SYNTHÈSE CLINIQUE TYPES CLINIQUES. — TERMINAISONS. — SÉQUELLES

Connaître un à un les symptômes de la f. typhoïde ce n'est pas connaître encore la maladie: après avoir démonté pièce à pièce l'appareil symptomatique, il convient de le reconstituer d'ensemble, d'étudier la f. typhoïde dans ses aspects cliniques^ ses terminaisons^ ses suites, et telles seront les trois grandes divisions de ce chapitre.

A. TYPES CLINIQUES. — La complexité de CCS types est telle qu'une division précise est nécessaire. De la f . typhoïde, comme de toute autre maladie, il existe un type étalon qu'il faut d'abord décrire : ce type est en l'espèce une f. typhoïde de gravité moyenne, chez un adulte, avec la giiérison comme terme de la maladie : nous le désignons sous le nom de f. typlioïde commune.

Quant aux variantes de ce type général, si nombreuses soient-elles, elles peuvent, croyons-nous, rentrer dans une des trois catégories suivantes :

a. L'aspect spécial résulte de la prédominance d'un symptôme ou d'un groupe de symptômes ;

l). L'aspect spécial résulte des conditions propres au sujet, au milieu desquelles la f . typhoïde vient à évoluer : âge ; états pathologiques antécédents ou greffés sur la f . typhoïde ; conditions physiologiques ;

c. L'aspect spécial résulte de conditions extérieures au sujet, telles que le climat.

1° Fièvre typhoïde commune. — Divisions. — Bien des divisions ont été proposées pour la commodité de la description schématique de la f . typhoïde commune : les unes reproduisent une idée anatomo-pathologique, et en font application à la clinique ; les autres, sans aucune pensée anatomique, traduisent simplement ce que la clinique nous révèle.

Parmi les premières il faut mentionner la division d'Hamernyk, classique en Allemagne, et que Griesinger a adoptée dans sa description. L'évolution de la f. typhoïde est ici divisée en deux périodes.

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« La première correspond au développement progressif et au maximun d'intensité du processus typhoïdique... Au point de vue anatomique, elle correspond d'une manière générale à rinfdtration et à l'ulcération des plaques de Peyer; au point de vue symptomatique, aux symptômes typhoïdiques essentiels et au maximum de l'état fébrile.

» La seconde période appartient à la réparation du processus typhoïdique et des altérations qu'il a amenées dans les organes ; au point de vue anatomique elle correspond à l'ulcère intestinal et à sa guérison. Le processus typhoïdique proprement dit est maintenant terminé, mais tous les actes morbides n'ont pas cessé pour cela; les symptômes de la maladie ne disparaissent pas subitement, mais lentement. C'est dans la seconde période qu'interviennent ces lésions secondaires, nombreuses et nouvelles, tout à fait étrangères à l'action directe de l'intoxication typhoïdique. »

Celle division, adoptée chez nous par M. Jaccoud, est remarquabk' surtout en ce qu'elle formule nettement le dédoublement de la f. typhoïde en maladie primitive et en processus morbides surajoutés.

La division de Murchison en cinq périodes est trop complexe :

L'auteur anglais décrit une période dHncuhafion ; une période d'invasion ; une période d'engorgement glandulaire intestinal, qui, strictement parlant, se confond avec la période d'invasion; une période d'ulcération intestinale ou de gangrène ; une période de défervescence.

Nous faisons abstraction de la période de commlescence, qui a sa place marquée à juste titre dans toutes les descriptions. Cette division — mi-partie anatomique et mi-partie clinique — manque à notre avis d'unité et de simplicité.

La division ancienne, purement clinique, de Chomel et de Grisolle en trois septénaires, est de beaucoup préférable : elle comporte une période d'invasion ou de début, une période d'état, et une période de terminaison, durant chacune un septénaire. La seule objection grave à formuler se base sur la durée par trop schématique des périodes : la période d'état en particulier dure ordinairement dans les cas moyens plus d'une semaine. Nous adopterons une division analogue basée en quelque sorte sur la figure du tracé thermométrique, et nous décrirons :

1° Une période d'invasion ou de début ; 2° une période d'état ; 3° une période de défervescence.

A ces périodes il faut ajouter l'étude d'un stade commun à toute f. typhoïde, quelle qu'en soit la variété clinique : \' incubation.

Incubation. — Il est de notion vulgaire que la f . typhoïde ne débute pas en général le jour même où le malade s'est exposé à l'infection typhoïdique, c'est-à-dire a introduit, par quelque voie que ce soit, le bacille -typhoïdique dans son économie. La période qui s'étend du moment où l'individu a contracté le mal jusqu'au jour où se déclarent les premiers symptômes porte le nom d'incubation.

Rien n'est plus difficile à préciser que la durée de l'incubation, et cela pour deux motifs également tangibles :

a. L'individu a pu être exposé pendant un laps de temps plus ou moins considérable à l'infection, et il est de toute impossibilité de dire à quel moment précis de toute cette période dangereuse s'est faite l'introduction du germe typhoïdique, si tant est même qu'il faille regarder l'infection comme Vœuvre d'un seul moment et dune seule dose virulente^ et l'assimiler à une intoxication médicamenteuse accidentelle ou criminelle ;

b. La date exacte du début est, nous le dirons ci-dessous, très difficile, souvent impossible à fixer en clinique.

On se rallie généralement aujourd'hui aux conclusions formulées par Murchison sur la durée de l'incubation :

« 1 . La période d'incubation de la fièvre typhoïde est généralement de deux semaines environ ;

» 2. Les exemples (Wine plus longue incubation sont plus communs que dans le typhus ou la fièvre à rechutes ;

» 3. La durée de l'incubation peut être inférieure à deux semaines et ne pas dépasser un ou deux jours. »

Nous croyons devoir faire toutes nos réserves sur les cas à incubation courte de un à deux jours admis par Murchison ; l'épidémie de Clapham, qu'il cite à l'appui de son opinion, ne saurait être acceptée sans discussion pour une épidémie de f. typhoïde légitime (1).

