étendues, à bords frangés, flasques et livides, à fond sanieux, décrites plus haut, et formant la lésion initiale du processus.

2*^ La périchondrite : celle-ci peut quelquefois se développer d'emblée sans ulcération laryngée (Dittrich), mais elle est, dans l'immense majorité des cas, sous la dépendance de l'ulcère laryngé. La périchondrite est le plus souvent suppura tive, et le pus décolle et sépare le périchondre du cartilage qui se trouve ainsi isolé de sa membrane nutritive et se mortifie.

3° La nécrose des cartilages : conséquence directe de la périchondrite, elle porte surtout sur le cricoïde ; les aryténoïdes sont plus rarement atteints, et exceptionnellement le thyroïde. Les cartilages ou portions de cartilages nécrosés tendent à s'éliminer, et s'éliminent avec les fusées purulentes qui les contiennent. L'abcès fuse dans le tissu sous-muqueux, dans les articulations et finit par proéminer soit du côté de la muqueuse laryngienne, soit du côté de la peau ou du pharynx; il s'ouvre, donnant issue aux fragments de cartilage, qui peuvent ainsi tomber dans la cavité laryngienne d'où ils seront expulsés dans une quinte de toux, ou dans le pharynx. Du côté de

la peau, la fusée purulente détermine un œdème inflammatoire souscutané et quelquefois de l'emphysème .

4° h'œdème glottiqiie. C'est là un accident fréquent dans le laryngotyphus. Il consiste en une infiltration purulente ou séro-purulente des replis aryténo-épiglottiques.

5** La gangrène. Elle apparaît quelquefois au milieu de ces phénomènes de désorganisation extrême du larynx. Le cas de Genouville, cité par Trousseau, en est un bel exemple.

Chez un individu trachéotomîsé pour accès de suffocation intense au cours d'une f. typhoïde adynamique, la muqueuse laryngée fut trouvée gangrenée jusqu'en arrière des ventricules. L'aryténoïde était entièrement détruit ; le constricteur inférieur du pharynx et le crico-aryténoïdien étaient sphacélés, ainsi que les ganglions bronchiques.

Cette gangrène laryngée, d'ailleurs exceptionnelle, a été retrouvée par Hoffmann, Caisso et plus récemment par Bruhl (1888).

Les lésions laryngées retentissent sur le poumon^ où Ton trouve des lésions de bronchopneumonie (Cornil), de la gangrène et môme des abcès.

IV. Largngite psemlo-nicmbraneuse. — Il n'est pas question ici de la laryngite diphtéritique, secondaire à la f. typhoïde dont nous traiterons en un autre article, mais de pseudo-membranes de nature certainement non diphtéritique.

Louis avait signalé la présence de fausses membranes dans deux cas sur l'épiglotte et dans trois cas dans le larynx. MM. Cornil et Ranvier ont donné une bonne description de la laryngite pseudomembraneuse typhoïdique.

« Dans certains cas on trouve sur la muqueuse qui revêt la face postérieure de l'épiglotte et les ligaments aryténoïdiens une couche pultacée, jaunâtre, comme pseudo-membraneuse, faiblement adhérente. » Dans d'autres cas, ces auteurs ont vu des <( fausses membranes épaisses et adhérentes à la muqueuse de la face interne de l'épiglotte, des cordes vocales, des ventricules^ et de toute la cavité laryngienne. Dans un de ces faits, la fausse membrane se continuait jusqu'aux petites bronches. Sous la pseudo-membrane la muqueuse était très rouge, ecchymo tique, boursouflée. »

Dans l'une et l'autre catégorie de cas, la fausse membrane était fibrineuse.

Étude clinique. — Le catarrhe largngé initial a peu de signes : il ne consiste guère qu'en un simple enrouement.

La largngite ulcéreuse^ lorsqu'elle ne va pas jusqu'à déterminer de graves lésions laryngées, ne se traduit le plus souvent par aucun trouble fonctionnel: quelquefois seulement un peu d'aphonie, de la dysphagie, surtout si l'ulcération siège à l'épiglotte, et une sensibilité plus ou moins vive à la pression sur le larynx.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Le laryngo-ii/phiis est de beaucoup le plus important des accidents laryngés de la fièvre typhoïde.

C'est le plus souvent un accident tardif, un accident de la convalescence, mais dans quelques cas, on a vu les symptômes de laryngonécrose éclater en plein cours de la fièvre typhoïde : au onzième jour dans un cas de Féréol.

D'un autre côté, un cas d'Hérard est remarquable par le retard singuHer des accidents, qui ne se montrèrent que trois mois après la terminaison de la maladie.

Le laryngo-typhiis semble se rencontrer surtout à la suite ou au cours des fièvres ataxiques ou adynamiques avec escarres et abcès multiples. « Les abcès et la nécrose du larynx ne sont que fexpression locale de la diathèse purulente, gangreneuse et nécrosique ([ui caractérise la dothiénentérie. » (Sestier.)

Cependant, les exemples de laryngo-nécrose dans les formes moyennes de f. typhoïde ne sont pas tout à fait exceptionnels.

L'accident qui traduit le plus habituellement en clinique le laryngotyphus est l'œdème de la glotte (1) avec ses accès de suffocation bien connus, accès souvent mortels. Mais la nécrose laryngée peut encore donner lieu à d'autres symptômes : phlegmon périlaryngé, avec fusées purulentes dans le cou, le long des vaisseaux ; emphysème débutant au niveau du cou et se généralisant (perforation laryngée), comme dans les cas cités par Wilks et Liberman.

On observe parfois l'élimination spontanée, au milieu d'un accès de suffocation, de parcelles nécrosées du larynx : tel est le cas d'Hérard où, neuf mois après une fièvre typhoïde, la malade expulsa deux petits séquestres osseux.

Le pronostic de cet accident est des plus graves, et le malade échappe-t-il au danger immédiat de la suffocation, il garde pour l'avenir une affection incurable du larynx avec toutes ses conséquences.

l^di ■ trachéotomie peut, à la vérité, sauver quelques malades en parant à l'asphyxie laryngée aiguë : Charcot et Dechambre, dans leur Mémoire de 1859, ont rassemblé dix-neuf opérations avec sept guérisons ; Kûhn donne neuf guérisons sur vingt-cinq opérations, et Obédénare treize sur vingt-quatre. Mais la trachéotomie réussit-elle le malade court encore le risque de ne pouvoir quitter sa canule pendant un temps indéfini sous peine de suffocation immédiate. La Clinique de Trousseau contient deux cas où la canule devait être encore laissée à demeure au bout de huit mois et de deux ans.

(1) L'asphyxie laryngée aiguë au cours de la fièvre typhoïde, reconnaît encore d'autres causes que la laryngo-nécrose. Elle peut résulter de la propagation au larynx d'un érysipèle de la face, de la compression par un abcès du voisinage (phlegmon du cou, thyroïdite suppurée), enfin de la paralysie des dilatateurs de la glotte.

Bronches. — La bronchite est un des éléments les plus ordinaires, de la f. typhoïde. Dans les autopsies, la muqueuse bronchique se présente presque toujours hyperhémiée et recouverte d'une sécrétion catarrhale.

Cliniquement, dès la fin de la première semaine, la bronchite se traduit par des râles sonores et sibilants, souvent mêlés de quelques râles muqueux, disséminés çà et là, mais prédominant surtout aux bases; par de la toux, des crachats sans grand caractère, etc. Une détermination rare est la bronchite pseudo-membraneuse .

Eisenlohr en a observé un cas. Dans une observation de Brault et Cornil (1881) où existait un foyer pneumonique, les bronches qui se rendaient à ce foyer étaient tapissées par une fausse membrane fîhrineuse.

Poumons. — a. Uhyperhémie pulmonaire (congestion active), phénomène qui est presque uniquement du ressort de la clinique, est liée de bien près à la bronchite, et l'on peut réunir l'une et l'autre manifestation sous le vocable général d'hyperhémie broncho-pulmonaire. Les signes de la congestion pulmonaire sont ceux de la bronchite, avec, en outre, affaiblissement du murmure vésiculaire, ou plus rarement rudesse de la respiration : ces signes prédominent aux bases.

Dans quelques cas rares, l'hyperhémie broncho-pulmonaire peut donner lieu à des accidents violents et menaçants de toux spasmodique et de dyspnée extrême.

b. Splénisation. — Pneumonie hypostatique. — La splénisation est une lésion de la période d'état, de la troisième ou de la quatrième semaine, bien rarement de la première ou delà seconde. Elle est d'autant plus à redouter qu'il s'agit d'un cas plus grave, plus adynamique. Louis notait déjà dix-neuf fois sur quarante-cinq un état de carnifîcation qui n'est autre que la splénisation. Jeûner l'a trouvée six fois sur quinze cas, Murchison sept sur dix-neuf.

La splénisation siège surtout aux bases : le poumon est en ces endroits de couleur violet sombre, de consistance élastique et coriace; la coupe est lisse, et laisse exsuder une sérosité sanguinolente ou du sang sans mélange de bulles d'air. Le poumon splénisé plonge.

Les lésions histologiques sont l'affaissement des alvéoles, la desquamation épithéliale et la présence à l'intérieur des alvéoles, outre l'épithélium desquamé, de globules blancs et rouges et d'un faible réseau fibrineux.

A la splénisation des bases du poumon correspondent en clinique V engouement eils. pneumonie hypostatique, expression fort mal appropriée. Le début est insidieux, sans fracas. Diminution de sonorité et faiblesse du mouvement vésiculaire ; râles plus ou moins analogues au râle crépitant, dont ils n'ont d'ailleurs ni la sécheresse ni la finesse ; rarement souffle et bronchophonie ; absence de toux et d'ex-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

pectoralion : tels sont les signes physiques as^^ez obscurs qui révèlent rengouemenL et la splénisation de la base.

Mais les signes fonctionnels sont beaucoup plus nets. Ce sont, lorsque la splénisation est étendue, les signes deTasphyxie pulmonaire : cyanose de la face et des extrémités; refroidissement périphérique; petitesse du pouls; accélération de la respiration, phénomènes qui peuvent entrer pour une large part dans la terminaison fatale.

La pneumonie hypostatique paraît être surtout une lésion mécanique, commandée par la myocardite, qui entrave Ténergie des contractions cardiaques (Hayem) (1).

c. Près de la pneumonie hypostatique il faut placer V œdème pulmonaire, qui n'est ordinairement qu'un fait anatomique accompagnant la splénisation, et dépendant aussi de la faiblesse cardiaque. Mais parfois Toedème se manifestant sous une forme aiguë prend une importance clinique de premier ordre. « La poitrine se remplit de râles fins, les accidents deviennent très rapidement menaçants, et le malade peut succomber en quelques heures à Tasphyxie par écume bronchique. » (Homolle.)

L'œdème pulmonaire est quelquefois la traduction d'une néphrite typhoïdique. (Voy. Rein.)

à. Broncho-pneumonie . — Elle est assez fréquente dans la f. typhoïde : Hoffmann indique trente-huit pneumonies lobulaires sur deux cent cinquante autopsies, et Joffroy admet la proportion moyenne de 7 p. 100.

La fréquence de cet accident paraît d'ailleurs variable avec les épidémies et avec l'âge : elle est plus ordinaire chez l'adulte que chez l'enfant, où Cadet de Gassicourt n? la note que dans 2 p. 100 des cas.

Griesinger en a donné une bonne esquisse anatomique :

u Les inflammations lobulaires avec sécrétion vermicellée et aspect granuleux à la coupe... se produisent disséminées soit dans les points d'hypostase, soit dans le tissu sain, dans les lobes supérieurs, par exemple, sous forme de foyers multiples d un rouge obscur au début, plus tard d'un gris jaunâtre, durs, un peu friables, tout à fait privés d'air. »

La forme anatomique commune est, au dire de Joffroy, la splénopneumonie.

La terminaison, trop fréquente, des noyaux de pneumonie lobulaire est la fonte purulente ou la gangrène.

Ordinairement tardive, la broncho-pneumonie survient d'une façon insidieuse. Elle n'a un début plus net que dans les cas, rares, oi^i elle se place au décours et dans la convalescence de la f. typhoïde : dans

(1) Hoffmann, dans tous les cas où la pneumonie hypostatique était très marquée, ■a trouvé les degrés les plus avancés de la dégénérescence cai'diaque.

Brouardel et Thoinot. 7

ces cas une recrudescence de la fièvre, un frisson peuvent en traduire Fapparition.

D'ordinaire les signes physiques sont très effacés et se confondent avec ceux d'une bronchite généralisée : quelquefois cependant il existe un foyer avec râle et souffle tubaire.

La broncho-pneumonie de la période d'état est toujours grave, surtout en raison de ses terminaisons possibles, purulence et gangrène, dont nous parlerons ailleurs.

Elle peut être aussi l'origine d'une dilatation bronchique si l'inflammation ne se résout pas entièrement, et détruit la résistance des tuyaux bronchiques.

e. Pneumonie. — La pneumonie lobaire fibrineuse peut s'observer à toutes les périodes de la f. typhoïde : au début, au cours, au déchu ou dans la convalescence.

L'étude anatomique ne prête à aucune considération spéciale. Il en est tout autrement de l'étude clinique et surtout de la pathogénie qui a soulevé les plus vifs débats, et qui reste encore pendante aujourd'hui. (Voy. Pathogénie générale.)

Dans l'étude des pneumonies de la f. typhoïde, il faut envisager à part la pneumonie initiale, et la pneumonie du cours ou du déclin de l'affection.

Pneumonie initiale, pneumotyphoïde ou pneumotyphus. — Son histoire sera faite avec l'étude des formes cliniques de la f . typhoïde. (Voir ci-dessous.)

Pneumonie du stade d'état et de la convalescence. — Les pneumonies lobaires, fibrineuses, du coizrs de laf. typhoïde sont rares. La statistique de Murchison qui donne 40 p. 100 de peumonies trouvées à Tautopsie, et celle de Jeûner qui donne douze pneumonies sur quinze ouvertures de typhoïdiques, soit 80 p. 100, comprennent évidemment des pneumonies lobulaires ou pseudo-lobaires et des pneumonies lobaires légitimes. Hoffmann donne le chiffre de dix-huit pneumonies lobaires sur deux cent cinquante autopsies, soit 7 p. 100.

M. G. de Marignac, dans sa thèse, a pu réunir quatorze cas où onze fois l'autopsie vint confirmer le diagnostic, en montrant l'hépatisation rouge et même grise. La statistique de Sorel [Soc. méd. des hôp.) donne treize pneumonies, dont quatre doubles^ pour trois cent soixante et onze cas de f. typhoïde, soit 3,5 p. 100.

L'époque où se place la pneumonie est variable. Sorel a noté une seule fois l'apparition précoce — cinquième jour; — une fois l'apparition tardive — vingt-deuxième jour. Ordinairement la pneumonie se montra du onzième au dix-septième jour.

Il est exceptionnel que le début de ces pneumonies rappelle celui de la pneumonie franche aiguë : le frisson y est rare, le point de côté absent ou éphémère, l'élévation de température inconstante.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Les signes fonctionnels ne consistent guère qu'en une accélération de la respiration ; la toux est peu fréquente, les crachats caractéristiques manquent souvent.

Les signes d'auscultation seuls permettent un diagnostic précis.

La règle est que l'apparition d'un foyer de pneumonie aggrave singulièrement l'état du typlîoïdique, et la terminaison fatale survient dans les deux ou trois jours qui suivent le début probable. La statistique de Marignac qui indiuue dix fois la mort, celle de M. Sorel qui n'a vu guérir qu'une seule pneumonie déclarée au cours de la f. typhoïde, confirment cette haute gravité qui contraste avec la bénignité ordinaire de la pneumonie initiale.

La pneumonies de la convalescence^ dont on peut citer quelques exemples ne sont qu'un épisode intercurrent, rien de plus. (Hutinel.)

f . Infarctus hémorragiques et apoplexie pulmonaire. — Les infarctus hémorragiques simples sont fréquents dans la f . typhoïde ; Hoffmann les a rencontrés quinze fois sur deux cent cinquante autopsies, soit 6 p. 100.

Leur origine la plus ordinaire est, d'après Lieljermeister, la fragmentation de caillots provenant du ventricule droit. L'origine de l'embolus peut être encore dans le système veineux périphérique.

Les conséquences anatomiques de l'infarctus sont parfois le développement d'un foyer de broncho-pneumonie à la périphérie, ou la production d'un épanchement pleural, si l'infarctus siège à la périphérie.

Les conséquences cliniques sont à peu près nulles : l'hémoptysie est le seul symptôme qui traduise le foyer d'apoplexie.

g. Embolies de lartère pulmonaire. — Les gros embolus s'arrêtant à la bifurcation ou dans les premières divisions de l'artère pulmonaire, et déterminant la mort subite ou très rapide, proviennent ordinairement de thromboses des membres inférieurs, accident qui, nous l'avons dit, est surtout le fait de la convalescence.

h. Abcès. — On peut rencontrer chez les typhoïdiques des abcès d'origine pyohémique ; ils ont pour caractère d'être multiples. L'abcès peut encore résulter d'un infarctus septique suppuré.

i. Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire n'est pas un accident rare, au dire de Griesinger qui l'a rencontrée sept fois sur cent dix-huit autopsies. Elle semble être un accident tardif, et coïncide souvent avec les escarres de décubitus, ou des foyers gangreneux disséminés en divers points : pharynx (Laborde et Liouville), larynx (Hoffmann), etc.

La gangrène se présente sous forme de foyers limités, lobulaires.

s'accompagne d'exsudats et d'épanchements pleuraux, et même d'un pneumothorax si les foyers superficiels ont produit la rupture de la séreuse.

La gangrène paraît, dans le plus grand nombre des cas, relever d'un processus embolique qui transporte aux poumons les parcelles gangreneuses émanées d'un foyer périphérique, ordinairement une escarre de décabitus. Mais il semble qu'il est bien d'autres voies ouvertes aux germes facteurs de gangrène pour pénétrer dans le poumon : la bouche et le pharynx du typhoïdique plongé dans la stupeur peuvent être le point de départ de germes qui, pénétrant dans les voies aériennes, ont sans doute plus d'une fois créé d'emblée une pneumonie lobulaire gangreneuse, ou ensemencé un foyer bronchopneumonique préexistant.

Liebermeister a signalé le caractère quasi épidémique que présenta la gangrène pulmonaire typhoïdique à l'hôpital de Baie au mois de septembre 1865: dans ce seul mois huit cas de gangrène pulmonaire furent notés.

En clinique^ cet accident est le plus souvent très obscur, et il n'est pas rare qu'il évolue à l'état latent. Il paraît être de la plus haute gravité ; cependant Griesinger cite un cas de giiérison.

Une femme de vingt-cinq ans présenta à la sixième semaine de sa f. typhoïde des signes de pleuro-pneumonie, puis des crachats gangreneux où Texamen microscopique fît reconnaître des fibres pulmonaires, des cristaux de margarine et un peu de sang. La respiration de la malade infectait toute la salle ; elle guérit pourtant.

Plèvres. — La pleurésie n'est pas très rare dans la fièvre typhoïde. Non seulement on peut observer des adhérences pleurales récentes, que Louis signalait déjà; mais encore l'épanchement pleural plus ou moins abondant, se rencontre dans un nombre de cas relativement assez élevé.

Les recherches de Louis, les premières en date, sont dignes d'être citées ici :

Chez dix-neuf sujets, sur quarante-six, Louis trouva un épanchement pleural, toujours double, sauf dans un cas, et toujours coloré en rouge. La quantité de liquide variait de 90 à 900 grammes et dépassait 100 grammes dans Tune et Tautre plèvre chez quatre sujets.

La pleurésie s'observait plus communément chez les sujets morts du troisième au vingtième jour, que chez ceux qui succombèrent plus tard,

La fréquence de la pleurésie chez les typhoïdiques est, dans la statistique de Liebermeister, de soixante-quatre sur dix-sept cent quarante-trois typhoïdiques, soit 4 p. 100 environ.

L'époque où se place l'épanchement pleural est exceptionnellement le début (pleuro-typhoïde) ; assez rarement le cours même de la ma-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

ladie, d'après l'opinion des auteurs récents, — encore que la statistique de Louis plaide formellement contre cette assertion ; plus souvent le déclin et surtout la convalescence.

L'épanchement est quelquefois, mais rarement, séreux : il en était ainsi chez un malade de M. Fernet qui, dès l'entrée, présenta un épanchement moyen séreux dans la plèvre droite ; plus souvent /îémorragique (cas de Louis) ou purulent : la purulence a été notée par M. La Saigne dans plus de la moitié des cas qu'il a relevés.

Les lésions concomitantes, pulmonaires, extrapulmonaires ou générales, auxquelles la pleurésie semble liée sont : la pneumonie que M. Sorel incrimine dans les cinq cas d'épanchement pleural purulent qu'il relève dans ses 871 observations ; des foyers emboliques ou gangreneux sous-pleuraux ; la périsplénite suppurée notée dans une curieuse observation de M. Merklenque nous avons citée ailleurs, etc., et enfin la pyohémie, les abcès multiples (Lailler).

L'épanchement pleural reste le plus souvent tout à fait insidieux, à moins d'un examen fait de propos délibéré. « La tendance du pus à « perforer la plèvre et à s'ouvrir dans le poumon ou à travers les côtes» est à signaler : « sur vingt et un cas d'empyème il y eut neuf cas de fistule pleuro-bronchique, et deux de fistule pleuro-cutanée. » (La Saigne.)

La gravité de cette détermination paraît considérable à en juger par les statistiques de La Saigne (35 morts sur 64 cas) et de Liebermeister : vingt et un décès sur soixante-quatre cas. Cette gra^dté paraît tenir à la purulence : sur les vingt-trois cas de pleurésie typhoïdique suppurée cités par La Saigne, treize se terminèrent par la mort.

Le pneumothorax est un accident rare : Gairdner en a signalé quatre cas, Beck un cas. Destais un cas. Il se rattache à la rupture d'un foyer de broncho-pneumonie suppurée ou de gangrène souspleurale.

APPAREIL CIRCULATOIRE. — I. Péricarde. — La péricardite est une lésion rare dans laf. typhoïde, et son histoire est à peu près purement anatomique.

On peut observer soit la péricardite sèche ou plastique, soit la péricardite avec épanchement.

L'épanchement peut être citrin : dans six de ses autopsies Louis nota quelques cuillerées de liquide citrin. Très rarement il est sanguinolent. Plus souvent le hquide est louche ou purulent.

C. de Boyer et Cadet de Gassicourt, entre autres, ont signalé la péricardite purulente. Dans le cas de Cadet de Gassicourt, le sujet atteint de f. typhoïde très grave mourut à la période d'état, au dix-septième jour, d'asphyxie rapide : l'autopsie montra un épanchement péricardique purulent, qu'aucun signe n'avait pu permettre de soupçonner pendant la vie.

" II. Endocarde. — L'endocardite est rare dans la f. typhoïde. La littérature médicale contient cependant un certain nombre de faits d'endocardite végétante dus à Griesinger, Liebermeister, W. Pepper, Bouchut, Senger, Girode, etc.

Tantôt l'endocardite frappe la valvule mitrale, tantôt les sigmoïdes ; on l'a même vue siéger sur la triscuspide (1).

Le cas de Girode donne une bonne idée de l'endocardite végétante survenant accidentellement dans la f. typhoïde.

Chez un sujet mort de f. typhoïde grave au vingtième jour on trouva sur la valvule mitrale, au niveau du bord libre, une couronne de végétations en choux-fleurs, saillantes de plusieurs millimètres, consistantes, se détachant sur l'endocarde injecté ou ulcéré en quelques points.

L'endocardite, dont nous venons de décrire la forme anatomique^ ne se révèle guère pendant le cours de la f . typhoïde : la constatation d'un souffle n'autorise nullement à porter le diagnostic d'endocardite.

Les souffles au cours de la f. typhoïde ont bien d'autres raisons qu'une localisation pathologique sur l'endocarde : la plupart ne sont que des souffles variables et temporaires, de ces souffles auxquels, faute de mieux, on donne le nom de fébriles. D'autres sont des souffles myocardiques dont nous traiterons ci-après.

Au temps des saignées, les convalescents présentaient ordinairement un souffle doux à la base du cœur, analogue au souffle chlorotique ; cette manifestation est aujourd'hui beaucoup plus rare.

III. Myocarde. — L'histoire précise des altérations du myocarde dans la f. typhoïde commence avec Louis (2).

Louis sut décrire de main de maître les altérations macroscopiques du muscle cardiaque chez les sujets succombant à cette maladie.

Stokes reprit, au double point de vue anatomique et clinique, l'étude des altérations cardiaques dans les fièvres continues de la Grande-Bretagne. Il a fixé, d'une façon qui nous paraît définitive, les phénomènes cardiaques du typhus exanthématique. Quant à la f. typhoï4,e proprement dite, Stokes ne la différenciait guère en principe du typhus, mais il savait la séparer en clinique, et il lui reconnut nettement des manifestations cardiaques, à la vérité plus légères.

(1) Tel, le cas de Bouchut où, sur une enfant de neuf ans, on trouva rendocardite végétante à la fois sur la mitrale et sur la tricuspide.

(2) On trouve dans le Traité de Vauscultation médiate de Laenkec (2e édition, 1826), les lignes suivantes :

« Le ramollissement du cœur coïncidant avec les fièvres essentielles n'est ordinairement accompagné d'aucun changement de couleur, ou même existe avec une coloration plus intense et presque violette de la substance du cœur : quelquefois cependant, il est jaunâtre. Je crois quonipeutle comparer au ramollissement gluant des muscles qu'on observe souvent dans les mêmes maladies, et qui est aussi accompagné d'une rougeur plus intense que dans l'état naturel. Le ramollissement du cœur, de même que l'état gluant ou poisseux des muscles, s'observe surtout dans les fièvres putrides. »

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 103

« Une longue expérience, dit-il, nous a appris que les signes de V affaiblissement du cœur, sinon de son ramollissement, sont loin de se rencontrer aussi •souvent dans les fièvres dites typhoïdes que dans le typhus ; cependant les signes du ramollissement existent quelquefois dans la fièvre sans pétéchies. »

Une observation de Stokes, la cinquante-deuxième, est tout au moins un ■exemple de lésions cardiaques portées à l'extrême dans la f. typhoïde (i).

IliisSjdans une épidémie typhoïdique qui régna en 1841-42 à Stockholm, •décrivit très nettement les phénomènes cardiaques : diminution des ])ruits du ■cœur, surtout du premier, petitesse, inégalitédu pouls, etc., etc.

Dans une période plus récente, Zenker, puis Hoffmann, ont élucidé l'histologiedes lésions cardiaques typhoïdiques, et M. Hayem, en 1875, dans une série de Leçons cliniques^ a résumé tous les travaux de ses •clevanciers, en ajoutant une contribution personnelle fort importante.

Anatomie pathologique. — a. Lésions macroscopiques. — Loui^ a <lonné une célèbre description du ramollissement du myocarde porté à Textrême :

Le cœur, très flasque, à tel point que, chez plusieurs sujets, cet organe n'avait pour ainsi dire plus de forme déterminée, prenait toutes celles qu'on lui donnait et les gardait comme un linge mouillé : son tissu avait alors très peu de cohésion '^t se laissait pénétrer ou déchirer avec la plus extrême facilité. En même temps qu'il était ramolli, le cœur était, dans beaucoup de cas, plus ou moins décoloré, d'une teinte pelure d'oignon plus ou moins foncée, ordinairement livide et violacée, à sa surface extérieure comme dans l'épaisseur de son tissu... Ainsi ramolli et décoloré, le cœur n'avait plus, à la surface des incisions pratiquées dans son tissu, l'aspect un peu humide qu'il ■offre ordinairement; il était aride et mat en quelque sorte... Les parois des ventricules, celles du gauche surtout, étaient manifestement moins épaisses •que dans l'état naturel.

Il s'en faut de beaucoup que les altérations myocardiques soient portées le plus souvent à un tel degré. Ordinairement on trouve seulement un tissu charnu à coupe plus ou moins décolorée, jaune, feuille morte, terne, avec quelquefois des stries ou des plaques rougeâtres. La consistance est rarement normale ; elle peut être augmentée, mais •est le plus souvent diminuée avec une friabilité anormale.

Il importe enfin de savoir que le cœur peut être d'aspect normal^ €t ({ue le microscope seul peut révéler Fexistence de lésions.

(1) Voici la description des lésions cardiaques trouvées à l'autopsie du sujet auquel a trait cette observation : il s'agissait d'une fièvre typhoïde nette avec ulcérations des plaques de Peyer.

« Le cœur est gros et si mou qu'il conserve la forme qu'on lui donne ; les cavités droites sont plus ramollies que de coutume, les doigts y pénètrent sans grande résistance. Toutefois l'altération est beaucoup plus marquée dans la moitié gauche : le ramollissement y est porté si loin que le poids seul du doigt suffit presque pour qu'il en traverse les parois; celles-ci se déchirent facilement, et les lèvres de la déchirure, loin d'être humides, paraissent tout à fait sèches. »

b. Lésions histologiqiies.

Bûhl et Stein avaient autrefois déjà attribué à une mj'ocardite vraie la perte de consistance, la friabilité et la décoloration du cœur dans les fièvres g-raves.

Bôttcher, Friedreich et surtout Zenker ont étudié de plus près les altérations du myocarde. Zenker retrouvait rarement, dans le muscle cardiaque, la dégénérescence cireuse qu'il avait signalée dans les muscles de la vie de relation : il notait surtout de la dégénérescence graisseuse ou granulo-graisseuse.

Hoffmann, étudiant 156 cœurs de typhoïdiques, a énuméréet classé suivant leur fréquence, comme il suit, les diverses altérations de la fibre cardiaque :

Trente-neuf fois les fibres étaient faiblement granuleuses, avec les stries conservées ;

Vingt-cinq fois les fibres étaient très granuleuses, sans état vitreux coexistant ;

Vingt et une fois les fibres étaient très granuleuses, et l'état vitreux se montrait par places ;

Dix-neuf fois, il y avait un état vitreux, léger, sans dégénérescence granuleuse ;

Une fois enfin il y avait dégénérescence vitreuse, très intense.

M. Hayem a donné des lésions histologiques du cœur typhoïdique une description qui nous paraît devoir être reproduite en son entier. L'auteur a relevé dans le myocarde typhoïdique les dégénérences gramilo-graisseiise et vitreuse, la multiplication des noyaux musculaires, une prolifération interstitielle, et des lésions vasculaires.

;î Les principales modifications, dit M. Hayem, portent sur les /«"/jres musculaires elles-mêmes. Elles consistent en une dégénérescence granulo-graisseuse, et souvent une dégénérescence spéciale, appelée dégénérescence vitreuse. On peut trouver ces modifications réparties inégalement en divers points de la même fibre, et, à côté des fibres altérées, on voit presque toujours un grand nombre de fibres saines ou modifiées. Ces altérations sont disséminées çà et à de la manière la plus irrégulière, et elles peuvent très bien échapper à un examen superficiel. Pour les découvrir, il faut examiner la paroi du cœur dans toute son épaisseur, et à l'aide de coupes.

» Outre la transformation du contenu strié, on observe une multiplication des noyaux musculaires et une tuméfaction plus ou moins marquée du protoplasma qui les entoure,

» Le tissu interstitiel esi également le siège d'altérations plus ou moins marquées et qui consistent essefitiellement dans Fapparition d'un grand nombre d'éléments cellulaires nouveaux.

» Les vaisseaux eux-mêmes peuvent être atteints. Outre une stase plus ou moins étendue dans les capillaires et quelquefois même une infiltration san^guine diffuse du tissu conjonctif, on peut noter une multiplication des élé-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

ments cellulaires de la tunique interne des petites artères^ une véritable endartérite plus ou moins étendue. J'ai observé un bon nombre de fois cette endartérite dans des cas de mort subite, et, chez une malade morte dans le coUapsus, il existait une oblitération d'une branche importante de la coronaire antérieure, et un infarctus hémorragique correspondant qui siégeait dans la cloison interventriculaire. »

Fréquence des lésions myocardiques. — Nous dirons ailleurs, en étudiant la myocardite au point de vue clinique, dans quelles proportions et dans quelles formes de f. typhoïde se rencontrent surtout les déterminations cardiaques : il convient de fixer seulement ici la fréquence des lésions du muscle cardiaque à l'autopsie.

En ne considérant que les lésions portées à Vextrême, celles que le seul examen sur la table d'amphithéâtre suffit à déceler, on peut trouver une base d'évaluation dans les statistiques de Louis, Jenner, Chomel.

La moitié des sujets autopsiés par Louis présentaient un cœur d'apparence normale (vingt-trois sur quarante-six). Dix-sept fois il y avait ramollissement pathologique : quinze fois universel et très prononcé, deux fois borné au ventricule gauche. Dans les autres cas le ramollissement était contestable.

Jenner a trouvé la lésion de Louis six fois sur onze, Chomel sept sur trente.

Louis fait remarquer que la fréquence et la profondeur de la lésion cardiaque sont d'autant plus considérables que la maladie est plus promptement mortelle.

La statistique d'Hoffmann nous permet d'aller plus loin, car elle est basée, non plus sur l'altération macroscopique, trop souvent trompeuse, mais sur l'examen au microscope. Or, sur 156 cas examinés histologiquement, Hoffmann n'a rencontré que 56 cœurs normaux ou à fibres à peine altérées, c'est-à-dire environ seulement un tiers.

Symptômes de la myocardite typhoïdique. — Les signes de la myocardite typhoïdique — indiqués dans tout leur détail par Stokes — sont d'une façon générale les suivants :

a. La diminution des bruits normaux; Vatténuation et même la disparition du premier bruit (systolique). Le second bruit peut conserver ses caractères normaux, mais il perd souvent de sa netteté^ se dédouble (Hayem), et, dans des cas d'ailleurs très rares, s'efface à son tour (Stokes).

6. La diminution de ïimpulsion précordiale, qui peut même être remplacée par une ondulation vague, visible surtout chez les sujets amaigris (Hayem).

c. Les altérations de rythme. Stokes, puis Murchison, ont signalé le rythme fœtal. Ce qui est plus ordinaire c'est la présence d'intermittences régulières, rhythmées, c'est-à-dire se reproduisant uniformément à la suite d'un nombre déterminé de pulsations régulières.

Dans les tracés de Hayem {Progrès médical, 1875), on voit cet arrêt du cœur se produire dans un cas après 3 pulsations égales, dans deux autres après 4 pulsations régulières.

cL Les souffles ordinairement systoliques, doux, peu intenses, à maximum siégeant à la pointe, et se prolongeant vers la base en s'affaiblissant.

Le souffle peut parfois prendre un timbre rude, à la façon des souffles organiques, rares d ailleurs dans la f. typhoïde, où Tendocardite est une exception.

Ces souffles myocardiques sont essentiellement variables : ils oscillent avec Ténergie du cœur; ils disparaissent quand le muscle faiblit de plus en plus, à la période terminale, à l'approche du collapsus. Ils s'effacent, d'autre part, à mesure que le cœur retrouve son énergie (1).

e. Les lypothymies, les syncopes ; enfin, au plus haut degré de l'affaiblissement du cœur, le collapsus, que nous décrirons en détail ci-dessous.

Le pouls, d'une façon générale, devient de plus en plus dépressible et petit à mesure que le cœur faiblit.

Il importe, en terminant cette revue des signes cliniques de l'affaiblissement cardiaque chez le typhoïdique, de faire remarquer que le cœur doit toujours être examiné de propos délibéré : aucune douleur, aucune gêne dans la région précordiale n'attirent en effet l'attention ; les malades ne se plaignent pas et les troubles cardiaques les plus graves passeraient inaperçus sans l'examen direct.

