IV. DÉFERVESCENCE OU PERIODE DES OSCILLATIONS DESCENDANTES

La défervescence, quel qu'ait été le type des cas où elle intervient, se fait de deux façons : ou graduellement^ en lysis; ou brusquement. Elle se place dans les cas légers vers le milieu du second septénaire ; dans les cas graves au milieu de la troisième semaine, à la fin de ce septénaire, au milieu du quatrième, et plus tard encore.

Dans bien des cas la défervescence est précédée la veille ou l'avantveille d'une élévation, d'une exacerbation très remarquable, à laquelle Wunderlich a donné le nom de perturbation critique. Il ne faut pas se méprendre sur ce phénomène et s'en laisser imposer par son apparente gravité.

Il n'est pas d ailleurs fréquent, car sur 232 cas, Jaccoud ne la rencontré que 31 fois seulement, soit 13,90 p. 100. Le minimum d'ascension fut de un demi-degré, le maximum 3°, la moyenne i°,6 à 2°.

LA FIEYRE TYPHOÏDE.

A. Défervescence graduelle ou en lysis. — Le type rémittent y est le plus usuel : la descente dure de quelques jours à une semaine et plus même

Les trois tracés (fig\ 17, 18, 19), empruntés à Wunderlich, mon-

Fi^^ 17.

Fig'. 18.

Fier. 19.

trent les types ordinaires de cette défervescence en lysis. Oscillations longues amenant progressivement la température à la normale : telle est la caractéristique de ce type de défervescence rémittente.

Wunderlich, puis Griesinger, ont signalé un mode de déclin beaucoup plus rare que le précédent. Ici la descente se fait non en zigzag

Fig-. 21.

par longues oscillations, mais en échelons : en huit à dix jours la température revient graduellement à la normale. C'est là le type usuel dans le typhus exanthématique, où d'ailleurs il évolue beaucoup plus rapidement.

Le tracé ci-contre emprunté à Wunderlich (fig. 20) montre ce mode de défervescence.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

B. Défervescence brusque. — Ce type, analogue à la défervescence pneumonique, a été signalé par M. Jaccoud dès 1866, et analysé de plus près par cet auteur (1).

Sur 261 cas, M. Jaccoud a relevé 73 exemples de défervescence brusque, soit 27,96 p. 100.

La durée de la défervescence a été dans ces cas: 40 fois, 12 heures ; 23 fois, 24 heures; 8 fois, 36 heures ; 2 fois, 38 heures.

L'amplitude de la chute variait de 1°,6 à 1°,2 ; elle amenait au plus 37°, 5, parfois 36°, 8, souvent 37°, 2. L'abaissement était toujours définitif.

Il importe de remarquer que si ce mode de défervescence est plus fréquent dans les f. typhoïdes abortives, il peut se montrer et se montre fréquemment dans des cas dont la durée a varié de deux septénaires à trente-trois et quarante-quatre jours.

Les tracés ci-joints, empruntés à M. Jaccoud, faciliteront l'intelligence de cette description sommaire. Dans le premier (fig. 21) la

SO

ri

1 2 Fi-. 22.

défervescence brusque s'est produite du 16° au IS'^jour. Dans le second (fig. 2'2) la défervescence s'est faite du 13° au 15° jour.

V. Anomalies de tracés et influence des complications intercurrentes SUR LA température. — Lcs auomalies dans les tracés schématiques que nous venons d'étudier sont nombreuses : nous esquisserons rapidement celles qui se rencontrent le plus fréquemment.

a. Type inverse. — On entend sous ce nom les tracés où les maxima se placent le matin, les minima le soir. Le type inverse, d'ailleurs rare, ne se montre jamais sur toute l'étendue du cycle fébrile ; il apparaît à une époque

(1) Jaccoud, Cliniques de la Piiié^ 18S5.

quelconque, dure un temps variable et tout revient à la normale. Il n'a du reste aucune signification pronostique.

b. Type périodique ou intermittent. — On entend sous ce nom des accès véritablement intermittents à la façon de Faccès paludique, se traduisant sur le tracé par Fapyrexie ordinairement matinale et une exacerbation correspondant à Faccès fébrile. Louis, Andral et Trousseau avaient signalé autrefois ce mode de la fièvre dans la dothiénentérie.

Il est ordinaire que le type périodique — quotidien, tierce ou quarte — se place au début : tel est le cas type de Trousseau où la fièvre affecta d'abord la forme intermittente, tierce, puis double tierce, devint rémittente, et de rémittente continue, avec tous les caractères de la f. typhoïde la mieux accusée.