Dans les nombreuses épidémies typhoïdiques que nous avons pu étudier de près, il nous a été impossible, comme à tous nos prédécesseurs, et malgré des recherches répétées et intentionnelles, de trouver des dates mathématiques pour la durée de l'incubation. Quand nous avons pu arriver à une approximation suffisante, nous avons généralement trouvé de treize à quinze jours. Dans les cas, par exemple, où un individu partant d'une ville saine avait été faire un séjour de quelques heures dans une localité contaminée, et y avait fait usage d'une eau notoirement typhoïgène, le mal se déclarait chez lui de treize à quinze jours après; dans les cas où un individu arrivait en puissance de f. typhoïde dans une localité absolument saine et infectait cette localité, c'était encore souvent de treize à

(i) Voici le récit sommaire de cette épidémie de Técole de Clapham : En août 1829, en trois heures^ vingt élèves sur vingt-deux furent pins de fièvre, vomissements, diarrhée, et d'une excessive prostration. Deux jours avant, un enfant de trois ans était mort, avec des symptômes semblables et dans le coma final, en vingt-trois heures. Un des vingt malades mourut en vingt-cinq heures. Tous les auti^es guérirent. On attribua cette épidémie aux émanations d'un égout bouché depuis longtemps, et ouvert deux jours avant le premier cas de maladie. « Des odeurs offensantes s'étaient échappées de l'égout, et les enfants avaient regardé les ouviners le nettoyer. » Dans les deux cas mortels, on trouva les plaques de Peyer et les follicules isolés tuméfiés] il y avait même, dans un cas, une légère ulcération. Il est inutile d'insister sur les doutes légitimes qu'inspire l'interprétation de Murchison admettant qu'il s'agissait là d'une épidémie typhoïdique.

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quinze jours après qu'éclataient les premiers cas. On peut donc, croyons-nous, adopter cette période comme représentant la durée ordinaire moyenne de V incubation.

L'incubation se traduit-elle par quelques symptômes morbides ?

La difficulté qu'il y a dans la plupart des cas à fixer une date précise au début vient encore obscurcir la question : il semble cependant que l'éclosion de la maladie soit « précédée souvent d'un état de fatigue et de malaise, ou de quelques troubles digestifs qui persistent un temps variable ; mais il n'est pas rare que cette période prodromique fasse défaut ou soit très mal accusée ». (Homolle.)

Période d'invasion ou de début. — L'invasion est marquée par Vélévation de température : il n'y a pas d'autre critérium certain en l'espèce. Mais on conçoit combien, en dehors d'une observation méthodique, ce signe doit être rarement constaté. Le frisson non répété, ou survenant ensuite d'une manière irrégulière, donne la même certitude, quant à la date d'invasion, mais c'est encore un phénomène inconstant.

Quelques auteurs font compter le début à dater du jour oii le malade s'est alité. Il suffit de se reporter à l'analyse des symptômes pour voir combien ce signe est infidèle et trompeur.

C'est donc sur les modifications de l'état général, sur le malaise, qu'il faut étabhr, en général rétrospectivement, l'époque à laquelle a débuté la f. typhoïde.

Il est rare que cette modification soit brusque, que le sujet passe de la bonne santé au mal nettement confirmé. Ordinairement l'invasion est graduelle : « Ni le malade, ni ceux qui l'entourent ne peuvent dire d'une façon précise quel jour la maladie a commencé. Ce fait a été noté chez plus de la moitié des malades que j'ai observés. Jenner ne peut certifier la date du commencement de la maladie que dans sept cas sur quinze mortels... L'expérience de Forget, aussi bien que celle de Bartlett et d'autres auteurs américains, confirment celle de Jenner et la mienne. Dans tous les cas, le contraste que présente à cet égard la f. typhoïde avec la fièvre relapse et le typhus est remarquable. » (Murchison.)

Dans \di première période, on note la céphalalgie, l'obtusion plus ou moins marquée de l'inteUigence, l'abattement, la prostration, les vertiges dans la station debout, les éblouissements, les tintements et les bourdonnements d'oreille, la rachialgie.

L'épistaxis intervient encore à ce moment.

La bouche est pâteuse, amère, la langue saburrale : bref on note les signes connus de l'embarras gastrique, avec parfois nausées et vomissements.

Le ventre se métcorise, et la pression douloureuse, surtout dans la fosse iliaque, fait constater en ce point le gargouillement. La cous-

tipation se voit quelquefois au début, mais bientôt elle fait place à la diarrhée.

La rate se tuméfie.

Il existe communément de la toux, et l'auscultation fait percevoir des râles sibilants et ronflants disséminés çà et là, ou régnant de Tun et Tautre côté dans toute l'étendue de la poitrine.

La température s'élève graduellement, ou suivant l'un des modes que nous avons décrits en temps et lieu. Le pouls bat au moins à 100; il est ample, résistant, souvent dicrote.

Le sommeil fait généralement défaut. A la fin de cette période, ou plus souvent dans la suivante, apparaît l'éruption typhoïdique caractéristique.

La durée de ce stade est variable : de quatre à sept jours environ.

Deuxième période ou période d'état. — La seconde période a pour caractéristique, avec la marche de la température — tracé en plateau, — l'accentuation ou l'établissement de Vétat typhoïde.

La céphalalgie diminue, mais les autres symptômes nerveux se prononcent : stupeur, faciès caractéristique, prostration, soubresauts des tendons, carphologie, enfin et surtout délire. Le tableau de l'aspect typhoïde se complète par l'état de la muqueuse labiale et de la langue, recouvertes de fuliginosités.

L'amaigrissement fait des progrès.

Le météorisme s'accentue ainsi que la diarrhée qui devient plus abondante, plus fétide, parfois involontaire.