M. Hayem a nettement décrit V association et la succession de ces différents signes au cours de l'évolution de la f. typhoïde: il s'en faut, en effet, que tous soient présents en même temps ; ils se groupent suivant les progrès de l'affaibhssement cardiaque, d'une façon qu'il importe de connaître.

Au premier septénaire de la maladie, peu de modifications cardiaques en général. Les battements sont forts et bien frappés, la pointe est à sa place normale; le pouls large, régulier, dicrote, donne au sphygmographe une ligne d'ascension brusque et élevée, où le dicrotisme est plus ou moins net.

Au second septénaire — au cours ou à la fin de ce stade — apparaît le souffle. Les contractions cardiaques restent encore énergiques et régulières, ou présentent un commencement d'affaiblissement. Parfois même l'afiaiblissement est déjà très marqué, le choc précordial s'affaiblit, le rythme s'altère. Le pouls est nettement dicrote, mais aussi déjà plus dépressible.

(1) Les opinions émises sur la cause prochaine de ces souffles myocardiaques sont variables. On a admis soit la dilatation temporaire des orifices auriculo-ventriculaires, ce qui paraît peu probable; soit la paralysie des muscles papillaires (Stokes) ; soit l'insuffisance valvulaire transitoire par dilatation des cavités ventriculaires, surtout à droite (Liebermeister).

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

C'est le troisième septénaire qui comporte surtout en propre les phénomènes révélateurs de Taffaiblissement plus ou moins considérable des contractions cardiaques. C'est à ce stade que se placent Taffaiblissement du choc systohque à la main et à la vue; l'ondulation précordiale; l'assourdissement du premier bruit, les modifications du deuxième. Le souffle systolique, s'il existait, s'affaiblit ou même disparaît complètement; les intermittences rythmées apparaissent et le pouls devient de plus en plus dépressible.

Il est peu de typhoïdiquesqui, au troisième septénaire, ne présentent ces divers symptômes d'affaiblissement cardiaque.

A ce moment les symptômes cardiaques vont s'amender, ou, s'aggravant, donner lieu à des accidents formidables que nous devons passer en revue.

Si les choses prennent une tournure favorable, les contractions reparaissent plus énergiques au déclin de l'aflection. Le premier bruit reprend ses caractères normaux, et le dédoublement du second cesse, s'il avait existé. Mais ce retour à la normale ne s'opère que bien lentement : le convalescent est encore sujet à maint trouble cardiaque, et le typhoïdique complètement guéri peut, du fait de sa f. typhoïde, garder une incurable lésion du cœur. (Voy. Séquelles.)

Dans la convalescence, au repos, les contractions cardiaques sont ordinairement régulières: mais, au moindre mouvement, au moindre •effort, les battements s'accélèrent, et de véritables intermittences peuvent apparaître à nouveau.

Les accidents graves, qui interviennent si les choses, au lieu de ■s'amender, vont en s'aggravant, sont la syncope, la mort subite et le collapsus. Mais, outre les accidents immédiats et directs, le mauvais fonctionnement du cœur comporte des effets à distance qu'il faut aussi passer en revue.

La tendance aux lypothymies est fréquente chez le typhoïque dont le myocarde est altéré.

La syncope à répétition, avec la mort après le deuxième ou troisième accès; la mort subite, dramatique, sans un cri, sans une plainte, sont des accidents de la myocardite sur lesquels nous reviendrons en détail ailleurs. (Voy. Mort.)

Le collapsus typhoïdique a été décrit par Wunderlich et Griesinger, qui, tous deux, l'ont considéré comme lié à l'état du cœur. M. Hayem en a repris l'étude dans ses Leçons de 1875. Voici comment les choses se passent en clinique.

« Le choc précordial devient faible, presque insensible, le pouls filiforme ; les extrémités se cyanosent et se refroidissent. Le visage est terne, bleuâtre, grippé ; les yeux sont excavés, les lèvres et les pommettes bleuâtres ; le nez est froid ; une sueur froide etvisqueuse couvre les tempes. Le regard est fixe, sans expression, les paupières à demi closes, la voix est faible et cassée ; les mouvements lents et incertains. »

La température est abaissée ; elle peut quelquefois cependant être plus élevée, et c'est un symptôme encore plus défavorable, au dire de G rie singer.

Le collapsus peut être passager, durer quelques heures pour ne plus se reproduire : il est alors sans signification grave. Mais les accès succcessifs de collapsus amènent fatalement la terminaison par asphyxie. Le collapsus est un accident de la période d'état, un accident tardif, mais Griesinger, dans des cas très graves, Fa vu amener la mort dès la première semaine.

Avec Wunderlich et Griesinger, M. Hayem fait du collapsus typhoïdique un accident cardiaque : chez les malades qui meurent dans cet état le cœur est, dit-il, remarquablement altéré.

Les conséquences indirectes de la myocardite et de la parésie cardiaque — conséquences d'ailleurs très inconstantes, car la maladie peut suivre un cours normal en dépit de la détermination cardiaque (Hayem) — ?>oniV engouement de la circulation pulmonaire, c'est-à-dire la pneumonie hypostatique et V œdème pulmonaire) la stase veineuse générale avec vacuité artérielle et l'œdème mou des membres inférieurs ; la thrombose cardiaque avec ses conséquences : embolies viscérales (rate et reins surtout, plus rarement encéphale) ; embolies artérielles.

Fréquence des localisations cardiaques. — Il est peu de f. typhoïdes qui, au troisième septénaire, ne présentent pas des signes d'affaiblissement cardiaque plus ou moins marqué, dit M. Hayem.

Lesmalades, même atteints de f. typhoïde en apparence bénigne, peuvent présenter des déterminations cardiaques, mais il faut reconnaître que les cas graves, hyperpyré tiques, sont en général ceux qui prédisposent aux manifestations les plus redoutables, et en particulier au collapsus.

C'est en se basant sur cette considération que Liebermeister a rapporté la myocardite, comme la myosite, à l'hyperthermie. Cette théorie est ruinée par deux considérations opposées, mais concourant toutes deux également à l'infirmer.

Dans un cas de f. typhoïde ambulatoire cité par Vallin, où la température ne dépassa pas 37°, les muscles droits furent trouvés altérés. D'autre part la température peut s'élever à 42° sans que « le contenu strié se transforme en matière vitreuse ». (Hayem.)

Nous reviendrons ailleurs sur la pathogénie de ces altérations musculaires.

IV. Veines. — Phlébite typhoïdique. — Phlegmatia alba dolens.

— Le type de la phlébite typhoïdique c'est la phlébite des veines du membre inférieur ou phlegmatia alba dolens. Il est rare que les veines d'une autre région soient atteintes : c'est donc cette

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 109

localisation seule que nous prendrons pour base de notre étude (1).

Aux membres inférieurs la thrombose occupe surtout la veine crurale, beaucoup plus rarement la saphène et la poplitée. Sur trente et un cas de thrombose veineuse des membres inférieurs, réunis par Liebermeister, vingt-quatre fois le caillot occupait la crurale.

Tantôt et plus souvent la thrombose est unilatérale (15 fois sur 17, Murchison); tantôt elle est bilatérale (2 fois sur 17). Dans les cas de Murchison la prédominance à gauche était très notable : 14 fois sur 15.

La fréquence de cet accident est assez variable. Trousseau le croyait rare : il n'en est rien. Murchison la signale dans 1 p. 100 de ses cas. Betke, sur 14*20 cas hospitalisés à Baie de 1861 à 1868 compte 24 thromboses veineuses des membres inférieurs soit 1,7 p. 100. Il paraît certain que la fréquence des phlébites varie suivant les ep/t/em /es. M.Colin a montré qu'elles furent souvent rencontrées dans l'épidémie de 1873. M. Hutinel, dans l'épidémie de 1882, à Paris, en a vu six cas sur 100 f. typhoïdes. L'un de nous, dans une épidémie de couvent, à Grèze (Aveyron), a noté trois thromboses sur quinze cas.

L'étude anatomique de cette détermination n'offre aucune particularité intéressante : il est inutile d'y insister.

La phlébite est un accident de la convalescence, u car c'est toujours dans les huit ou quinze jours qui suivent la disparition de la fièvre que la thrombose survient ».

Les circonstances où elle paraît habituellement sont à noter de façon toute spéciale.

Hoffman, en 1879, remarquait que, dans la convalescence, la phlegmatia alha dolens et les accidents pyohémiques s'appellent mutuellement.

Dunin, en 1886, a publié deux cas remarquables : dans Tun, la phlegmatia. coïncida avec des abcès miliaires de la peau ; dans Tautre, avec la détermination veineuse, se montrèrent de la congestion pulmonaire, de la tuméfaction et de la sensibilité de la rate. M. Vaquez, qui cite ces observations de Dunin, en rapporte lui-même une fort intéressante où la phlegmatia coïncida avec un infarctus suppuré du rein, et de l'entérite.

Nous discuterons ailleurs les conclusions qu'imposent ces observations sur la nature de la phlébite typhoïdique.

Le début de la thrombose est brusque, « s'accompagnant de douleurs vives et d'une ascension de la température. La réaction fébrile est beaucoup plus intense que dans les thromboses des cachectiques. » (Hutinel.) Les symptômes n'ont rien de spécial, mais il faut noter

(1) Parmi les autres veines exceptionnellement thrombosées, il faut noter : la jugulaire interne (Virchow) ; la veine axillaire (trois cas réunis par Vieillard) ; la veine innominée gauche (Th. Cote) ; Yartère pulmonaire (Mayet) ; les veines spermatiques (Widal); la sous-clavière (Gigon). La thrombose dessinas est rare : elle coïncide surtout avec une carie du rocher.

que l'œdème n'est pas absolument blanc ; u il s'accompagne même souvent d'une légère rougeur étendue à toute la superficie du membre ».

Laphlegmatîa des typhoïdiquesestle plus souvent simple, et guérît^ soit assez vite en deux ou trois semaines, soit plus lentement. Tantôt la guérison est complète, tantôt elle se fait avec des reliquats qui sont ici ce qu'ils sont dans toute phlegmatia : varices, œdème, pachydermie, etc.

Comme toute thrombose veineuse, la phlegmatia typhoïdique peut donner lieu à des accidents de la plus haute gravité : embolie pulmonaire, embolie cardiaque, etc. (1).

Très exceptionnellement la gangrène humide peut être la conséquence de l'oblitération veineuse.

HomoUe cite un cas de phlegmatia survenue au dix-septième jour, qui s'accompagna de la gangrène de deux orteils. L'autopsie ne montra aucune lésion artérielle, mais un coagulum de la veine fémorale.

Les deux observations anciennes et classiques de Gigon (d'Angoulême) (1862) sont aussi à citer : il s'agit, dans l'un et l'autre cas, de gangrène humide du membre supérieur, du coude à l'épaule.

« L'autopsie montra dans les deux cas l'existence d'une phlébite de la partie supérieure de la sous-clavière avec formation d'un caillot obturateur complet et adhérent aux parois de la veine : ce caillot était assez ferme, d'une couleur rose, faisant office de bouchon. Des ramifications du caillot, moins adhérentes, s'étendaient dans les veines environnantes, telles que les scapulaires supérieures, Taxillaire, la céphalique, la mammaire externe. »

Il n'est pas fait mention, dans cette observation de Gigon, de l'état des artères.

V. Artères. — Artérite typhoïdique. — Les artères, dans la f. typhoïde, peuvent être le siège de coagulations relevant de deux modes pathogéniques :

Dans le premier il s'agit de coagulations emboliques ; dans le second de coagulations thrombosiques ^ résultant d'une artérite née sous l'influence du processus typhoïdique.

Ce second mode est de beaucoup le plus intéressant, puisqu'il est Vartérite typhoïdique spontanée. Nous ne consacrerons aux coagula-

(1) Un cas de Griesinger est un bel exemple d'embolie pulmonaire, suite de phlegmatia.

Le malade, porteur d'une thrombose de la veine crurale, fut enlcA^c de son lit par l'infirmier. Deux heurtes après, il eut un frisson violent et mourut en cinq jours avec une dyspnée des plus caractérisées.

A l'autopsie, on trouva une oblitération de la branche droite de l'artère pulmonaire par un coagulum qui ressemblait exactement à celui de la veine crurale.

Bouhy, en 1889, a rapporté un curieux exemple d'embolie cardiaque : le caillot de l'iliaque externe remonta jusqu'à l'oreillette droite, et la mort survint dans une syncope.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

lions emboliques que quelques mots, réservant les plus larges développements à Vartérite tijphoïdiqiie.

1° Coagulations emboliques des artères. — M. Hayem (1875) a admis que la plupart des oblitérations artérielles typhoïdiques reconnaissaient le mode pathogénique de l'embolie. Dans le cœur aflaibli, atteint de myocardite, se forment des caillots : ces caillots se fragmentent, sont lancés de l'oreillette et du ventricule gauche dans la circulation générale et vont faire embolie dans les artères périphériques : artères viscérales, artères des membres, etc. La caractéristique des oblitérations artérielles de ce groupe est d'être multiples en général, et de portera la fois sur plusieurs départements artériels.

Dans un cas de Hayem, une obUtération d'une artère périphérique coïncidait avec une embolie rénale. Larsen, Mercier, etc., ont rapporté des faits semblables.

Dans un cas de Sevestre, la thrombose cardiaque avait été l'origine d'oblitérations emboliques du cerveau et des reins, de la rate.

Huguenin, Clarus, ont cité des cas d'embolie cérébrale portant sur la sylvienne gauche, que nous avons déjà rapportés ci-dessus.

Le résultat de l'embolie artérielle, typhoïdique est naturellement le même que celui de toute autre embolie artérielle : infarctus et nécrobiose, s'il s'agit des viscères, gangrène, s'il s'agit d'un membre, dans toute la partie commandée par le réseau artériel oblitéré.

2" Artérite typhoïdique. — Le système artériel en toutes ses parties peut être atteint dans la f. typhoïde : les artères viscérales et les artères de la circulation générale, grosses ou moyennes, payent également tribut. Nous considérerons successivement les lésions des artères viscérales^ de V aorte, et des artères de la circulation générale.

\. Artères viscérales. — Nous avons étudié ailleurs les artérites " rencontrées dans les plaques de Peyer, les ganglions, la rate, la muqueuse stomacale, le rein atteints par le processus typhoïdique : il s'agit surtout d'une endartérite oblitérante.

Au cœur, les grosses coronaires sont peu frappées, mais les coronaires du petit calibre le sont fréquemment : M. Hayem y a décrit l'endartérite, qui est pour lui le processus dominant. En 1881, M. H. Martin montrait à son tour que, dans toute fièvre typhoïde mortelle, les artères nourricières du cœur étaient atteintes d'endartérite oblitérante primitive. MM. Landouzy et Siredey ont, en 1885 et 1887, repris l'étude de ces lésions des coronaires : outre Vendar térite obUtérante, ils ont noté la mésartérite et la périartérite, c'està-dire l'atteinte de l'artère dans toutes ses parties.

Hoffmann a noté dans le cerveau la dégénérescence graisseuse avancée des artérioles.

Le même auteur a relevé l'aspect mat et l'épaississement de la lunique interne de Vartère pulmonaire.

Les artérites musculaires seront étudiées avec la myosite typhoïdique.

Les conséquences anatomiques de toutes ces artérites viscérales, dont le cachet commun est la prolifération de Vendartère tendant à r oblitération plus ou moins complète delà lumière du vaisseau, sont : Varrêt delà circulation, et l'apparition d'un infarctus dans un département vasculaire du viscère atteint (rein, rate, cœur); la rupture du vaisseau, avec un foyer hémorragique comme conséquence : telle est pour M. Hayem, nous le dirons, la pathogénie des hémorragies musculaires.

MM. Landouzy et Siredey rattachent la myocardite aiguë typhoïdique à V endartérite coronaire ; la myosite typhoïdique a pu de même être rattachée à l'artérite musculaire. Il semble plutôt que fibres musculaires et artères soient en même temps touchées par le processus typhoïdique.

2. h'aorte est quelquefois intéressée dans la f. typhoïde, comme dans la variole, la scarlatine, etc. L'aortite typhoïdique a été surtout étudiée par MM. Landouzy et Siredey. D'après ces auteurs, l'aorte est ordinairement un peu dilatée; sa surface externe est irrégulière. L'endartère montre les plaques gélatiniformes, si connues, caractéristiques de Taortite aiguë. Enfin les mômes lésions se retrouvent sur les collatérales de l'aorte.

3. Artères de la circulation générale. — La première mention de leur atteinto paraît due à Taupin.

Bourgeois (d'Étampes), vit la gangrène des membres, mais ne sut pas la rapporter à sa cause véritable (1). Le Mémoire de Patry de Sainte-Maure (1863), est une très importante contribution à l'étude de Tartérite typhoïdique. Trousseau, qui citait les cas de Bourgeois, de Gigon, de Patry, a rapporté lui-même un cas d'oblitération artérielle suivie de guérison. Il admet pour l'exemple qu'il cite, un caillot obturateur, ou formi sur place, ou migrateur.

Les récentes études de MM. Potain (1878), Vulpian (1883), J. Guyot, Barié (1884), pour ne citer qu3 les principales (2), ont largement contribué à élucider la question.

Toutes les artères de la circulation générale ne sont pas également atteintes par le processus typhoïdique.

(1) Il est de toute justice, d'ailleurs, de reconnaître que c'est cet auteur qui a le premier attiré sérieusement l'attention sur la gangrène spontanée des membres dans la f. typhoïde.

(2) On pourra consulter, en outre, sur toute cette question, Mercier [Arch. de méd., 1878), Le Reboullet {Union méd., 1878), Rondot (Th. agr., 1880), Debierre, Chauveau, Berthoud (Th. Paris, 1877-78-81).

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 113

M. Barié, relevant les cas où la lésion a été vérifiée à Vautopsie, a trouvç six fois l'atteinte des artères des membres; une fois seulement une autre artère, la carotide externe, était prise. Sauf deux cas, l'artérite siégeait toujours à droite, et il se trouva qu'elle portait toujours sur les artères du membre inférieur, jamais sur celles du membre supérieur. Sur ces six cas, la tibiale postérieure était prise trois fois, la tibiale antérieure, la poplitée, la fémorale, chacune une seule fois.

Un relevé fait par le même auteur et portant sur treize cas d'artérite oblitérante, diagnostiqués pendant la vie et vérifiés ou non à l'autopsie, lui a donné les résultats suivants :

Artérite du membre inférieur : onze cas ; Artérite de la main : un cas ; artérite de la face : un cas ; Au membre inférieur, l'artère fémorale était atteinte trois fois, la tibiale postérieure quatre fois, l'antérieure une fois, la poplitée une fois.

Ces faits mettent donc hors de doute la prédilection de Tartérite typhoïdique pour le membre inférieur et tout spécialement pour l'artère tibiale postérieure. Mais il ne faudrait pas croire que les autres artères échappent absolument.

Dans les relevés de M. Barié, nous trouvons déjà le cas de Patry où la carotide externe était oblitérée.

Il a été cité des cas de thrombose cérébrale : tel celui de Barberet et Chouet, et peut-être aussi ceux de Sorel et de Gormak, dont nous avons parlé ailleurs. Vulpian, rapportant un fait d'hémiplégie droite avec aphasie au commencement de la f. typhoïde, n'hésite pas à l'attribuer non à l'embolie, mais à Tartérite.

Mais, même en tenant compte de ces faits exceptionnels, il n'en reste pas moins vrai que l'artérite typhoïdique a une prédilection spéciale pour les artères du membre inférieur.

La lésion est en général unilatérale : M. Barié n'a pu relever sur les treize cas qu'il cite que deux exemples d'artérite bilatérale. Pachmayer a rapporté un cas où les deux crurales étaient obturées symétriquement.

Les lésions de l'artérite typhoïdique comprennent essentiellement Va Itération de V artère et l'étude du caillot.

Les lésions de l'artère sont celles de l'artérite totale, avec prédominance ordinaire de Vendartérite oblitérante. Les bourgeons de l'endartère sont un appel pour la formation d'un thrombus qui se présente au début sous forme d'une masse cruorique, rougeâtre, dont l'extrémité cardiaque est irrégulière. Plus tard le caillot se condense, se décolore, adhère aux parois, et l'artère totalement oblitérée se trouve transformée, sur une certaine étendue, en un cordon dur, donnant la sensation d'un cylindre plein, un peu mobile. Il est de règle que la thrombose se fasse en plusieurs stades, et qu'au-dessus de

Brouardel et Thoi?.ot, 8

l'oblitération totale par le caillot dense, on trouve des caillots mous et friables.

Tel est le type de l'artérite oblitérante où les lésions de l'artère et le thrombus concourent également à l'obstruction du vaisseau : c'est là ce que Ton trouve à la dissection des membres gangrenés par obstruction vasculaire, dans le cerveau, etc. Mais il est probable que les lésions ne vont pas toujours à ce degré extrême, et que l'endartérite bourgeonnante peut quelquefois n'amener qu'un simple rétrécissement de la lumière du vaisseau : c'est ce qu'on a appelé Vartérite pariétale.

Les conséquences anatomiques de l'artérite oblitérante totale sont la gangrène^ lorsque l'artère intéressée est une artère des membres, la nécrobiose, lorsqu il s'agit du cerveau, etc.

Il nous paraît possible qu'ici, comme pour l'artérite musculaire typhoïdique, comme pour l'artérite syphilitique, le processus d'oblitération puisse être suivi de la rupture du vaisseau (l).

Il est à noter que dans quelques cas on a vu coïncider la thrombose artérielle et la trombose veineuse. Un fait de Patry de Sainte- Maure, que nous résumerons ci-dessous, est surtout très intéressant à cet égard.

L'artérite typhoïdique se montre dans les formes graves, mais aussi les formes moyennes et même les formes légères. Elle est un accident relativement tardif, surtout de la troisième semaine, ou d'une époque ultérieure et même de la convalescence.

Les symptômes, — et nous prenons ici comme type ce qui se passe au membre inférieur, — sont les suivants.

a. Douleur plus ou moins vive et subite, siégeant exactement sur le trajet des vaisseaux artériels. Quelquefois localisée à une partie du membre — mollet, creux poplité, triangle de Scarpa — la douleur peut occuper toute sa longueur, des orteils à la racine de la cuisse et à la fosse iliaque.

La douleur subit des exacerbations très vives sous l'influence de la pression, de la station debout, des mouvements et de la marche.

b. Diminution très sensible de l'amplitude des battements dans les artères intéressées, allant parfois jusqu'à la suppression totale des pulsations.

c. Gonflement du membre affecté, sans œdème ni rougeur; et plus tard apparition de marbrures violacées, de plaques de cyanose, et même de taches de purpura.

d. Abaissement de la température locale, avec ou sans troubles légers de la sensibilité (fourmillements, anesthésie partielle, etc.).

e. Apparition sur le trajet de l'artère d'un cordon dur et douloureux au toucher.

(1) C'est peut-être ainsi que pourrait s'expliquer le cas d'hémorragie cérébrale rapporté par M. Merklen, que nous avons cité ailleurs.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

f. Gangrène sèche comme terminaison du processus, avec cliule de la partie sphacélée si les choses sont abandonnées à elles-mêmes,

La gangrène porte tantôt sur un seul segment du membre : le pied; tantôt la fois sur le pied et la jambe, et tantôt enfin peut intéresser jusqu'à la cuisse. La mort est la terminaison ordinaire du processus gangreneux si Ton n'intervient pas, et souvent malgré Tintervention ; mais quelquefois la giiérison spontanée se fait, après élimination des parties sphacélées.

La gangrène est sèche d'ordinaire, elle peut cependant être à la fois sèche et humide lorsque, à l'obstruction artérielle, se joint l'obstruction veineuse.

Tel est un cas de Patry,oùle malade eut une gangrène sèche du pied et de la jambe et une gangrène humide de la cuisse. L'artère crurale et la veine crurale étaient à la fois oblitérées, ainsi que le montra Tautopsie.

Nous avons dit, en traitant de l'anatomie pathologique, qu'il paraissait probable que, dans certains cas, l'obstruction artérielle restait incomplète, qu'il se faisait un simple rétrécissement de calibre par artéi'ite pariétale^ suivant le terme adopté pour désigner ces sortes de cas. C'est là une induction basée sur des faits cliniques où l'on voit tous les symptômes d'obstruction artérielle se montrer dans le membre, mais atténués et avec la guérison comme résultante :

La douleur est moins vive; les pulsations artérielles ne sont que diminuées et, si elles disparaissent, ce n'est que pour un temps assez court. Le membre est gonflé, mais sans œdème, rougeur, ni marbrures^ plaques violacées ; on ne sent pas de cordon dans le trajet des vaisseaux.

Vulpian, en 1883, a publié un cas très net de cette variété curable des obstructions artérielles. Les troubles circulatoires occupaient la jambe et le pied droits.

Quand l'obstruction artérielle occupe des vaisseaux autres que les ceux du membre inférieur, la résultante finale, c'est-à-dire la gangrène, ne diffère que par son siège et sa disposition qui sont commandés en l'espèce parla situation du vaisseau.

Le cas de Patry de Sainte-Maure mérite d'être cité :

Le malade, au vingtième jour de la fièvre typhoïde, ressentit des douleurs dans les régions parotidienne et temporale; quarante-huit heures après son oreille gauche se gangrena, puis la région parotidienne, la région temporale, le front, les deux paupières, la joue et jusqu'au commencement des lèvres : la carotide externe était oblitérée.

Patry rapporte encore avoir observé dans le service de Charcellay (de Tours) un cas de gangrène de toute la moitié gauche de la face.

Au cerveau la thrombose produit le ramollissement avec toutes ses conséquences : hémiplégie, aphasie, etc.

VI. Le sang. — 1° Caractères objectifs du sang. — Les caractères (lu sang tiré de la veine pendant la vie ne sont guère connus aujourd'hui, où la pratique des saignées dans laf. typhoïde est universellement abandonnée. Une citation classique de Bouillaud montrera l'état de la question à l'époque lointaine des traitements antiphlogistiques :

« Dans la période de raffection typhoïde où les phénomènes inflammatoires, l'emportent sur les phénomènes typhoïdes ou putrides, le sang n'a pas encore très notablement perdu sa consistance : alors le caillot peut se couvrir d'une couenne partielle ou générale. Dans la deuxième période, celle où les phénomènes putrides ou typhoïdes sont très prononcés, le caillot du sang est constamment plus mou que dans l'état normal. Cette mollesse peut être telle que le sang ne forme plus qu'une pulpe diffluente, un magma noirâtre. Dans ces cas, s'il se trouve une couenne, elle est mollase, infiltrée, gélatiniforme . »

.Jenner, Chomel, Murchison, entre autres, ont noté avec soin l'état da sang dans le cœur à Vautopsie des typhoïdiques.

Jenner trouva trois fois le sang liquide et dix fois des caillots fibrineux.

Chomel nota, quinze fois sur trente, le sang liquide et foncé, six fois des grumeaux fibrineux.

Murchison, sur neuf cas, a trouvé six fois des coagula fibrineux décolorés dans le cœur droit, une fois l'aspect dit gelée de groseille et deux fois le sang liquide et foncé.

De ses observations, Murchison déduit que, si la mort survient dans l'état typhoïdique, le sang du cœur est foncé et liquide, caractère que nous retrouverons ci-dessous dans le sang de la périphérie ; il est au contraire en coagula fibrineux si le sujet a succombé à des complications (pneumonie, perforation, etc.).

Le sang de la périphérie chez les sujets morts dans l'état typhoïde et hyperthermique afTecte tous les caractères du sang dans les états septicémiques : il est liquide, poisseux, noir, imbibant fortement les parois vasculaires, et sa décomposition après la mort est prompte.

2" Hématies. — EUes doivent être envisagées dans leur nombre, dans leur forme, et dans leur teneur en hémoglobine au cours de la f. typhoïde.

Les recherches de MM. Malassez (1) et Hayem concordent sur ce point que, sauf des variations accidentelles dont nous parlerons cidessous, le nombre des globules rouges se modifie peu et ne subit pas de variations régulières au cours de la maladie; il baisse nota blement pendant la période de défervescence pour remonter progressivement au début de la convalescence (2).

(1) Cité par Hutinel, Thèse d'agrégation.

(2) Les recherches de Zaeslein, consignées dans sa thèse inaugurale, sont quelque peu en désaccord avec les résultats obtenus par Malassez et Hayem. Suivant cet auteur, il y a hypoglohiilie après quelques jours de fièvre.

Immédiatement après la chute de la température, -— alors que le poids continue-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

La persistance du taux normal des globules pendant révolution de la maladie avait été relevée déjà par Andral et Gavarret.

Quant aux variations fortuites, elles sont le résultat des mêmes causes provocatrices que dans l'état de santé : un purgatif ou une diarrhée profuse augmentent le nombre relatif des hématies contenues dans un millimètre cube de sang.

Coze et Feltz (1872) ont vu qu'à la période d'hyperthermie et d'état typhoïde les globules rouges étaient mous, diffluents, déformés, adhérant les uns aux autres, prenant rapidement l'état crénelé : c'est là d'ailleurs, comme l'état liquide du sang, un caractère général des maladies septicémiques.

Hémoglobine. — D'après Quinquaud Thémoglobine varie peu au cours de la f. typhoïde. De 125 pour 1000, chiffre normal, Thémoglobine descend à 92-120. D'autre part, \e pouvoir absorbant du sang pour Voxygène est notablement diminué : au lieu d'absorber 240 centimètres cubes, 1000 grammes de sang n'en absorbent plus que 192 à 196.

Les recherches de Quincke qui, dans deux cas de moyenne intensité, a trouvé que le chiffre d'hémoglobine était au chiffre normal dans le rapport de 0,90 et 0,89 à 1, plaident dans le même sens.

3° Leucocytes. — Virchow a signalé l'augmentation des leucocytes au cours de la f. typhoïde. Bourdon (1857), Thomson, Golgi, Hoffmann ont fait ensuite la même constatation.

Dans une thèse inspirée par l'un de nous, M. Bonne, en 1876, a montré que, dans le premier septénaire, le chiffre des leucocytes augmentait rapidement et d'une façon considérable, atteignant son maximum au septième jour. Aux huitième et neuvième jours cette leuco- €ytose décroît subitement, à ce point qu'il est difficile parfois de rencontrer un seul globule blanc dans une préparation. Les leucocytes reparaissent peu à peu et reviennent à leur proportion normale vers la fin de la réparation. La disparition aux huitième et neuvième jours coïncide avec l'ulcération des plaques de Peyer.

Telle est la règle générale ; mais il existe des variantes soumises à la loi qui règle les rapports de la suppuration et du nombre des leucocytes dans le sang (Brouardel). Yoit-on au cours de la maladie le nombre des leucocytes s'élever subitement, on peut prévoir une suppuration en un point quelconque : oreille, parotide, peau, etc. L'ou-

à baisser — il se fait une légère augmentation du nombre des hématies, augmentation passagère qui disparaît dès que le poids augmente. De nouveau, Thypoglobulie apparaît et elle atteint son degré le plus élevé au moment où le poids du corps s'est fortement accru : cette hypoglobulie dure longtemps, et le chifl're normal n'est atteint que lentement, après des oscillations étendues durant des semaines et des mois.

Sur vingt cas de f. typhoïde, L. J. Tumas (Deiitsch. Arch. fur klin. Med., XLI) trouve aussi Thypocflobiilie progressive au cours de la maladie, et souvent jusqu'à la convalescence, où la réparation du sang se fait.

LA FIÈYRE TYPHOÏDE.

verture du foyer abcédé fait au contraire tomber rapidement, maispassagèrement, le chiffre des globules blancs.

4° Plasma. — Quelle que soit la période à laquelle on examine le sang, on ne trouve jamais la fibrine au-dessus de son taux physiologique. Elle conserve ce taux assez souvent, mais souvent aussi elle s'abaisse au-dessous de lui, offrant ainsi une manière cVêtre inverse de ce qu'on voit dans toute phlegmasie. « La fièvre typhoïde est, de toutes les maladies, celle où nous avons vu le chiffre de la fibrine descendre le plus bas. » (Andral et Gavarret.) La fibrine s'abaisse en raison directe de la gravité de l'affection.

La proportion d'albumine en circulation est diminuée (Becquerel et Rodier); il en est de même de la plasmine, dont Denis estime la diminution à un quinzième.

Les recherches de Chalvet, Hoepffner et A. Robin ont montré la présence en excès dans le sang de matières extractives.

Hoepffner donne six dosages de ces produits: dans un cas bénin, la proportion est de 4&'",26 pour 1000; dans des cas graves ou mortels, elle s'élève à ggr^7^ 7gr^5 et |§ grammes. (Homolle.)

5° Neumann (1869), Ponfick (1872) et Cornil (1875) ont décrit dans le sang de grandes cellules lymphatiques renfermant un nombre variable de globules rouges plus ou moins déformés.

C'est dans la convalescence surtout que s'observe ce phénomène; le sang périphérique est peu riche en éléments de cette espèce, qui se rencontrent surtout dans les réseaux veineux de la rate et de la moelle osseuse. Une gouttelette de sang de ces parties montre jusqu'à cent cellules à deux ou trois noyaux contenant de deux à six hématies^ intactes ou fragmentées. Le sang de la moelle peut montrer jusqu'à vingt-cinq globules rouges inclus dans une cellule lymphatique. Il s'agit probablement de phagocytes^ englobant des globules rouges morts ou inutiles.

VIL Le pouls. — Vétude du pouls dans la f. typhoïde fournit au médecin des indications de premier ordre, surtout d'ordre pronostique. Les belles recherches de Wunderlich et de ses élèves sur les tracés thermiques avaient un instant relégué au deuxième plan l'examen du pouls dans la f. typhoïde. C'est avec raison que les auteurs récents ont ramené l'attention sur un ordre de symptômes qui mérite de rester au premier rang dans l'esprit du clinicien.

^0 Fréquence. — D'une façon générale, le pouls est accéléré dans la f. typhoïde à un moment quelconque de l'évolution, et cela dans la proportion de 99 p. 100 des cas, au dire de Murchison. Il commence à devenir plus rapide dans la première semaine, est et demeure rapide, sauf complications, dans la période d'état, puis perd de sa fréquence dans la période de déclin. La courbe générale du pouls

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 119

affecte donc un certain parallélisme avec le tracé thermique : ascendant d'abord, en plateau à la période d'état, descendant à la période du déclin.

L'accélération, toujours plus grande chez la femme et chez l'enfant que chez l'adulte, est exprimée par des chiffres très variables. « Dans 97 cas, le pouls dépassait 90 ; dans 85 il dépassait 100 ; dans 70 il dépassait 110; dans 32 il dépassait 120; dans 25 il dépassait 130; dans 10 il dépassait 140 et dans 2 il dépassait 150. » (Murchison.)

L'accélération du pouls varie d'ailleurs suivant un grand nombre de circonstances dont nous dirons seulement les principales :

a. Il existe d'abord normalement des oscillations diurnes du pouls, comme il existe des oscillations diurnes de la température : l'accélération peut varier d'un Jour à laiitre^ d'une heure à une autre dans le même jour. En général, le maximuQi d'accélération se présente le soir, et le pouls peut offrir à ce moment 10, 20 à 30 pulsations de plus que le matin.

6. Certains accidents accélèrent le pouls : telle une complication pulmonaire ; telle encore une hémorragie intestinale. L'entérorragie abaisse la température et accélère le pouls.

c. L'accélération du pouls varie avec la forme de la maladie : les cas les plus graves sont ceux où le pouls est le plus rapide. Dans ces cas, surtout aux approches de l'agonie le pouls peut s'élever à 140-160 chez les adultes, 180 ou 200 chez les enfants (1). Les f. typhoïdes à myocardite présentent une grande accélération du pouls.