Empis a observé (1866) un cas où le type intermittent quotidien régna pendant les dix premiers jours.

C'est surtout dans les contrées où les fièvres palustres sont endémiques, c'est surtout chez les individus qui ont quitté leur pays depuis peu de temps, que la dothiénentérie peut prendre à son début le type intermittent (Trousseau). Mais le paludisme est souvent hors de cause : le cas même de Trousseau en est la preuve.

Le type intermittent peut encore se placer non plus au début mais au déclin. M. Jaccoud a signalé 61 fois sur 224 la terminaison par intermittences. On voit dans ces cas à la période terminale une série d'accès fébriles, intermittents et périodiques avec apyrexie le matin, fièvre le soir, et cela pendant un nombre de jours variable, de deux à huit, ordinairement deux à quatre. Le maximum thermique de l'accès varie de 38°, 5 à 40°, 4 (1).

c. Il est dans l'essence de certaines formes graves de la f. typhoïde (formes ataxiques) de présenter parfois une irrégularité thermique presque absolue.

Voici deux tracés de fièvre ataxo-adynamique mortelle empruntés l'un à M. Jaccoud (fig. 23), l'autre à M. C. de Gassicourt (fig. 24) : ils

Fig-. 23.

n'ont, on le A^oit, que bien peu de ressemblance avec le schéma ordinaire du cycle thermique typhoïdique.

(1) M. Jaccoud va plus loin encore : il signale comme possible, quoique rare d'ailleurs, Fintermittence dans tout le cours de la f. typhoïde, et cela dans la forme vulgaire môme de notre pays. Il a vu quatre cas de cette sorte, dont un à type inverse.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 199

d. Les accidents intercurrents contribuent d'une façon remarquable à jeter le trouble dans la régularité du tracé thermique.

A l'exemple de Griesinger on peut faire ici deux divisions : de ces causes perturbatrices les unes déterminent des exacerbations, les autres des abaissements de température.

1. Les accidents qui amènent un abaissement de température sont : Les hémorragies : entérorragies où l'abaissement peut aller de

1° à 3° en douze heures ; épistaxis abondantes avec abaissement de 1° à 1°,5; avortenients qui agissent comme les entérorragies. Ces abaissements thermiques par hémorragies sont ordinairement suivis d'exacerbations élevées brusques et temporaires.

La diarrhée très intense : quand elle survient rapidement, elle exerce une influence dépressive, mais plus modérée que les hémorragies.

Les gangrènes : elles produisent un abaissement notable, et dans la gangrène du poumon, on peut voir un abaissement allant jusqu'à 34°(Lorain).

Les escarres^ la pyohémie, la septicémie agissent encore de même. « Chez les typhiques plongés. dans le marasme profond, débilités, en proie à la pyohémie, à la septicémie, porteurs d'escarres, de gangrène pulmonaire et intestinale, la température baisse souvent jusqu'à 34° avec phénomènes de lividité, de cyanose, de collapsus en un mot. » (Griesinger.)

2. Les causes qui déterminent une perturbation du cycle thermique caractérisée par une étévcdion de température sont divers accidents intercurrents, tels quepneumonie, érysipèle, pleurésie, péricardite.

La péritonite par perforation se traduit par une élévation de température presque identique dans tous les tracés consultés (Lorain).

Les suppurations, quelle que soit leur origine : parotidite, abcès, furoncles, déterminent une élévation de température à larges oscillations, baissant de niveau quand le pus s'est fait jour, mais persistant au delà du temps même de la suppuration (Lorain).

Les écarts de régime, les fatigues, élèvent aussi la température au déclin de la maladie.

e. Le tracé thermique est modifié aussi d'une façon remarquable quand la fièvre typhoïde au lieu d'être primitive, de surprendre l'individu en pleine santé, l'atteint déjà souffrant de quelque affection antérieure, soit chronique (phtisie, emphysème, maladie cardiaque ou rénale, etc., etc.), soit aiguë (péritonite, scarlatine, choléra, etc.).