La vessie devient quelquefois paresseuse, et l'on est dans l'obligation d'évacuer l'urine à la sonde.

La peau reste sèche et encore plus mordante.

A la seconde période appartiennent surtout les taches roses lenticulaires, les sudamina. Cette période dure de sept à quinze jours, et quelquefois davantage.

PÉRIODE de défervescence. — Ellc commcncc soit à la fin du deuxième septénaire, soit au troisième ou à sa fin, quelquefois même un peu plus tard encore.

La défervescence affecte deux modes principaux. Une première variété, rare assurément, est la défervescence brusque : en vingtquatre ou quarante-huit heures la fièvre tombe. « Cette chute de température s'accompagne d'une transformation complète de l'habitus extérieur du malade ; la langue se nettoie rapidement, la restauration organique a lieu sans nuage, et la phase de réparation, réduite au minimum, se confond à vrai dire avec la convalescence. » (Jaccoud.)

La deuxième variété, plus ordinaire, est celle où la défervescence

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se fait lentement. Les divers phénomènes thermiqnes qui la caractérisent ont été indiqués à leur place.

La défervescence compte parfois, mais non constamment, une crise polyuriqiie que nous avons signalée.

La modification de Fétat général n'est pas moins remarquable que l'abaissement de température.

« Le malade, longtemps indifférent, semble s'intéresser à ce qui l'entoure ; il commence à pouvoir se remuer dans le lit, l'ouïe revient... Un sommeil calme succède au délire et au coma ; la bouche se nettoie, la langue s'humecte, lemétéorismediminue ; l'appétit renaît ; les selles cessent d'être involontaires, la diarrhée disparaît; le pouls perd de sa fréquence ; la peau est moins aride et s'humecte souvent d'une douce moiteur. » (Grisolle.)

Durée. — La durée totale de la f. typhoïde commune moyenne est des plus variables.

Murchison, sur deux cents cas guéris, n'en a vu que sept durer moins de deux semaines, c'est-à-dire entrant dans la catégorie des abortifs. Dans les trois quarts des cas la f. typhoïde se prolongea au delà de trois semaines, et dans un sixième elle dura plus de quatre semaines.

La durée moyenne des deux cents cas fut de vingt-quatre jours et trois dixièmes.

Griesinger, qui assigne deux périodes seulement à l'évolution de la f. typhoïde, donne pour la première une moyenne de dix-sept à vingt et un jours — minimum quatorze, maximum vingt-huit — et pour la seconde une durée de onze à vingt et un jours, soit au total vingthuit à quarante jours en moyenne.

20 Types fondés sur les variantes de l'allure symptomatique. — Le tableau ci-dessous énonce le schéma de ce groupe :

1 , 1,1- / Forme inflammatoire.

<i. iypes bases sur la predomuiance l „ ,

T, ,^ , > r orme bilieuse ou e-astrique

d un symptôme ou d un groupe de ( -r. o

symptômes.

Forme muqueuse.

Forme hémorragique.

Forme ataxo-adynamicfue ou hyperpy rétique.

h. Types basés sur la gravité ou la ) Forme latente ou ambulatoire, bénignité générales.

Fébricule typhoïde ou synoque.

Forme apy rétique.

c. Types basés sur le raccourcisse- / „

, 1,,, VF. typhoïde abortive.

ment ou 1 allongement de l evo- ; ^ "^^^ lution. ( ^' typhoïde prolongée.

,rp 1, , 1 1 1 '^ < Pneumo-tvphoïde. a. ivpes bases sur le mode de début. ^ ""Z ^

f Pleuro-typhoïde, etc.

BnouARDEi. ET Thoixot. 14

a. Types basés sur la prédominance d'un symptôme ou d'un groupe de symptômes. — Nous ne retiendrons que quelques-unes des nombreuses formes admises par les anciens auteurs. Les pathologistes de la première moitié du siècle avaient porté très loin la division de ces types symptomatiques : ainsi on a admis longtemps une f. typhoïde abdominale, thoracique, cérébrale, suivant que les symptômes abdominaux, thoraciques ou cérébraux, dominaient, etc. Il n'y a aucun intérêt à conserver cette complexité.

Forme inflammatoire. — Elle n'a pas, à vrai dire, une existence spéciale. Elle n'est qu'un état passager, un état initial. « Le pouls offre la forme et la plénitude qu'on observe dans la fièvre franchement inflammatoire; la chaleur est vive, les téguments sont injectés, l'urine est rouge, rare, la soif intense. » (Grisolle.)

Cet état n'est le plus souvent que le prélude de la forme ataxoadynamique.

Forme bilieuse ou gastrique. — Ici prédominent les symptômes bilieux : bouche amère, langue jaunâtre, nausées, vomissements, subictère.

Cette forme se montre surtout, au dire des auteurs, en automne et en été.

Comme la forme inflammatoire elle n'est que passagère et initiale.

Forme muqueuse. — « La langue est blanche, la bouche pâteuse, les selles glaireuses ; des signes de catarrhe ont lieu du côté de plusieurs muqueuses. » (Grisolle.)

F. typhoïde hémorragique. — Comme toute grande pyrexie, la fièvre typhoïde peut comporter des hémorragies multiples, revêtir en un mot la forme hémorragique comme la variole, la scarlatine, etc.

\J influence épidémique paraît incontestable ici (Griesinger, Leudet), fait qui rapproche la f . typhoïde hémorragique de la variole hémorragique. Il y a des causes prédisposantes tenant au sujet lui-même : Gerhardt, de l'étude de 5 cas de f. typhoïde hémorragique, conclut qu'elle frappe toujours des individus débilités ou malades. Il a noté en effet l'existence chez ses malades de péritonite tuberculeuse, de syphilis, d'alcoolisme, d'insuffisance mitrale et d'albuminurie. Griesinger, d'autre part, a émis l'opinion que la f . typhoïde hémorragique était surtout liée, « aux degrés avancés de la dégénérescence graisseuse du cœur », ou à « l'introduction dans le torrent circulatoire d'un produit septique ». Les hémorragies accompagnent en effet souvent la pyohémie ou des manifestations gangreneuses.