Mais l'accélération du pouls, si elle est le fait ordinaire n'est pas la règle absolue dans la f. typhoïde : le pouls ralenti s'y observe soit temporairement, soit même à l'état permanent.

« Sur cent cas, j'en ai trouvé six dans lesquels il est tombé à 60; dans deux autre cas, à 36, et dans un neuvième à 32. Dans un autre cas il est tombé à 37, et jamais pendant toute la durée de la maladie il n'a excédé 36, mais au. moment de la convalescence il s'est élevé à 66. » (Murchison.)

Ce ralentissement du pouls a été remarqué aussi par Liebermeister, Homolle, Bernheim, etc. On a incriminé, pour l'expliquer, l'action du poison typhoïdique sur le cœur, action qui serait à rapprocher de celle de la digitale et des acides biliaires.

Dans quelques cas enfin le pouls n'est ni ralenti, ni accéléré : il bat au degré normal.

« Un autre fait qui n'est pas aussi connu qu'il devrait l'être, est que, dans tout le cours d'une fièvre typhoïde, le pouls peut ne pas dépasser l'état normal (60 à 80), la température, cependant, atteignant 39 ou 40°. J'ai rencontré un très g/^and nombre de cas de ce genre, et Griesinger en cite également. » (Murchison.)

(1) Gubler a cite un cas exceptionnel d'ataxo-adynamie où le pouls, pendant un jour, battit à 250 pour retomber à 120 le lendemain.

Nous avons posé en règle au début de ce paragraphe que la courbe d'accélération du pouls affectait un parallélisme assez exact avec la courbe d'élévation thermique. Le fait, admis par Lebert, Ebers (1858, cité par Lorain), Ernest Labbée, Carville, est loin d'être vrai dans tous les cas : la corrélation entre l accélération du pouls et Vélévation thermique fait souvent défaut.

Roger est le premier à avoir mis en évidence qu'il n'est pas de maladie où la grande élévation de la température contraste plus que dans la f. typhoïde avec le peu d'accélération du pouls. Chez plusieurs enfants, à des températures de 40'',7, 40°, 5, 40° correspondait un pouls battant à 103, 106, 96 et même 88; un cas montra la température à 41°, le pouls à 92. Si chez un enfant alité on voit avec 100 ou 120 pulsations une température de 40° ou 41°, on peut, disait même Roger, diagnostiquer, sur cela seul, la f. typhoïde.

Les observations de Lorain ont conduit cet auteur à appuyer Topinion de Roger. Sur trente-sept tracés, Lorain a vu «que souvent, même en dehors de tout accident, le pouls ne suit pas la température, qu'il est relativement plus bas, qu'un grand nombre d'accidents influencent en sens inverse la température et la fréquence du pouls. »

Dans la convalescence cette discordance entre la température et le pouls s'accuse encore plus nettement ; le pouls reste encore accéléré alors que la chaleur est devenue normale, et même, chez quelques sujets, c'est à ce moment que le pouls acquiert son maximum de fréquence : témoin le cas de Murchison à pouls ralenti cité plus haut.

Les rapports entre le pouls et la température ont pu être utilisés à bon droit pour le pronostic d'un cas donné : nous en reparlerons ci-dessous.

2° Les irrégularités diverses du pouls, — intermittences, arythmie — ne se voient guère que dans les cas où le myocarde altéré faiblit : elles traduisent un état fâcheux du cœur (1). A l'irrégularité du pouls il convient d'ajouter, dans ces cas, les caractères de petitesse, de dépressibilité, etc., tous caractères sur lesquels nous nous sommes déjà exphqués ailleurs (Voy. Cœwr, p. 106 et 107).

Au début de la convalescence les intermittences du pouls sont possibles, mais elles n'ont pas le caractère fâcheux qu'elle présentent dans la période d'état.

3° Caractères de l'onde artérielle. — Dicrotisme. — Tracés sphygmographiques. — Au début, mais transitoirement, le pouls est ample, fort, résistant au doigt. Sa force décroît bientôt, et tout en restant ample, il devient dépressible. La largeur et l'accélération du pouls sont en raison inverse, ainsi que Louis l'avait bien vu.

Un des caractères les plus remarquables du pouls typhoïdique à la

(1) Louis avait déjà autrefois très expressément noté ce fait en termes qu'il convient de rappeler. Onze des dix-sept malades « dont le pouls fut inégal, irrégulier, intermittent, petit, faible, tremblotant, enfoncé pendant un espace de temps plus ou moins considérable, avaient le cœur ramoHi... »

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 121

période d'état est le dicrotisme. « C'est dans la fièvre typhoïde qu'on rencontre le dicrotisme le plus intense et le plus régulier... Il n'y a guère de maladies qui donnent lieu à un dicrotisme aussi caractérisé et aussi intense. » (Lorain.)

Le pouls peut être tricrote ou même polycrote. Ces rebondissements répétés, auxquels Lorain attribuait une certaine valeur comme indice d'une convalescence prochaine, appartiennent, d'après Parizot, aux périodes de début et d'état, tout aussi bien qu'au déclin (1).

Fig. 12. — Tracé sphygmographique dans la fièvre typhoïde.

On aura une bonne idée d'un tracé sphygmographique dans la L typhoïde parle tracé ci-joint emprunté à Lorain (fig. 12).

4*' Pi^ession artérielle. — Padek et Arnheim, en 1881 et 1882, émettaient Topinion qu'un parallélisme exact existait entre la marche de la température, le pouls et la pression.

Wetzel, au contraire, trouva que les températures élevées s'accompagnaient d\m abaissement de la pression sanguine.

Les recherches de Potain (cité par HomoUe), sont confirmatives de celles de Wetzel. La pression maxima est toujours abaissée : la pression moyenne obtenue est de 14 centimètres au lieu de 18, chiffre normal. Des chiffres beaucoup plus bas peuvent être relevés (7 à 13) : ils sont Fapanage des formes adynamiques.

5^ Valeur pronostique du pouls. — D'importants caractères peuvent être tirés de l'accélération du pouls, de ses irrégularités et de sa petitesse, enfin de ses rapports avec la température.

Murchison, Griesinger, et la plupart des auteurs récents ont signalé la gravité des casa pouls accéléré. A 120 et au delà le cas est sérieux, si l'accélération est continue ; à 140 le danger s'accroît encore, disait Griesinger. Murchison a dressé un tableau fort instructif à cet égard :

Sur trente cas où le pouls fut au-dessous de 110, il n'y eut pas un seul décès ;

Sur 70 à pouls au-dessus de 110 il y eut 21 décès ou 30 p. 100 ;

(1) M. Chrétien, revenant sur un fait déjà signalé par IM. Bouchard, en 1891, émet ropinion que Fexagération du dicrotisme peut faire pronostiquer une hémorragie intestinale : il en était ainsi au moins dans trois de ses cas, où l'entérorragie suivit de vingt-quatre à trente-six heures l'exagération du dicrotisme.

Il y a donc là un sérieux élément pronostique. On se rappellera cependant qu'on peut mourir dans la f. typhoïde sans avoir eu une accélération notable du pouls : témoins huit cas mortels de Louis, où jamais le pouls ne fut au-dessus de 90.

L'examen comparé des chiffres qui représentent l'élévation thermique et le nombre des pulsations peut donner aussi d'utiles indications. (Hardy.)

Si, malgré la température élevée, le pouls ne dépasse pas 110% il n'y a que peu à craindre.

Si le pouls et la température s'élèvent en même temps, le cas est fâcheux.

Une température basse, 39°, 5 par exemple, et un pouls élevé (120 et au delà), n'appartiennent qu'aux cas mortels.

Les irrégularités, la petitesse du pouls, sont des plus fâcheuses,, nous l'avons dit, en ce qu'elles impliquent la myocardite, avec tous^ ses dangers.

SYSTÈME NERVEUX. — La f. typhoïde se présente aussi riche en symptômes nerveux que pauvre — du moins en l'état actuel de la science — en lésions de l'axe nerveux central et des nerfs.

Il est donc ici très difficile de placer le signe clinique en regard de la lésion : à part quelques rares symptômes à substratum anatomique bien connu, les symptômes nerveux typhoïdiques sont d'une essence anatomique qui nous échappe encore.

Nous présenterons une rapide esquisse des lésions, puis nous étudierons en détail la clinique.

I. Lésions de l'axe nerveux cérébro-spînaL — La formule donnée par Andral et Louis reste, même après les recherches modernes, l'expression exacte de la vérité : il n'existe aucune lésion grossière constante des centres nerveux à mettre en regard des grands symptômes nerveux. Les altérations rencontrées à l'autopsie sont banales, ou sont l'expression d'un accident pathologique au cours de la fièvre typhoïde.

1. Lésions cérébrales. — 1° Lésions histologiques du tissu nerveux.— Les principales recherches sur ce point, encore bien obscur, sont dues à Meynert ( 1 866) ef à Popoff, élève de Recklinghausen ( 1 875) .

Meynert a décrit une teinte jaune foncée delà substance grise périphérique et épendymaire, avec çà et là des taches diffuses jaunes ou brunes, siégeant surtout au niveau des corps striés, des couches optiques, des tubercules quadrijumeaux. Dans ces taches on trouve une accumulation de granulations pigmentaires dans les cellules nerveuses, dont les contours sont agrandis et confus.

Popoff a signalé une accumulation de corpuscules lymphoïdes dans les

espaces péricellulaires d'Obersteiner, et dans les gaines lymphatiques périvasculaires. Ces corpuscules pénètrent dans l'intérieur des cellules nerveuses dont les noyaux prolifèrent et dont le protoplasma se segmente.

Les lésions décrites par Popoff ont été très contestées.

On trouve encore des granulations pigmentaires et graisseuses dans les capillaires sanguins, dont la friabilité est augmentée.

2° OEdème. — Bûhl aA^ait autrefois considéré l'œdème aigu du cerveau comme très commun dans la fièvre typhoïde. Hoffmann a pu confirmer les assertions de Bûhl : 33 fois sur 100 existait, à Tautopsie, un œdème très accusé du cerveau avec ramollissement des parois ventriculaires.

3° Hémorragie cérébrale. — C'est assurément une lésion rare. Hoffmann la signale deux fois sur cent soixante-six autopsies. L'observation de Merklen (1882) en est un type des plus nets(l).

Bûhl et quelques autres auteurs ont signalé V apoplexie capillaire du cerveau.

4" Le ramollissement est tout aussi rare que l'hémorragie.

Huguenin cite une embolie sylvienne droite qui détermina rapidement la mort dans un cas de fièvre typhoïde ambulatoire dont elle fut le symptôme révélateur.

Sorel (2) a rapporté un cas de ramollissement du segment externe du noyau lenticulaire gauche, de la capsule externe, et de la portion profonde des fibres blanches de l'insula.

On trouve encore dans la littérature quelques cas analogues de ramolhssement par embolie (Sevestre et Latil, Clarus, etc.), ou par thrombose (Barberet et Ghouet), etc., etc.

5° Abcès du cerveau. — Des foyers suppurés de l'encéphale ont été plusieurs fois signalés... « coïncidant avec des lésions de décubitus considérables, avec la pyohémie ». (Griesinger.)

Le cas classique de Weiss, cité partout, nous semble au moins d'une interprétation à réserver (3). Les abcès du cerveau constituent en tout état de cause des lésions exceptionnelles et tardives.

2. Lésions bulbaires. — Elles sont une véritable rareté. Kûmmel a signalé deux foyers (ï hémorragie bulbaire symétriques (1880).

(1) Chez un individu qui succomba au deuxième septénaire de la fièvre typhoïde,, dans le coma, on trouva à la base une hémorragie sons-arachnoidienne, conséquence d'une inondation hémorragique ventriculaire, survenue elle-même à la suite d'une hémorragie cérébrale énorme qui avait détruit la presque totalité de Thémisphère céi'ébral droit.

(2) Soc. méd. des hôp., 1890.

(3) Voici les principaux éléments de l'observation de ^^^EISS (Wiener med. Woch.^ 1882). Sujet pris en pleine santé de symptômes d'épilepsie jacksonienne gauche avec hémiplégie incomplète ; mort en six jours. A l'autopsie : abcès du cerveau, gonflement de la rate, petits abcès des ganglions mésentériques, tuméfaction des follicules clos dans le dernier segment de l'iléon, pigmentation bleuâtre desplaquesde Peyer, et petites cicatrices aplaties. Périmétrite, catarrhe des trompes et de l'utérus..

3. Lésions spinales. — Elles paraissent encore plus rares que les lésions encéphaliques. M. Chédevergne signale comme très fréquentes la congestion des méninges rachidiennes .

Homolle cite comme exemples de lésions médullaires macroscopiques : un cas de Simon où Tautopsie montra chez un enfant mort, auquinzième jour avec des phénomènes de paraplégie, un foyer de ramollissement blanc ; un cas de Liouville où exista un foyer de méningo-myélite cervicale.

Nous avons rencontré un fait intéressant dû à Shore (1889). Le sujet, pris après sa f. typhoïde d\me paralysie atrophique des deux membres supérieurs, succomba à la gangrène pulmonaire au cours du traitement. De la quatrième à la huitième paires cervicales les cornes antérieures étaient malades et la plupart de leurs cellules atrophiées.

4. Lésions méningées. — 1° \J épanchement d'un liquide séreux à la base du cerveau, dans les yentricules latéraux, et au-dessous de Tarachnoïde, se rencontre très fréquemment.

Louis et Jenner ont vu une plus ou moins grande quantité de sérosité sous-arachnoïdienne dans trente-sept cas sur soixante et un, mais dans cinq seulement elle était considérable. Hoffmann sur cent soixante-cinq autopsies trouve dans les quatre- cinquièmes des cas la même abondance de liquide arachnoïdien ou ventriculaire.

Le liquide épanché dans ces cas est incolore et transparent. (Murchison.)

2° Congestion méningée. — Elle est fréquente, non constante. Louis a trouvé une augmentation de la vascularité dans presque la moitié de ses autopsies (46), mais onze fois seulement la congestion était notable.

3° Hémorragies méningées. — Elles sont rares, mais la littérature en renferme quelques exemples incontestables.

Louis et Jenner ne les avaient pas rencontrées. Chomel en a cité un exemple.

Hoffmann, sur cent soixante-six autopsies, les a rencontrées six fois, chiffre assez élevé ; Bûhl quatre fois sur trois cents autopsies. Griesinger en a rapporté quatre cas.

Nous avons cité plus haut le cas complexe de Merklen avec hémorragie méningée, ventriculaire et cérébrale. M. Chédevergne, dans sa thèse, a aussi parlé de cette lésion.

Le siège semble être surtout sus-arachnoïdien : il en était ainsi pour les quatre cas de Griesinger, qui mentionne expressément Vahsence de pachyméningite dans tous ses cas. Dans l'exemple rapporté par M. Merklen, il s'agissait d'hémorragie sous-arachnoïdienne, ce qui s'explique d'ailleurs par l'origine cérébrale de Tépanchement sanguin.

n semble que Thémorragie méningée soit un phénomène tardif. Dans les cas de Griesinger, deux fois elle se fît dans la deuxième semaine ; deux fois après l'évolution de la maladie.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

4° Méningite purulente. — Elle est exceptionnelle, mais de grand intérêt (1).

Il est difficile de réunir dans une même description tous les cas cités qui comprennent les diverses variétés de la méningite purulente comme étendue, aspect et siège des lésions. Nous disons ci-dessous Tapparence décrite par Louis dans les cas qu'il a observés ; M. Ghédevergne signale des plaques laiteuses méningées. M. Vallin parle d'une méningite suppurée étendue; MM. Lereboullet, Mensi et Carbone d'une méningite cérébro-spinale. M. Cadet de Gassicourt a vu un exsudât méningé siégeant à la région frontale. Les cas de Breton, Kamen se rapportent aussi à des méningites de la convexité. M. Raymond note un exsudât purulent au niveau du chiasma des nerfs optiques se prolongeant le long des sylviennes ; dans le cas de M. Fernet le liquide louche occupait aussi la base.

L'époque à laquelle se fait le processus méningé est des plus variables : tantôt assez précoce (Séjour, Cadet de Gassicourt; 9'' jour, Kamen ; 16% Raymond; 18% Vallin); ailleurs le début est tardif (Griesinger, 1^ semaine). La méningite peut môme se placer dans la rechute ou après guérison de la f. typhoïde : le cas de Vincent, d'une part, ceux de Breton et Mensi et Carbone, d'autre part, sont des exemples de l'une et l'autre éventualité.

La méningite purulente est tantôt isolée, tantôt elle coïncide avec d'autres lésions suppuratives : abcès du foie et parotidite (cas de Louis) ; carie du roche, otite suppurée, nécrose du maxillaire inférieur (Huguenin), etc.

5*^ Les thromboses des sinus et des veines du crâne avec foyers considérables d'encéphalite ou d'apoplexie capillaire, et ramollissement jaune étendu du cerveau sont une lésion rare, dit Griesinger, qui en cite un seul cas de sa pratique.

5. Lésions des nerfs périphériques. — La clinique montre souvent au décours et dans la convalescence de la fièvre typhoïde des paralysies auxquelles il semble que doive répondre un substratum névritique. Mais le contrôle anatomique fait à peu près défaut jusqu'ici.

(1) Louis a signalé deux fois cette manifestation : dans un de ses cas (observation XVII) il s'agissait d'un exsudât memhraniforme jaunâtre, tapissant une partie de la dure-mère à sa face inférieure ; dans l'autre (observation XXV) d'un exsudât fibrino-purulent sus-arachnoïdien.

Des deux cas signalés par Griesinger, le premier seul nous paraît admissible ; l'autre semble une méningite tuberculeuse secondaire à la lièvre typhoïde. Des exemples de cette lésion sont encore rapportés en Allemagne par Biilil, qui l'a plusieurs fois trouvée, dans des autopsies à Vienne ; Hoffmann, qui en cite quatre cas ; Huguenin, etc.; et chez nous, par MM. Ghédevergne, Gadet de Gassicourt, Lereboullet, Vallin, Raymond. Plus récemment, des observations avec examen biologique ont été produites par Fraenkel et Simmonds, Breton, Kamen, Fernet, Vincent, Mensi et Garbone.

MM. Pitres et Vaillard ont de propos délibéré recherché Tétat des nerfs sur quatre sujets morts à différentes périodes de l'affection, sans avoir jamais présenté d'ailleurs le moindre symptôme imputable à des lésions du système nerveux périphérique. Ils ont vu que les nerfs périphériques sont très fréquemment le siège d'altérations diffuses plus ou moins profondes et présentant les caractères de la névrite parenchymateuse. Dans deux faits (sujets morts au 24" et au 36^ jour) tous les nerfs examinés étaient le siège d'altérations graves et profondes, étendues à la totalité ou à la majeure partie des tubes nerveux. Chez l'un des sujets, les nerfs collatéraux dorsaux du gros orteil gauche et le péronier du même côté étaient pour ainsi dire détruits ; le tibial antérieur droit était très compromis, etc.

II. Symptômes nerveux. — Ils sont extrêmement variés. Les uns constituent des troubles de la motilité ; les autres de la sensibilité; d'autres affectent les sens.

Il en est enfin quelques-uns, que l'on rencontre assurément ailleurs que dans la f. typhoïde, mais qui ne sont nulle part plus marqués que dans cette affection et dans le typhus, et dont la réunion forme un véritable syndrome, bien connu sous le nom d'état typ/ioïde.

A. Symptômes nerveux de l'état typhoïde. — Ce sont la prostration, la stupeur, Vinsomnie, la somnolence, le délire, les tremblements ou tressaillements musculaires, la carptiologie.

Prostration. — C'est un des symptômes les plus constants de la fièvre typhoïde.

Il consiste en un affaissement général, une perte des forces telle que le malade a peine à pourvoir à ses besoins, à changer de place dans le lit, etc. : il est vraiment un corps inerte (Louis).

L'époque à laquelle se montre la prostration typlioïdique est variable : l'obligation où le sujet se trouve de renoncer à ses occupations, et même de s'aliter immédiatement, en signale nettement l'apparition.

De 76 sujets observés par Louis, 26 durent cesser de vaquer à leurs affaires dès le premier jour, et 12 d'entre eux durent même s'aliter à cette date.

Murchison trouve que, sur 62 typhoïdiques, 7 seulement prirent le lit dès le premier jour; 21 s'alitèrent après la première semaine ; 6 restèrent debout jusqu'à la troisième semaine. Les admissions auLondon Fever Hospital ont lieu en général, d'après le médecin anglais, au dixième jour.

Rien de plus variable d'ailleurs que cette perte des forces : 44 p. 100 des sujets, d'après Murchison, pouvaient encore ou s'asseoir ou se lever pour aller à la garde-robe pendant l'évolution de leur maladie.

La prostration atteint ordinairement son maximum du dixième au

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

trente-neuvième jour (Louis), ou vers le milieu de la troisième semaine (Murchison).

On peut en général juger de la gravité d'un cas de f. typhoïde par rintensité de la prostration, et c'est même sur ce symptôme que Louis a fait en grande partie sa classification des cas non mortels en cas graves et en cas légers. Mais il ne faudrait pas conclure que tout cas où la perte des forces ne se prononce pas fortement est un cas à pronostic favorable. Sans parler des cas de typhus ambulatoire, qui doivent être mis à part, les faits sont communs où, comme dans les cas de Louis, on voit venir à Thôpital, à pied, au dixième jour, un malade qui meurt le quatorzième ; ou bien mourir au A^ngt-quatrième jour un malade qui travailla pendant les quinze premiers jours et put descendre encore de son lit le jour même de sa mort, etc.

A la prostration se rattachent intimement les troubles sphinctériens, amenant la perte involontaire des selles et de Turine. Murchison a noté ces troubles 21 fois sur 100. La perte des selles indique un état de prostration tout à fait fâcheux : elle exista 10 fois dans 23 des cas mortels de Jenner.

La rétention cVarine exigeant l'emploi de la sonde est plus rare : Murchison n'en a vu que deux cas.

Stupeur. — La stupeur typhoïdique a des degrés divers : simple immobilité mentale, dont le sujet sort encore, quand on vient à le presser avec insistance au degré le plus simple, elle devient, à un degré plus prononcé, une indifférence profonde, hébétée.

A son maximum d'intensité, c'est l'hébétude absolue, l'immobilité des traits, l'apparence d'abrutissement. Il est d'ailleurs rare que les choses aillent aussi loin que dans le typhus.

Le typhoïdique dans un état de stupeur prononcée est un être inconscient, dont on ne peut rien tirer; incapable de tout acte raisonné, il est indifférent à toute impression morale ou affective, et complètement apathique. C'est cette apathie, cette hébétude qui fait en grande partie le faciès typhoïdique, complété par la pâleur du visage, les fuliginosités delà langue, la sécheresse de la. bouche.

Insomnie. — C'est un phénomène du début : moindre que dans le typhus, il se montre en général pendant les huit à dix premiers jours. JMurchison en a fixé la fréquence à 76 p. 100 de ses cas. A une période avancée, elle est remplacée par la somnolence.

Somnolence. — « Chez aucun des sujets morts (d'affection aiguë autre que l'affection typhoïde) la somnolence n'a été comparable à ce qu'elle était ordinairement chez les malades atteints d'affection typhoïde, même à un faible degré, en sorte qu'il faut la considérer comme un des symptômes les plus caractéristiques de la maladie. » (Louis.)

128 LA FIÈVRE TYPHOjÏDE.

La constance de ce symptôme est grande : Louis l'a noté 102 fois sur 134 cas ; Murchison 57 fois sur 100.

La somnolence apparaît en général dans la deuxième semaine, où elle vient remplacer Tinsomnie; dans les cas de haute gravité elle peut se montrer dès la première semaine et même dès le premier jour (4 cas de Louis).

Une fois établie, elle progresse rapidement, durant ordinairement jusqu'à la mort dans les cas à terminaison fatale, en moyenne huit jours dans les autres, variable d'ailleurs sous ce rapport avec Tintensité de Taffection (de 1 à 20 jours, Louis). Tantôt profonde, tantôt médiocre ou légère, elle alterne quelquefois avec le délire : on voit alors le malade divaguant la nuit, et plongé le jour dans la somnolence.

La somnolence est d'autant plus précoce, d'autant plus intense et d'autant plus prolongée, que le cas est plus graA^e (Louis).

Sur les quarante-six cas mortels de Louis, elle ne fit défaut que cinq fois ; sur ses cinquante-sept cas graves, elle manqua huit fois, et douze fois sur ses trente et un cas légers. Elle débuta quatre fois le premier jour, cinq fois du troisième au sixième dans les cas mortels, et seulement deux fois dans la première semaine (deuxième et sixième jour) pour les quatre-vingt-huit cas heureusement terminés. Quant à sa durée, elle ne cessa qu'avec la fin de l'affection dans les cas mortels ; elle fut plus ou moins passagère dans les autres.

DÉLmE. — Le délire, symptôme de premier ordre, doit être étudié à deux périodes distinctes : au stade d'état, et dans la convalescence.

V Délire de la période d'état. — Fréquence. — La fréquence absolue du délire est bien exprimée dans la statistique de Louis.

Sur cent trente-trois cas analysés, le délire fut présent soixante fois, c'està-dire dans les deux tiers des cas pris en hloc. Des quarante-six sujets qui succombèrent, trente-quatre, soit trois quarts, eurentdu déhre ; des cinquantesix sujets sévèrement atteints, mais qui guérirent, trente-neuf délirèrent ; enfin seulement 3 fois sur 31 des cas légers présentèrent ce symptôme.

Murchison admet aussi la grande fréquence, mais non la constance de ce symptôme, qu'il vit manquer 33 fois sur 100.

Le délire débute en général du septième au dixième jour, mais quelquefois beaucoup plus tôt. Louis l'a signalé deux fois au premier jour avec réserve d'ailleurs; Bristowe au deuxième jour; Murchison croit que le délire initial est beaucoup plus fréquent encore.

Caractères cliniques. — Dans le stade d'état il faut envisager le délire à deux périodes distinctes : au début et en plein cours.

Délire initial. — « Il y a bien des années, j'ai noté l'existence du délire pendant la première semaine dans 9 cas sur 100, et, depuis lors, j'ai vu un nombre considérable de cas dans lesquels le délire

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

aigu était le premier symptôme observé. Dans trois cas la maladie avait d'abord été regardée comme une manie aiguë^ et dans deux de ces cas le malade avait été transporté dans un asile d'aliénés. » (Murchison.) Là est en effet tout Tintérôt du délire initial : il amène presque fatalement une méprise donnant le change pour un accès d'aliénation. Motet et d'autres auteurs ont rapporté des exemples de cette erreur. Bucquoy et Hanot(l) disent que le délire typhoïdiquedu début peut reproduire exactement ce qu'on observe dans les vésanies les mieux caractérisées : délire lypémaniaque, délire mégalomaniaque, nettement systématisés. Mais dans le délire typhoïdique initial, il y a élévation de température, ce qui doit rendre suspecte la vésanie pure (2).

Délire au cours de la f. typhoïde. — Quand le délire se montre à ce stade, il apparaît d'abord le soir : quelques paroles incohérentes prononcées dans le demi-sommeil en sont les premières manifestations. Le délire devient ensuite diurne, plus souvent nocturne, ou à la fois diurne et nocturne.

Les formes les plus variées peuvent être observées.

Tantôt c'est un délire actif cl continu : le malade cause sans cesse, pousse des cris, tente de s'échapper, se lève même, et doit être contenu. Tantôt le délire est furieux : le sujet est perpétuellement en mouvement, vocifère, injurie, et peut se livrer aux actes les plus violents. Louis cite un cas, d'ailleurs mortel, où le sujet ne cessa de vociférer pendant douze jours, sans interruption, jusqu'à la terminaison fatale. Cette forme de délire présente quelque analogie avec le délirium t remens.

Dans quelques cas le délire, ordinairement mobile, porte sur des conceptions fixes, et même sur une seule idée, à laquelle se rapportent non seulement les paroles, mais les actes du sujet.

Un malade de Chomel demandait à être saigné ; un malade de Trousseau refusait les aliments. Louis a signalé cette singulière perversion, d'un pronostic fatal selon lui, qui fait que le malade déclare sans cesse être en bonne santé. Un malade de Murchison éclatait de rire chaque fois qu'on lui parlait.

Ailleurs enfin, on note un délire mélancolique avec anxiété et terreurs : il y a des illusions, des hallucinations effrayantes de l'ouïe et de la vue (3).

()) Arch. de méd., 1881.

(2) « Tout individu qui entre dans un délire sans fébriciter est un aliéné. Tout délirant qui délire avec de la fièvre a beaucoup de chance de ne pas être un aliéné, et de commencer une maladie aiguë. On peut ajouter qu'assez restreint est le groupe des maladies aig-uës inaug-urées par un tel délire, et la dothiénentérie s'y place au premier rang. » (Bucquoy et Hanot.)

(3) Dans une étude récente, M. Barié avait cru pouvoir décrire un délire typhoïdique systématique de persécution, analogue au délire de persécution apyré tique et chronique de Lasègue, et un délire systématique auquel il donnait le nom de folie religieuse.

M. Ballet a fait observer que ce qu'on peut observer, en réalité, c'est de vagues idées Brouardel et Thoiîsot. 9

La durée du délire est variable : dans les cas mortels il peut durer jusqu'à la mort (Louis). Dans les cas graves, mais curables, de Louis, il fut quelquefois assez persistant, mais généralement court, d'une durée de six jours en moyenne ; dans les cas légers il fut encore plus passager.

Il est de règle que le délire soit variable sur un même malade, suivant l'intensité fébrile, augmentant et diminuant avec celle-ci.

Liebermeister a observé, contrairement à la règle, dans huit à dix cas, un délire avec abaissement de température : c'est ce qu'il appelle excitation cérébrale avec dépression de la température (1).

Des épisodes intercurrents peuvent suspendre le délire ou en diminuer l'intensité : telles les épistaxis, les hémorragies et perforations intestinales.

2° Délire de la convalescence. — Sa fréquence est essentiellement variable. Louis ne rapporte que deux cas de délire après la cessation des symptômes fébriles, et sur trois cents cas qu'il observa après la publication de son livre, il ne vit pas un seul trouble psychique chez les convalescents. MM. Bucquoy et Hanot ont fait une remarque intéressante à ce sujet : il en est sans doute, disent-ils, du délire, comme des autres symptômes ; il varie de fréquence suivant les épidémies.

En règle, il n'y a guère de délire dans la convalescence sans qu'il y en ait eu pendant la maladie : un délire prolongé delà période d'état peut faire prévoir le délire dans la convalescence. (Hutinel.)

On peut classer sous trois formes les apparences du délire des convalescents.

a. Il s'agit, non de délire proprement dit, mais d'un simple trouble de rintelligence qui se marque tantôt par la suppression totale ou partielle d'une faculté {lacune), tantôt par l'obtusion, tantôt par l'impressionnabilité exagérée. (Hutinel.)

Après les fièvres typhoïdes graves on note quelquefois des troubles de la mémoire, difficilement réparables quand le sujet a dépassé trente ou quarante ans.

6. Le trouble psychique observé est le délire vrai, de forme extrêmement variable d'ailleurs.

de persécution se greffant sur un fond de délire généralisé et ne rappelant que de très loin le délire décrit par Lasègue. Quant à la folie religieuse décrite par M. Barié, il faut n'y voir qu'un délire mélancolique avec idées de damnation, de ruine {Soc. mêd. des hôp., 1890).

(1) Du douzième au quinzième jour, alors que la température était élevée jusquelà, éclatent des symptômes méningitiques avec inertie des pupilles, délire maniaque, vésanique, le plus souvent lypémaniaque. La température tombe brusquement à 37° et au-dessous, et, pendant toute la durée des symptômes psychiques, oscille entre 37 et 39» au plus. Après quelqiies jours, une à deux semaines, le délire cesse, la température remonte au degré correspondant à la période où est parvenue la f. typhoïde, et tout rentre dans l'ordre.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

La forme la plus atténuée a élé ainsi décrite par Buc([uoy et Hanot :

« Le malade prononce de temps à autre des mots sans suite, émet des idées «ans coordination, puis revient à la réalité des choses, à la logique pour retourner plus ou moins tôt à la même démence aussi superlicielle que passagère. On dirait que le malade passe tout à coup de la veille à un sommeil où il rêve tout haut, et qu'à la moindre excitation, il reprend possession de soimême. En réalité, un tel état indique plutôt le retour progressif à l'exercice intégral d'un organe dont le fonctionnement a été troublé plus ou moins profondément. »

Le délire des convalescents est quelquefois plus profond et affecte la forme d'un délire systématique. Weber, Delasiauve, Thore, Chéron, etc., ont étudié cette forme intéressante (1). On a signalé le délire lypémaniaqiie , le délire hypocondriaque et le délire mystique. (Chéron.)

La forme la plus curieuse est le délire amljitieux : il a été étudié par Fauvel, Max Simon, Leudet, Marcé, Christian, etc. C'est une monomanie d'ailleurs passagère, et parfois tellement superficielle que les malades en ont conscience en quelque sorte, et avouent qu'ils ne comprennent pas pourquoi ils débitent de telles insanités (Bucquoy et Hanot). M. Raynaud a bien montré que ce délire ne devait pas donner le change av^ec le délire de la paralysie générale (2). Ce délire ambitieux a quelquefois une durée assez longue. Baillarger cite le cas d'un médecin des hôpitaux chez qui le trouble psychique persista plusieurs mois.

Aux troubles psychiques s'ajoutent parfois des troubles de motilité et de sensibilité générale ou spéciale, qui constituent ce qu'on a appelé pseudo-paralysie générale typhoïdique^ paralysie générale aiguë (Foville, Gubler, Beau).

Cette rapide revue est loin d'embrasser l'ensemble des troubles psychiques signalés dans la convalescence. On a encore rencontré : une véritable manie aiguë avec hallucination des sens, et prédominance des idées de frayeur (Weber); le délire avec hallucinations

(1) Les deux exemples de Louis sont à rappeler ici. Dans le premier, il s'agissait iLun individu qui « cinq jours de suite, prétendit avoir été, depuis son admission à riiôpital, dans son village, d'où il avait rapporté des louveteaux qu'il voulait vendre ». Dans l'autre cas, une jeune fille « soutint deux jours de suite que sa sœur qui habitait Saint- Germain était morte; qu'elle l'avait vue trois jours auparavant ».

(2) « Le délire ambitieux de la paralysie générale est moins systématisé que celui qu'on observe au décours de la fièvre typhoïde ; les idées s'enchaînent moins logiquement les unes aux autres ; elles sont plus puériles, moins ridicules. Les paralytiques croient posséder des millions, mais interrogez-les sur l'origine de leur prétendue fortune, ils répondent par des incohérences. Le malade atteint de fièvre typhoïde, au contraire, vous débitera une petite histoire vraisemblable jusqu'à un certain point ; son délire est plus systématisé, mais il est moins tenace que dans la paralysie générale. » [Gaz. hebd., 1877.)

(Thore); ce que Delasiaiive appeldiii aliénation denii-stiipicle, mélange singulier de torpeur et d'agitation. Bartels a cité un cas de kleptomanie^ etc.

c. La troisième forme est plus grave : il s'agit de troubles vésaniques persistants, de folie chronique, affectant souvent la forme stupide (idiotisme, imbécillité, démence) ou laformemélancolique (Griesinger). Nous reviendrons ailleurs sur cette folie post-typhoïdique (Voy. Séquelles de la fièvre typhoïde).