Wunderlich s'exprime à ce sujet de la façon suivante: « L'irrégularité thermique, dans ces cas, peut prendre des proportions telles que le diagnostic reste assez longtemps obscur, et parfois même douteux jusqu'au décès. Les températures élevées du soirfont rarement défaut ; on peut observer aussi des rémissions très profondes, mais la succession des phénomènes thermiques est très irrégulière et peu tranchée, et, dès le début, la marc/ie présente les oscillations du s!ade amphibole. »

Le choléra asiatique apparaissant au cours d'une f. typhoïde n'est pas une rareté. Friedlaender a noté, dans le service de Wunderlich (1867, Archiv der Heilk.], que rintervention du choléra exerce une influence dépressive sur le tracé thermique, et que déjà trente à trente-six heures avant le collapsus cholérique, et même douze à vingt-quatre heures avant la diarrhée profuse, apparaît un abaissement thermique appréciable, premier signe révélateur.

f . LVi^e, le tempérament du sujet peuvent aussi imprimer au schéma thermique des modifications d'ensemble très appréciables.

Chez V enfant il est ordinaire que la température se maintienne à un niveau élevé sans que le sujet en soit particuKèrement afTecté.

Chez les individus au delà de quarante ans la température est d'une façon générale plus basse que chez les sujets plus jeunes. Les exacerbations du soir varient dans le fastigium de 39° à 40°, et s'élèvent rarement au-dessus de ce chiffre. Les irrégularités de la période d'état sont fréquentes et le stade amphilobe très ordinaire. Le stade de déclin est traînant et sujet à des perturbations. Les températures de collapsus sont fréquentes.

Il semble encore qu'une anémie antérieure imprime au tracé une allure modérée, avec déclin précoce (Wunderlich).

VI . Variations diurnes de la température au cours de la f. typhoïde. — Elles ont été étudiées par Thomas, Jûrgensen, Ziemssen et Immermann. Dans la période des vingt-quatre heures on observe en général, on le sait, une exacerbation vespérale et une rémission matinale ; cela indique que la température subit dans les vingt-quatre heures une fluctuation plus ou moins considérable, et oscille d'un maximum à un minimum. Mais ce n'est là qu'une appréciation grossière, et avec les auteurs cités plus haut, qui se sont astreints à recueillir dans chaque période de vingt-quatre heures un grand nombre de mensurations thermiques, on peut serrer l'analyse de plus près.

Le point le plus bas de la rémission tombe entre minuit et dix heures du matin : soit, et c'est le plus fréquent, entre six et huit heures ; soit entre trois et six ; soit entre huit et neuf.

La température ne demeure à ce point extrême que quelques minutes dans les cas graves, et remonte rapidement, de telle sorte que sur le tracé la ligne d'ascension fait avec la ligne de descente un angle très aigu. L'angle s'ouvre, ou en d'autres termes la réascension est moins brusque, quand la f. typhoïde entre en voie d'amélioration. La ligne d'ascension, du minimum vers le maximum, est ensuite tantôt graduelle, tantôt brusque ; souvent elle est lente dans une partie, rapide dans l'autre.

Dans la période de vingt-quatre heures on observe ordinairement un seul maximum d'élévation thermique {exacerbation à une seule cime) et la température se maintient longtemps à ce niveau maximum : la cime est dite à large

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

sommet, à plateau. Mais souvent il existe plusieurs maxima, plusieurs cimes, deux, trois et même quatre en vingt-quatre heures : cela se voit surtout dans les cas graves, à dater du troisième septénaire. Quand il existe plus de deux cimes, la première et la troisième sont les plus élevées ; quand il n'en existe que deux, tantôt la première est la plus haute, et tantôt la seconde. Ces sommets se placent à des heures variables du nycthémère : il y a ([uel- ({uefois deux cimes dans la nuit.

Dans la période de déclin on n'observe qu'un seul maximum en vingt-quatre heures, et il se présente au tracé non plus sous la forme d'un plateau comme dans la période d'état, mais en angle aigu, c'est-à-dire que la latitude d'exacerbation diminue, la température demeurant peu d'instants au maximum.

Du maximum la température descend vers le minimum par une ligne déclive, ordinairement dentelée et d'évolution lente.

VII. Application des résultats thermométrioues au pronostic. — Rien de plus utile que le thermomètre pour aider à porter un pronostic sérieusement établi, et deux considérations doivent intervenir ici :

1) L'étude générale du tracé; 2) l'étude de certaines températures en particulier.

1. La hauteur moyenne du plateau à la période d'état indique la gravité ou la bénignité générale d'un cas donné. Les oscillations entre 39° et 40°sontd'un bon augure ; les oscillations entre 40" et 40°, 5 ou au-dessus comportent un pronostic sérieux. Les cas les plus graves sont ceux où des exacerbations vespérales élevées sont suivies d'une rémission matinale peu profonde, ceux en un mot où il existe un plateau élevé, continu, à peine brisé par de faibles oscillations matinales. C'est un signe certain de mort, a dit Wunderlich, quand les températures du matin atteignent 40° et que celles du soir dépassent 41 degrés.