Les hémorragies se placent surtout au début : c'est la véritable forme putride hémorragique des anciens auteurs. Roger a cité des cas aux troisième et quatrième jours, Ferréol un cas débutant au cin-

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quième jour et enlevant le sujet au neuvième ; Murchison une épistaxis mortelle au dixième jour. Mais les hémorragies peuvent aussi apparaître soit clans la période d'état, soit à une période tardive.

Les déterminations hémorragiques qui se produisent dans cette l'orme, sont multiples. On peut observer ensemble ou isolément : des pétéchies abondantes ou des sugillations cutanées ; des hémorragies muqueuses : pituitaires (épistaxis), gingivales, avec état tuméfié et fongueux des gencives comme dans le scorbut ; des hémorragies internes : séreuses, intestinales, rénales, utérines, méningées, pulmonaires ; enfin des hémorragies dans le tissu cellulaire et dans les muscles.

Une fièvre violente, une grande faiblesse du cœur, des enduits fuligineux épais de la langue avec odeur ammoniacale de Thaleine, l'adynamie, caractérisent en outre la f. typhoïde hémorragique.

L'évolution est ordinairement très rapide, mais on l'a vue se prolonger pendant trois semaines (Gerhardt).

La mort est la terminaison ordinaire, mais la guérison est possible, même dans les cas graves. L'autopsie révèle les diverses hémorragies vues ou soupçonnées pendant la vie : il est inutile d'insister sur ce point.

b. Types basés sur la gravité ou la bénignité générales de l'allure. — Forme ataxo-adynamique ou hyperpyrétique. — C'est là une forme de toute gravité connue depuis longtemps, encore que les anciens décrivissent séparément la f. typhoïde ataxique et la f. typhoïde adynamique.

Uadynamie se caractérise par l'hébétude de la face, la prostration extrême des forces, la petitesse et la lenteur du pouls, le fétidité des déjections, les fuliginosités de la bouche, la fréquence des escarres.

L'ataxie se marque par des troubles nerveux : délire, soubresauts des tendons, carphologie, convulsions, raideur, perversion des sens.

L'ataxie et l'adynamie sont à vrai dire le plus souvent réunies, et constituent la forme ataxo-adynamique, à laquelle il faut ajouter, comme autre caractéristique, V élévation excessive de la lempératiire, le niveau général du plateau thermique variant entre 40°, 5 et 41°, 5, avec de très faibles oscillations du soir au matin. La parésie cardiaque, l'hypostase pulmonaire sont de règle ici.

La f. typhoïde hyperpyrétique est de toute gravité. C'est parmi ce type clinique qu'on rencontre les f. typhoïdes dites foudroyantes, évoluant vers la mort en quelques jours, en cinq jours par exemple, comme Bretonneau, Forget, Jenner, Bristowe en ont cité chacun un cas. La soudaineté du début, la violence de la céphalalgie, du délire, de la fièvre, caractérisent ces cas si foudroyants.

F. typhoïde latente ou ambulatoire. — Cette forme a été décrite il y a longtemps par Hervett en Angleterre, et en France sous le nom

d'affection typhoïde latente par Louis (1) et Chomel. Le mot de f. typhoïde ambulatoire ou de typhus ambulatoire (2) est l'expression communément employée en Allemagne ; son seul mérite est de rappeler le caractère principal de cette forme dans laquelle le sujet peut rester levé, marcher, et même vacpier plus ou moins mal à ses occupations, malgré révolution anatomique d'un processus typhoïdique nettement caractérisé.

Le début est insensible et progressif; le malade se sent mal en train, peu dispos, il souffre de céphalalgie, d'insomnie, de diarrhée. Bientôt le pouls s'accélère, l'exanthème typhoïdique se constate ainsi que la tuméfaction splénique dans les cas rares oi^i, derrière cette bénignité apparente des symptômes, on a l'idée de vouloir dépister une f . typhoïde.-

Quant à la fièvre, il faut en distinguer deux variétés (Jaccoud) : tantôt elle est absente; tantôt elle existe avec un caractère d'accentuation parfois même très marqué.

La f . typhoïde ambulatoire peut d'un bout à l'autre garder son caractère et aboutir à la guérison; dans d'autres cas, après douze ou quatorze jours, la scène change brusquement et le type ambulatoire fait place au type classique. Enfin dans un troisième groupe de faits, le plus nombreux, le plus important, à un moment donné éclate « un accident nouveau et subit qui fixe à la fois le diagnostic et le pronostic » (Jaccoud). Cet accident peut être une péritonite sans perforation, une pneumonie, une endocardite, une hémorragie cérébrale, mais il est avant toute unehémorrayie ou une perforation intestinales.

La perforation intestinale est à la fois le plus traître et le plus commun des accidents révélateurs de la f. typhoïde ambulatoire.

Fébricule typhoïde, synoque, embarras gastrique fébrile. —

Chacun connaît le tableau symptomatique de cette affection, à laquelle les synomymes ne manquent pas plus que les discussions sur sa nature vraie. Début brusque par un frisson, ou précédé pendant quelques jours de céphalalgie, de vertige, d'éblouissements, de somnolence; fièvre élevée dès le commencement; céphalalgie, rachialgie, insomnie, et surtout phénomènes d'embarras yastricjue des plus prononcés : inappétence complète, soif vive, langue recouverte d'un épais enduit blanchâtre, bouche empâtée, constipation, urine rare; terminaison rapide soit par quelques phénomènes critiques, soit sans crise, du

(1) Louis a publié cinq observations def. typhoïde latente. La première est la plus curieuse : un individu de vingt-cinq ans se présente à pied à l'hôpital de la Charité au dix-huitième jour d'une maladie caractérisée par les symptômes les plus légers; au vingt-troisième jour il est pris de perforation intestinale qui l'emporte en vingt-quatre heures. Le malade, dans les cinq jours qu'il séjourna à la Charité, se promenait journellement au jardin.