Les explications qu'on a données du délire des convalescents ne sont guère admissibles. Taxer ce délire de délire d' inanition (Becquet, Trousseau, etc.) n'est pas acceptable. On alimente les convalescents aujourd'hui, et le délire se rencontre pourtant" comme à l'époque où régnait la pratique de la diète (Bucquoy et Hanot). Dire que le délire tient à l'anémie cérébrale, c'est donner une explication d'une banalité déplorable. Il faut admettre plutôt le terme vague d'imprégnation des centres nerveux par le poison typhoïdique (Hutinel).

Pronostic général du délire typhoïdique. — Il faut ici encore séparer le délire de la période d'état du délire de la convalescence.

a. Délire du stade d'état. — Louis a écrit que la fréquence, la violence y la durée du délire sont en rapport avec le mouvement fébrile, c'està-dire avec l'intensité de l'affection, c'est-à-dire encore qu'un délire violent et long implique un pronostic fâcheux (1).

La formule est vraie dans ses traits généraux, mais des restrictions importantes doivent y être apportées : l'absence du délire n'implique nullement une terminaison favorable.

Huit des malades de Louis, qui n'eurent ni somnolence ni délire, succombèrent, et, sur ces huit, six moururent par perforation intestinale.

Dans deux des vingt-trois cas mortels de Jenner, il n'y eut ni délire ni trouble mental ; 33 sur 100 malades étudiés par Murchison gardèrent leur intelligence : trois succombèrent, deux par perforation intestinale, un par épistaxis.

Le délire seulement nocturne paraît d'un pronostic moins sérieux que le délire diurne, ou à la fois nocturne et diurne.

Exisle-t-il des formes de délire d'un pronostic particulièrement grave pour la vie du sujet? Louis a remarqué que les malades qui présentèrent la singulière perversion intellectuelle de se trouver dans un état satisfaisant au plus fort de leur maladie, de répondre qu'ils étaient bien, ont succombé.

b. Le délire des convalescents n'est pas grave quoad vitam, mais que devient intellectuellement le convalescent qui a déliré ?

(1) Les rapports de la fréquence du délire avec la gravité de la maladie ressortent nettement des statistiques de Louis, citées plus haut. Quant au pronostic à tirer de l'intensité du délire, rappelons que sur 17 malades à délire violent Louis en a vu mourri 12 ; Murchison dans les mômes conditions a perdu 12 malades sur 18.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

La giiérison est la règle, exception faite pour les cas qui se conduisent tremblée à la manière de la folie chronique. Mais les formes ordinairement curables peuvent elles-mêmes laisser quekiues reliquats intellectuels, soit légers, tels (ju'un affaiblissement de la mémoire, etc., soit graves, et mener le sujet à la démence définitive : nous donnerons ultérieurement à ce sujet les développements nécessaires.

Tremblements et TRESs.viLLEMENTSMUscuLAmES. — Ils sont fréquents et se présentent au moment où les accidents nerveux généraux sont au maximum d'intensité.

Murchison a noté '27 fois sur 100 le tremldement aux mains, à la langue et aux lèvres. Aux lèvres ce sont de petits frémissements, des mouvements fibrillaires ; aux mains c'est un tremblement simulant parfois celui des alcooliques, encore qu'il se présente chez des sujets jeunes, en dehors de toute tare éthylique.

Les mouvements sans rythme, choréiformes, de la bouche; le mâchonnement ou grincement des dents sont des symptômes fâcheux, appartenant au stade avancé des cas graves. (Murchison.)

Il faut enfin signaler, dans le même ordre de symptômes, les soubresauts des tendons, soulevant à peine les téguments, phénomène parfois très précoce, sans grande signification pronostique s'il est passager (1).

Carphologu:. — Dans l'état typhoïde apparaissent souvent des mouvements automatiques dont le plus fréquent est connu sous le nom de carphologie. Le sujet u promène ses mains au-dessus du lit, et semble poursuivre de menus objets suspendus en l'air, ou les chercher sans cesse dans ses couvertures dont il tiraille la laine », sans interruption, pendant des heures. Murchison attribue une assez fâcheuse signification pronostique à ce signe.

D'autres mouvements automatiques sont encore à signaler : les malades portent sans cesse les mains vers leurs parties génitales, ou bien repoussent les couvertures, et cherchent à se lever sans offrir aucune résistance si on veut les maintenir.

B. Troubles nerveux sensitifs. — La sensibilité générale suljit chez le typhoïdique des modifications variables.

« Dans quelques cas, dit Griesinger, la sensibilité de la peau a subi une telle exagération morbide que le malade pousse un cri au moindre contact ; dans d'autres elle est tellement émoussée que le malade ne sent point de profondes piqûres d'épingle. » L'anesthésie n'existe souvent que par places.

Vhgperesthésie a été surtout étudiée par Murchison : elle existait

(1) Un symptôme auquel Piédagnel et Forget accordaient une grande valeur diagnostique et qui, en réalité, n'en a aucune, est le suivant : lorsqu'on pince ou qu'on percute un muscle, surtout le biceps, il apparaît, au point percuté, une bosselure ou corde saillante, où se dessine un mouvement ondulatoire.

dans 5 p. 100 de ses cas, plus fréquente chez les enfants et les femmes, localisée ordinairement à l'abdomen et surtout aux membres inférieurs. Le plus léger attouchement sur les parties affectées faisait pousser des cris aux malades.

Uanesthésie, des typhoïdiques en état de stupeur est d'autre part très fréquente : les malades semblent ne plus répondre aux excitations que provoquent ordinairement les sensations tactiles, cutanées ou muqueuses. C'est ainsi qu'on voit le clignement des paupières aboli par anesthésie conjonctivale ; c'est ainsi encore que les boissons pénètrent dans le larynx, le réflexe pharyngien étant éteint, etc. Cette anesthésie paraît, d'après Murchison, plus grave chez les enfants

A côté de ces troubles généraux d'anesthésie, il faut signaler les paralysies sensitives localisées, analogues aux paralysies motrices, appartenant surtout, elles aussi, au déchu ou à la convalescence de la f. typhoïde, et reconnaissant sans doute la même siibslratiim anatomique. Les faits de Yulpian et Rosenthal sont très remarquables à cet égard (1).

M. Ferneta cité un cas curieux de phénomène du doigt mort dans la convalescence d'une f. typhoïde : les deux dernières phalanges du médius et de l'annulaire droits étaient blanches, décolorées, exsangues ; ces extrémités étaient comme ratatinées. La sensibilité tactile était abolie. Ce phénomène fut tout à fait transitoire.

Rachialgie, arthralgie, etc. — Au début de la f. typhoïde il existe,, en règle, des douleurs dans le rachis, et dans les membres, surtout les cuisses et les jambes : il y a là comme une courbature généralisée des plus pénibles.

La localisation à la nuque a é'é signalée par quelques cliniciens,. Gubler entre autres : la pression sur les apophyses transverses et épineuses des deux premières vertèbres cervicales est alors douloureuse. Dans les cas exceptionnels, la rachialgie prend une acuité toute spéciale, accentuée encore par des irradiations néATalgiques dans les membres inférieurs. Les douleurs, en se fixant parfois avec prédilection dans les jointures, peuvent momentanément, surtout au début, donner

(1) Vulpian a rapporté le cas curieux cVun médecin qui, au début de sa maladie, fut pris de phénomènes név'ralgiques intenses dans les membres inférieurs, analogues à une sciatique. Quand le malade revint à lui, après l'évolution d'une fièvre grave, il i^econnut à la région antéro-externe de la cuisse gauche, dans la zone de distribution du nerf fémoro-cutané, une plaque cVanesthésie douloureuse avec thermo-cinesthésie. Huit ans après les mêmes phénomènes d'anesthésie persistaient^ mais les douleurs avaient disparu.

Rosenthal a vu, après la fièvre typhoïde, un cas où les jambes présentaient de Tanesthésie superhcielle et de l'hyperesthésie profonde (cité par Pitres et Vaillard). Le même obsex>vateur a vu, dans un cas où la motilité était intacte, une anesthésie post-typhoïdique de tout le territoire du nerf médian gauche.

Vulpian rapportait à la moelle la cause des troubles observés par lui. Pitres et Vaillard admettent la névrite sensitive, comme ils admettent la névrite mixte, pour les cas de paralysie motrice post-typhoïdique avec troubles divers associés.

C'est aussi la névrite qu'il faudrait incriminer dans les cas de Rosenthal.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

le change avec un rhumatisme articulaire aigu : ces faits d'arthmlgie initiale ont été décrits par A. Robinet Lereddesouslenomd'ar//2ro-///7;/2if.s.

On a signalé enfin (Huxham, Andral i, dans des f. typhoïdes graves, unepesanleur, une douleur angoissante épigastrique, analogue à celle qui marqueté début de certaines varioles ou scarlatines malignes.

Dans la période détat, tous ces phénomènes s'amendent ou se masquent.

Céphalalgie. Vertige. — « La céphalalgie est plus fréquente chez les sujets atteints de Taffection typhoïde que chez ceux qui sont affectés d'une autre maladie », dit Louis, qui la note cent vingt-six fois sur cent trente-trois cas. (Louis. )

Murchison l'a rencontrée soixante-dix-sept fois sur quatre-vingtdeux cas.

La céphalalgie est non seulement un symptôme de toute fréquence, mais elle est un des premiers en date : cent dix-huit fois sur cent vingtsix elle apparut au début. (Louis.)

Son maximum d'intensité peut être rapporté à la première semaine ; elle cesse avec l'accentuation de l'état typhoïde.

Elle siège ordinairement à la région frontale, quelquefois à la région occipitale, ou affecte un caractère diffus avec hyperesthésie du cuir chevelu. C'est une sensation d'accablement, de lourdeur, soit continue, soit quelquefois paroxystique.

A la céphalalgie se rattache le vertige^ si commun chez les typhoïdiques, très précoce et souvent très pénible. Debout, ou quand il s'assied, le sujet qui commence une fièvre typhoïde sent que la tête lui tourne. A la période d'état, le malade est incapable d'accuser ses sensations, et la notion du vertige disparaît. Le symptôme se montre de nouveau aux approches et au début de la convalescence.

C. Troubles nerveux moteurs. — Phénomènes spasmodiques. — « Les mouvements ou les raideurs spasmodiques forment, comme l'assoupissement, un des signes les plus précieux de l'affection typhoïde » (Louis), et nous pouvons ajouter un des plus graves.

La rigidité du tronc, du cou ou des extrémités, surtout des membres supérieurs, rigidité continue ou spasmodique, appartient surtout aux cas mortels. (Louis, Rilliet et Barthez.)

Dans deux cas, tous deux mortels, de l'épidémie de Pierrefonds, M. Fernet a observé des accidents tétaniformes violents généralisés, précédant l'agonie. Le tronc et les membres se raidissaient dans une convulsion tétaoiforme ; les mâchoires étaient serrées, et il était impossible de faire passer plus de quelques cuillerées à café de liquide par la bouche. Il y avait aussi spasme du larynx.

Ghomel, Barth, Jackson, ont vu cependant chacun un cas dans lequel la guérison put être obtenue.

Les spasmes sont souvent beaucoup plus limités : tels le trismiis, le .strabisme, le spasme delà glotte, la contractureT^/îarï/zî^ée; tel encore ce spasme palpébral que signale Louis chez quatre sujets qui tous moururent, après avoir eu, dans les derniers jours de leur existence, les paupières closes et contractées au point qu'il était difficile de les écarter mécaniquement; tel enfin le hoquet, précurseur de la mort dans deux cas de Louis.

Les spasmes peuvent encore revêtir la forme beaucoup plus bénigne de la tétanie. C'est là un accident peu grave, et se montrant surtout lors de la convalescence. Il semble procéder quelquefois par séries : c'est ainsi qu'Aran l'observa douze fois en quatre mois pendant l'épidémie de 1855. Mais la tétanie appartient aussi parfois au cours même de la f . typhoïde. Hérard l'a vue au début; Aran une fois au seizième jour ; Homolle au dix-septième. Il faut citer, comme tout à fait exceptionnel, le cas d'Archambault, où la tétanie entraîna la mort par spasmes respiratoires.

Convulsions cloniques généralisées. — Elles sont rares, mais souvent du plus fâcheux pronostic. Leur forme paraît être souvent celle d'une grande attaque épileptique, avec même écume à la bouche et morsure de la langue.

A l'hôpital des Fiévreux, à Londres, en huit ans (1862-1869), on n'a relevé que six fois ce symptôme sur deux mille neuf cent soixante cas de f. typhoïde, soit 1 sur 493 (Murchison).

Chomel, qui l'a observé cinq fois, l'a toujours vu précéder la mort de quelques heures ; Rilliet et Barthez, West confirment la signification fâcheuse de ce symptôme chez les enfants.

Murchison a eu l'occasion de l'observer six fois pour sa part, et dans cette série heureuse il nota quatre guérisons. Il a cherché à préciser la signification de ce symptôme.

L urine recueillie et examinée dans trois des quatre cas guéris ne contenait pas d'albumine.

Dans les deux cas mortels, une fois lautopsie ne fut pas pratiquée, et il n'y eut pas d'examen d'urine. Dans l'autre, l'urine était albumineuse et la présence de lésions rénales graves n'était pas niable.

C'est aussi à l'urémie que J. Renaut (1880), rapporte un cas de convulsions épileptiformes qu'il observa, et où l'examen vint démontrer l'atteinte profonde du rein.

L'urémie peut donc entrer ici pour une part, et réclamer un certain nombre des faits de ce groupe.

D'autre part. Rendu a publié un cas où l'accès épileptique, apparu la veille de la mort, reconnaissait vraisemblablement pour cause une méningite exsudative (1882). Mais tous les faits de convulsions cloniques ne rentrent pas nécessairement dans le domaine de ces deux

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

facteurs : lésions rénales ou méningées, et la pathogénie, dans un certain nombre de cas, reste très obscure.

Paralysies typhoïdioues. — Rares, et presque sans intérêt, au cours de la fièvre typhoïde, les paralysies ac([uièrent au contraire un intérêt capital quand elles se montrent dans la convalescence, ou au déclin de la maladie. Nous maintiendrons donc la division que la clinique nous impose, en étudiant successivement les paralysies au cours de la maladie, et les paralysies post-tijphoïdiqiies.

A. Paralysies au cours de la f. typhoïde. — a. Hémiplégie. — lien existe quelques cas épars dans la littérature médicale. Les uns relèvent nettement de lésions cérébrales révélées par Tautopsie (1). Les autres semblent aussi la conséquence de lésions cérébrales, encore que le contrôle anatomique fasse défaut, le sujet ayant pu survivre (2).

b. Paraplégie. — Elle est tout aussi rare au cours de la fièvre typhoïde que l'hémiplégie.

Trousseau a cité un cas curieux de paralysie initiale qui rappelle ce qu'on voit quelquefois dans la variole.

La malade entra à Thopital pour fièvre, courbature, et surtout faiblesse des jambes. On crut à une myélite rhumatismale, mais au onzième jour de la paraplégie les taches rosées montrèrent la véritable nature de laffcction. Les accidents nerveux ne tardèrent pas à se dissiper.

Trousseau admettait, pour expliquer ce cas singulier, une exagération de la rachialgie commune au début de la f. typhoïde : la congestion médullaire, substratum de la rachialgie, dépassant ses limites habituelles, aurait déterminé la paralysie temporaire.

La paraplégie, au cours même de la fièvre typhoïde, est rare.

J. Simon en a publié un exemple assez net: un enfaut de onze ans fut pris au quinzième jour d'opisthotonos et de paraplégie flasque avec abolition des réflexes au membre inférieur : Fautopsie décela un foyer médullaire de ramollissement blanc.

c. Monoplégie. — B. Archer (3) a publié un cas de monoplégie brachiale atrophique déclarée au cours de la fièvre typhoïde. Les cas de

(1) Nous citerons entre autres, dans cette catégorie, les cas : de Iluguenin (embolie sylvienne droite qui démasqua la f. typhoïde latente jusque-là) ; de Sorel (hémiplégie droite précédée d'aphasie, par ramollissement cérébral étendu) ; de Sevestre et Latil, de Glarus, de Barberet et Chouet, etc.

(2) Tels sont, entre autres les cas : de Sorel, au neuvième et au quatorzième jour, l'un incurable, l'autre amélioré dans la suite ; de R. Gormack (cité par Landouzy, Th. agr.) où, vers la troisième semaine, appai^ut gTaduellement, en même temps qu'une thrombose bilatérale des saphènes, une hémiplégie gauche avec aphasie; tout cela disparut vite. Gormack admet comme lésion causale, dans l'exemple qu'il rapporte, des thromboses multiples, encéphaliques et veineuses. A cette catégorie appartient encore le cas de Berger, où l'hémiplégie s'établit à l'état rigide, etc.

(3) B. Archer, British med. Journal, 1887.

celle espèce sont rares et n'offrent symptomatiquement aucun trait (le différence avec ce qu'on observe dans la convalescence.

B. Paralysies du déclin ou de la convalescence de la fièvre typhoïde,

— Ce sont là les A^éritables paralysies typhoïdiques : leurs modes symptomatiques sont aussi riches que ceux de la paralysie diphtérilique.

La connaissance de ces paralysies est bien ancienne, et quand Gubler, en 1860, appela Tattention sur elles, quelques faits probants avaient été déjà publiés çà et là.

Gublera signalé les indications fournies à ce sujet par Hildebrand, Tissot,. de Larroque, Barthez et Rilliet et surtout Graves ; mais ce ne sont pas les seules. Leudet — qui a lui-même publié un intéressant mémoire surce sujet

— a montré dans J. Jackson (1), dans Griesinger (2), surtout dans Magnus Huss (3), etc., des faits incontestables de paralysies post-typhoïdiques. Depuis lors, la question n'a cessé d'être à Tordre du jour; on en trouvera une bibliographie très complète dans le mémoire de MM. Pitres et Vaillard (4).

La classification de ces manifestations paralytiques est malaisée. Nous analyserons d'abord les divers aspects cliniques, puis nous les grouperons avec leurs caractères généraux dans une rapide synthèse.

a. Hémipléyie. — Elle est une des formes les plus rares de la paralysie des typhoïdiques convalescents. Elle a été signalée par Nothnagel, West, Murchison, L. Colin ; Schneider en a réuni plusieurs exemples dans sa thèse. Elle est, en général, transitoire, incomplète et s'accompagne à\ine diminution notable de la sensibilité^ d'engourdissement et de fourmillements dans un côté du corps, d'amoindrissement de la contractilité électrique (Nothnagel).

L'hémiplégie est loin d'être toujours pure. Henoch (1883) a cité un cas d'hémiplégie droite avec paralysie de la sixième paire, chez un enfant de sept ans, convalescent de fièvre typhoïde. La guérison se fît rapidement.

b. Paraplégie. — C'est la forme la plus ordinaire des paralysies localisées post-typhoïdiques. Nothnagel, « après avoir déclaré que l'on peut trouver des paralysies dues au typhus abdominal dans le domaine de tous les nerfs, » déclare que la paraplégie est l'accident le plus fréquent. Trousseau professait la même opinion.

La paraplégie est plutôt une paraparésie qu'une paralysie vraie : le malade est impuissant à se tenir debout, mais au lit l'inertie totale est rare et quelques mouvements sont encore possibles. L'atrophie

(1) J. Jackson, Report on thc cases of typhoïd fever, in The Massachusetts gênerai Hospital, 1838.

(2) Griesinger, Virchow's Handb. der Path., 1857.

(3) Magnus Huss, Statistique et traitement du typhus et de la fièvre typhoïde. Paris, 1855.

(4) Pitres et Vaillard, Revue de méd., 1885.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

musculaire s'associe fréquemment aux troubles moteurs. Dans quelques cas « on note une fonte des masses musculaires très accusée dans les points paralysés ». (Landouzy.)

« Il y a, en général aussi, des troubles sensitifs assez étendus : au début, fourmillements, picotements, engourdissements ; puis anesthésie ou obtusion de la sensibilité cutanée, occupant les mêmes régions que la paralysie et s'étendant même au delà. La vessie (1) et le rectum sont paralysés souvent pendant un certain temps. Il y a des troubles de la contractilité électrique. » (Nothnagel.)

Le début des manifestations paraplégiques est ordinairement graduel ; cependant la paralysie peut s'établir brusquement. Elle est, en général, d'assez courte durée, persiste quelques semaines, puis disparaît graduellement.

Ordinairement flasque, elle peut quelquefois prendre le type spasmodique (cas de Grossland, in New York med. Journ.^ 1870).

c. Paralysie multiple ou généralisée. — La paralysie typhoïdique peut se généraliser davantage, à la façon de la paralysie diphtéritique, et dans ces cas on voit se joindre à la paraplégie telle ou telle localisation variée.

Cormack (in Landouzy) cite un cas de paraplégie à début lent vers la septième semaine, avec rétention d'urine, h'oblique externe lysa pendant huit à dix jours.

Les deux cas suivants, empruntés l'un à la thèse de Paulin, Lautre au mémoire de Gubler, sont plus complexes encore.

Dans le premier, un mois après la sortie de riiôpital, il y eut effondrement des jambes, paraplégie avec incontinence rectale et vésicale ; les jnnins devinrent maladroites, et le voile du palais se paralysa lui aussi tardivement;, la parole s'embarrassa; le malade mangeait la moitié de ses syllabes. La sensibilité générale s'altéra (anesthésie complète sur certains points) et aussi la sensibité spéciale (amblyopie, acuité auditive altérée, goût diminué).

Dans le cas de Gubler, à la paralysie amyotrophique des membres inférieure se joignirent la faiblesse des membres supérieurs (avec contractures parfois) et des désordres de la sensibilité.

Dans l'un et l'autre cas, il y eut des troubles de l'intelligence : simple diminution de mémoire dans le cas de Paulin, folie hjpénianiaqiie dans le cas de Gubler.

Avec ces cas complexes on arrive à la formule des paralysies généralysées typhoïdiques de Trousseau, portant sur la motilité, la sensibilité et les sens, cas où les malades sont aveugles et sourds en même temps qu'ils ne peuvent se mouvoir. En ajoutant au tableau les troubles

(1) LaA-essie est fréquemment atteinte dans la convalescence delà f. typhoïde, soit isolément, soit à titre d'épiphénomène au cours d'autres paralysies.

(' Dans presque toutes les observations de paralysie généralisée, de paraplégie,, et même dans l'hémiplégie consécutive à la fièvre typhoïde, on note des troubles importants de la vessie. » (L. Landouzy.)

intellectuels on a la pseudo-paralysie générale de Foville, la paralysi. générale aiguë de Beau. Ces cas, si graves en apparence, sont pourtant, eux aussi, susceptibles d'une rapide guérison.

Dans ces types de paralysie tendant à la généralisation, rentrent les cas de Raymond qui, deux fois dans la convalescence de la fièvre typhoïde, observa une paralysie dont les symptômes furent identiques à ceux de la paralysie générale siibaigiië de Duchenne. La paralysie s'arrêta aux confins du bulbe, et les malades guérirent (1).

La paralysie typhoïdique peut, dans quelques cas très rares, revêtir, comme le fait la paralysie diphtéritique, le type de paralysie ascendante aiguë [maladie de Landry)^ avec son aboutissant fatal, la mort (2).

d. Paralysies à localisations restreintes. — Monoplégies. — Les paralysies très limitées ne sont pas rares dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

On a signalé une paralysie du nerf facial, du strabisme (Nothnagel), ou des troubles de laccommodation. Quelquefois il survient une paralysie du voile du palais, avec nasonnement, comme après la diphtérie. Les muscles du larynx peuvent être paralysés isolément (Traube, Turck, Nothnagel). Rehn cite un cas de paralysie du crico-aryténoïdien postérieur, M. Landouzy rapporte une observation, due à M. Villemin, de paralysie des muscles dilatateurs de la glotte, ayant nécessité la trachéotomie. Dans ces paralysies limitées, comme dans les paralysies d'origine médullaire, on a noté la diminution de la contractilité électrique (Hutinel).

On a encore signalé la paralysie de la troisième paire (Hervieux, 1858), etc.

De toutes ces paralysies limitées, les plus fréquentes, les plus intéressantes, sont celles qui portent sur un membre^ un segment de membre^ ou, plus exactement, sur la splière d'an tronc nerveux.

MM. Pitres et Vaillard en ont résumé les caractères dans les lignes suiA^antes :

«Leur début est annoncé par des douleurs vives, continues, ou exacerbantes, qui généralement se produisent sous forme d'élancements, de fulgurations sur le trajet d'un nerf, et s'accompagnent de fourmillements, d'une sensation d'engourdissement.

» Bientôt la force motrice s'affaiblit dans les muscles tributaires du nerf hyperesthésié, et dès ce moment aussi la contractilité électrique est compromise. A la parésie peut succéder une paralysie complète. Les muscles cessent de réagir sous l'influence des courants faradiques et galvaniques ; ils s'éma-

(1) Revue de méd., 1885.

(2) Parmi les cas publiés dans ce genre, celui de Leudet {Gaz. méd.^ 1861 et Études de path. et clin, méd., t. III) est des plus intéressants. Dans la convalescence d'une fièvre typhoïde peu grave, presque d'une fièvre latente, survint une paralysie qui, commençant dans les membres inférieurs, s'étendit progressivement de bas en haut, ■et frappa les membres supérieurs, La malade mourut au septième jour de sa paralysie par asphyxie.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

cient d'une manière progressive et rapide, et, dans un délai très court, sont frappés d'une atrophie considérable, que dissimule parfois l'exubérance du pannicule adipeux sous-cutané.

» Les accidents de cet ordre ne coexistent avec aucun trouble spinal ou cérébral. Ils se cantonnent dans un territoire déterminé, et ne tendent guère à franchir, par une marche extensive, le domaine du tronc nerveux primitivement atteint. »

Au membre supérieur les phénomènes de paralysie atrophique et douloureuse se localisent dans le domaine du plexus brachial, ou surtout dans le domaine du cubital ; au membre inférieur dans le domaine du nerf musculo-cutané, du saphène, du péronier, etc.

e. En passant en revue tous les faits ci-dessus nous n'avons pas encore épuisé les modalités cliniques de la paralysie typhoïdique.

Dans la thèse de Bailly est insérée une observation de MM. Marotte et Liouville relatant un cas de fièvre typhoïde, à la suite de laquelle le sujet fut atteint d'une paralysie du côté droit, surtout du bras, en même temps que d'une paralysie de la langue. Il resta un an sans pouvoir parler ni déglutir, et la parole demeura profondément altérée. Il s'agit ici évidemment d'une paralysie bulbaire.

Quant aux paralysies hystériques apparaissant dans la fièvre typhoïde, nous en traiterons ailleurs(Voy. Fièvre typhoïde ei Hystérie),

Résumé général des caractères cliniques des paralysies typhoïdiques de la convalescence. — Ces paralysies appartiennent, on le voit, à tous les types connus. Tantôt elles reproduisent le type d'une affection cérébrale, spinale, bulbaire^ systématisée, fixe ou progressive ; tantôt elles se comportent à la façon des paralysies périphériques. Tantôt elles sont diffuses, presque généralisées, réunissant les localisations les plus dissemblables; tantôt, au contraire, singulièrement limitées, touchant une paire crânienne, ou, moins encore, un simple muscle (au larynx, par exemple).

La règle est que les troubles moteurs sont ordinairement incomplets : affaiblissement paralytique plutôt que paralysie vraie. La règle encore est que des troubles divers de la sensibilité s'associent aux troubles moteurs ; que l'amyotrophie soit le plus souvent présente ; que les réactions électriques soient modifiées. Des troubles sensoriels et intellectuels peuvent compléter le tableau.

L'analogie avec la paralysie diphtéritique est donc complète, comme d'ailleurs avec les autres manifestations paralytiques consécutives aux infections.

Étiologie. — Trousseau professait que les paralysies post-typhoïdiques étaient surtout consécutives aux formes graves. La formule est sans doute exacte dans la majorité des cas ; elle ne l'est pas dans-

tous, puisque la malade de Leudet, qui succomba à une paralysie ascendante aiguë, avait eu une forme légère de f. typhoïde. Un des cas personnels de MM. Pitres et Vaillard avait trait à un typhus abortif, à la vérité sévère.

Pronostic et durée. — Mettant à part les cas rares, tels que celui de Leudet où la terminaison est fatale, on peut dire que, dans la presque unanimité des cas, la paralysie typhoïdique de la convalescence est sans danger pour la vie.

En règle aussi les manifestations paralytiques guérissent et cela souvent dans un court délai. Mais ce délai peut quelquefois s'allonger singulièrement, et surtout, nous a-t-il semblé à la lecture des observations, dans les formes périphériques. Pitres et Vaillard, dans leurs deux cas, n'avaient pas vu de guérison après quatre et huit mois. Il fallut un an dans un des cas de Vulpian (paralysie atrophique des muscles de la région jambière antérieure) pour arriver à une guérison presque complète.

Dans d'autres formes encore la guérison est bien lente : dans le cas de paralysie bulbaire de Mariotte et Liouville, le trouble du langage persistait encore après deux ans.

Ailleurs ce n'est pas la guérison, même lente, qu'on observe, mais l'infirmité permanente. Murchison parle de l'atrophie durable de certains muscles et de la déformation permanente qu'elle entraîne après la fièvre typhoïde. Les cas de Surmay (paralysies atrophiques limitées du membre inférieur) furent incurables.

Aphasie. — L'aphasie, ou du moins un ensemble de troubles du langage doniVanalyse clinique laisse encore à désirer, se montre dans la fièvre typhoïde sous deux apparences qu'il faut distinguer dès l'abord :

a. Dans le premier groupe l'aphasie n'est qu'un trait du tableau : il y a en même temps des symptômes cérébraux graves et le tout est sous la dépendance d'une lésion en foyer. Tels sont un cas de Clarus (embolie syl vienne gauche), et un cas de Sorel auquel nous avons fait allusion dans une autre partie (aphasie puis hémiplégie ; ramollissement cérébral étendu à gauche).

b. Dans le deuxième groupe, le plus important, l'aphasie se montre avec des caractères spéciaux.

Elle se voit surtout dans V enfance', apparaît seulement dans la convalescence, ou en tout cas y prédomine; Q^i isolée, sans trouble moteur correspondant; est enfin transitoire, d'une durée de trois semaines environ, et curable (1).

. (1) En'18 48, le D"^ J.-F. Weisse (de Saint-Pétersbourg) avait déjà publié deux observations relatives à deux jeunes garçons âgés, l'un de neuf ans, Fautre de dix ans, qui perdirent complètement la parole pendant plusieurs jours, dans le cours de la lièvre typhoïde, h'alalie se prolongea dans la convalescence et dura environ trois

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

La pathogénie de ce symptôme ne saurait être clairement établie -encore : simple trouble circulatoire passager sans doute.

Il faut noter que dans un cas d'Eisenschritz où la mort, survenant accidentellement, permit la vérification anatomique; on ne découvrit iiucune lésion (cité par ITutinel).

Réflexes tendineux. — Les réflexes tendineux sont modifiés dans la fièvre typhoïde. Petitclerc, en 1880, les déclarait diminués. Les travaux de Strûmpell, Ballet, Pluyaud s'accordent à les trouver plutôt exagérés (1).

D. Symptômes fournis par les sens spéciaux. — a. Symptômes ocuLAmEs. — Au début on note, en même temps que les vertiges et la céphalalgie, des ébloiiissements. La vue s'obscurcit quand les malades se mettent sur leur séant : ils cessent alors d'avoir une perception visuelle nette. On a noté parfois un certain degré de photophobie.

Dans l'état typhoïde, on note quelquefois, mais à un degré bien inférieur et beaucoup plus tardivement que dans le typhus, la rougeur de la conjonctive. Sur 60 cas Louis a noté cette rougeur dans plus de moitié des cas. Il la décrit tantôt comme une nuance rosée, très délicate, uniforme, sans vaisseaux distincts ; tantôt comme une injection légère, quelquefois inégale d'un côté à l'autre. Murchison Ta notée huit fois sur 100.

Dans l'état typhoïde, les sécrétions annexes sont modifiées; dans

•semaines. En 1862, le même auteur vit un garçon de huit ans chez lequel l'alalie se produisit au moment où il entrait en convalescence d'une fièvre typhoïde ; il présentait, en outre, une paralysie incomplète des membres supérieurs. La parole se rétablit au bout de huit jours, après V apparition d'un écoulement sèro-purulenl par les conduits auditifs. » (L. Landouzy, Th. d'ag-rég.)

Trousseau (Cic'n/giz es, t. II)a signalé trois cas. Deux de ces cas, empruntés àBoucher. (de Dijon) concernent des enfants de treize et trois ans; le trouble du langag^e survint, chez eux, au déclin ou dans la convalescence de la f. typhoïde; le premier des malades n'avait plus conservé que le mot non. Le troisième cas était personnel à Trousseau : il concernait une femme de son service, mais aucun autre détail n'est donné.

Parmi les auteurs qui ont fait encore mention de cet accident, ou l'ont étudié, il faut citer : Henoch (six observations chez des enfants, à la suite de la fièvre typhoïde) ; Steinhal (trois observations chez des enfants) ; Finedrich (deux cas chez des enfants, à la troisième et à la deuxième semaine de la maladie) ; H. Jones, Feilh, Waring Curran, Bouchut, Manouvriez, etc.

Clarus (de Leipzig) a réuni douze de ces cas : quatre fois le trouble du langage apparut dans la convalescence ; une fois dans la quatrième semaine ; deux fois dans la troisième ; une fois dès le huitième jour.

(l) L'examen de dix-sept cas a montré à Ballet l'exagération ou l'état normal, mais jamais la diminution. L'exagération apparaît pendant la période d'état; elle atteint son maximum pendant la convalescence. Sur 100 cas étudiés par Pluyaud 58 fois les réflexes (rotuliens) étaient forts, moyens 25 fois, faibles 17. Le réflexe du poignet existait 85 fois; fépilepsie spinale, 77 fois; la trépidation massétérine, 5 fois. En d'autres termes, sauf quelques cas, il existait toujours une hyperexcitabilité médullaire se traduisant par des réflexes rotuliens forts, des réflexes supplémentaires (poignet) et l'épilepsie spinale, séparément, ou par les trois signes réunis.

les cas graves, elles sont même supprimées : les conjonctives sont sèches, les cils pulvérulents, les paupières chassieuses. C'est dans ces conditions qu'on observe le grave accident signalé par Trousseau, le ramollissement et la fonte de la cornée (1).

Jenner, Murchison dans les trois quarts de ses cas, Gairdner, ont signalé une dilatation pupillaire qui contraste avec la contraction ordinaire dans le typhus.

Quant à Vinégalité pupillaire, c'est un symptôme rare et fâcheux, qui doit faire craindre des accidents méningés.

Nous avons parlé ailleurs, en traitant des convulsions, du strabisme et du spasme palpébral, de si fâcheux augure.

La f. typhoïde comporte un certain nombre d'accidents oculaires, assez rares, que nous allons passer en revue. On a signalé Viridochoroïdite et la chorio-rétinite ; des troubles vasculaires tels que V embolie de l'artère centrale de la rétine; des phlébites avec phlegmon de l'œil (Mackenzie et Todd). Le phlegmon de l'orbite a été aussi rencontré (2).

La névrite optique est rare et rarement suivie d'atrophie (3).

Les fièvres typhoïdes graves à symptômes cérébraux marqués peuvent provoquer l'amblyopie ou même ramaurose(3 cas en 1858 à Vienne).