2. L'étude des chiffres thermiques considérés isolément est aussi d'un précieux indice.

(( Le danger s'accroît aussitôt que la température atteint 40°, 2(1) ; même dans les cas favorables il faut s'attendre à une convalescence très lente. A 41°, 4 les chances de mort sont déjà deux fois plus grandes que celles de guérison ; à 410,5 et au-dessus le rétablissement est un fait exceptionnel. Fiedler indique comme température maxima pour les cas heureux la température vespérale de 41°, 0 : à ce degré on ne compte que deux cas de guérison ; toutes les autres f. typhoïdes avec température égale ou supérieure se sont terminées par la mort. Cependant, dans une de mes observations, la guérison est survenue avec une température de 42° 1/8. » (Wunderlich.)

Une ascension continue et rapide de la température allant à 42° et

(1) Les températures indiquées par Wunderhch sont toujours des températures axillaires.

au delà (on a vu 43°, 25 au maximum) indique la mort prochaine, comme nous l'avons déjà dit. L'ascension rapide et le maintien de la température à un degré élevé après une hémorragie comporte, d'après Lorain, un pronostic fatal.

NUTRITION, — L Poids. — La grande majorité des typhoïdiques conservent, ainsi que le remarque justement Griesinger, la plénitude de leurs formes pendant toute la deuxième période (c'est-à-dire quinze jours en moyenne, en comptant à la façon de l'auteur allemand) ; la graisse ne disparaît pas, ainsi qu'on peut le constater dans les autopsies faites à ce moment. L'amaigrissement apparent est tardif, il se fait dans la période de réparation des lésions intestinales, souvent même près de la convalescence.

Beaucoup plus intéressante que cette constatation objective est la constatation des variations du poids chez le typhoïdique.

Cette question a été étudiée par divers auteurs, entre autres Scharlau (1853), Arldt (1856), Leyden (1869) en Allemagne ; Botkin en Russie ; Monneret, Layton (1868), Lorain et son élève Sautarel, et Thaon.

Les conclusions de tous ces auteurs sont à peu près semblables.

Dans la période d'état le poids diminue de telle sorte que le maximum de perte totale arrive à correspondre à la fin du deuxième septénaire ou au commencement du troisième. Le typhoïdique adulte peut perdre en cet espace de temps jusqu'à 5 kilogrammes (Lorain, Sautarel), jusqu'à 12 et 15 kilos (Monneret), jusqu'à 19 p. 100 du poids primitif, dit Botkin. La perte joiirnatière est assez variable. Layton donne une moyenne de 238 grammes; Botkin parle de 300 grammes en moyenne avec des chiffres maxima pouvant s'élever jusqu'à 800 et 1500 grammes; Leyden donne 6,67 p. 100 du poids total, soit 1100 grammes par jour pour un adulte de 60 kilos.

Dans la convatescence le poids se relève : les cas où il reste stationnaire pendant quelque temps sont une exception fâcheuse. L'ascension est d'abord lente, mais quelquefois extrêmement rapide pendant plusieurs jours. Arldt a noté un accroissement de 2 kilos environ par semaine, et a vu un convalescent sortir avec un gain de 12 kilos. M. Braive, à l'asile de Vincennes, a constaté une augmentation de 2200 à 2500 grammes en cinq jours.

Les recherches de M. Thaon, faites à Thopitaldes Enfants-Malades, sont intéressantes à signaler. Il a trouvé, ainsi que Tavait déjà dit Botkin, qu'aux deux ou trois premiers jours de la fièvre le poids augmentait, ce qui est dû à Taccumulation des produits absorbés et au peu d abondance des excrétions. Avec Faccentuationde la fièvre, la diète et la diarrhée, le poids baisse aux jours suivants, puis reste stationnaire plus ou moins longtemps dans la période d'état, malgré la fièvre et rinaction. A la défervescence le poids baisse rapidement : un sujet perdit ainsi en quatre jours un douzième de son poids ;

DÉTERMINATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES. 203

cette perie correspond à l'élimination des déchefs accumulés. La perte ne cesse que plusieurs jours après la défervescence complète.

II. Accroissement de la taille. — Chez les doUiiénentériques que la maladie surprend en pleine époque de croissance, l'accroissement très prononcé de la taille est un phénomène bien connu : il donne lieu à des vergeiiires dont nous reparlerons en traitant de la convalescence.