(2) Le mot de typhus ambulatoire doit être absolument rejeté, et celui de f. typhoïde ambulatoire seul employé. Typhus ambulatoire s'applique, en effet, à une forme analogue observée dans le typhus exanthématique.

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cinquième au septième jour, rarement au delà, du septième au douzième jour : tel est le tableau de la synoque.

L'embarras gastrique n'est certainement pas toujours une f . typhoïde bénigne. Il correspond à d'autres entités morbides, telles que le typhus, etc., et sans doute dans quelques cas il traduit une afiection encore innominée. Mais il n'est pas contestable qu'un bon nombre d'embarras gastriques fébriles ne soient des f. typhoïdes légères.

C'était là l'opinion de Villemin, Hérard, (lueneau de Mussy. « Dans certaines épidémies où l'on connaît la source de l'infection, a dit (t. de Mussy, celles produites par l'usage d'une eau ou d'un lait contaminés, on voit, à côté de nombreux cas graves et même mortels, chez des sujets qui ont bu la môme eau ou le même lait, de simples diarrhées compliquées de céphalalgie, vertige, inappétence, avec ou sans réaction fébrile >>

Liebermeister n'hésitait pas à rapporter à la fièvre typhoïde une notable proportion des embarras gastriques fébriles observés par lui, en 1 869 et dans les années suivantes, en même temps que la fièvre typhoïde.

Kelsh et Kiener ont publié d'intéressants tableaux qui démontrent, pour 1876 à 1884, et pour 1874 à 1883, le parallélisme des cas de de f. typhoïde et des cas d'embarras gastrique fébrile.

Cette doctrine de fidentité de nature de quelques embarras gastriques avec la fièvre typhoïde n'est plus contestée aujourd'hui : toutes les épidémies auxquelles nous avons assisté, pour notre part, nous en ont fourni des exemples aussi nombreux qu'indiscutables.

T. typhoïde apyrétique. — Il semble que l'on puisse aller plus loin encore, et qu'il existe des variétés cliniques où la légèreté de l'affection est telle que la fièvre manque, et que tout se borne à un état de malaise vague. La nature véritable de ces malaises est prouvée par les f. typhoïdes indubitables observées côte à côte avec ces cas d'une telle légèreté qu'on hésiterait à bon droit, sans cette preuve, à leur appli- ([uer le nom de f. typhoïde. Nous avons vu plus haut que certaines f . typhoïdes ambulatoires étaient apyrétiques. Liebermeister parle d'un certain nombre de f. typhoïdes apyrétiques observés par lui à Bâte.

Pour résumer toute cette question on peut dire que la f. typhoïde présente tous les degrés, depuis l'hyperpyrexie jusqu'à l'apyrexie, et peut emprunter les aspects les plus trompeurs en clinique, tels que l'embarras gastrique fébrile, etc. Les discussions sur la nature ATaie de ces f. typhoïdes ébauchées, incomplètes, peuvent être prolongées au gré des diverses opinions. En dehors de la preuve irréfutable que donnerait la bactériologie, il n'existe qu'un critérium certain : c'est la coexistence dans un même foyer de cas typiques de fièvre typhoïde et d'affections présentant toutes les dégradations symptomatiques passées en revue ci-dessus.

c. Types basés sur le raccourcissement ou l'allongement de l'évolution. — F. typhoïde abortive. — La meilleure définition de la f. typhoïde abortive appartient à Griesinger, le créateur de ce type clinique qu'il dénommait typhus levissimiis. « La dénomination de levissimiis se rapporte moins au caractère léger de l'expression symptomatologique qu'à la courte durée de la maladie : le développement incomplet du processus, caractérisé par cette marche abrégée de l'affection, est le caractère essentiel de ces cas. »

M. Letulle, développant cette formule de Griesinger, dans sa Thèse d'Agrégation, entend sous le nom de f. typhoïde abortive, non une f . typhoïde atténuée (il est des cas où l'allure clinique peut être inquiétante), mais toute f. typhoïde raccourcie dans son évolution, avec terminaison favorable. « Bref, dit cet auteur, une fièvre typhoïde abortive c'est une fièvre qui, ne durant pas le temps ordinaire, se termine par la guérison. Cette définition englobe donc les fébricules typhoïdes de courte durée, les fièvres typhoïdes atténuées, certains cas de fièvre typhoïde grave, mais guérie rapidement avant l'époque habituelle de la convalescence. »

Les cas les plus courts ont été comptés par Griesinger à quatre ou cinq jours. Ces cas sont rares ; la durée ordinaire est de sept à quatorze jours, et « l'on doit encore compter, parmi les cas de typhus levissimus, ceux qui n'ont que quatorze à seize jours de durée ». La terminaison de la maladie est naturellement indiquée par la chute définitive de la courbe thermique.

Andral, Bouillaud, Forg et admettaient déjà autrefois que la f. t^'phoïde peut avoir une durée très courte. Les auteurs du Compendium parlent de f. typhoïdes qui avortent du huitième au quatorzième jour.

En 1854, un élève de Griesinger, Wegelin, dans une thèse soutenue à Zurich, développe les idées de son maître et donne la première formule nette du typhus levissimiis. En 1862, Griesinger inspire à Schmid un mémoire sur ce sujet, reposant sur un grand nombre de cas, et décrit à son tour dans son traité classique ce type d'après quarante observations personnelles.

C'est Lebert qui, en 1857 (1), prononce le premier le mot de typhus ahortif, qu'il décrit comme un type clinique un peu spécial dans son début et sa défervescence. Mais Lebert « compte au nombre des f. typhoïdes abortives des cas ayant de vingt et un à vingt-trois jours de durée; il déclare plusieurs fois que la convalescence a été prolongée, et que la guérison complète, dans la plupart des cas, est arrivée de la troisième à la cinquième semaine, mais aussi de la sixième à la septième » (Griesinger). C'est là une interprétation inadmissible.