L'amblyopie passagère, l'amaurose peuvent être observées transitoirement dans la convalescence de la fièvre typhoïde (Nothnagel, Henoch). Gillespie, cité par Murchison, a rapporté un cas où la cécité, qui fut totale, persista pendant six semaines environ.

La convalescence comporte aussi des paralysies de l'accommodation et de l'asthénopie (Voy. Paralysies typhoïdiques).

b. Symptômes AumcuLAmES. — L'appareil d'audition est plus souvent et aussi plus sévèrement frappé dans la f . typhoïde que l'appareil

(1) Trousseau expliquait ainsi renchaînement des faits conduisant à cette fâcheuse éventualité : non-occlnsion des paupières, jour et nuit, dans l'état de stupeur; pas de clignement; dessèchement et irritation de la muqueuse amenant Tattaque de la cornée. Il suffit de traduire cette explication en langage moderne et de dire que les conditions si ingénieusement invoquées par Trousseau permettent la fixation de microorganismes et leur évolution sur la cornée, pour comprendre le mécanisme complet de l'accident.

Le remède a été proposé par Trousseau : il suffit d occlure mécaniquement les paupières, et de protéger la muqueuse par l'application d'un bandeau et d'une couche de coton humide pour parer à une aussi redoutable éventualité, qui entraîne nécessairement la perte de la vue.

(2) Panas a rapporté un cas de cette espèce. La personne observée avait eu, cinq ans avant d'être atteinte de fièvre typhoïde, un angiome de l'angle supéro-interne de l'orbite gauche. La fièvre typhoïde intercurrente détermina la suppuration de l'angiome et nécessita l'énucléation de l'œil.

(3) R. Oglesby a attiré l'attention sur des cas de névrite subaiguë survenant dans la convalescence, et déterminant des troubles visuels considérables, surtout chez les femmes, et en particulier même chez les nourrices ou les femmes enceintes : mais, dans tous ces cas, il y avait albuminurie , ce qui vient compliquer singulièrement, ou plutôt modifier l'interprétation donnée.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

de la vision. On peut y observer toute une série de symptômes allant des plus légers aux plus graves, depuis le simple bourdonnement jusqu'aux otites suppurées entraînant la surdité et les accidents les plus sérieux.

L'atteinte porte tantôt sur Voreille interne, tantôt sur Voreille moyenne.

Oreille interne. — « Elle est touchée dès les premiers jours de rinfection. Des bourdonnements, des tintements à timbre élevé Tannoncent, et une surdité qui s'installe d'une façon brusque la confirme. Cette dureté de l'ouïe, qui va rarement jusqu'à la surdité complète, est le plus souvent bilatérale. »

« Il est rare que cette altération soit durable ; on compte aisément les cas où elle a causé la surdité persistante ou de la surdi-mutité (Homolle). En général la surdité oscille parallèlement à la fièvre, disparaissant quand celle-ci cesse, et pouvant se reproduire s'il y a rechute, alors que dans la période d'apyrexie intercalaire, l'audition avait retrouvé son acuité normale (1). »

Oreille moyenne. — L'otite moyenne catarrhale est fort rare : c'était à elle que les anciens auteurs rapportaient à tort les bourdonnements initiaux, et la surdité double qui relèvent de l'otite labyrinthique.

L'otite moyenne suppurée est beaucoup plus fréquente. Elle appartient au stade d'état et quelquefois aussi à la convalescence. Louis la vit 5 fois sur 99 cas; Jessen, à Altona, la trouva 13 fois sur 186 f. typhoïdes ; Hoffmann, sur 250 autopsies, rencontra 4 perforations du tympan, etc.

Lorsqu'elle appartient à la période d'état, l'otite moyenne suppurée paraît assez tardive : Louis ne vit pas d'écoulement par l'oreille avant le vingt-deuxième jour, et souvent aux trentième et quarantième seulement.

« Quand la membrane du tympan s'est perforée et a donné issue au pus, il arrive souvent que la lésion se répare et que la surdité disparaisse. ]\Iais si la suppuration est abondante et persistante, le tympan peut subir une destruction totale, les osselets de l'ouïe sont éliminés, et parfois des polypes apparaissent au fond de la caisse.

» Dans ces cas on observe une surdité dont les degrés peuvent varier depuis un léger affaiblissement de l'ouïe jusqu'à la cophose complète. Souvent ces otites suppurées sont le point de départ d'accidents sérieux. » (Hutinel.) Ces accidents sont : la suppuration mastoïdienne observée dans 4 cas, sur 186 f. typhoïdes, par Jessen, avec ses conséquences fâcheuses (paralysie faciale, etc.); la carie du rocher, avec ses propagations méningées et l'abcès cérébral à distance, etc.

(1) M, Lermoyez, Presse médicale, 1894.

Brouardel et Thoi>ot.

FOIE ET VOIES BILIAIRES. — A. Foie. — Lésions hépatiques. —

Lésions macroscopiques. — Les principales lésions consistent en un changement de volume^ de couleur, de consistance, et dans la présence d'abcès.

a. Volume. — Abstraction faite des cas rares où le foie est en état d'atrophie jaune aiguë, le volume de Torgane est peu changé.

b. Couleur. — Quelquefois hyperhémié, quelquefois de teinte normale (cas de mort précoce), le foie est ordinairementc/eco/oré, pâle et grisâtre. Souvent il est absolument gras, et d'autant plus que l'affection a été de plus longue durée.

A noter encore les ecchymoses sous-capsulaires de volume A^ariable (Legry).

M. Hanot a signalé sur les foies des typhoïdiqiies des taches blanches qui, sans être spéciales à la f. typhoïde, sont du moins absolument caractéristiques du foie infectieux. Elles siègent de préférence à la face convexe. Elles sont ou circulaires, ou plutôt ovales, quadrangulaires avec prolongements. Elles varient des dimensions d'une lentille à celles d'une pièce de cinq francs et plus, et tranchent nettement, par leur teinte foncée, sur le parenchyme environnant.

c. Consistance. — Le foie typhoïdique est ordinairement mou et friable.

d. Les abcès du foie. — C'est là une lésion rare. Romberg (1) dit qu'il n'en connaît dans toute la littérature que dix-neuf cas. Que cette statistique soit ou non absolument exacte, la rareté des abcès hépatiques dans la f. typhoïde est bien établie.

On peut classer les abcès hépatiques, simplement d'après le volume, en gros abcès et en petits abcès, les premiers phis souvent solitaires, les seconds plus souvent multiples.

Le mécanisme patliogénique des abcès hépatiques a été schématiquement rangé par Romberg sous trois chefs :

1° x\bcès consécutifs à des ulcérations typhoïdiques des voies biliaires : variété rare, comportant un seul cas dû à Klebs.

2° Abcès consécutifs à une pyléphlébite suppurée : Romberg cite dans cette catégorie les cas de Tungel, Asch, Biickling (deux cas) et un cas personnel. Il faut ajouter le cas de Feltz, etc. (2).

(1) Romberg, Berlin, klln. Woch., 1890.

(2) Dans le cas de Asch, les abcès multiples, trouvés à l'autopsie d'un enfant de 12 ans mort au 35e jour, siégeaient dans les rameaux de la veine porte dont le tissu était rempli de pus. J^es ganglions du mésentère iléo-cœcal étaient suppurés et les veines mésaraïques correspondantes contenaient des thrombus suppurés.

Dans le cas de Romberg, où le foie hypertrophié avait sa surface ponctuée de taches jaunes purulentes, il existait une suppuration diffuse du mésentère iléocœcal ; à ce niveau, les racines delà veine iléo-côlique étaient pleines de thrombus; il y avait thrombose de la veine porte et de ses ramifications. La plupart des thrombus étaient en voie de fonte purulente et dégageaient une odeur putride.

Sorel [Union méd., 1882] a vu un abcès gros comme une orange, à pus grumeleux,

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

En élargissant le cadre de celle catégorie, il faut y placer tous les abcès du foie qui reconnaissent pour origine le transport des matières septiques de Tintestin au foie, que la veine et ses ramifications soient ou non le siège de lésions grossières: tels les cas de Sorel, de Bokai, etc.

3° Abcès du foie consécutifs à une suppuration d'une autre région du corps : Cette catégorie serait la plus noml)reuse. Elle comprend les cas de Louis, de Cvostek, de Freundlich, etc., etc. Dans le cas de Louis on trouva une collection purulente très étendue occupant la surface du foie : le pus peu consistant était contenu dans un tissu aréolaire (1) : il existait en même temps que cette collection hépatique un abcès parotidien et des lésions de méningite fibrino-purulente (Obs. XVII); dans le cas de Cvostek il y avait une périchondrite laryngée ; dans celui de Freundlich un abcès au doigt et au coude (*2).

LÉSIONS MICROSCOPIQUES. — HolTmanu, qui, Tundes premiers, a bien étudié le foie des typhoïdiques dans ses lésions fines, disait que, sur 174 cas examinés, 38 seulement ne présentaient aucune lésion cellulaire. Mais les lésions cellulaires ne sont pas les seules que présente le parenchyme hépatique. M. Legry, dans une fort bonne thèse, a passé en revue toutes les lésions histologiques du foie typhoïdique : nous lui emprunterons le résumé suivant :

Lésions cellulaires. — Cellules hépaliques. — La dégénérescence çjranulo- (jraisseuse est beaucoup moins considérable qu'on ne le croirait en se fiant à l'aspect macroscopique du foie. Elle consiste en gouttelettes formant par leur réunion des granulations ; exceptionnellement des grosses gouttes occupent presque tout Lélément, et refoulent le noyau à la périphérie. Tantôt, et le plus souvent, la dégénérescence esi péri-port aie ; tantôt péri-sus-hépatique ; ailleurs enfm elle est et péri-portale et péri-sus-hépatique.

Lesautres lésions cellulaires sont : \a tuméfaction trouble; un état analogue à- ce que Hanot et Gilbert ont décrit dans le choléra sous le nom de tuméfaction transparente, c'est-à-dire un aspect hyalin de la cellule tuméfiée ; la prolifération nucléaire : il y a toujours, pour ainsi dire, plusieurs noyaux par élé-

sicf;eant dans la convexité du lobe gauche. On notait dans ce cas un développement singulier des lésions typhoïdiques du gros intestin, où les follicules, du cœcum au rectum, étaient pour la plupart ulcérés.

(1) Cette configuration aréolaire (mentionnée si expressément par Louis) de l'abcès hépatique, qui ne relevait sans doute ici ni de Tangiocholite ni de la pyléphlébite — suivant les deux théories principales admises aujourd'hui — nous semble digne d'être relevée. Le fait prouve, comme Ta dit récemment M. Achard {Soc. méd. des hôp., 1894) qu'il y a lieu d'élargir encore la pathogénie de ces sortes d'abcès. La disposition aréolaire est affaire purement anatomique et n'implique nullement un mode pathogénique : aux abcès aréolaires, angiocholitiques, pyléphlébitiques peutêtre faut-il adjoindre les abcès alvéolaires pyémiques.

(2) On peut noter aussi dans la f. typhoïde \Q.pyopérihépRiiie, consécutive, comme il est de règle en ces cas, à une perforation inlesiinale. M. Blocq a rapporté un exemple de ce genre.

ment, le nombre en variant de deux à dix et même plus; mais, dans un même foie, la variété de prolifération nucléaire est ordinairement uniforme ; enfin la nécrose de coagulation : les noyaux de cellules ayant ou non subi la dégénérescence granulo-graisseuse ne se colorent plus par les réactifs.

Espaces portes et veines sus-hépatiques. — Quelquefois on rencontre des travées leucocytiques partant des espaces portes pour s'infiltrer dans les fissures interlobulaires.

Les parois des veines portes sont dans quelques cas infiltrées de cellules embryonnaires ; il y a aussi tuméfaction ou desquamation de Lendothélium de ces vaisseaux : en somme péri et endophlébites portes. La périartérite est peu fréquente. Les canaux biliaires sont sains.

Les veines sus-hépatiques pleines ou vides ont souvent subi la desquamation.

Capillaires des lobules. — Ils sont généralement diminués de volume, à calibre efface, et cela surtout dans les zones périphériques. Ordinairement vides de sang, ils présentent parfois des amas de globules rouges, formant de véritables lacs sanguins, qui refoulent les cellules hépatiques à la périphérie. L'endothélium des capillaires est souvent tuméfié.

Nous avons parlé ci-dessus des taches blanches du foie typhoïdique. Il est à noter que c'est au niveau de ces taches que les lésions énoncées sont le plus prononcées.

Il a été beaucoup question dans la littérature médicale des nodules de Wagner. Cet auteur a trouvé (1) dans le foie de quelques typhoïdiques (comme d'ailleurs sur des individus morts d'autres maladies aiguës) de petits corpuscules mous, grisâtres, formés de noyaux serrés les uns contre les autres, petits, ronds, brillants, sans membrane enveloppante ; ces nodules étaient situés soit dans le tissu interlobulaire, soit surtout dans le parenchyme même.

A. Siredey, qui a repris cette question, fait de ces nodules des amas de leucocytes juxtaposés, siégeant dans les capillaires, et refoulant les cellules hépatiques voisines sans les englober.

Legry les considère comme constitués, en majeure partie tout au moins, par des noyaux et des débris du protoplasma provenant de cellules hépatiques tombées en détritus. Il les décrit comme ronds, ou ovalaires, ou encore triangulaires ou irréguliers, de dimension égale au vingtième ou au trentième du lobule, en nombre très variable dans les coupes de foie. Leur siège est ordinairement au contact des espaces portes, des fissures interlobulaires, des veines sus-hépatiques, mais aussi en plein lobule, quelquefois encore au milieu d'une fissure interlobulaire, empiétant d'une façon inégale sur les deux lobules continus.

Symptômes hépatiques. — Les symptômes qui traduisent les lésions hépatiques variées que nous avons passées en revue sont souvent nuls ou presque nuls, et la maladie peut évoluer tout

(1) Arch. der Heilk., 1860 et 1861.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

entière sans qu'aucun trouble extérieur vienne appeler l'attention sur le foie.

Les auteurs anciens n'ont guère noté que le changement de coloration des selles, et l'ictère, si rare d'ailleurs. La voie nouvelle où est entrée la pathologie hépatique offrira, nous le croyons, un plus vaste champ d'observations aux cliniciens. Les modifications anatomiques du foie ne peuvent pas être sans action sur la formation des pigments biliaires, sur la fonction glycogénique et sur la fonction d'uréogenèse. La voie est déjà tracée par les quelques recherches entreprises sur l'urobilinurie et l'excrétion de l'urée : elle promet d'être féconde.

En l'état actuel, la clinique hépatique est pauvre dans la fièvre typhoïde. Nous en exposerons les éléments acquis en passant successivement en revue : les modifications des selles sous la dépendance de V altération de la bile; Viirohilimirie'^ V excrétion de lurée et V ictère.

a. Caractères des selles. — Il est probable que les altérations de la bile doivent contribuer à la fétidité si spéciale^ et souvent plus prononcée dans les cas graves, des déjections typhoïdiques. A la même cause, il faut sans doute encore rapporter la coloration gris jaunâtre ou plus souvent jaune ocre. M. Legry, à qui nous empruntons ces lignes, cite un cas d'acholie, avec décoloration absolue des selles, sans ictère.

6. Urobiline. — La présence de Vurobiline dans l'urine indique, on le sait, un processus morbide hépatique, une perversion dans l'élaboration du pigment biliaire normal. L'urobilinurie a été encore assez peu étudiée dans la fièvre typhoïde.

M.Tissier, dans son intéressante thèse, formule les conclusions suivantes à propos de Turobilinurie dans la fièvre typhoïde :

« La fièvre typhoïde à évolution régulière ne provoque pas d'urobilinurie : parfois, cependant, au début ce symptôme existe, mais léger et transitoire.

» L'urobilinurie abondante et persistante accompagne les cas graves et souvent mortels. L'urobilinurie d'intensité moyenne et de longue durée se voit dans les formes sévères, mais en général se terminant par la guérison. Dans les complications enfin (accidents pulmonaires, hémorragies), il se produit une poussée d urobilinurie notable. »

c. Urée. — Depuis les travaux de Murchison et de Brouardel la relation entre l'état du foie et le taux d'excrétion de l'urée est un fait parfaitement établi. L'étude de l'urée dans la fièvre typhoïde pourrait donc trouver sa place ici, mais nous croyons préférable de la renvoyer à l'article qui traitera des caractères de l'urine.

d. Ictère. — L'ictère, que nous allons étudier ici d'ensemble, quelle qu'en soit la raison, est un symptôme fort rare, au moins aujourd'hui, car Griesinger fait remarquer avec raison que « beaucoup

d'épidémies de fièvres bilieuses avec ictère signalées par les anciens ont été évidemment des épidémies de fièvre typhoïde ».

Quoi qu'il en soit, les statistiques des principaux auteurs modernes donnent les résultats suivants :

Louis le signale deux fois (Obs. XVII et XXVI) ; Andral, une fois (3^ éd., Clinique imkl., t. I, p. 10) ; Mu rcliison quatre fois dans sa pratique personnelle et ajoute un cas qui lui a été communiqué (1); Griesinger 10 fois sur 600; Liebermeister 26 fois sur 1420 ; Biermer 1 fois sur 695.

D'autres exemples se trouvent encore çà et là dans la littérature médicale ; nous en reparlerons en temps et lieu.

Dans cette statistique en bloc il y a bien des divisions à faire, car il semble que l'ictère, tout obscure encore qu'en soit la pathogénie dans la f. typhoïde, reconnaisse des mécanismes Aariables, auxquels répondent une symptomatologie et un pronostic tout différents.

1° L'ictère est le fait d'une colique hépatique intercurrente

Griesinger signale nettement la possibilité du fait. M. Bernheim (2) a vu « trois ou quatre fois de véritables accès de coliques hépatiques, deux fois avec de la suffusion ictérique, survenir au cours de la fièvre typhoïde ». M. Legry rapporte un fait probable de cette catégorie.

2° L'ictère est fonction tïangiocholite légère. Il s'agit en général d'ictère précoce, léger et bénin, sans aggravation de la f. typhoïde. C'est sans doute cette variété qui faisait autrefois la fièvre bilieuse avec ictère. Murchison classe dans cette variété un de ses cas guéri, apparu au cours d'une rechute.

3° Les suppurations hépatiques se produisant au cours de la fièvre typhoïde déterminent quelquefois, niais très rarement, l'ictère.

Tels le cas de Louis cité plus haut (Obs. XVII) où, chez un malade atteintde parotidite et d'ictère, on trouva des collections purulentes dans le foie ; et le cas de pyléphlébite suppurée aucours de la fièvre typhoïde rapporté par Romberg.

L'observation XII de Frerichs (3) nous paraît encore rentrer dans cette catégorie. Le sujet, en convalescence de fièvre typhoïde, fut pris de symptômes d'ictère grave. A f autopsie on trouva un infai^ctus splénique, et un foie extraordinairement flasque, rouge brun à la coupe, avec quelques points plus foncés, plus mous, presque pulpeux.

4° L'ictère est la réaction, même du foie, au processus infectieux typhoïdique ou peut-être à quelque processus infectieux secondaire : c'est la A^ariété la plus intéressante. Cliniquement il apporte une aggravation singulière à la f. typhoïde sur laquelle il se greffe : il affecte en effet les allures de l'ictère grave ou pseudo-grave (en pre-

(1) Murchison, Maladies du foie, édition française, p. 408.

(2) Bernheim, in Dict. encycl., art. Ictère.

(3) Frerichs, édition française, p. 167.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

nant ces termes dans le sens purement clinique), et quand la mort survient, Tautopsie montre souvent des altérations macroscopiques et microscopiques analogues à celle de l'atrophie jaune aiguë du foie.

L'observation classique de Sabourin (1) présente une esquisse complète de la physionomie clinique et des lésions hépatiques de cette manifestation.

Au dix-huitième jour environ d'une fièvre typhoïde, un individu est pris d'ictère intense avec réaction biliphéique nette des urines. A dater de ce moment rétat général devient plus grave; le ventre se ballonne ; l'hypocondre droit est sensible; il y a des hémorragies variées (épistaxis, entérorragie) ; Fadynamie est profonde et s'accompagne de délire ; la mort survient au dixième jour environ, à dater du début de Tictère

Le foie est diminué de volume; il pèse 1100 grammes. Il est flasque et s'étale un peu sur la table d'autopsie. La teinte extérieure est uniforme, jaune d'ocre un peu verdâtre. A la coupe, tissu mou, friable, pâteux, dans lequel le doigt pénètre sans peine; même coloration uniforme. Çà et là, de même que sous la capsule, il y a de petites extravasations sanguines.

ATexamen microscopique : dégénérescence graisseuse très considérable des cellules; capillaires très effacés; cellules le plus souvent sans noyau, et fragmentées en blocs irréguliers ; nodules à centre caséeux ; infdtration embryonnaire des espaces portes et des canaux biliaires.

On rencontre dans la littérature médicale quelques faits analogues à celui de Sabourin, mais rapportés en général avec moins de détads(2).

Dielt avait le premier signalé les lésions à' atrophie jaune aiguë du foie dans la fièvre typhoïde; elles ont été retrouvées encore par d'autres observateurs allemands : Hoffmann, Oppolzer, Liebermeister, Eppinger.

La mort n'est pas toujours la terminaison de l'ictère infectieux des typhoïdiques : en un mot les faits rentrent quelquefois dans ce qu'on désigne en clinique sous le nom peu approprié à' ictère pseudo-grave.

Le tableau de cet ictère pseudo-grave a été bien tracé par Griesiiiger qui en a observé deux cas nets, tous deux au cours d'une rechute. Avec l'ictère, on nota des frissons au début; de la douleur et de la sensibilité dans la région du foie; du gonflement de la rate ; des phénomènes nerveux intenses (ataxie ou convulsions); des selles

(1) Sabourin, Rev. méd., 1882.

(2) Dans l'observation XXV'I de Louis, le sujet mourut après trois jours d'ictère : le foie examiné à l'œil nu parut sain.

Dans deux cas de Murchison où l'ictère parut pendant la maladie même, on trouva à l'autopsie un foie petit à cellules remplies d'huile.

Nous ne comptons pas au nombre des cas d'ictère grave d'origine typhoïdique le cas classique de Frerichs (Observation XX, p. 243). La lecture de l'observation nous a fait partager tous les doutes d'Homolle, doutes d'ailleurs nettement formulés par Frerichs, qui devait l'observation à Rûhle. Le début subit par frisson, les hémorragies profuses dès la période initiale, l'ictère au cinquième jour, la mort ■en huit jours nous font, malgré un gonflement des plaques de Peyer et des folli« -cules clos, croire à un ictère grave primitif.

très bilieuses. La fièvre fut variable : intense dans un des cas, elle s abaissa dans Tautre avec 1 apparition de Victère.

Dans trois autres cas de Griesinger, le début seul de la jaunisse fut grave ; la suite bénigne : c'est là le degré le plus effacé de cette variété d'ictère.

La date à laquelle apparaissent ces phénomènes ictériques graves dans laf. typhoïde est des plus variables. Louis, Griesinger, Murchison, Sabourin, Mossé les ont notés à la période d'état, à des époques d'ailleurs A^ariables. Murchison les a vus survenir deux fois dans une rechute.

Dans les cas mortels Tictère peut persister ]\x^qv\i\ la mort; il peut s'effacer au moment de la terminaison fatale (Murchison).

Dans les cas qui guérissent il peut décroître au cours de l'affection (durée de cinq jours dans un des cas graves de Griesinger), persister pendant tout le cours, ou même se prolonger pendant la convalescence (1).

Quant au pronostic il est grave, sans qu'on puisse le fixer numériquement d'après une statistique des cas publiés, à cause de la trop fréquente difficulté d'interprétation de ces cas.

En résumé, nous voyons l'atteinte des cellules hépatiques dans la fièvre typhoïde tantôt, et le plus souvent, ne donner lieu — dans le degré commun — qu'à quelques symptômes fonctionnels délicats et peu bruyants (urobilinurie, abaissement du taux de l'urée); tantôt, à un degré plus élevé, produire le syndrome de l'ictère grave, mortel ou non : dans ces cas, d'après ce que les autopsies nous montrent, on peut présumer qu'à cette intensité maxima des symptômes correspond la mort des celtates, dans une étendue plus ou moins grande.

B. Voies biliaires. — 1° État de la bile. Dans les autopsies de typhoïdiques on trouve dans la vésicule une bile ordinairement diminuée de quantité, pâle, décolorée, fluide et de faible densité : 1010 à 1016 au lieu de 1026 à 1030. Tels sont les caractères généraux admis par les auteurs, mais d'ailleurs très variables, ainsi que le prouvent les autopsies de Louis (2).

(1) 11 en fut ainsi dans un cas communique à Murchison et relaté page 426 de son Traité des maladies du foie. 11 s'agit d'un médecin anglais qui, à Paris, fut atteint d'ictère en pleine fièvre typhoïde. Rostan, qui eut connaissance de cet cpiphcnomène, dit que la chose était bien fâcheuse, que le malade ne s'en tirerait pas. Pendant la convalescence, l'ictère persista. « J'étais connu parmi les habitués du Luxembourg, dit le narrateur, comme le monsieur jaune. »

(2) Chez vingt-cinq sujets, Louis trouva dans la vésicule une bile rousse, quelquefois verdâtre, très liquide, qui, chez dix sujets, se montra deux à ti^ois fois plus abondante que noiMualement. Chez d'autres, la bile fut trouvée plus épaisse, visqueuse, noirâtre ou acajou, ou couleur de marmelade d'abricots. Dans un cas, il n'y avait pas de bile, à proprement parler, mais un liquide trouble, grisâtre, peu épais, non purulent; dans deux cas, au lieu de bile, un liquide transparent, aqueux, diaphane.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Louis a le premier signalé expressément la présence de pus dans la vésicule biliaire (trois cas), phénomène sur lequel nous reviendrons ci-dessous.

Les analyses de Gorup, Frerichs ont montré que la bile des typhoïdiques était modifiée : le choléate et le cholate de soude diminuent ; le mucus et la graisse augmentent (Griesinger).

2° ChoJécystîte et angîocliolite typhoïdîques. — a. Lésions DE LA VÉSICULE. — Oïl reucoiitre dans la fièvre typhoïde des lésions du clîolécystite qui peuvent aller jusqu'à V ulcération et la perforation des tuniques de la vésicule. La fréquence des lésions légères ne peut être fixée, même d'une façon approximative. Quant aux termes extrêmes et si redoutables, Tulcération et la perforation, ils sont véritablement rares.

Au degré le plus simple on rencontre une cholécystite superficielle, aiguë, légère, consistant en des lésions de catarrhe, de desquamation, généralisées d'ailleurs à tout le système des grosses voies biliaires. Il y a accumulation diffuse, mais prédominante en certains points de la couche sous-muqueuse, de cellules embryonnaires (E. Dupré). Rokitansky a décrit dans ces cas légers ce qu'il appelle une cholécystite diphtéritique, c'est-à-dire un exsudât fibrineux tapissant les parois de la vésicule.

La cholécystite purulente, degré déjà plus élevé de la lésion, a été notée par Louis, Andral, Jenner, Leudet. Hœlscher la signale 5 fois sur 2000 autopsies; Dopfer dans 0,2 p. 100. Hagenmuller la note expressément dans 8 des 18 cas qu'il a rassemblés dans sa thèse. Plus récemment Legendre, Laffon, Gilbert et Girode, Chiari en ont publié des exemples.

Dans le cas de Louis, on notait, outre la présence du pus, la rougeur et répaississement de la muqueuse qui atteignait 3 /4 de milUmètre.

Dans le cas d'Andralla vésicule était pleine de pus et la muqueuse ulcérée. Le cas de Leudet est fort intéressant : dans la paroi postérieure de la vésicule, existait une collection purulente sans communication avec la cavité ou la surface péritonéale.

La cholécystite ulcéreuse a été notée par Andral (1), Jenner, Charcot (cité par Trousseau), etc. Grisolle parle de deux cas où les parois de la vésicule étaient amincies, ténues comme une toile d'araignée et poreuses. Budd a cité un cas intéressant dont nous reparlerons. Chedevergne a vu la muqueuse décollée, et séparée de la musculeuse par un amas de bile.

La cholécystite perforante est rare, mais a un intérêt capital : elle est le terme extrême de la cholécystite ulcéreuse.

(1) Andral, Clin. méd.

Leudet (1) a retrouvé les traces de cet accident dans une observation de Hunter au siècle dernier. La littérature médicale moderne contient divers cas dus à Hamernyck (1846), Archambault (1832), Rilliet et Barthez (les deux cas cités par ces auteurs ont été notés sur des enfants), Leudet, Thierfelder, E. Labbé, L. Colus, Ranvier, Murchison, Liebermeister, E. Vallin, Malvoz, etc.

La perforation est unique ou multiple : elle était unique dans les cas d' Archambault, Murchison, Rilliet, etc. ; elle était multiple dans les cas de Hunter (4 perforalions), Leudet (2 perforations), Budd, Vallin, Malvoz, etc. En règle, avec Tulcère ou les ulcères perforants, la muqueuse présente des ulcères non perforants plus ou moins nombreux, dissémines à sa surface.

La description du cas de Leudet donnera une idée suffisante de Taspect de ces perforations. (( La vésicule examinée à Lextérieur paraissait privée, dans la moitié environ de Létendue de l'adhérence (au côlon transverse), de son enveloppe séreuse et de sa tunique musculaire dont les lambeaux comme macérés, d'un blanc un peu jaunâtre, pendaient au pourtour de deux petits trajets fistuleux complets, par lesquels la bile s'écoulait hors de la vésicule. D'autres ulcérations du fond de la vésicule n'atteignaient pas jusqu'à la surface externe. Ces solutions de continuité avaient au plus la largeur d'une tête d'épingle, et étaient cachées au fond du cul-de-sac formé par la vésicule tiraillée. »

La cholécystite ulcéreuse et perforante réagit sur le péritoine de façons variées (2).

Le processus peut se borner dans la cholécystite ulcéreuse à quelques adhérences du fond de la vésicule avec Panse intestinale voisine, le côlon transverse. Ailleurs, il y a péritonite plus étendue : tel le cas cité par Budd, où une péritonite généralisée fut déterminée par une cholécystite à ulcérations multiples, mais sans perforation.

Dans la cholécystite perforante, la péritonite est soit généralisée, soit circonscrite. Elle est généralisée quand les adhérences n'ont pas été suffisantes pour empêcher le déversement de la bile dans la cavité séreuse (cas de Murchison, Leudet, E. Vallin, etc.). Elle est circonscrite, et Tépanchement est locahsé, quand les adhérences s'étaient établies assez solides pour faire barrière. Les cas de Rilliet et Barthez, Archambault, Colin, Ranvier sont de beaux exemples de ce fait (3).

(1) Leudet, Mém. de VAcad. de méd., 1857 et Clinique, t. IIL

(2) La bile peut-elle transsuder dans le péritoine sans perforation de la vésicule biliaire? Grisolle l'admettait pour ses deux cas cités plus haut, où Viisure des tuniques avait permis, dit-il, à la bile de transsuder, de fluer dans le péritoine.

(3) Dans le cas de Rilliet et Barthez, existait une adhérence intime entre le pylore et la face inférieure du foie. La dissection permettait d'arriver dans une cavité du volume d'une grosse noix, comprise entre le foie, le pylore, le duodénum en partie, et la vésicule biliaii^e. Remplie d'un liquide vert foncé bilieux, cette cavité semblait tapissée d'une muqueuse teinte en vert. Une ouverture de quatre millimètres conduisait de cette cavité dans la vésicule biliaire.

Dans le cas d' Archambault, le foyer d'épanchement et de péritonite était cir-

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

b. LÉSIONS DES CANAUX BILIAIRES. — h(i9> caiiciiix biUciires priiicipaux paraisssent participer au processus qui frappe la vésicule biliaire, et l'histologie a décelé dans les canaux cystique et cholédoque et dans les canaux de moindres dimensions des légions d\angiocholite catarrhale. Vexsudat diphlévitiqiie de Rokitansky s'y retrouve comme dans la vésicule, au dire de cet auteur; quant aux ulcérations, le cas de Vallin montre qu'elles peuvent exister sur la mu(jueuse du canal cystique comme sur celle de la vésicule.

Une lésion très intéressante est V oblitération plus ou moins complète des canaux, cystique ou cholédoque, relevée par Bowman, Archambault, Thierfelder, dans les cas de cholécystite ulcéreuse, perforante ou non, qu'ils ont observés. Dans les cas de Bowman et de Thierfelder l'oblitération portait sur le canal cystique ; sur le cholédoque dans les cas d'Arcliambault. Cette lésion, qui se révèle quelquefois en clinique par un symptôme spécial (la tumeur piriforme), est bien de nature à préparer la perforation de la vésicule ulcérée, forcée ainsi à la distension, mais elle n'est pas nécessaire : elle était absente en effet dans le cas de cholécystite perforante observé par Leudet.

Quant aux canaux biliaires des espaces portes leurs lésions sont nulles ordinairement.

c. Etude clinique de la cholécystite et de l'angiocholite typhoïdi- QUEs. — Cette étude est entourée des plus grandes obscurités, et la formule générale est que presque toujours ces déterminations passent inaperçues, à moins que les formidables accidents delà perforation ne les révèlent.

Les lésions de la vésicule biliaire sont des lésions de révolution même de la f. typhoïde, puisque les accidents ultimes du processus, c est-à-dire la perforation de la vésicule, éclatent souvent au cours même de la maladie, et que, lorsqu'on les rencontre dans la convalescence, on doit admettre qu'ils ont été préparés de longue date.

L'inflammation des voies biliaires, lorsqu'elle existe sous forme légère dans la fièvre typhoïde, n'a souvent aucun signe clinique révélateur, ni ictère, ni autre manifestation saisissable (1).

La cholécystite, ulcéreuse ou perforante, se traduit par un symptôme indirect, la péritonite.

■conscrit par la face supérieure du foie en bas, rabclomen et le diaphragme en haut, le ligament suspenseur et le ligament coronaire en arrière et sur les côtés, enfin, le côlon transverse en avant.

Dans le cas de L. Colin, Tépanchement de bile presque pure s'était fait dans un foyer circonscrit au cul-de-sac péritonéal situé à droite de l'hiatus de Winslow ; les parties limitantes étaient la face inférieure du foie, la vésicule et le côlon transverse réunis par des adhéx^ences infdtrées de bile.

Le cas de Ranvier {Soc. d'anat., 1863) présentait des lésions analogues de péritonite circonscrite.

(1) On doit admettre cependant que Victère hénin passager du début de quelques f. typhoïdes est fonction de cette angiocholite. Ce sont, sans doute, des cas de cette -catégorie qui forment le fond des fièvres bilieuses avec ictère des anciens.

Il est cependant un signe propre à rangiocholite des gros canaux, cystique et cholédoque, c'est la tumeur piri forme dont il nous semble que la première mention expresse, avec toute sa signification dans l'espèce, appartient à Frerichs [Mal. du foie, obs. CXXXVIII) : il s'agit d'un gonflement piriforme siégeant au bord du foie, mobile, sensible au toucher. Ce signe a été décrit encore par Leudet (1) et Hagenmuller (2). Cette tumeur, qui peut n'être que passagère, a été vue ailleurs (cas de Vallin) précédant de peu la rupture, qu'elle favorise en effet par un mécanisme que nous avons indiqué.