En Allemagne, il faut citer encore les noms de Jiïrgensen, qui signale des cas terminés du quatrième au septième jour ; de Baûmler (1867), qui étudie des cas à allure menaçante aboutissant en peu de jours à la défervescence rapide; de Liebermeister (1876), qui sépare catégoriquement la f. typhoïde

(1) Lebert, Prager Vierteljahrschr.

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aborLive de la f. typhoïde atténuée, donnant à celle-là comme caractéristique essentielle la courte durée, et non Tallure clinique qui peut être variable, bénigne ou grave.

En France, la question de laf. typhoïde abortive est venue à diverses reprises (1870-1872-1876) devant la Société médicale des hôpitaux. Sous le nom expressif de iyphoïdeite, Lorain a parfaitement décrit l'allure des f. typhoïdes abortives, de ces cas qui, au milieu d\me épidémie, présentent souvent très complètement le tableau d'une f. typhoïde vraie : tout à coup les phénomènes s'arrêtent brusquement, et du dixième au quinzième jour une défervescence rapide annonce la guérison. (■ Peut-être, disait Lorain, y a-t-il une typhoïdette commeil y a une varioloïde? » M.Letulle (1) a, plus récemment, résumé l'ensemble de la question tant en France qu'à l'étranger.

La fréquence de la f. typhoïde abortive est difficile à fixer.

Weil (de Leipzig), sur cent cinq cas observés par lui, en comptait vingtcinq abortifs, c'est-à-dire terminés avant le seizième jour. M. Letulle, rassemblant onze cent soixante et un cas de f. typhoïdes guéries empruntés à divers auteurs français et étrangers, trouve neuf cent cinquante-neuf cas de f. typhoïde à durée normale et deux cent deux cas abortifs, soit 17,39 p. 100.

Les paraissent plus spécialement que les adultes présenter

la forme abortive, et il est certain aussi que quelques épidémies sont particulièrement riches en faits de cet ordre : telle fut, d'après Letulle, Tépidémie de 1876 à Paris.

Il a paru à quelques auteurs que, outre le raccourcissement de révolution, laf. typhoïde abortive présentait quelques caractères spéciaux : il est donc nécessaire de passer en revue les phénomènes principaux de la f. typhoïde envisagés dans les formes abortives.

a. Début. — « L'invasion est le plus souvent rapide; rarement elle est précédée de céphalée la veille ou l'avant-veille. Avec le début de la maladie on observe \m frisson qui se répète quelquefois. » (Griesinger.)

Cette rapidité de l'invasion est admise par la plupart des auteurs allemands: Liebermeister, qui note un frisson initial très intense; Jûrgensen, qui sur quatre-vingt-sept cas voit soixante-quatorze fois un début à allure brusque ; Weil, qui ne note l'absence de frisson que dans six cas sur trente-deux, et n'observe de prodromes que dans quatre cas, prodromes d'ailleurs légers.

La température peut être portée très vite à un degré élevé (39°, 5 à 40^ au troisième jour d'après Griesinger ; 40° au deuxième jour dans un cas de Letulle), mais elle peut n'atteindre l'acmé qu'au quatrième jour et au delà, comme dans la f. typhoïde vulgaire. M. Bernheim (de Nancy) conteste d'ailleurs absolument à la f. typhoïde abortive la brusquerie de l'invasion, l'ascension thermique rapide admises parles auteurs allemands.

(1) Letulle, Thèse d'agrég'. Paris, 1886.

b. Période cVélat. — Les taches roses existent dans la f. typhoïde abortive, mais peut-être n'y ont-elles pas la constance qu'elles ont dans les f . typhoïdes ordinaires. Griesinger les a vues dans presque tous les cas durant de dix à quatorze jours, et signale même une fois un exanthème abondant ; Laveran les nota dix fois sur vingt-cinq ; Weil, treize fois seulement d'une façon incontestable, sur trente-deux cas. Letulle enfin, dans quatre-vingts cas réunis par lui, les relève trente-cinq fois. Leur date d'apparition la plus précoce est au quatrième jour; la règle est du cinquième au dixième jour, mais elles ont été vues au neuvième, au dixième et même au onzième jour. (Letulle).

La tuméfaction spléniqiie paraît ordinaire : onze fois sur quatorze d'après la statistique de l'hôpital de Middlesex. Constante dans les cas de Weil, elle constitua même trois fois sur trente-deux une véritable tumeur. Elle est signalée aussi par Griesinger, etc., etc.

Les hémorragies intestinates ont été quelquefois observées ; Letulle en rapporte quelques cas empruntés aux Middlesex Hospital Reports, à Bourdel, Ferrand, etc. Dans le cas emprunté aux Middlesex Hospital Reports l'hémorragie survint au cinquième jour, la défervescence au onzième.

U albuminurie a été notée dans plusieurs observations : Griesinger 1 indique dans les cas à fièvre intense. Uictère même a été vu par Weil dans deux cas.

Les maxima thermiques de la période d'état peuvent être élevés : cinquante-sept fois dans les quatre-vingts cas réunis par Letulle on nota 40° et 40°, 5 ; dans deux cas même il y eut jusqu'à 41 degrés.

Quant aux autres symptômes principaux de laf. typhoïde abortive, les quelques lignes suivantes de Griesinger montreront qu'ils sont à peu près ici ce qu'ils sont dans la f . typhoïde normale : « Le pouls est accéléré, accusant souvent L20 pulsations ; il est plein, mou, fréquemment ondulant (dicrote) ; la prostration est plus ou moins marquée ; il y a de l'agitation la nuit, et quelquefois un peu d'ataxie; Tappétit manque; la langue est chargée et a de la tendance à se dessécher. Dans la majorité des cas il y a par jour de une à trois selles liquides; dans d'autres cas, il y a de la constipation; le catarrhe bronchique existe souvent ; des épistaxis apparaissent parfois. »

c. Défervescence. — Au dire de beaucoup d'auteurs, elle présente le plus souvent un caractère de brusquerie assez spécial.