Lsi péritonite est soit localisée, soit généralisée, avons-nous dit. La péritonite localisée est tantôt liée à une cholécystite seulement ulcéreuse, plus ordinairement à une cholécystite perforante, cas dans lequel elle forme la barrière s'opposant à la pénétration de l'épanchement biliaire dans la cavité séreuse, et détermine l'enkystement de cet épanchement. Elle se traduit par des douleurs dans l'iiypocondre droit, une tumeur ou empâtement dans cette région, la sensibilité extrême à la pression, des vomissements, le faciès péritonéal, etc.

La péritonite généralisée, résultant de l'épanchement direct du contenu de la vésicule dans la séreuse insuffisamment protégée par les adhérences, a les mêmes symptômes que la péritonite suraiguë ou aiguë de la perforation intestinale : elle peut être tout aussi obscure d'ailleurs, lorsque le malade est en adynamie profonde (cas de Leudet).

Le début se fait à des époques variables. Nous le notons : au quinzième jour dans le cas de Murchison ; au seizième jour dans les cas de Leudet et Rilliet ; au vingtième dans le cas de Valhn ; au troisième septénaire dans le cas de Colin ; au début de la convalescence dans le cas d'Archambault.

La mort est le terme ordinaire de la péritonite localisée ou généralisée, plus rapide dans les cas où l'épanchement s'est déversé sans obstacles dans la cavité séreuse (vingt-six heures, Murchison; six jours, Leudet) que dans les cas où l'épanchement s'est enkysté (dix jours. Colin; douze jours, Archambault).

Mais ici, comme pour la perforation intestinale, il semble que la guérison soit possible, et le fait de Rilliet et Barthez en est un exemple tout à fait probant.

Au seizième jour d'une fièvre typhoïde grave, une enfant de douze ans présenta des symptômes de péritonite locahsée au niveau de la vésicule : il y avait une tumeur mal limitée dans l'hypocondre droit ; la tumeur disparut peu à peu.

Quand la malade succomba au cinquante-deuxième jour, c'est-à-dire trentesix jours après le début de sa péritonite, et à des complications où celle-ci ne jouait aucun rôle, on trouva, nous l'avons dit, une poche péritonéale complètement enkystée, communiquant avec la vésicule biliaire, c'est-à-dire une lésion qui n'était plus à la période d'actitivité.

(1) Leudet, Observation V, p. 88, Clinique Hôtel-Dieu de Rouen, 1874.

(2) Hagenmuller, De la cholécystite dans la f. typhoïde. Th. Paris, 1876.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

PÉRITOINE. — Péritonitss dans la fièvre typhoïde. — La

péritonite dans la fièvre typhoïde reconnaît des origines multiples.

La source la plus fréquente de Tinflammation péritonéale réside dans les lésions intestinales : tantôt l'intestin est perforé, tantôt la péritonite se fait par simple propagation suivant le terme adopté.

Les autres causes de péritonite doivent être recherchées dans les lésions de la rate; du foie] de la vésicule biliaire, qu'il y ait ou non perforation du cholécyste ; des ganglions mésentériqiies abcédés ; des parois delà vessie ou de V ovaire ; enfin dans les abcès musculaires du grand droit ouverts à l'intérieur de la cavité péritonéale.

Nous avons consacré un chapitre spécial à la perforation intestinale. On trouvera aux chapitres Bate, Ganglions mésentériques, Vésicule biliaire, etc., les détails relatifs aux péritonites par lésions de ces organes.

Nous ne retiendrons ici que la péritonite dite par propagation des lésions intestinales non perforantes.

C'est Thirial qui, en 1863, a attiré l'attention sur cette variété de péritonite ; Jennerl'a également étudiée. Trousseau, Murchison,la plupart des historiens de la fièvre typhoïde, lui consacrent quelques lignes.

Elle est ordinairement très limitée, circonscrite au niA^eau des plaques malades, superficielle et sans importance clinique. Mais dans d'autres cas, si les ulcères sont nombreux et confluents, ou entament profondément jusqu'à la séreuse, la péritonite peut être à grand rayon. On admet que son point de départ est plus souvent dans le gros intestin que dans le petit. Quelquefois précoce, la péritonite par propagation est ordinairement tardive, apparaissant à dater de la fin de la deuxième semaine.

Les symptômes sont ceux de la péritonite par perforation et sa gravité, au dire des auteurs, est tout aussi grande. Mais il importe de bien noter que c'est, somme toute, un fait rare, et que devant une péritonite généralisée mortelle, on ne doit admettre la simple propagation à l'exclusion de la perforation qu'après l'enquête la plus minutieuse, et encore doit-on se rappeler qu'une perforation évidente peut échapper à l'autopsie (1).

APPAREIL URINAIRE. — P Reins. — A. Lésions. — C'est à Rayer et à Grégory (d'Edimbourg) que l'on doit la première notion nette de lésions rénales et de symptômes cliniques correspondants au cours de la f. typhoïde.

(1) Nous mentionnons, à titre de rareté, les abcès péritonéaiix enkystés en dehors de toute perforation, sans cause anatomiqiie saisissable, dont Fraenkel (1887) et Lehmann (1891) ont rapporté chacun un exemple. Dans le cas de Fraenkel, l'abcès se déclara quatre mois et demi après le début de la maladie ; dans celui de Lehmann, au cours même de la f. typhoïde. Nous verrons ailleurs la nature de ces abcès.

Gregory (1), en 1831, mentionne les caractères principaux des urines, et la présence d'albumine pendant la vie des typhoïdiques avec, à l'autopsie, des lésions de néphrite, dont l'observation de S. S... est un fort bel exemple.

Rayer (2) appelle formellement Tattention sur les lésions jusque là assez ignorées en France. Il donne des lésions trouvées par lui dans cinq cas, et coïncidant fréquemment avec l'émission d'albumine pendant la vie, une description dont nous reproduirons ci-dessous les traits essentiels. Il montre le rôle possible de la détermination rénale dans la mort des tj-^phoïdiques.

Martin Solon,en 1847, étudie de près l'albuminurie typhoïdique et cite une statistique précise portant sur cinquante-quatre cas où vingt et une fois l'albuminurie fut présente pendant un temps plus ou moins longs ; il insiste aussi sur les lésions rénales des cas à albuminurie prolongée.

La question est posée désormais, et la néphrite typhoïdique prenant place à côté de la néphrite scarlatineuse va faire l'objet de nombreux travaux à la fois cliniques, anatomiques et pathogéniques, dont nous aurons à citer les auteurs au cours de cet article.

1. Altérations macroscopiques. — L'examen macroscopique donne en général peu de renseignements, et Ton jugerait difficilement à Tœil nu des modifications souvent profondes que le rein peut avoir subies.

Il semble, en règle générale, que le rein soit liyperhémié dans les cas où la mort est survenue à une époque rapprochée du début, pâle au contraire et offrant l'apparence de la stéatose si la maladie a duré plus longtemps.

Quelquefois le rein présente à l'œil nu des lésions beaucoup plus grossières : tels les infarctus, et les abcès.

Les infarctus rénaux sont assez fréquents, puisque Hoffmann les a relevés 10 fois sur 250 autopsies. Murchison et Griesinger en ont noté chacun deux exemples.

Les abcès des reins ont été, il y a longtemps déjà, décrits par Rayer :

« On voit à la surface externe un certain nombre de petits points rouges entremêlés de points purulents, et entourés d'un cercle rouge. Ces points, légèrement saillants, se réunissent quelquefois de manière à former des plaques peu élevées. Cette altération s'étend rarement jusque dans la substance tubuleuse. »

Rayer réunissait déjà six observations de cette espMeT MM. Tapret et Roger ont publié en 1883 (3) un bel exemple d'abcès miliaires du rein dans la f. typhoïde, et M. Gallois (4) a réuni tous les cas

(1) Gregory, On diseased siates of ilie kidney, etc. [Edinb M. and S. Joiirn.).

(2) Rayer, Traité des maladies des reins, 1840.

(3) Tapret et Roger, Annales des maladies des voies iirinaires.

(4) Gallois, Thèse inaugurale, 1885.

DÉTERMINATIOxNS ANATOMIQUES ET CLINIQUES.

publiés jusqu'à lui en y ajoutant deux observations inédites, Tune personnelle et Taulre due à M. Straus (1).

A côté des abcès miliaires il faut mentionner le phlegmon périphérique observé surtout dans la convalescence, et dont Duplay a rapporté plusieurs exemples.

2. Lésions histologiqiies. — Les altérations fines du rein typhoïdique ont fait l'objet des études de Wagner, Renaut (de Lyon) et son élève Petit, Siredey, Cornil et Brault, etc.

La néphrite typhoïdique ne présente aucun type spécial; c'est une néphrite aiguë diffuse attaquant tous les éléments du labyrinthe, mais revêtant, comme les autres néphrites infectieuses (scarlatineuse, variolique, etc.), diverses formes anatomiques répondant à l'atteinte prédominante de tel ou tel élément, ou à l'intensité générale des lésions.

Dans la conception histologique actuelle des néphrites infectieuses, telle que l'ont formulée MM. Cornil et Brault en 1884, telle que M. Brault l'a exposée de nouveau dans son article du Traité de médecine, la néphrite typhoïdique répond aux types histologiques suivants :

a. Néphrite passagère à type congestif, la moins grave, la plus curable de toutes, bien voisine de la congestion et sur laquelle il est inutile d'insister.

b. Néphrite passagère avec prédominance des phénomènes de diapédèse. — Elle est faite sur le type de la néphrite scarlatineuse initiale, si connue.

c. Néphrite avec prédominance des phénomènes dégénératifs. — C'est là un type assez spécial à la néphrite typhoïdique. C'est à lui que se rattachent les cinq cas cités dans le Mémoire de MM. Hanot et Legroux, où la stéatose de l'épithélium rénal est signalée comme la lésion principale.

(c Les épithéliums sont gonflés, infiltrés de grosses granulations translucides; le noyau est vésiculeux. La coloration du corps cellulaire et du noyau

(1) Voici le sommaire du cas de AL Gallois. Chez une femme qui avait avorté et avait eu une rétention putride des membranes et aussi des noyaux pneiimoniqiies, on trouva des abcès miliaires du rein sous-capsulaires, du volume d'un grain de mil, siégeant tous dans la substance corticale, sphériques ou un peu ovoïdes, entourés d un petit anneau rougeâtre. Dans le cas de M. Straus avec des abcès souspleuraux cunéiformes du poumon gauche et de la. pneumonie lobulaire suppurée du poumon droit, existaient à la surface du rein gauche deux petits abcès gros comme une tête d'épingle, entourés d'une auréole rouge ; dans la zone intermédiaire, il y avait de petits foyers purulents. Le rein droit contenait également de petits abcès.

Le sujet de M'SL Tapret et Roger présentait, avec des abcès ganglionnaires du cou et de la région épitrochléenne, de nombreux points jaunâtres à la surface de chacun des reins, ressemblant à un semis de gTanulations tuberculeuses, abcès miliaires dont on comptait une vingtaine sur chaque face. Sur quelques points, les foyers avaient fusionné. Une zone ecchymotique rouge entourait chaque foyer. Les abcès ne dépassaient pas la couche superficielle du rein, sauf en quelques points des colonnes de Bertin.

se fait difficilement, elle peut même manquer . La cellule renferme alors deux ou trois corps vitreux dérivés de la précipitation des substances albuminoïdes du protoplasma : c'est la nécrose de coagulation... Le rein est gros, lisse, grisâtre ou légèrement jaunâtre. » (Brault.)

Les lésions gloménilaires ne font pas défaut dans cette variété, mais elles sont au second plan.

M. J. Renaut (de Lyon) avait donné en 1881 (1) une description de la néphrite dothiénentérique dont les traits principaux nous semblent devoir être rappelés ici.

Cet auteur signale Taltération constante de Tépithélium des tubes contournés et des canaux d'union, altération qui n'est autre que la nécrose de coagulation. Les tubes de Henle sont normaux à côté de la lésion de Lépithélium sécréteur, et de la distension sanguine des capillaires corticaux. La lésion principale est Vœdème aigu des reins : un épanchement albumineux distend les glomérules, envahit les tubes contournés, les gonfle, aplatit leur épithélium et rupture même la paroi; cet œdème infiltre aussi le tissu interstitiel du rein à la périphérie des lobules, et devient le point de départ d'une sclérose insulaire et périglomérulaire.

La néphrite typhoïdique peut encore prendre, en passant à l'état permanent, les allures et le type anatomique d'une néphrite subaiguë; nous reviendrons sur ce point en traitant des séquelles rénales.

11 n'est pas utile d'insister ici sur la description histologique des abcès miliaires ])ien étudiés par Recklinghausen et E. Wagner, et des infarctus rénaux, qui ne présentent rien de spécial à considérer.

B. Symptômes. — La néphrite typhoïdique est d'expression très variable : tantôt elle n'a qu'un symptôme révélateur, V albuminurie , et sans un examen de parti pris des urines, elle passerait inaperçue; tantôt elle occupe une place de premier ordre dans la clinique et les terminaisons de Taffection.

1. Albuminurie. — Murchison, réunissant les diverses statistiques publiées par les auteurs sur l'albuminurie typhoïdique, donne le tableau suivant :

Parkes :

21 cas.

albuminuries,

soit 33

Brattler :

Martin Solon

Becquerel :

Finger :

Friedrich :

Abeille :

Smoler :

Baumler :

(1) Renaut, Arch. de physiol.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Murchison lui-même donne 5 cas d'albuminurie sur 25 malades observés quotidiennement, soit 25 p. 100. Griesinger note l'albuminurie dans un tiers des cas. Gubler et son élève, M. A. Robin, ont donné pour l'albuminurie typhoïdique une proportion encore plus élevée, ils la déclarent constante, comme l'avançait déjà Trotter en 1854 (Murchison).

Nous ne parlerons que pour mémoire des caractères de rétractitité et de /20/2-rétractilité que M. Bouchard avait relevés dans l'albuminurie typhoïdique comme dans celle des autres infections, l'albumine non rétractile étant un phénomène du début, lié à la fièvre, l'albumine rétractile appartenant à une période plus avancée, et indiquant une lésion rénale. Ces caractères physiques tiennent sans doute à la qualité de l'albumine éliminée [serine ou globiiline), et, d'autre part, la doctrine actuellement admise par la majorité des auteurs veut que toute albuminurie indique une lésion rénale.

Griesinger fixe Vapparition de l'albuminurie ordinairement dans la seconde semaine, mais souvent dans la première : Murchison l'a vue rarement avant le milieu de la troisième semaine, et jamais avant le seizième jour; Finger la note du seizième au vingt-cinquième jour. Gubler la considère comme aléatoire dans la première semaine, mais à dater de la deuxième, elle devient un symptôme constant.

Il s'agit d'un phénomène passager le plus souvent, au moins dans les cas légers ou moyens, et en dehors de l'apparition des complications.

La quantité d'albumine émise n'a pas été appréciée dans des statistiques assez étendues pour être fixée d'une façon précise : elle semble varier avec la gravité la f. typhoïde. C'est qu'en effet une relation — très réelle, mais non absolue — peut être établie d'après les données de Griesinger, Murchison, Robin, etc., entre la précocité, l'abondance et la durée de l'albuminurie, et la sévérité de la f. typhoïde.

Les auteurs qui, contrairement à l'opinion de Gubler et Robin, n'admettent pas la constance de l'albuminurie, la notent surtout dans les cas graves : Weil (1885), par exemple, la signale dans 37 p. 100 des cas graves et moyens, et dans 18 p. 100 seulement des cas légers. Tous d'ailleurs s'accordent pour la déclarer plus tenace, plus considérable dans la f. typhoïde sérieuse. Une faudrait pas conclure cependant que tout typhoïdique avec albuminurie abondante et persistante est voué à la mort : le pronostic est aggravé dans ces cas, mais non désespéré.

L'albumine, quelle qu'ait été sa durée, disparaît en général au moment de la défervescence ; mais à un moment quelconque de l'évolution elle peut, après disparition, se montrer à nouveau si quelque compHcation intervient (Griesinger). Dans quelques cas rares elle ne disparaît pas : la lésion rénale est définitivement créée (Yoy. Séquelles rénales).

2. Caractères de l'urine. — Les caractères physiques généraux de

Brouardel et Tiioixot. 11

l'urine seront décrits ailleurs, et nous insisterons alors sur l'abaissement du taux de la sécrétion urinaire qui peut, en partie au moins, ressortir à la néphrite aiguë.

Mais ce qui dépend bien de la néphrite c'est le dépôt urinaire contenant de l'épithélium rénal, des globules sanguins, et des cyUndres, soit fibrineux, soit granulo-graisseux.

Dès 1832, Zimmermann observait les cylindres fibrineux dans l'urine des typhoïdiques ; MM. Hanoi et Legroux, dans leur intéressant Mémoire, ont signalé les cylindres granulo-graisseux, les tubes hyalins et épithéliaux : on sait que c'est là un signe habituel des néphrites, témoin du processus pathologique qui se poursuit dans les tubes contournés.

La présence de sang dans l'urine n'est pas toujours liée à des lésions rénales; elle peut être due à des lésions du bassinet ou de la vessie. Les lésions congestives et hémorragiques du labyrinthe expliquent d'ailleurs facilement l'hémorragie rénale dans la néphrite typhoïdique, comme dans toute autre néphrite aiguë. Murchison, Griesinger. Liebermeister, ont signalé la coexistence de l'hématurie avec l'albuminurie.

M. Robin a décrit une forme hémorragique de la néphrite dothiénentérique, et M. Amat la néphrite avec hématurie. Lécorché, Duckworth (1885) ont décrit des cas intéressants de néphrite avec hématurie (mortelle dans les deux cas de Duckworth).

L'observation de Greenhow (1) est un exemple à citer :

Dès le deuxième jour (?) l'urine était noire, contenant de Falbumine en grande quantité, du sang, et des cylindres épithéliaux. L'urine resta sanglante jusqu'au treizième jour où le malade succomba. Les reins furent trouvés hypertrophiés, congestionnés et en dégénérescence granulo-graisseuse.

L'hématurie n'a ordinairement ni cette précocité, ni cette ténacité, ni cette gravité, et les typhoïdiques hématuriques peuvent guérir comme les typhoïdiques albuminuriques.

3. OEdème et anasarqiie. — Ces symptômes paraissent assez rares : Buhl n'a constaté que une^ou deux anasarques d'origine rénale chez trois cents typhoïdiques observés par lui. Liebermeister signale un léger degré d'anasarque chez quelques sujets présentant des symptômes urinairesde néphrite. Dans un fort beau cas de néphrite dothiénentérique rapporté par Lancereaux, l'œdème siégeait à la face. Mais, somme toute, malgré l'opinion de Rosenstein, l'œdème et l'anasarquc sont exceptionnels.

4. Phénomènes urémiqiies. — Ils ne sont pas non plus très fré- ([uents.

(1) Greenhow, Lancet, 1880.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 163

Immermann, en 1872, signalait deux cas de f. typhoïde avec néphrite aiguë, terminés par des phénomènes urémiques.

Parmi les rares cas de convulsions générales qu'il rapporte, Murchison signale un exemple où les convulsions se déclarèrent après un violent délire au seizième jour, et le malade tomba dans le coma une demi-heure après. L'urine était albumineuse, et Tépithélium rénal fut trouvé huileux.

Dans un cas de Renaut (de Lyon), le sujet eut une série de crises éclamptiques et mourut au vingt-huitième jour au cours d'un accès. La néphrite de ce sujet a fait l'objet d'une description histologique dont nous avons reproduit les termes essentiels ci-dessus.

L'observation de Robert et Gaucher (1) est un curieux exemple d'urémie typhoïdique guérie. A la troisième semaine de sa f. typhoïde, le malade sans albuminurie est pris d'urémie convulsive, puis de coma qui va s'accentuant et dure cinq jours environ pour disparaître entièrement.

5. Il y aurait lieu encore de signaler les douleurs lombaires que Zimmermann rapportait à Létat du rein, et qui peuvent avoir quelquefois en effet cette origine, ainsi qu'en témoigne un cas de Hardy avec albuminurie et douleurs néphrétiques intenses; Vœdème cérébral, Vœdème pulmonaire qui compte d'ailleurs tant d'autres facteurs, etc. Mais il est inutile d'insister : les signes de la néphrite sont déjà la plupart du temps bien difficiles à démêler au milieu du tableau complexe de la f. typhoïde ; il ne faut retenir que ceux qui sont indiscutables.

La fièvre typhoïde à lésions rénales a-t-elle une physionomie clinique spéciale, et la lésion rénale intervient-elle, outre ses symptômes urinaires et urémiques spéciaux, pour donner un cachet particulier à l'affection générale ? Gubler et Robin l'ont affirmé en décrivant une forme rénale, et Amat, Didion, etc. les ont suivis dans cette voie. Robin a formulé de la façon suivante les traits cliniques généraux de cette forme rénale : diarrhée peu considérable; grand abattement; ady-. namie ; pâleur terreuse des téguments; douleurs lombaires ; dyspnée, épistaxis abondante ; phénomènes cérébraux précoces; températures très élevées avec refroidissement facile ; gravité spéciale : six décès sur huit cas. La création d'une forme aussi spéciale n'a pas paru justifiée à tous les auteurs.

'2** Bassinet. — Les principales localisations pathologiques portant sur le bassinet, localisations d'ailleurs exceptionnelles, sont — ainsi que Louis et Rayer l'avaient depuis longtemps signalé — des hémorragies et la pyélite. Les hémorragies de la muqueuse se produisent quelquefois sous forme de pointillé (Rayer). Dans une de ses autopsies Louis trouva de 25 à 30 grammes de pus dans un bassinet.

Les symptômes qui traduisent la pyélite sont, ainsi qu'on l'a

(!) RoBEuT et Galcheu, Revue de méd., 1881.

observé dans un cas très net dû à M. Rendu, une élévation de température, la purulence de Turine et une douleur au niveau de la région rénale.

Quant à Thémorragie du bassinet, elle se traduit par une hématurie ayant les caractères que nous assignerons aux hémorragies vésicales.

3° Uretère. — Les lésions de Y uretère sont rares : elles coïncident avec celles du bassinet, et consistent en un épaississement de la muqueuse rétrécissant le calibre du conduit.

4° Vessie. — La vessie est peu touchée dans la f . typhoïde, à l'exception de quelques cas exceptionnels et graves, où interviennent des inflammations pseudo-membraneuses, ulcéreuses, phlegmoneuses, et des déterminations hémorragiques (1).

Les symptômes vésicaux ordinaires de la f. typhoïde consistent en émission involontaire cFiirine survenant dans quelques cas, ou bien en paralysie vésicale di\ec rétention exigeant Tévacuation par la sonde. Ces accidents peuvent intervenir dans les formes graves avec stupeur, mais aussi dans quelques formes de gravité moyenne.

Quant aux déterminations anatomiques ulcéreuses, pseudo-membraneuses, phlegmoneuses même, elles se traduisent par une exagération de la fièvre, de Tadynamie, des douleurs dans la région vésicale, et de la dysurie.

Les hémorragies de la muqueuse vésicale se traduisent par des hématuries auxquelles M. Létienne assigne comme caractère, ainsi qu'aux autres hémorragies extra-rénales, de se produire sans prodromes, sans troubles fonctionnels, de n'apparaître pas nécessairement à chaque miction. Elles sont en général peu intenses, sans influence sur la température, et n'entraînent par elles-mêmes aucun pronostic fâcheux.

5° Syndrome urologique de la f. typhoïde. — Dans l'étude de l'urine typhoïdiqueil faut faire deux parts : quelques-unes des modifications qu'elle présente tiennent à un processus rénal : albumine, sang, cylindres, etc. : cela a été étudié ci-dessus. Les autres relèvent d'un processus général, la nutrition pathologique du typhoïdique : ce sont efles que nous allons étudier maintenant. La place que nous donnons à cet article est donc tout artificielle : il devrait constituer un chapitre à part^ mais il sera sans doute plus commode pour le lecteur de le trouver ici.

Caractères objectifs de l'urine. — Quantité. — Aspect. — Densité. " Réaction. — La quantité d'urine émise en vingt-quatre heures

(l)Murchison parle d^abcès de la paroi vésicale, donnant origine à la péritonite.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 165

par le typlioïdique, est, dans la période cVétat, inférieure à la normale ; Turine présente alors une teinte bouillon de bœuf, à reflets verts, rouges, ou bruns (Gubler et Robin). La densité est augmentée : Becquerel la fixait à 1023 en moyenne, Parkes à 1025, 1030 et même 1038. L'acidité est extrême au début, et dans la période d'état.

A la période de déclin, la quantité augmente, tendant à dépasser la normale, et dans la convalescence il se fait une véritable polyurie, une décharge urinaire (1). La densité s'abaisse au déclin à 1017-1019; pendant la convalescence elle peut tomber à 1005 ou môme 1003 (Murchison).

L'urine devient de plus en plus limpide et pâle, et ces caractères s'accentuent encore dans l'urine abondante des convalescents. L'ac/dité s'atténue, et peut même être remplacée par Valcalinité dans la convalescence.

Urée. — La loi générale des variations dans l'excrétion de l'urée au cours de la f. typhoïde paraît être la suivante, d'après les travaux de S. Vogel, A. Vogel, Moos, Brattler, Parkes, H. Jones, Murchison, Griesinger.

L'urée augmente notablement dans la première semaine : Parkes a donné le chiffre de 28 grammes au lieu de 24 et jusqu'à 57 grammes même; Murchison a trouvé 62s'',5, et Vogel le chiffre énorme de 78 grammes (2).

Cette excrétion s abaisse ensuite progressivement pendant la période d'état, tout en restant plus élevée que la normale ; à l'établissement de la convalescence, elle peut descendre pendant quelques jours audessous du taux normal.

A côté de ce fait général il existe des faits particuliers qu'il faut signaler rapidement :

C'est d'abord la loi de Brattler qui veut qu'aux températures les plus élevées corresponde l'excrétion maxima d'urée. Hirtz (article Chaleur du Dictionnaire de Jaccoiid) confirme ce fait, qui ne paraît pas cependant aussi absolu à Murchison.

Dans les f. typhoïdes adgnamiques, à symptômes typhiques et cérébraux très prononcés, l'excrétion de l'urée semble s'abaisser pendant que s'établissent les symptômes graves : tel un cas de Unruh où l'urée tomba à ce moment à 10-13 grammes ; avec l'amélioration l'urée se relève (Unruh, Murchison).

La diarrhée est sans influence sur l'excrétion de l'urée, mais une

(1) La crise polyuriqiie n'est pas constante : Robin Ta vue manquer dans un cinquième des cas. 55 fois sur 100 elle se plaça de un à six jours avant la chute en lysis, 17 fois au début de la chute thermométrique, et 15 fois dans la convalescence. Elle se limite habituellement entre deux litres et demi et trois litres, mais peut s'élever jusqu'à six litres et se maintenir pendant plus de quinze jours.

(2) « Sur trois urines de cas de moyenne gravité, l'urée existait en si g-rande abondance qu'en y ajoutant de l'acide azotique, toute l'urine se solidifiait en une masse cristalline formée d'azotate d'urée. >> (Gricsinger.)

complication locale, telle une pleurésie, peut abaisser le taux de l'urée (Parkes).

Acide urique. — Il est toujours augmenté à la période fébrile : il peut être triplé, et même (la normale étant 0,40), H. Jones a pu doser jusqu'à 7«'",30 au dix-septième jour. L'acide urique décroît au moment de la défervescence, et peut même pendant la convalescence tomber au-dessous de la normale pendant quelques jours.

Chlorures, phosphates. — Les chlorures, les phosphates ainsi que les sulfates et les carbonates, f///7?mf/e/2/ à la période d'état, augmentent dans la défervescence, et dépassent la normale dans la convalescence.

Le chlorure de sodium peut, dans la période fébrile, être quelquefois réduit à de simples traces : il semble que dans la f. typhoïde comme dans le typhus, il y ait parfois rétention absolue des chlorures (Murchison).

Matières extractives.

« La leucine et la tyrosine furent trouvées dans Turine de onze malades sur vingt-six, dans vingt-quatre explorations.

» Parfois on ne trouvait que de la leucine et encore en petite quantité ; dans certains cas, à côté d'une grande quantité de leucine,^il y avait peu de tyrosine ; dans d'autres la quantité de tyrosine l'emportait beaucoup ; la tyrosine ne fut jamais trouvée sans la leucine.

» Deux fois seulement la tyrosine fut obtenue en quantité considérable : une fois sur 300 grammes d'urine on en obtint Oe^"", 040, une autre fois Os"", 052... Ces deux substances ne se retrouvèrent que dans les cas graves et moyens, jamais dans les cas tout à fait légers. Dans les cas très graves, on les retrouva toujours, lorsque la recherche en fut faite : des onze cas où on les reconnut, huit se terminèrent par la mort.

» La créatinine fut cherchée dans trente et une urines ; dans tous les cas on obtint des quantités pondérables. L'élimination dans les vingt-quatre heures était deOs^SS à Quant au rapport à établir entre cette élimination et

la gravité ou la légèreté des cas, il n'y a rien de constant. » (Griesinger.)

Produits toxiques. — Les recherches sur la toxicité urinaire dans la f. typhoïde, sont encore bien peu nombreuses. MM. Roque et Weil(l), ontpu, dans un cas unique, établir le coefficient urotoxique pour toute la durée d'une f. typhoïde abandonnée à elle-même. Il résulte de leur travail que, dans la période d'état, la toxicité de l'urine est doublée, et que cette hypertoxicité se prolonge au delà de la maladie pendant la convalescence, jusqu'à quatre et cinq semaines après la cessation de la fièvre.

Notons que MM. Lépine etGuérin signalent la présence d'alcaloïdes (1) Roque et Weil, Revue de méd., 189L

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 167

dans l'urine de deux typhoïdiques examinés à ce point de vue, l'un au déclin, l'autre au cours môme de la f. typhoïde.

Nous bornerons là cette analyse du syndrome urologique dans la f. typhoïde, négligeant quelques points secondaires, et assez obscurs, tels que les principes colorants, etc., etc. (1).

Caractères pronostiques TmÉs de l'urologie. — Une urine abondante, couleur bouillon de bœuf, une excrétion élevée des matériaux solides, d'urée, d'acide urique, une densité forte, des sédiments peu abondants et constitués par des principes organiques, de l'albumine à dose minime et peu d'indican : tels sont pour M. Robin les caractères généraux de l'urologie des cas favorables.

Une quantité d'urine au-dessous de 800 grammes, à reflets rouges ou verdâtres, une densité inférieure à 10*20, les matériaux solides abaissés au-dessous de 40 grammes, l'urée au-dessous de 15 grammes, beaucoup d'albumine, de l'indican : tels sont, pour le même auteur, les caractères de l'urine dans les cas graves et mortels.

GLANDES SALIVAIRES. - PANCRÉAS. - CORPS THYROÏDE. - TESTI- CULE. — SEIN. — 1° Glandes salivaires. — Les glandes salivaires, sous-maxillaire, sublinguale et parotide participent fréquemment au processus typhoïdique.

Sur 70 cas, Hoffmann a relevé 47 fois au cours de la f. typhoïde, et le plus souvent à la deuxième et troisième semaine, des altérations, macroscopiques et histologiques des glandes salivaires. Ces organes sont indurés, distendus, d'une teinte jaunâtre.

Les acini, d'une consistance presque cornée, sont remplis par un amas de cellules volumineuses, granuleuses, à plusieurs noyaux.

Quand la lésion se prononce davantage encore, les cellules glandulaires subissent une infiltration graisseuse : la glande devient plus volumineuse, plus molle, rougeâtre, et, même dans les cas où aucune suppuration ne s est révélée pendant la vie, le microscope peut déceler, dans la parotide surtout, de petits foyers abcédés situés dans le tissu conjonctif interlobulaire, foyers dont la résolution paraît possible, s'ils ne sont pas en très grand nombre.

La conséquence clini(iue de cette altération des glandes salivaires est, suivant Hoffmann, l'arrêt des sécrétions, et la sécheresse de la bouche.

A côté de ces lésions liées au processus typhoïdique même, et que le microscope presque seul a fait connaître, il est une manifestation c/z/î/^ize beaucoup plus connue, beaucoup plus redoutable, et qui joue dans les terminaisons de la f. typhoïde un rôle qui n'a pu échapper à aucun des observateurs qui ont écrit sur cette maladie : nous vou-

(1) Vurobilinurie SL été mentionnée dans une autre partie (Voy. Foie).

Ions parler de la parotidite, le plus souvent suppurée, à laquelle la dénomination de critique a été si faussement appliquée quelquefois.

La parotidite ne paraît pas être un accident très fréquent, du moins aujourd'hui.

Pinel, au siècle dernier, la notait dans quatorze cas sur quatre-vingt-treize (Homolle) ; la statistique de Hoffmann donne dix-neuf parotidites sur seize cents cas; celle de Liebermeister, beaucoup plus faible encore, deux sur onze cents cas. Gairdner, Cliomel, Louis, n'en citent qu'un cas chacun ; Murchison six seulement. Hogg relève sur les registres du Fever Hospital de Londres quinze parotides sur trois mille cinq cent quarante-trois cas.

La parotidite est un accident du cours, mais surtout du déclin et même de la convalescence de la f. typhoïde ; elle succède surtout aux fièvres adynamiqiies et prolongées, et se relie souvent à divers autres accidents pyémiques.

La parotidite est le plus souvent suppurée ; elle s'accompagne de sphacèle, de fusées purulentes et étendues, et entraîne le pronostic le plus sévère, par elle-même et par Tétat général grave, pyémique, dont elle n'est souvent que l'expression. C'est donc bien à tort que la qualification de critique lui avait été appliquée autrefois : Andral avait déjà réfuté cette appréciation qui tenait sans doute seulement à l'époque [déclin) où se place l'accident. Hogg a noté huit morts sur quinze parotidites, Betke six sur onze; Murchison cinq sur six. Trousseau déclarait la parotidite fatale. Quelquefois, cependant, la résolution s'obtient; d'autres fois la suppuration même ne compromet pas la guérison.

2° Pancréas. — Hoftmann a signalé les lésions du pancréas; elles sont analogues à celles des autres glandes salivaires.

3° Corps thyroïde. — La thyroïdite est rarement notée en France : elle a été beaucoup plus souvent rencontrée en Suisse, pays à goitre endémique.

Liebermeister l'a notée quinze fois sur dix-sept cents cas ; Hoffmann la mentionne, et Griesinger paraît l'avoir vue assez fréquemment puisqu'il signale, outre quatre cas de thyroïdite suppurée mortelle, un grand nombre d'abcès thyroïdiens, sans influence sur la terminaison heureuse de l'affection.

Dans les quelques cas publiés en France, on retrouve également cette notion de goitre antérieur : il en était ainsi chez un malade de Huchard (1), chez les deux malades de Forgue (1886), chez le malade de Jeanselme (1893) (2), etc.

(1) Huchard, in Th. de Pinchaud.

(2) Les deux observations détaillées de Forgue et celle de Jeanselme, rapidement

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 169

C'est le plus ordinairement danslaco/2^'a/esce^ce que se montre la thyroïdite: elle peut toutefois s'établir plus tôt, au coursmême de Taffection.

La résolution est la terminaison signalée le plus souvent par Liebermeister. Mais la suppuration est loin d'être exceptionnelle ; le pus se fait jour au dehors soit spontanément, soit par intervention chirurgicale. Forgue Ta vu, dans un de ses cas, s'évacuer par la trachée. Les suites de Tabcès thyroïdien sont ordinairement simples, et la convalescence poursuit sa marche après cet épisode aigu. Mais la mort peut survenir du fait môme de la thyroïdite : Griesinger a signalé dans un de ses cas la mort par suffocation^ par compression trachéale. Il est encore une circonstance où Tabcès thyroïdien peut être suivi d'une terminaison fatale, c'est quand la thyroïdite n'est plus isolée, mais accompagne d'autres phénomènes pyémiques, dont elle n'est alors qu'une localisation à son rang : il en était ainsi dans trois cas de Griesinger.

4° Testicule. — Vorchite typhoïdique est un accident rare.

Louis, Chomel, Boiiillaud, Forget, etc., n'en font nulle mention. Velpeau la signale le premier. Depuis lors elle a attiré Fattention des observateurs, et Ollivier (1) lui a consacré une étude d'ensemble sur laquelle nous nous appuierons pour la rédaction de ce paragraphe.

Ollivier rassemblait déjà dix-neuf observations d'orchite typhoïdique dans la littérature médicale, auxquelles il ajoutait trois cas personnels. Depuis lors divers auteurs en ont publié quelques exemples : Laveran, quatre cas ; Tavel un cas ; Sorel, trois cas sur 871 f . typhoïdes ; Girode, un cas; Ménétrier et Thiroloix un cas (in thèse Pein).,Mais, somme toute, la lésion peut être dite rare (2).

esquissées, donneront une idée de la relation si manifeste du goitre préexistant et de la thyroïdite typhoïdique.

Dans le premier cas de Forgue, le malade était porteur, depuis son enfance, d'un g-oitre de la grosseur d\m petit œuf : la fièvre typhoïde créa une thyroïdite aiguë, d'ailleurs terminée par la résolution.

Le deuxième sujet entrait à Fhôpital pour une thyroïdite aiguë; alors qu'elle s'amendait survint une fièvre typhoïde et, dans la convalescence, il s'établit une nouvelle poussée de thyroïdite avec suppuration.

Le malade de Jeanselme était originaire du Jura, et porteur d'un goitre : au quinzième jour, le goitre durcit et suppura pendant la convalescence.

(1) Ollivier, Revue de méd., 1883.

(2) Les principaux mémoires publiés sur cette question, sont dus :

En France, à : MM. Haxot, Soc. nnat., 1873 et Arc/t. de méd., 1878 ; — Cervelle. Th. Paris, 1874 ; 3 observations; — Vallix, Annotât, à Griesinger; — VVidal, .Soc. clin., 1877 ; 3 observations; — Sabourix, Soc. clin., 1878, 1 observation; — Lave- UAx, art. Oreilloxs du Dict. Dechambre, i cas; — Sorel, Soc. méd. des hôp., 1889, 3 cas; — GmooE, Arcli. de méd., 1892, 1 cas; — Eloy, Un. méd.. 1883. — Larquier, Th. 1882; — Sadraix, Th. 1883; — Peix, Th. 1891.

En Angleterre, à DuFFEY(de Dublin) (1872); Effis (1881); Hamiltox (1882); Manby (1882), etc..

En Allemagne à Liebermejster, in Ziemssen, 1876, 3 cas sur 200 f. typhoïdes ; — Tavel, 1887, etc..

L'orchite s'observe surtout chez les jeunes sujets, de seize à trente ans; au delà elle est plus exceptionnelle.

La forme de la f. typhoïde où intervient l'orchite paraît assez indifférente : on l'a notée dans les f. typhoïdes légères, moyennes, graves, adynamiques, mais elle semble cependant liée surtout aux formes moyennes (10 cas sur 22 d'Ollivier).

L'orchite est surtout un accident de la convalescence.

Ollivier indiquait déjà pour ses vingt-deux cas l'apparition six fois au cours de laffection, du onzième au vingt-deuxième jour, et seize fois dans la convalescence, souvent même à une période très lointaine du déclin de la f. typhoïde. Les cas de Laveran ont tous été observés chez des convalescents ; les trois cas de Sorel également, et aussi les cas de Tavel et Ménétrier-Thiroloix.

. L'orchite typhoïdique est le plus souvent, sinon toujours, unilatérale; elle frappe le testicule seul, ou plus rarement le testicule et Vépididyme, exceptionnellement Yépididyme seul, caractères qui la rapprochent de Vorchite ourlienne, et la différencient de l'orchite blennorragique. h'épanchement dans la tunique vaginale est exceptionnel : Ollivier ne l'a noté que trois fois dans les vingt-deux observations réunies par lui.

Le début est ordinairement brusque et fébrile, si la détermination apparaît dans la convalescence. La douleur, soit subite, soit graduelle, apparaît alors, puis se montrent tous les symptômes ordinaires de l'orchite isolée, ou associée à l'épididymite, ou de l'épididymite isolée.

Vévolution est rapide ; la durée moyenne est de douze jours (Ollivier), mais elle peut être plus longue : un mois, un mois et demi et au delà, si la suppuration, dont nous allons parler, intervient.

Les terminaisons sont variables. La plus ordinaire est la guérison complète, quelquefois avec un noyau d'induration à la queue de l'épididyme. L'atrophie, ou du moins un certain degré d'atrophie, est exceptionnelle. La suppuration a été notée dans sept cas (1) : six fois elle porta sur le testicule qui s'élimina sous forme de bourbillon blanchâtre où l'examen microscopique fit reconnaître les tubes séminifères : ces six cas guérirent ; une seule fois il s'agit d'épididymite et le malade succomba (Girode).

5° Sein. — La tuméfaction des lobules du sein chez la femme au cours de la f . typhoïde a été indiquée pour la première fois par Leudet(2). Elle semble se faire surtout au déclin ou dans la convalescence de l'afPection, est uni ou bilatérale, n'offre aucune gravité par ellemême et guérit spontanément. Leudet a signalé expressément dans quatre de ses cas les relations de ce léger accident avec une dispo-

(1) Cas de Hanot, Cein^elle, Duffey, Tavel, Girode, Ménétrier-Thiroloix et Laveran.

(2) Leudet, Clinique médicale, p, 113.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 171

sition aux hémorragies, qui furent deux l'ois des hémorragies utérines, une fois une hémorragie nasale opiniâtre, une fois enfin une hémorragie intestinale.

APPAREIL LOCOMOTEUR. — 1° Muscles. — A. Anatomie pathologique. — Les lésions musculaires de la f. typhoïde n'ont été connues qu'à une époque relativement récente. LouisetStokes les ignoraient (1).

Velpeau, dans son article Abdomen du Dictionnaire en XXX volumes, mentionne la fréquence relative des ruptures et suppurations du grand droit de l'abdomen dans la f. typhoïde, et s'étonne du silence des auteurs à leur sujet. Rokitansky signala également les déchirures des droits de Tabdomen au cours de riléo-typhus, et Virchow montra que ces déchirures étaient en quelque sorte préparées par l'altération du tissu musculaire. Tel était Tétat de la question lorsque Zenker, à Dresde, de 1859 à 1862, recherchant de propos délibéré, sur plus de cent sujets, les altérations des muscles dans la f. typhoïde, montra leur importance, leur fréquence, et sut en donner une description que les travaux ultérieurs de Waldeyer, O. Weber, E. Hoffmann, Hayem n'ont fait que compléter sur quelques points. M. Straus (2) a résumé la question dans un excellent article, auquel nous ferons de fréquents emprunts.

L'altération musculaire fondamentale de la f. typhoïde est la myosite de Zenker, dont les conséquences sont les ruptures, les hémorragies et les abcès musculaires.

L Myosite ou dégénérescence musculaire. — Zenker admettait Textrême fréquence de cette lésion, qui « ne le cède guère, dit-il, sous le rapport de la constance, à l'altération caractéristique des plaques intestinales ». Et, de fait, Hoffmann a rencontré une de ses formes anatomiques, la dégénérescence vitreuse, dans 75 sur 100 des autopsies; deux fois sur trois, la lésion était étendue à plus d'un muscle.

L'altération est inégalement répartie sur les muscles volontaires. Par ordre de fréquence on trouve : les adducteurs de la cuisse et les psoas; puis les grands droits de Vabdomen, les grands et petits pectoraux, les transverses de l'abdomen, les muscles de l'épaule, et les jumeaux (3). « Ce sont donc les masses musculaires qui continuent à fonctionner, même dans le décubitus horizontal, soit pour la respiration, soit pour la défécation, qui deviennent surtout le foyer du mal. »

(1) « On ne trouvait, dit Louis, de lésions semblables (à celles du cœur) dans aucun autre organe musculaire : tous les muscles qui président aux mouvements volontaires conservaient au milieu du désordi^e général la consistance et la couleur qu'ils offrent dans l'état naturel. »

(2) Straus, Dictionnaire de médecine et de ctiiriirgie de Jaccoud.

(3) Hoffmann indique l'ordre suivant, un peu différent de celui que nous adoptons d'après M. Straus : diaphragme, 93 p. 100 ; droit de l'abbomen, 68 p. 100 ; adducteurs de la cuisse, 65 p. 100.

(Straus). Mais la plupart des autres muscles peuvent être atteints, sinon en totalité, du moins en quelques-unes de leurs fibres. Nous avons ailleurs tracé l'histoire de la mijocardite typhoïdique] il n'est pas jusqu'aux muscles lisses eux-mêmes qui ne puissent être atteints, puisque le microscope a révélé l'altération des fibres stomacales (Ad. Meyer).

Les lésions musculaires semblent débuter dans la première semaine ; elles atteignent leur maximum dans la deuxième et la troisième.

Les muscles ou les parties de muscles dégénérés sont pâles, comme anémiques, faisant contraste avec la coloration rouge normale des muscles avoisinants. A un degré plus avancé, on trouve la couleur gris rougeâtre, gris sale, ce qu'on désigne sous le nom de chair de poisson. A la section, on voit un tissu sec, anémié, de consistance molle, pâteuse et friable. Le muscle, d'abord gonflé, engorgé, ne tarde pas à s'affaisser et à se flétrir.

Lésions histologiques. — Elles ont été décrites de façons un peu différentes par Zenker et les auteurs qui l'ont suivi. Nous donnerons la description de Zenker et nous marquerons les traits nouveaux que lui ont ajoutés Waldeyer, Hayem, etc.

L'altération typhoïdiqiie musculaire comporte, suivant Zenker, deux formes, d'ordinaire associées d'ailleurs, la dégénérescence grra/îu/euse et la dégénérescence cireuse ou vitreuse (1). Dans la dégénérescence granuleuse, de fines granulations envahissent la substance contractile du faisceau primitif et en effacent peu à peu la striation. La striation disparaît enfin totalement, et le faisceau primitif apparaît « entièrement opaque, blanc à la lumière incidente, foncé à la lumière transmise, et semblant constitué seulement par un amas de fines granulations ». (Zenker.)

La dégénérescence vitreuse ou cireuse est « la transformation de la substance contractile du faisceau primitif en une masse totalement homogène, incolore, analogue à la cire, qui s'accompagne de la disparition complète de la striation, avec conservation du sarcolemme ». (Zenker.) La masse vitreuse, fragile, se segmente en blocs quadrilatères allongés, et prend ainsi laspect de cierge avec cassures. Les fragments s'écartent, leurs angles s'émoussent, et la gaine de sarcolemme apparaît à demi vide. L'altération cireuse n'envahit jamais un muscle dans toute son étendue, elle siège par places, par foyers ; à côté des fibres altérées on trouve des fibres saines. .

Les recherches deWaldeyer et de Hayem ont ajouté la connaissance : a. De la participation active delà cellule musculaire au processus, c'est-à-dire du protoplasma qui entoure le noyau musculaire (Waldeyer) ;

6. De la prolifération du tissu conjonctif interstitiel (Hayem) ; c. Des lésions vasculaires (endartérite et périartérite) des artérioles des muscles atteints.

(1) Synonymie : Altération vitreuse (O. Weber, Gornil et Ranvier). — A. colloïde (E. Wagner). — A. granulo-vitreuse (Hayem).

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Ces découvertes histologiques ont rectifié sur quelques points l'interprétation première de Zenker. Ce savant voyait dans l'altération vitreuse un phénomène dégénératif. Waldeyer, 0. Weber, Hoffmanr, Hayem voient l'origine du processus dans la prolifération inflammatoire des cellules musculaires et du tissu conjonctif interstitiel : ces altérations — véritable myosite — déterminent un trouble nutritif secondaire de la substance contractile qui subit alors l'altération vitreuse (1).

Après avoir étudié l'altération du muscle, il convient de dire un mot du processus réparateur.

Au voisinage des blocs vitreux, des cellules multinucléaires rondes ou anguleuses apparaissent, qui s'allongent progressivement en forme de fuseaux et prennent par leur élargissement et leur allongement un aspect rubané (corps myoplastiques de Hayem) : ces éléments ne sont autre chose que des fibres musculaires jeunes en voie d'évolution. Zenker pensait que ces éléments de nouvelle formation provenaient des cellules du périmysium et résultaient de la prolifération des corpuscules du tissu conjonctif, matrice du néo-tissu musculaire. O. Weber, Hoffmann, Rindfleisch, Hayem, ont montré que c'est dans la gaine même du sarcolemme, et non en dehors, que se développent les jeunes fd^res musculaires, les détritus granulo-vitreux se résorbant.

C'est à la fin du troisième septénaire que commence la réparation musculaire qui se continue pendant presque toute la convalescence.

II. Ruptures. — Hémorragies. — Abcès. — La lésion de Zenker peut n'avoir aucune conséquence immédiate; mais ailleurs le muscle friable se rompt, la rupture s'accompagne iVhémorragie, et le foyer hémorragique peut suppurer. Tel est l'enchaînement des diverses altérations musculaires rencontrées au cours de la f . typhoïde.

a. Ruptures. — Nous avons, au commencement de cet article, signalé les recherches de Velpeau, Rokitansky, Virchow sur les ruptures musculaires dans les pyrexies et la f. typhoïde en particulier. C'est à Zenker que Ton doit, nous le savons déjà, nos notions véritables sur cet accident et sa pathologie.

La dégénérescence cireuse s'accompagne toujours de ruptures

(1) Ces questions de doctrine ont fait quelque bruit à une époque encore rapprochée de nous ; il nous semble qu elles ont quelque peu perdu de leur intérêt, d'autant que la prolifération des cellules musculaires du sarcolemme est révoquée en doute par quelques auteurs, M. Metchnikoff. entre autres, qui ne voit dans ces corps que des phagocytes et non des éléments proliférés sur place. Quelques auteurs encore, ont dénié à Taltération vitreuse de Zenker toute signification. Erb et après lui Bernheim, admettent qu il ne s'agit que d'une modification cadavérique du contenu musculaire. L'opinion de Rindfleisch, qui fait de la myosite typhoïdique une lésion spécifique, est aussi à citer. Pour ce savant, la transformation vitreuse est accessoire ; la lésion primordiale est une infiltration à la fois parenchymateuse et interstitielle par les cellules iyphicfues, c'est-à-dire, en somme, une lésion de tous points analogue à celle des organes lymphoïdes.

musculaires microscopiques (fibrillaires et fasciculaires) qui forment tous les degrés de transition avec les grandes ruptures, constatables à l'autopsie.-

Ces grandes ruptures ne sont pas rares, puisque sur deux cent deux cadavres de typhoïdiques, ouverts à la Charité de Berlin, onze fois on trouva la rupture du seul grand droit de l'abdomen (Jankowski). Le grand droit, vers son tiers inférieur, est en effet le siège de prédilection de Faccident, mais le psoas (Virchow), les muscles de la jambe (Bulh) le transverse de Tabdomen, le grand et petit pectoral, le sous-scapulaire, plus rarement le biceps brachial, peuvent aussi être affectés.

b. Hémorragies. — Elles sont moins communes que les ruptures dont elles paraissent cependant dépendre : Hoffmann les a rencontrées onze fois sur cent cinquante-neuf autopsies. Leur siège d'élection est le même que celui des ruptures.

Zenker a distingué suivant leur étendue les hémorragies musculaires delaf. typhoïde en : ecchymoses; infiltrations hémorragiques ou sugillations; et foyers hémorragiques. Les ecchymoses sont des stries hémorragiques dirigées dans le sens des fibres musculaires. Les infiltrations ne présentent aucune solution de continuité visible : la section montre des noyaux rouges plus ou moins foncés. Quant aux foyers proprement dits, ils sont constitués par du sang liquide, ou coagulé, épanché dans les interstices séparant les fragments du muscle divisé. Le sang peut rester indéfiniment fluide, même dans les foyers de grande étendue. Ordinairement il subit les métamorphoses habituelles, et le foyer arrive ainsi soit à la cicatrisation^ soit à la formation de kyste hématique, soit à la suppuration, ou très rarement à la gangrène (un cas de Seiler cité par Straus : rupture du grand droit de l'abdomen, gangrène, mort).

La doctrine de Zenker, Virchow, etc., est, nous l'avons dit, que rhémorragie est le résultat et non la cause des ruptures. Il faut mentionner que Stein attribuait autrefois cet accident à la dégénérescence des vaisseaux, opinion reprise par Hayem, qui a fait jouer le rôle prépondérant dans la production de rhémorragie à Yendartcrite musculaire. Popoff [Virchow's Archiv, 1874), a pu confirmer Topinion de Hayem par le résultat de ses examens histologiques : il a rencontré des hémorragies musculaires sans dégénérescence des fibres, mais Tai térite était constante.

c. Suppurations musculaires. — Elles sont beaucoup plus rares que les hémorragies. Leur origine est constamment un foyer hémorragique.

L'abcès est de volume variable; généralement unique, il peut former deux ou trois foyers dans le même muscle; rarement deux muscles différents sont affectés à la fois.

Le siège de prédilection est encore — et pour des raisons faciles à saisir — le grand droit de l'abdomen. D'autres muscles (oblique,

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 175

psoas, adducteurs, jumeaux, péroniers, etc.) peuvent être atteints.

Le pus de l'abcès musculaire est de couleur brune ou chocolat; il contient des leucocytes altérés, des débris de globules sanguins et de faisceaux musculaires.

B. Symptômes. — Les signes attribuables à la myosite typhoïdiqiie sont bien obscurs. On est peut-être en droit de lui l'aire jouer — parallèlement à Tatteinte du système nerveux — un rôle dans la courbature, la fatigue, la douleur musculaire spontanée ou à la pression, la trémulence parétique des membres et de la langue, les troubles de Tarticulation de la parole, au cours de la maladie (Straus). L'altération cireuse entraîne aussi sans doute la débilité musculaire si notable des convalescents, débilité marquée surtout aux adducteurs de la cuisse. On sait enfin que quelques auteurs (Jaccoud) ont voulu voir dans les paralysies de la convalescence des phénomènes myopathiques, résultats de la myosite typhoïdique.

Les ruptures musculaires s'observent surtout à dater du troisième septénaire et pendant la convalescence : elles succèdent ou peuvent succéder aux moindres eftorts physiologiques, aux moindres mouvements du malade (toux, efforts de défécation , action de s'asseoir, etc .)(!)•

La rupture peut passer inaperçue et n'être reconnue qu'à l'autopsie. Quelquefois, cependant, une douleur vive et subite, perceptible dans les cas même où l'état typhoïde rend la sensibilité obtuse, annonce la rupture. « Une gêne notable des mouvements, une sensibilité exagérée à la pression, et une légère tuméfaction sont les seuls signes de cet accident dans les cas les plus simples ».

h'hémorragie concomitante de la rupture donne à ce niveau une tumeur molle et fluctuante. La peau est normale ordinairement, mais elle peut, quelques jours après l'accident, présenter les teintes de Vecchymose. La rupture de l'extrémité inférieure du droit de l'abdomen, accompagnée d'hémorragie, s'est montrée à Griesinger avec une apparence toute spéciale :

« J ai constaté, dit cet auteur, la présence d'ecchymoses considérables s'étendant de l'ombilic aux parties génitales, et latéralement jusqu'à l'articulation de la hanche. Il y avait une infiltration sanguine de tout le tissu cellulaire entre les muscles de l'abdomen, et, à l'intérieur, une sufFusion sanguine du péritoine jusqu'à la partie de la séreuse qui recouvre la vessie. L'extrémité inférieure du muscle droit était réduite en bouillie sanguinolente. »

La rupture et l'hémorragie peuvent guérir sans donner lieu à aucun symptôme fâcheux; mais dans quelques cas rares la suppuration intervient.

(1) Jankowski, cité par Straus, rapporte un cas où, chez un typhoïdique ayant souffert de bronchite intense avec toux fréquente, on trouva les droits de l'abdomen farcis de noyaux hémorrag-iques.

Celte suppuration se marque par la réapparition d'un mouvement fébrile peu intense, une tuméfaction, une saillie fluctuante, la rougeur de la peau à ce niveau, etc. La cicatrisation, après ouverture, est la règle. Dans quelques cas la suppuration, en raison de son siège, amène des accidents graves : Wenzel-Gruber a rapporté le cas d'un sujet qui, au cours de sa f. typhoïde, fut enlevé par une péritonite généralisée, consécutive à la rupture dans la séreuse d'un abcès musculaire du grand droit de l'abdomen (Straus).

2° Système osseux. — Le système osseux n'échappe pas aux déterminations lyphoïdiques. « La moelle osseuse lymphoïde et la moelle sous-périostale paraissent modifiées par l'agent microbien de la maladie au même titre que le tissu delà rate (1). »

h'hyperhémie de la moelle osseuse a été notée par Ponfick, Neumann, Litten et Ortz, Bouchard. Ponfick a en outre décrit des foyers de ramollissement de cette moelle.

La croissance exagérée, si manifeste chez le jeune lyphoïdique quand il quitte le lit pour la première fois, les vergetures de croissance, sont autant de phénomènes cliniques qui traduisent l'irritation du tissu osseux au cours de la f. typhoïde.

Mais de tous ces phénomènes, les plus intéressants sont assurément les osiéopériostîtes de la convalescence.

Signalées par Chassaignac et Maisonneiive, Parsons, Droin, ces déterminations ont été étudiées par Keen (2), Mercier (1879), Levesque, Bourgeois (1887), etc. Elles ont fait encore l'objet d'études de Sacchi (1889) et Furbringer, d une thèse d'ensemble de Bosnières et de notes intéressantes de Valentini, Rendu, Orloff, Ebermaïer, Cornil etPéan, Achalme, Colzi, Mouisset, Dupraz, Barbacci, Melchior, etc., qui ont cherché surtout à éclairer la nature réelle de ces accidents.

L'apparition de l'ostéopériostite est ordinairement tardive ; c'est un accident de la convalescence, où souvent même il se place à une époque très reculée du déclin delafièvre. Le cours de la maladie n'en est pas cependant absolument exempt, ainsi que le démontre un cas d'Ebermaïer, où l'abcès périostique se montra au vingtième jour.

L'ostéopériostite atteint surtout les os longs, et de préférence le iibid, mais les os plats (sternum et surtout les côtes) n'y échappent pas, non plus que les os courts.

Elle est souvent multiple, et symélriqiie : les observations de périostite frappant les deux tibias, simultanément ou successivement, ne sont pas rares.

Elle se voit surtout chez les enfanls, ou encore de vingt à vingt-

(1) CoRML et PÉAN, Acad. de méd., 1891.

(2) On the surgical complic. and sequels of the continued fevers ( Washiiiffton's Smithsonian Instit., 1877).

cinq ans, mais rarement après : en somme, surtout chez les sujets dont le système osseux n a pas encore atteint son complet développement (Hutinel).

Les individus débilités et lymphatiques, les sujets à croissance rapide, semblent surtout prédisposés.

Le plus souvent il n'existe aucune cause extérieure saisissable à la détermination pathologique ; quelquefois un traumatisme actuel ou antérieur paraît devoir être incriminé. M. Terrillona rapporté en 1884 un cas où les lésions portèrent sur le tibia et le cubitus, aux points mêmes qui avaient été quelques années auparavant le siège de fractures.

Les accidents ostéopériostiques de la f . typhoïde peuvent se classer de la façon suivante (Hutinel) :

1° Périostite circonscrite, sans symptômes fébriles sérieux, accident simple, durant peu, se réparant complètement : c'est la forme qui a le moins attiré l'attention, et c'est pourtant celle qui paraît la plus fréquente ;

2° Ostéopériostite al)outissant à labcédation. Ici il y a des phénomènes généraux et locaux très nets : la fièvre s'allume ; l'os se gonfle en un point limité ; la peau se soulève et rougit, et donne passage, soit spontanément, soit après intervention chirurgicale, au pus d'un abcès sous-périosté limité.

Cette forme est moins fréquente que la première : elle constitue un peu moins du quart des observations recueillies par Bourgeois. Ebermaïer, sur huit cas d'ostéopériostite post-typhoïdique, n'en a vu que deux aboutissant à la suppuration.

L'aspect de la lésion est bien décrit dans l'observation de Péan et Cornil, où, dans la convalescence d'une f. typhoïde de trentejours, apparurent deux foyers de périostite du tibia gauche, et un foyer du tibia droit.

(( A la surface de la tumeur, qui fait une saillie notable de 1 centimètre 1 /2 à 2 centimètres et qui est de consistance dure, osseuse, la peau est amincie et le périoste épais et soulevé. A ce niveau, il existe dans l'épaisseur du périoste une inflammation caractérisée par un tissu infiltré de petites cellules rondes... Au même niveau, le tissu compact de la diaphyse est creusé lui-même d'une cavité contenantde la moelle embryonnaire, et limitée par des parois éburnées. Cette cavité n'intéresse nullement la cavité médullaire. Les deux foyers périostés et osseux communiquent par une boutonnière. »

Les observations d'Helferich (1890) sont à placer en regard de la lésion portant sur le tibia, que nous venons d'étudier.

Soit au cours de la f. typhoïde, soit pendant la convalescence, cet auteur a pu rassembler huit cas d'inflammation des côtes thoraciques, spécialement au niveau des parties cartilagineuses; dans la moitié des cas plusieurs côtes étaient atteintes. La lésion se traduisait par une tuméfaction osseuse augmentant Brouardel et Thoinot. 12

graduellement, puis la peau se soudait aux tissus sous-jacents, rougissait de plus en plus, et finissait par se rompre, donnant lieu à une fistule sécrétant un peu de pus. Le trajet fistuleux aboutissait à une petite cavité remplie de granulations, au fond de laquelle apparaissait le périchondre dénudé, épaissi. Le cartilage était souvent calcifié, et même nécrosé. Von Bergmann a observé plusieurs cas semblables.

Une particularité intéressante de rostéopériostite typhoïdique est, dans certains cas, sa longue durée.

L'observation d'Orloff est typique à cet égard.

Une jeune fille de vingt-deux ans eut, à la fin de janvier 1890, une fièvre typhoïde ; six semaines après, une douleur suivie de tuméfaction se montra au niveau du tibia droit. Ce ne fut qu'en septembre, soit huit mois après le début de la f. typhoïde, six mois et demi après la guérison, que Tintervention chirurgicale devint nécessaire.

M. Chantemesse a cité une ostéopériostite ayant duré trois ans.

L'ostéopériostite suppurée aboutit ordinairement à la guérison après intervention chirurgicale, mais, lorsqu'elle a duré longtemps, elle peut laisser des altérations ostéopériostiques considérables, des trajets fistuleux, et même déterminer la production de séquestres k élimination toujours longue (Keen) (1).

3° Une troisième forme clinique se caractérise par un début lent, la déformation et la tuméfaction de l'os sur un point : il se fait une véritable périostose persistante.

3° Articulations. — La connaissance des déterminations articulaires de la f. typhoïde est de date récente, et c'est à Keen (1877) qu'il faut rapporter Thonneur d'en avoir donné la première description à la fois originale et complète.

Avant Keen on cite : Roser qui, en 1857, « émit Lidée qu'un certain nombre de luxations spontanées, attribuées au rhumatisme articulaire aigu, devaient être rapportées à la fièvre typhoïde», Stromeyer, Volkmann, Guterbock, etc., en Allemagne; Capelle en Belgique. Le travail de Keen fut le point de départ de mémoires nombreux, parmi lesquels nous mentionnerons en France les thèses de Bonnet, Buot, Bazin, Fouque, Bosnières, les mémoires et observations de Robin, Lannelongue, etc.. MM. Bourcyetde Lapersonne ont consacré quelques mots à farthrite typhoïdique, et nous ferons en particulier à la thèse d'agrégation de M. de Lapersonne de larges emprunts.

Volkmann a proposé des arthrites typlioïdiques une classification

(1) La nécrose osseuse post-typlioïdique peutreconnaître encore un autre mécanisme que l'ostéo-périostite. Ainsi dans une observation de Mansel, citée par Homolle, on vit survenir la nécrose d'une partie des os du crâne : il s'agissait là d'une nécrobiose par défaut d'irrigation sanguine, la branche antérieure de la méningée moyenne étant thrombosée.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

clinique intéressante : il admet une arthrite suppurée ou pijohémiqiie, une arthrite polyarticiilaire, et une arthrite monoarticiilaire.

a. L'observation de M. Robin (1881) est un bel exemple (ïarthrile pyohémîqiie :

Un homme de vingt-six ans, au dixième jour d'une f. typhoïde un peu anormale, présenta des collections purulentes dans plusieurs articulations, dans plusieurs gaines synoviales, une périostite suppurée du tibia, et un abcès de la région sous-hyoïdienne et chondro-costale gauche : il mourut au vingttroisième jour.

L'autopsie révéla des lésions typhoïdiques nettes.

b. La forme polyarticulaire envahit un plus ou moins grand nombre d'articulations, sans règle fixe, mais les grandes jointures sont surtout atteintes. Elle peut quelquefois, suivant MM. Robin et Leredde, apparaître au début, et occuper seule la scène un certain temps, masquant ainsi la fièvre typhoïde à l'examen du clinicien.

c. Varthrite monoarticulaire est la forme la plus intéressante. Elle frappe surtout la hanche, puis le genou, rarement les autres articulations. Elle se caractérise parles phénomènes cliniquesordinaires : empâtement, tuméfaction, douleur, et a des terminaisons variables. Elle aboutit souvent à la guérison, mais il n'est pas rare d'observer Vankylose et surtout la luxation spontanée. Sur 43 cas d'arthrite, Keen trouva 30 luxations spontanées, dont 27 de la hanche, deux de l'épaule, une du genou. M. Lannelongue a pu réunir trois cas de cette sorte.

L'arthrite qui aboutit à la luxation spontanée peut être bruyante, accompagnée d'un grand épanchement, et même il a pu se former « des collections purulentes qui fusent à une distance plus ou moins considérable, et la tête articulaire, profondément altérée, sort de sa cavité à la première occasion ». Mais souvent il est spécifié « que la luxation s'est produite sans qu'aucun des signes de l'arthrite ait été constaté, méritant ainsi son épithète de spontanée ». Pour expliquer ce fait, ilfaut admettre que l'extrémité osseuse est le siège delà lésion originelle (Lannelongue) : « A la hanche une ostéite de la cavité acétabulaire chassera petit à petit la tête fémorale, et produira une luxation qui se fera toujours vers la fosse iliaque. » Ainsi s'explique la difficulté, presque l'impossibilité, de réduction de ces luxations, qu'on constate en clinique dans bon nombre de cas.

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME. — On a signalé, au cours de la f. typhoïde, le gonflement inflammatoire des grandes lèvres, avec quelquefois suppuration terminale.

L'hémalocèle rétro ou péri-utérine a été notée dans la convalescence par Trousseau (1 cas); Gignoux (de Lyon) (4 cas : 2 guéris, 2 suppurés).

Mais ce qu'il convient d'étudier surtout, ce sont les hémorragies utérines, et la gangrène des organes génitaux.

Les métrorragies — abstraction faite des règles — constituent une détermination rare : elles ne s'observent guère que dans la f. typhoïde hémorragique. Quant aux règles, Griesinger a dit avec raison que l'écoulement menstruel qui devait coïncider avec le début de la maladie est avancé et augmenté d'abondance ; au cours même de la f. typhoïde, les règles sont irrrégulières et généralement faibles.

La gangrène des organes génitaux de la femme paraît avoir été signalée pour la première fois par Bernutz et Goupil.

Hardy et Béhier en font mention (1); N, Gueneau de Mussy rapporte un cas très intéressant de gangrène valvulaire. A Tétranger, Buhl, en 1854, observait un cas de gangrène de la vulve ; Hoffmann rapportait une série de cas intéressants, et Liebermeister, en 1874, citait un cas nouveau,

A propos d'une épidémie à Nancy, où sur soixante-six cas de f. typhoïde chez la femme, il observa quatre cas de gangrène génitale (trois cas de gangrène vulvaire, un cas de bartholinite gangreneuse), M. Spillmann a écrit sur cet accident un mémoire d'ensemble inséré clans les Archives de médecine de t881.

L'accident ([ue nous étudions est rare, et assez tardif. M. Spillmann donne pour ses cas les dates suivantes : 15% 17% 23% Id" (deux cas), jour.

Les formes anatomiques et les locatisations peuvent, d'après l'ensemJjle des cas observés, être classées de la façon suivante :

a. Simple œdème gangreneux de la vulve ;

b. Abcès gangreneux de la glande vulvo-vaginale ;

c. Gangrène partielle ou totale de la vulve ;

d. Destruction gangreneuse de la paroi recto-vaginale (^Liebermeister), et du corps de l'utérus (Hoffmann).

La gangrène peut s'étendre plus loin encore, et Hoffmann cite un cas où chez une typhoïdique, en dehors de toute grossesse, l'ovaire gauche avait 7 centimètres de largeur sur 4 de hauteur, et était transformé en une cavité à deux loges, contenant un liquide sanieux : les parois des loges avaient l'aspect gangreneux.

Les syjnptômes sont le plus souvent nuls : la gangrène interne passe inaperçue; la gangrène externe peut elle-même être méconnue, si l'examen direct n'est pas fait de propos délibéré.

La gangrène externe vulvaire ou vaginale limitée peut être bénigne, mais laisser des suites graves, telles que fistules recto-vaginale, rétrécissement et atrésie du vagin avec rétention des règles. La gangrène profonde est naturellement de toute gravité.

Fournier, Vigla, Spillmann, Wolder, Andral, etc., ont observé la gangrène du pénis.

(1) Hardy et Béhier, Traité de pathologie.

DETERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

PEAU ET TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ. — Deux ordres de signes sont à relever ici : les uns, A) sont des signes généraux ; les autres, B) sont l'expression d'une détermination localisée : éruptiom diverses ; sudamina: abcès; gangrènes.

A. Symptômes içéiiéraux. — La peau des tgpho'idiques présente en général un degré de chaleur correspondant à l'élévation de la température centrale; elle est ardente, mordicanle, et ne retrouve sa fraîcheur normale qu'au début de la défervescence.

Quand la température centrale s'abaisse, la peau donne une sensation froide d'autant plus marquée que le refroidissement central est plus prononcé : ce signe s'observe dans la période algide des frissons, dans le collapsus cardiaque, chez les sujets épuisés par les diarrhées profuses, aux approches de l'agonie dans certains cas.

A la chaleur de la peau s'ajoute en général la sécheresse. Dans les formes régulières, la peau, aux premières heures du matin et pendant la nuit — c'est-à-dire aux moments de la rémission diurne thermique — s'humecte de sueurs. Dans les formes graves, hyperpyrétiques, la peau reste sèche, u L'aridité de la peau n'est aussi prononcée dans aucune maladie, » disait Andral. La transpiration cutanée constitue donc un signe favorable : quand la peau longtemps sèche devient halitueuse, moite, on peut considérer que Fétat général s'amende; au moment de la défervescence il se fait parfois des sueurs profuses, dites critiques, et le stade de déclin comporte souvent une transpiration abondante.

B. Symptômes localisés. — Éruptions. — Des éruptions diverses qu'on rencontre au cours de la f. typhoïde, une variété est vraiment spéciale à cette affection : c'est l'éruption de taches rosées : les autres sont accessoires ou anomales.