Les résultats réunis par M. Letulle permettent de se faire une idée exacte du caractère de la défervescence.

Sur quatre-vingts cas, quarante-deux fois la défervescence fut brusque, avec durée de un à trois jours ; trente-huit fois elle fut lente, durant de quatre à huit jours.

La défervescence brusque se fit d'un seul trait dans onze cas ; en deux temps dans seize cas. La défervescence lente se traduisit par une courbe thermique : continue (linéaire) dans trois cas ; rémittente, avec courbe ther-

SYNTHÈSE CLINIQUE

mique en échelons, dans vingt-huit cas; précédée dune recrudescence pz-ocrtlique dans huit cas.

La défervescence s'accompagne quelquefois de phénomènes critiques : (' le bien-étrè se rétablit au milieu de sueurs ahondanies, comme on le voit dans les l'ormes abortives des exanthèmes aigus », dit Griesinger. M. Letulle signale aussi la possibilité d'une polijurie critique.

Les types cliniques de la 1'. typhoïde abortive ont été ])ien classés par M. Letulle, qui admet les trois formes suivantes:

1° Après un début brus({ue ou lent les symptômes s'affirment. Ils sont moyens ou assez sévères; le pronostic reste hésitant, puis brusquement ramendement se fait et la convalescence s'établit : c'est là le type commun.

2° Au cours d'une f . typhoïde grave une amélioration inespérée se produit, qui conduit le malade à la convalescence.

3° C'est le vrai typhus levissimus abortif : la maladie bénigne dans sa marche arrive à bref délai à la convalescence.

La durée des f. typhoïdes abortives varierait d'une façon générale, pour Griesinger, nous l'avons dit, entre quatre et , seize jours. La statistique suivante, empruntée à Weil, donne une idée précise de l'évolution de cette forme clinique.

Une durée de quatre, une de huit et une de six jours furent notées chacune une fois ; des durées de huit, treize et quinze jours s'observèrent chacune deux fois ; des durées de neuf, dix, quatorze et seize jours chacune trois fois ; enfin des durées de quatre, onze et douze jours chacune quatre fois.

La guérison est la terminaison constante du typhus abortif, ainsi que cela résulte de la définition même. Mais le convalescent est exposé d'une part à quelques accidents secondaires ordinaires dans la f. typhoïde vulgaire, et de l'autre à des réduites.

Vulpian, dans un cas de f. typhoïde avortée au treizième jour, a vu se développer dans la convalescence une artérite fémorale qui guérit sans gangrène.

Sorel a vu, cliez un soldat convalescent d'une f. typhoïde abortive de treize jours, le développement d'une hémiplégie droite avec aphasie.

Laveran a signalé dans la convalescence d'une f. typhoïde avortée un cas de mort subite.

Les rechutes à la suite des f . typhoïdes abortives paraissent singulièrement fréquentes.

Bernheim les a notées quatre fois sur cinquante-deux cas, soit 8 p. 100 ; Weil cinq fois sur trente-deux cas, soit 15 p. 100. Letulle donne 7,3 p. lOt) pouf les quatre-vingts cas de f. typhoïde abortive qu'il a réunis.

La rechute est souvent légère et abortive elle-même ; mais elle peut être grave et même fatale.

Dans un seul des cas publiés le hasard a permis des recherches nécroscopiqiies il s'agit du cas de Laveranqui, au début de la convalescence, se termina par la mort subite : on trouva des altérations des plaques de Peyer caractéristiques, mais limitées.

F. typhoïde prolongée ou traînante. — F. typhoïde àrecrudescescence. — Dans quelques cas exceptionnels on voit la f. typhoïde se prolonger bien au delà du terme habituel et jusqu'à soixante-dix et quatre-vingt-dix jours. Les raisons de cette durée anormale sont des plus variables et le groupe des f. typhoïdes prolongées est loin d'être homogène.

L'allongement peut tenir à la durée de la première période ou à la durée de la période de déclin. Le plus ordinairement il tient au prolongement de la période fébrile par un stade amphibole de durée exceptionnelle.

Dans ces f . typhoïdes prolongées rentrent aussi les f. typhoïdes à recrudescence où, sans intervalle apyrétique vrai, le processus, qui paraissait près de s'éteindre, reprend à nouveau avec tous ses caractères cliniques et son évolution normale, ce qui prolonge d'autant l'ensemble de la maladie.

d. Types basés sur un mode de début spécial. — - Pneumo-typhoïde. — On doit entendre seulement sous ce terme « les pneumonies d'ailleurs rares qui marquent le début de la fièvre typhoïde, et dont les symptômes dépassent le plus souvent en intensité les symptômes gastro-intestinaux, si bien que la détermination principale de la fièvre semble se faire d'emblée sur le poumon plutôt que sur le tube digestif ». (Lépine.)

Homolle a retrouvé dans les écrits des auteurs anciens une observation de Petit et Serres, une de Chomel (1), qui seraient des exemples de pneumotyphoïde, mais c'est à Dielt (1835) qu'on doit la première description nette de cette curieuse variété (2).

Gerhardt, en 1875, assiste à une véritable épidémie de pneumo-typhoïdes : en un court espace de temps il en voit huit cas au miheu d'une épidémie typhoïdique.

Banti publie, en 1880, la relation d une épidémie observée dans Thiver et le printemps de 1877-1878 à Florence et en Toscane, mais hésite à rattacher les faits qu'il a vus à la f. typhoïde.