1° Taches rosées. — Fréquence. — La fréquence absolue des taches rosées lenticulaires est grande dans la fièvre typhoïde.

« Il m'est arrivé bien rarement, depuis dix ans, disait Louis, de ne pas trouver de taches rosées lenticulaires dans le cours de laffection typhoïde. -> Recherchées sur trente-cinq des malades morts de fièvre typhoïde, les taches rosées furent trouvées vingt-six fois, sans pouvoir dire, ajoute Louis, qu elles n'avaient pas existé dans les autres cas, « plusieurs des sujets dont il s'agit étant venus à Thôpital après le vingt-quatrième jour, à une époque où les taches avaient peut-être disparu )>.

Des cas graves mais guéris traités par Louis, trois seulement n'eurent pas de taches, et encore deux de ces malades ne furent-ils observés pour la première fois qu'aux quatorzième et quarantième jours. Dans les cas légers, enfin, les taches ne manquèrent pas une fois.

Murchison, relevant 5998 cas traités en vingt-trois ans au London Fever Ilospital, dit que les taches furent notées dans 4606 cas, soit 76,92 p. 100.

Weil (de Heidelberg) donne le chiffre de 85 p. 100 comme exprimant le degré de fréquence de la roséole typhoïdique.

Trousseau enseignait que Tabsence des taches, réelle en quelques circonstances, tenait au caractère épidémique même : « Dans plusieurs épidémies qui ont régné dans certains départements, on ne les a jamais rencontrées ». Cvostek a fait la même observation. De 1857 à 1864 il remarqua souvent Tabsence de taches, qui devinrent remarquablement abondantes, jusqu'à envahir la face, de 1864 à 1866.

Il semble qu'il faille encore faire entrer en ligne de compte en cette question d'autres facteurs, tels que Vâge, le sexe des malades, et la forme même, intense ou bénigne, de la maladie.

Murchison et W, Jenner ont démontré qu'au dessus de trente ans la fréquence des taches était moins grande : sur 1413 cas observés au Fever llospital chez des sujets de dix à trente ans il n'y eut que 10 fois sur 100 absence des taches ; sur 252 cas au-dessus de trente ans il y eut absence 16 fois sur 100.

Les registres du même hôpital montrent encore que, sur neuf cent cinq hoinmes atteints de f. typhoïde, cent vingt-sept fois il n'y eut pas de taches, et que celles-ci manquèrent seulement quatre-vingt-dix-sept fois chez neuf cent quinze femmes typhoïdiques.

Il est bien certain en outre que l'absence de la roséole se voit surtout dans les formes imparfaites^ abortives^ ou remarquablement bénignes, confinant à l'embarras gastrique.

Siège. — Le siège d'élection de la roséole typhoïdique est la face antérieure de la poitrine, le ventre et aussi le dos, où on la rencontï-e souvent alors quelle n existe pas ailleurs (Murchison). Le ventre présente presque toujours une éruption plus abondante que la poitrine (Louis).

Il est rare de voir les taches sur les bras et les jambes : Murchison n'a noté ce siège que huit fois sur 98 cas ; il est plus rare encore de les voir à la face (un cas seulement de Murchison et un cas de Louis).

Peu abondante, la roséole typhoïdique n'existe guère que sur le dos, la poitrine ou le ventre, se bornant même quelquefois à ce dernier siège. Ce n'est que dans les cas à éruption très accentuée que les membres et même la face peuvent être envahis.

Nombre. — Rien n'est en effet plus variable que. le nombre des taches rosées. Ordinairement restreint, vingt ou trente à la fois, quelquefois beaucoup moindre encore (3 àl2), ce nombre peut s'élever à 100 et plus.

Murchison, recherchant le nombre des taches dans quatre-vingt-dix-huit cas, est arrivé au résultat suivant : soixante et une fois il en trouva vingt présentes à la fois ; trente-sept fois plus de vingt ; neuf fois plus de cent ; une fois enfm il en existait plus de mille (1).

(1) C'est dans ces cas à éruption confluente que l'aspect de l'exanthème peut simuler la rougeole ou la variole au début (Hérard, Laveran, Villemin).

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Diine façon générale, les taches semblent plus abondantes et sont plus accusées chez les sujets à peau fine et blanche, chez les adultes ou les jeunes gens, que chez les sujets âgés et les enfants.

Caractères de lélément érythémateiix. — La tache rose lenticulaire est arrondie, à contours nets, de coloration rose ou rouge, mais jamais pétéchiale dans les formes régulières. Elle est d'un diamètre d'une demi ligne à 2 lignes, dit Murchison, c'est-à-dire de 3 à 4 millimètres au plus. Elle ne fait à la surface des téguments aucun relief, ou forme seulement une très légère élevure non acuminée. Dans des cas rares elle peut cependant former papule : Kraft-Ebing (1), à Mannheim, aurait observé cette roséole papuleuse dans seize cas sur cent soixante-quinze.

Elle ^'efface entièrement à la pression du doigt ou par traction légère de la peau, mais reparaît tout aussitôt : jamais la roséole typhoïdique ne se retrouve sur le cadavre. La durée d'une tache rose est de trois à cinq jours (2). Après ce laps de tenq^s elle s'efface entièrement, ou, pendant quelques jours, laisse à sa place une macule cuivrée.

Dans quelques cas rares, dans les éruptions abondantes, il se fait une légère desquamation à la place où siégeait la tache : cela provient d'une minime vésicule qui, dans ces circonstances exceptionnelles, occupait le centre de la tache.

Évolution de Véruption typhoïdique. — La roséole typhoïdique est un symptôme précoce, de la fin du premier septénaire, ou du commencement du second. « On ne s'éloigne pas beaucoup de la vérité en admettant qu'elle apparaît du sixième au neuvième jour dans la moitié des cas. » (Louis.)

Murchison, qui a soumis un certain nombre de cas à une analyse minutieuse, est arrivé aux résultats suivants : trente-neuf fois sur quarante-six le début se fit duseptième au douzième jour inclus; dans quatre cas les taches apparureiit avant le sixième ]Our, au cinquième jour ; dans trois cas elles ne se montrèrent pas avant le quatorzième. Dans un cas Murchison ne nota les taches qu'au 20^ jour. Louis a cité un cas à début encore plus tardif: au 35*^ jour.

Chomel n'avait pas observé d'éruption avant le sixième jour.

L'éruption ne se fait pas d'un seul coup, mais par poussées successives : quelques papules se montrent d'abord; les jours suivants, et pendant que se fanent les premières, d'autres apparaissent.

La durée moyenne du cycle éruptif était fixée par Louis à huit jours et demi, avec trois et quinze jours comme chiffres extrêmes. Murchison admet que l'éruption dure de sept à vingt et un jours; la moyenne pour trente cas bien notés fut de quatorze jours et demi, avec quatre jours comme minimum et trente-cinq jours comme

(1) Cité par Homolle,

(2) Trousseau dit de trois à quinze jours.

maximum. Trousseau donnait huit jours comme chiffre de durée moyenne, les termes extrêmes étant trois, dix-sept et vingt jours.

En règle, toute trace de roséole a disparu au début de la convalescence, mais on peut voir encore des taches même après la chute de la fièvre, et c'est là souvent, dit Murchison, un symptôme précurseur de rechute.

Il convient de noter les faits rapportés par Louis, qui, dans un cas (Obs. XXVIII), vit un malade chez lequel radministration d'un bain détermina la confluence d'une éruption jusque-là discrète (1); et par Murchison, qui a vu la roséole dél^uter sur la partie de la peau où Ton avait appliqué un sinapisme.

Valeur spécifique des taches roses lenticulaires. — Louis, revenant en 1841 sur l'opinion qu'il avait émise en 1829, déclare formellement qu'il a vainement depuis douze ans cherché les taches roses ailleurs que dans l'affeclion typhoïde. Murchison leur accorde aussi, et pour les mêmes raisons, une valeur spécifique absolue. (Waller de Prague) et Rilliet et Barthez ont établi que dans la tuberculose granulique on peut rencontrer des taches semblables; mais il n'en reste pas moins vrai que ces taches, avec révolution particulière ci-dessus décrite, sont le partage exclusif de la fièvre typhoïde.

Valeur pronostique de la roséole typhoïdique. — Dans le typhus exanthématique une éruption a])ondante est du plus fâcheux pronostic : y a-t-il de môme, dans la f . typhoïde, rapport entre l'abondance de taches et la gravité de l'affection ?

<( D'après mes observations propres, surtout en ces derniers temps, disait Griesinger, je trouve que les exanthèmes abondants, avec plusieurs centaines de taches, appartiennent plutôt aux cas (/raves qu'aux cas légers. » Trousseau, de son côté, formulait Topinion que Tabondance et la persistance des taches coïncident généralement avec une gravité, plus grande, ou, pour mieux dire, avec une durée plus longue de la maladie.

Une opinion diamétralement opposée a été formulée par Louis, Stewart, Rilliet et Barthez, Dielt. Louis a vu l'éruption plus restreinte de préférence dans les cas mortels; Stewart considérait l'éruption abondante comme plutôt favorable ; Rilliet et Barthez ont trouvé les taches plus rares dans les cas graves; Dielt enfm pense, après une longue étude de ce point, que le pronostic est plus favorable dans les cas à éruption abondante.

Murchison croit qu'il n'y a rien à tirer, quant au pronostic, de l'abondance ou de la rareté de l'éruption : sur trente-sept de ses malades chez lesquels les taches dépassaient vingt à la fois, sept ont succombé ; sur soixante et un chez lesquels les taches ne sont jamais arrivées à vingt, douze sont morts : la moyenne de la mortalité dans les deux séries a donc été à peu près semblable.

2° Eruptions ACCESsomEs ou anomales (2). — Au cours de laf. typhoïde

(1) W. Jenner a cité des faits analogues.

(2) Les taches bleues, qui ont donné autrefois lieu a tant de discussions, n'ont aucun droit aujourd'hui à figurer dans une description de f. typhoïde : on sait qu'elles sont seulement un indice de pédiculose.

peuvent se placer, en dehors dcVériiption tijphoïdiqiie, des éruptions évoluant sous les types les plus divers : les unes sont d'aspect purpuriqiie ; d'autres prennent les divers aspects de Térythème poli/mor- Dhe \ les autres enfin ne peuvent recevoir de dénomination précise.

1. Le purpura est rare (9 cas sur 1420, dit Liebermeisler). Léger et précoce, il n'a pas d'importance pronostiqu(\ Tardif, il n'est ordinairement qu'un des symptômes du cortège de la fièvre typhoïde hémorragique, et, comme les autres manifestations qui lui sont associées, il a alors la signification la plus grave.

2. Murchison avance que dans quelques cas, surtout chez les malades à peau blanche et délicate, l'éruption lenticulaire spécifique est précédée de deux ou trois jours par un léger exanthème généralisé, scarlatiniforme, et cédant à la pression.

Jeûner a vu au début d'une f. typhoïde un érythème accompagné d'angine qui fit croire à une scarlatine. Keromnès, dans sa thèse(1881), a rapporté des cas d'érythème scarlatiniforme aux quatorzième et dix-neuvième jours de la f. typhoïde.

Des cas d'exanthème morhilliforme ont été rapportés par Wyndham Cattle, Raymond, Lemaigre. Celui-ci, dans sa thèse (1883), a publié des cas de cette sorte au seizième, vingtième, vingt et unième jour de la f. typhoïde.

On a encore signalé des érythèmes analogues à la roséole copahivique (Raynaud), des érythèmes à caractère papuleux, noueux, ortié (Homolle, Griesinger), etc.

De ces faits il faut rapprocher les cas curieux publiés par ]\IM. Hutinel et Martin de Gimard en 1890.

Sur trente-huit enfants atteints de f. typhoïde, soignés dans une période de six mois aux Enfants Malades, ces auteurs notèrent douze cas d'érythème infectieux. Sur les memhres étaient semées des taches rouge vif, peu saillantes, irrégulièrement arrondies ou ovalaires qui, sur le tronc, prenaient une apparence rosée et scarlatiniforme. Exceptionnellement on rencontrait des ecchymoses et des vésico-pustules. L'éruption durait quatre jours et se terminait par une desquamation. Le déhut sq faisait dans les cas légers par une fièvre peu marquée, de rabattement, des vomissements. Les cas graves évoluaient avec un abaissement de température, des vomissements abondants, de la diarrhée, de l'albumine, une altération profonde du faciès, et amenaient la mort en deux ou trois jours. La nécropsie révélait des altérations du foie, du sang et des reins, communes à toutes les infections graves. Il est à noter que presque tous les enfants victimes de cet accident portaient une éruption aphteuse à la bouche et aux lèvres.

3. Enfin, pour clore ce chapitre des éruptions anomales, il faut dire quelques mots de Yecthyma qui se montre soit dans la période d'état, soit au déclin et dans la convalescence, ecthyma tantôt superficiel, tantôt profond avec cicatrices consécutives, ecthyma auto-inoculable. Rappelons aussi que M. Bouchard et M. Hanot ont eu l'occasion

<robserver au déclin de cas de f . typhoïde une éruption confluente de vésicules ou de pustules dont le liquide contenait des bactéries en grand nombre. Dans un cas cette éruption coïncida avec un notable amendement des symptômes, et put ainsi recevoir la qualification de critique. Andral avait aussi observé dans la première semaine une éruption analogue d'ecthyma, dont il qualifiait bien Faspect sous le nom de varioliforme.

La nature de toutes ces éruptions anomales, polymorphes et autres, est bien mal fixée encore.

Il semble qu'elles sont étrangères à la f. typhoïde, qu'elles sont le produit d'infections surajoutées, en un mot qu'elles constituent des éruptions infectieuses secondaires. C'est ainsi que MM, Hutinel et Martin de Gimard ont interprété les érythèmes observés par eux, et les organismes trouvés dans les cas de MM. Bouchard et Hanot, organismes étrangers à laf. typhoïde, semblent bien l'indice d'une infection secondaire, d'ailleurs mal définie.

Sudamina. — Ce sont de petites vésicules bien connues, et qui ne diffèrent en rien dans la f . typhoïde de ce qu'elles sont ailleurs. Généralement hémisphériques, de la dimension d'une tête d'épingle, elles prennent quelquefois de plus grandes dimensions, deviennent oblongues comme les larmes dont elles ont alors l'aspect, suivant l'heureuse comparaison de Louis. Elles siègent sur la paroi thoracique antérieure, et, surtout, au voisinage de l'aisselle, sur les parties latérales et inférieures de l'abdomen ; on les voit fréquemment au cou. D'ordinaire elles sont discrètes, mais quelquefois confluentes, et Griesinger cite deux cas où l'exanthème fut si considérable qu'on put recueillir plusieurs centimètres cubes de liquide (1).

La miliaire ne se rencontre pas dans tous les cas.

Plus des deux tiers des sujets examinés par Louis (104 sur 141) la présentèrent. Taupin la rencontra cent quatre fois sur cent vingt et un enfants.

Il semble qu'en Angleterre elle soit moins commune : Jenner la trouve sept fois sur vingt-trois de ses cas mortels; Murchison dans un tiers des cas.

V apparition des sudamina est tardive ; en général on les voit entre le vingtième et le trentième jour, au moment des grandes oscillations périodiques.

La signification des sudamina a donné lieu à des opinions variées et contradictoires. Trousseau les regardait comme le symptôme criin symptôme (la sueur). Bouillaud, Andral, Murchison leur donnent la même signification. Louis a formulé une opinion radicalement différente, en contestant leur rapport avec les sueurs, et en avançant que les sudamina sont souvent en raison inverse delà transpiration cutanée.

(1) Le liquide des sudamina est soit neutre, soit légèrement acide, au dire de Griesinger. Andral, Hebra, le déclarent acide.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Il croyait à leur caractère presque spécifique dans la f. typhoïde. Griesinger a soutenu plus fermement encore Tindépendance absolue de la miliaire typhoïdique et des sueurs (1).

M. Baradat de Lacaze (1887) a cru voir dans les sudamina à apparition tardive (après le quinzième jour) un phénomène critique, annonce de rentrée en convalescence.

Abcès et furoncles. — Il faut distinguer, avec Griesinger, deux formes cliniques: tantôt Tabcès est isolé; tantôt la suppuration est multiple: abcès et furoncles couvrent la surface cutanée, et la suppuration se fait aussi bien alors dans les séreuses et les parenchymes qu'à l'extérieur ; c'est Vinfection purulente avec sa haute gravité.

Les abcès isolés se font à la fin de la première semaine, dans la deuxième semaine, ou plus tard encore. Ils tiennent sans doute à une inoculation locale : on les voit en effet se placer aux points qui supportent les pressions les plus fortes : région fessière, mollets, quelquefois cuisses et région lombaire. Ils ont leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais souvent dépassent cette limite, gagnent le tissu cellulaire sous-aponévrotique, et les masses musculaires même. Leur développement est insidieux, souvent rapide ; ils se traduisent par un empâtement profond, et quelquefois par une tuméfaction diffuse ou de f œdème. Ils constituent souvent un accident grave par la suppuration profuse qu'ils déterminent, les hémorragies, les destructions de tissu qui les accompagnent : c'est donc bien à tort que Chomel lui a accordé une signiQcation favorable ou critique.

Les suppurations multiples sont tardives, elles appartiennent aux formes graves, et suivent souvent l'apparition des escarres ; elles consistent en abcès considérables du tissu cellulaire sous-cutané, qu'accompagnent la suppuration des cavités séreuses et articulaires, les abcès du corps thyroïde, les abcès métastatiques viscéraux du poumon, de la rate, du foie, des reins, du myocarde, etc. Cette forme est presque toujours mortelle: c'est la grande py ohé mi e iypho'idique.

A côté d'elle se placent des formes moins graves où la suppuration multiple se limite au tissu sous-cutané : telles les éruptions de furoncles multiples, quelquefois même apparaissant par centaines; telles les apparitions d'abcès sous-cutanés, se succédant en grand nombre et fort longtemps, el arrivant à simuler le farcin (Lailler).

Gangrènes cutanées. — La peau se sphacèle assez souvent dans la

(1) « Je ne conteste pas que la sudation favorise Téruption, mais je m'élève d'une manière absolue contre ceux qui prétendent qu'elle est uniquement due aux sueurs. J'ai pu me convaincre, de la manière la plus certaine, qu'elle peut apparaître parfois sur une peau tout à fait saine, sans trace de sudation antérieure ou concomitante ; on la retrouve aussi fort souvent très clairsemée avec des sueurs profuses, et très abondante avec une transpiration faible. »

f. typhoïde: on voit quelquefois des points gangreneux au pavillon de Toreille et surtout aux orteils, mais ce que l'on voit surtout c'est Vescarre cutanée ou déciihifiis typhoïdiqiie.

Les escarres, se font aux points où la surface cutanée est soumise à des pressions continues : \e sacrum et Yischion sont les régions les plus atteintes ; puis viennent, avec une moindre fréquence, les coudes, les talons, la région des omoplates, plus rarement encore Vocciput. Dans les cas où le sujet prend plus volontiers le décubitus latéral on peut voir l'escarre porter sur la région des trochanters, de la crête iliaque, et sur les parties latérales du genou (1).

Les escarres sont de fréquence variable, mais, à l'heure actuelle, avec les méthodes améliorées de traitement que nous possédons, elles tendent à devenir rares. Louis les nota dans un sixième de ses cas ou 17 fois sur 100 ; Liebermeister donne 9 p. 100.

Rares avant le quatorzième jour, elles appartiennent surtout à la fin de la période d'état ou au déclin, à la troisième et à la quatrième semaines. Il est pourtant des escarres précoces, et celles-là sont d'un pronostic encore plus fâcheux.

Les escarres sont le partage des f. typhoïdes graves, hyperpyrétiques ou ataxo-adynamiques ; des sujets amaigris, épuisés par des hémorragies, une diarrhée profuse; des malades mal tenus.

Le début de l'escarre est variable : Griesingcr en a donné une bonne description. Tantôt on voit un érythème superficiel où quelques points prennent une apparence fâcheuse et s'ulcèrent ensuite ; tantôt c'est une plaque enflammée, avec éruption huileuse ou pustuleuse, dont les éléments se rompent, laissant à nu le derme qui se mortifiera; tantôt enfin c'est une ecchymose qui est envahie par la gangrène

L'escarre peut rester superficielle : elle guérit alors lentement. Lorsqu'elle gagne en profondeur, il se fait un sphacèle purulent du tissu cellulaire transformé en Ijouillie sanieuse ; les téguments se décollent, et la mortification s'étend en surface comme en profondeur. Il arrive que la gangrène gagne les aponévroses, le périoste même, et jusqu'à l'os qui se dénude. On a vu des cas de méningomyélite purulente succédant à l'extension progressive d'une escarre au sacrum, ou produite par l'irruption du pus dans le canal rachidien.

L'escarre typhoïdique est encore la source d'autres dangers, en formant un foyer producteur d'embolies gangreneuses, foyer d'où les germes septiques se répandent dans l'organisme. Elle peut être enfin le point de départ d'érysipèle souvent mortel.

Le danger des escarres est d'ailleurs de toutes façons très grand, et les escarres profondes aggravent beaucoup la situation du lyphoï-

(1) L'escarre a quelquefois pour point de départ la surface d'un vésicatoire mettant le derme à nu : cet accident était à ce point fréquent autrefois, que Louis le note avec soin dans toutes ses observations.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 189

(lique, outre qirdles sont par elles-mêmes riiidice d'un mauvais (Hat général.

LA FIÈVRE. — Frissons. — Syndrome thermique. — A. Frissons. — Le frisson n'a pas dans la f. typhoïde l'importance majeure ({u'il prend dans quelques autres affections comme la pneumonie, etc., dont il marque solennellement le début. Cependant c'est un symptôme qui n'est pas à négliger, surtout en tant que symptôme initial .

Sur trente-trois cas mortels où Louis le rechercha, le frisson fut constaté trente et une fois, dont vingt-cinq à titre de symptôme initial. Sur quarantecinq cas graves, le frisson fut trouvé quarante-deux fois.

Ces chifîres donnent une évaluation satisfaisante de l'importance numérique du frisson dans la période de début.

Rarement il s'agit d'un frisson intense et unique, marquant le début; le plus souvent il s'agit de petits frissons plus ou moins violents, plus ou moins répétés, se montrant pendant les premiers jours.

La période de début n'est pas la seule où s'observe le frisson, mais elle est celle où il a le plus de valeur. Dans la période d'état, l'apparition d'un frisson doit mettre en garde contre la survenance d'un accident tel que pneumonie, érysipèle, et plus rarement perforation. Au déclin, la réapparition du frisson traduit un écart de régime, une émotion, etc. A cette même période, le frisson procédant par accès irréguliers indique la pyémie ou une suppuration localisée (1). Dans la convalescence, le frisson marque le début d'une rechute, ou indique quelques troubles dans l'équilibre encore instable de la santé.

B. Syndrome thermique. — « La fièvre typhoïde présente dans sa marche une telle régularité typique qu'il est vraiment impossible de la méconnaître. Il suffit pour s'en convaincre de jeter les yeux sur un tracé de la température dans cette maladie, et de comparer entre eux un certain nombre de ces cycles thermiques : après les fièvres récurrente et intermittente, le typhus abdominal est la maladie qui peut le mieux servir de preuve et de justification à la théorie des types. » (Wunderlich.)

Les premières études thermométriques de la f. typhoïde remontent à Gierse (1842) ; Hallman (1844), Roger (1844) (2), Zimmermann (1846 à 1854).

La question entre dans une voie véritablement scientifique avec Traube

(1) M. Bouveret a noté dans quatre cas, à la période de défervescencc, de grands accès fébriles, en tout semblables aux accès palustres : la quinine échoua coniplèfenient, et Ton ne constata aucune cause saisissable à ces accès, que, faute de mieux, M. Bouveret attribue, très hypothétiquement. à une pénétration plus intense de virus au niveau des cicatrices intestinales.

(2) Roger, AvcJi. de méd., t. IV à IX.

(1850) et Barensprung (1851) ; elle atteint son maximum de précision avec les recherches de Wunderlich (1) et de ses élèves Thierfelder, Ulle, Thomas.

Depuis lors, les travaux n'ont cessé de s'accumuler sur ce sujet, tant en Allemagne qu'en Angleterre et en France. Citons les noms de Friedler, Wachsmuth, Griesinger, Jûrgensen, Zimmermann ; Compton, Thompson; Carville, Charvot, Lorain, Jaccoud, etc.

I. Marche générale de la température. — Stades et types thermiques. — Dans une représentation schématique, le tracé thermique d'une f. typhoïdé est, suivant une comparaison de M. Jaccoud, exactement semblable aux trois côtés supérieurs cVun trapèze : une ligne oblique ascendante correspond à la période de début ; une ligne horizontale indique la période d'état; enfin une ligne oblique descendante traduit la période de déclin. Wunderlich donnait à la première période le nom de stade initial, à la seconde celui de fastigium, et celui de déctin à la dernière. Jaccoud dénomme les trois périodes : périodes des oscillations ascendantes, des oscillations stationnaires, et des oscillations descendantes.

Les tracés de la température dans la f. typhoïde peuvent être ramenés à deux types généraux, nettement distincts.

« Dans le premier de ces types la marche est brève, continue, et la terminaison se fait d'ordinaire après trois semaines révolues. Dans

if.

ïï

ïï

iï

:sf.

ïï

Fig. 13. — Fièvre typhoïde, forme simple (Wunderlich;.

l'autre, il s'interpose, entre l'ascension et la descente, une période assez longue de grande intensité fébrile et d'oscillations thermiques. Dans ce dernier type la maladie persiste pendant quatre semaines et demie, assez souvent cinq, six et parfois huit à dix semaines. » (W.) En un mot le premier type est celui d'une f. typhoïde régulière, sans compli-

(l)WuisDERLiCH, Path. etthérap., \^zQ,1'' ùà\i.— Arch. fur physiol. Ileilk., 1855 et 1857-58. — Arch. der Heilkunde,lH61. — La température dans les maladies. Leipzig, 1868, 2^ édit., 1870. Traduction française de Labadie-Lagrave, 1872.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

cations; le deuxième celui des fièvres graves à ulcérations profondes et multiples, à complications diverses intercurrentes.

Les deux tracés (fig. 13 et 14), empruntés à Wunderlich, sont le schéma parfait de ces deux types.

IL Stade initial ou

DES OSCILLATIONS ASCEN- DANTES. — La description donnée par Wunderlich de ce stade — que le médecin a bien rarement l'occasion d'observer — est classique : la voici tout d'abord.

La température monte en zigzag, de façon à s'élever dans les trois ou quatre jours que comprend cette période de un à un degré et demi du matin au soir, et tomber de un demi à trois quarts de degré du soir au matin, jusqu'à ce que, vers le troisième ou quatrième soir, elle ait atteint ou dépassé 40°. La formule de cette ascension peut être représentée comme il suit :

Premier jour, Deuxième — Troisième — Quatrième —

Malin.

Soir.

La durée de cette période ascendante en échelons^ est variable : 4, 5,6, plus rarement 7 et 8 jours (Wunderlich).

f<î en

Griesinger fixe au troisième ou quatrième jour le fastigium de cette période, et le degré atteint alors entre 39°, 5 et 40°, 5.

Relevant quatre-vingt-quatorze cas personnels, M. Jaccoud(C/«/i. mécl . , iSH'6) , trouve que le maximum thermique (fm de la période en échelons) a été atteint :

Au deuxième jour i fois.

Au troisième — 6 —

Au quatrième — 17 —

Au cinquième — 26 —

Au sixième — 13 —

Du septième au neuvième jour 22 —

Du dixième au douzième — 9 — (1).

III. Stade de fastigium ou des oscillations stationnaires. — Ici la figure générale du tracé change : à la ligne ascensionnelle brisée va succéder une ligne brisée, une ligne d'oscillations, se mouvant dans un plan horizontal. Les oscillations sont déterminées par les exacerbations vespérales et les rémissions matinales.

Ce stade correspond à la période d'état de la f. typhoïde. Et de môme que la clinique nous montre deux grandes variétés de f. typhoïde, une à période d'état de durée relativement courte, évoluant sans complications, l'autre à période d'état grave, toujours incertaine, traversée par des complications de toutes sortes, de même le tracé thermique se divise, dit Wunderlicli, en deux types différents indiqués et figurés ci-dessus, et dont nous allons étudier maintenant le détail.

l'ype léger. — Au début du stade, c'est-à-dire ordinairement dans la seconde moitié du premier septénaire, l'élévation vespérale oscille (( entre 40° et 41°, 5 mais le plus souvent entre 40°, 2 et 40°, 8. Les températures matinales sont pendant cette époque plus basses de un demi-degré à un degré et demi, rarement de moins, mais aussi rarement de plus, avec cette exception que, parfois, pendant un seul jour se présente une rémission profonde, mais transitoire (2). »

(1) Une li^ne ascensionnelle brusque, le maximum atteint au deuxième ou troisième jour, présageraient, pour M. Jaccoud, des cas fâcheux à durée longue ou à forme ataxique.

(2) Wunderlich fixait au septième jour cette rémission, parfois très accentuée encore qu elle ne ramène que rarement la température à la normale.

Griesinger a confirmé le fait signalé par Wunderlich pour un grand nombre de cas. Il a vu, en particulier dans une observation, une rémission matinale au septième jour, de 40°, 1 à 36°, 8 avec tous les signes d'un collapsus intense, mais tout à fait transitoire. Thierfelder, dans les cas légers ou moyens, a vu cette défervescence momentanée à la fm de la première semaine.

M. Jaccoud, analysant avec soin 75 cas observés par lui, est arrivé aux résultats suivants :

Sur 10 cas mortels la rémission ne s'est présentée qu'une seule fois, au 7e jour et fut de 10,1.

Dans les cas guéris, la rémission ne s'observa que 42 fois, soit 56 p. 100, seulement. Elle se plaça :

Au 5^ jour

— lOe —

3 lois.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Le tracé garde cette allure pendant une demi-semaine environ, deuxième moitié du premier septénaire ordinairement, puis son niveau général s'abaisse dans la demi-semaine suivante, c'est-à-dire ordinairement dans la première moitié du second septénaire. <( Bien qu'au total la marche s'accorde encore avec celle de la demi-semaine précédente, la hauteur d'exacerbation quotidienne est un peu moindre que dans celle-là, au moins dans les cas favorables, et les rémissions sont aussi plus profondes. »

Le fastigium du type léger se décompose donc en deux parties : une première kexacerbations considérables eik rémissions en moyenne peu profondes ; et une seconde à exacerbation plus modérées et à rémissions un peu plus basses.

La fin de la première période du fastigium tombe le plus fréquemment entre le septième et le huitième jour, rarement vers les sixième, neuvième et dixième jours.

Le stade des oscillations stationnaires ainsi défini schématiquement — le lecteur en retrouvera les éléments principaux sur notre graphique n° 13 — touche à sa fin vers le milieu delà deuxième semaine.

Il n'en est pas de même pour les cas graves, que nous allons analyser maintenant.

Type grave. — Le stade d'oscillations stationnaires y est au début semblable à ce qu'on voit dans les cas légers. Mais la différenciation se fait entre les deux types, au milieu du second septénaire. La période de fastigium, dans les cas graves, se prolonge largement et souvent entre le fastigium et le déclin s'intercale une période singulière, phase d'indécision, d'incertitude : le stade amphibole de Wunderlich.

Rien de plus difficile que de fixer la figure du tracé thermométrique des cas graves où tant d'éléments interviennent pour déformer la courbe fébrile. Les deux types suivants, esquissés par Wunderlich, donneront une idée de ce qu'on peut observer ordinairement.

a. Les exacerbations vespérales sont très hautes, au-dessus de 40° et s'élèvent parfois jusqu'au-dessus de 41°, mais les rémissions matinales sont d'un degré et demi et même plus, et cela dure avec la même intensité jusqu'au milieu du troisième septénaire, ou même jusqu'à sa fin ; à cette époque les exacerbations diminuent un peu et une rémission profonde se présente par moments qui prépare l'amélioration définitive.

Quelquefois le type se modifie : la température du soir est plus basse quoique encore très élevée, mais les rémissions matinales sont insignifiantes, jusqu'au moment où apparaissent les grandes rémissions, indice d'une

L'étendue de la rémission varia entre lo,2 (minimum) et 3° (maximum); elle fut ordinairement de lo,8 à 2°, 4, et 12 fois sur 42, ramena la température au cliifïre physiologique. 37 à 370.8.

Cette analyse serrée fixe les proportions réelles du phénomène découvert par Wunderlich et qu'un de ses élèves, Thomas, n'a pas rencontré une fois sur 200 cas.

BuOI ARDEI, ET TlIOIXOT. 1 3

détente ; celle-ci se présente, dans les cas relativement favorables, vers la quatrième semaine.

h. Ici tous les éléments fâcheux se combinent : températures du soir élevées, rémissions matinales insignifiantes, prolongation démesurée du fastigium.

La température reste aussi élevée que dans la deuxième semaine, la dépasse même et persiste ainsi au moins jusqu'au milieu du troisième septénaire et souvent jusqu a la fin du quatrième.

Dans ces cas les températures du soir sont aussi élevées , presque aussi hautes que dans la période précédente, les rémissions sont moindres, et la différence quotidienne ne s'élève pas souvent au-dessus d un demi-degré, sauf dans les cas où Texacerbation a présenté une élévation excessive. Les températures du matin se maintiennent le plus souvent entre 39°,5et40°, entre 40° et 40^,5 ; les exacerbations vespérales montent parfois au-dessus de 40o,et peuvent même atteindre 42 degrés.

(Wunderlich.)

Le stade amphibole, particulier aux cas graves, se place le plus souvent au milieu de la troisième semaine, rarement au début, ou encore dans la quatrième semaine. Il se caractérise essentiellement par des irrégularités plus ou moins considérables, des aggravations ou des améliorations non motivées, imprimant à la courbe une indécision, une incertitude des plus caractéristiques. Dans son ensemble le stade amphibole peut durer plusieurs jours, mais il peut s'étendre môme à plusieurs septénaires.

Le tracé reproduit page 191 (fig. 14) présente pendant toute la troisième et la quatrième semaines un stade amphibole des plus nets. Nous donnons (fig. 15) un autre exemple non moins typique

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 195

emprunté encore à Wunderlich (fièvre typhoïde grave guérie), dans lequel le stade amphibole s'observa du quinzième au vingt-deuxième jour.

Le stade amphibole est le stade des complications multiples et des complications graves (hémorragies, perforations), des recrudescences déterminées par des poussées nouvelles d'altérations anatomiques, etc. , tous phénomènes qui interviennent pour troubler la marche régulière de la maladie et de son cycle thermique.

Si la guérison doit terminer ce stade d'état, la défervescence intervient avec ses caractères que nous étudierons ci-dessous.

Si la terminaison doit être fatale, le thermomètre l'annonce soit par une élévation extrême dépassant 41° et se maintenant à ce niveau même le matin, soit par une élévation subite allant jusqu'à 42°, 5 et au-dessus même (43°) ; soit par un abaissement profond et brusque avec cotlapsiis. Dans Vagonie même, le thermomètre peut baisser rapidement, mais beaucoup plus souvent la température prend une marche ascendante d'autant plus rapide que la mort est plus proche : il y a quelquefois élévation d'un degré et plus en une heure; la mort survient ordinairement entre 42 et 43 degrés. Le tracé ci-dessus (fig. 16), emprunté à Wunderlich, montre cette élévation agonique.

Wunderlich a signalé des élévations post-mortem, mais en général peu intenses et peu durables.