Barella (de Bruxelles) (1877) avance que beaucoup de pneumonies sontpro-

(1) L'interprétation de cette observation, telle qu'Homolle la conçoit, est des plus contestables : il s'agit d'un sujet qui. entrant à l'hôpital avec les signes d'une pleuropneumonie franche, ne fut pris de diarrhée qu'au douzième jour, et n'eut des taches qu'au seizième, à dater de son entrée.

(2) « Il y a des typhiques, dit cet auteur, qui, dès les premiers jours, présentent une pneumonie, comme si le processus se portait en tout ou en partie sur les poumons. »

SYNTHÈSE CLINIQUE

duites par le poison lyphoïdique lui-même, et constituent une détermination pulmonaire de Tintoxication typhoïdique.

En France, la notion du pneumo-typhus a été vulgarisée par Lépine (1878) qui, en 1882, a rapporté lui-même une observation typique.

Depuis lors, la pneumonie initiale de la f. typhoïde fait le sujet de quelques publications tant en France qu'à l'étranger, et M. Toupet lui a conservé dernièrement une intéressante i?r^?uze générale, dans la Gazelle des Ilôpilaux.

La pneumo-typhoïde est rare, au moins dans nos pays, et il paraît en être de môme en Allemagne où Griesinger, dans sa vaste pratique, n'a rencontré qu'un cas, d'ailleurs extrêmement intéressant, pouvant être rattaché à cette forme clinique. Il est arrivé que certaines épidémies ont paru plus riches en faits de cet ordre que d'autres (Gerhardt, Banli, Wagner, etc.). Au dire de Parrot la fièvre typhoïde avec pneumonie initiale ne serait pas rare dans l'enfance.

Quoi qu'il en soit, il s'agit de cas exceptionnels. Quelques esquisses des principaux types cliniques montreront mieux qu'une description schématique les divers aspects de la pneumo-typhoïde.

Un jeune homme de quinze ans, maçon, ayant absorbé un verre d'eau froide, étant en sueur, fut pris de frisson, de fièvre, bientôt suivis de l'apparition des signes d'une véritable pneumonie. Cette pneumonie s'accompagnait d'é/a^ lyplioïde, et au huitième jour on vit apparaître des taches roses; en même temps la température augmentait. Au quatorzième jour, la pneumonie avait disparu, la fièvre typhoïde continua à évoluer avec des accidents nerveux, et après un mois le malade tomba dans le marasme et mourut (Lépine).

Voilà un premier type net de pneumonie initiale : c'est celui dans lequel les symptômes de laf. typhoïde sont d'abord tout à fait à l'arrièreplan, effacés par le processus pulmonaire plus bruyant : à son tour, plus tard, celui-ci passe au second plan et s'efface devant le pi;ocessus typhoïdique, nettement évident. De ce type on retrouve des exemples encore dans les cas de Potain, cités par Homolle, dans une belle observation de Girard (1882), etc., etc.

Dans un second type, symptômes de f. typhoïde et symptômes de pneumonie coexistent dès l'abord.

(( Ainsi dans le cas d'Hérard publiée par Gauchet, il y a eu plusieurs épistaxis, une céphalalgie très intense et continue, un pouls très dicrote, des vertiges dans les tentatives de station assise, de la stupeur, une langue rôtie, de la diarrhée, des taches roses, de la sensibilité du ventre, du gargouillement et une augmentation du volume de la rate; de plus, des signes locaux de pneumonie. La terminaison fut brusquement mortelle. » (Lépine.)

Dans un troisième type, enfin, la pneumonie est et reste le symptôme dominant : l'évolution de l'affection est rapidement interrompue par

la mort, et Taulopsie seule montre des lésions qu'on peut rapporter à la f. typhoïde.

Tel est le cas suivant rapporté par Lannois (1).

Un jeune homme de vingt-deux ans présenta les signes d'une pneumonie lobaire, avec état typhoïde, diarrhée, météorisme ; il succomba au septième jour, et Tautopsie montra un gonflement des plaques de Peyer (2).

Le cas de Griesinger, sur lequel malheureusement l'auteur ne fournit pas de détails cliniques, nous semble rentrer aussi dans cette catégorie ; il est remarquable en tout cas par la netteté des lésions pneumoniques et intestinales.

(( Une jeune fille de quinze ans mourut au neuvième jour de la maladie : elle offrait une augmentation très considérable du volume de la rate (15 centimètres de longueur, 10 de largeur, 6 d'épaisseur) ; ce viscère était turgescent, mou et ramolli; beaucoup de glandes mésentériques présentaient une tuméfaction récente et une couleur violet clair; les glandes de Peyer étaient légèrement tuméfiées, d\m rouge foncé ou grisâtre, un peu réticulées ; sur une plaque il y avait une perte de substance de la grosseur de la tête d'une épingle. Dans les deux poumons on trouva une hépatisation rouge brun, un peu molle, occupant toute la partie inférieure des deux poumons, et une partie du lobe supérieur gauche. L'aspect de la rate et des ganglions mésentériques ne permet pas d'admettre qu'il ne s'agil dans ce cas quecVune pneumonie double ordinaire. »

Des trois types cliniques dont nous venons de donner la rapide esquisse, le plus commun est le premier, c'est-à-dire le type où les phénomènes pulmonaires, après avoir occupé au début le premier plan, s'effacent pour démasquer les symptômes ordinaires de la f. typhoïde.

Gerhardt admettait la bénignité ordinau^e de la pneumo-typhoïde, et dans Tépidémie qu'il observa en 1875, il ne vit qu'un seul cas mortel, chez un enfant d'un an et demi, au onzième jour de la maladie. Les faits publiés ultérieurement ont apporté quelques réserves à l'opinion de Gerhardt. G. de Marignac a cité un cas de mort au quinzième jour avec hépatisation grise, et Homolle rapporte un cas de Potain où le processus pulmonaire se termina par gangrène avec pleurésie purulente.

La nature de ta pneumo-typhoïde, telle qu'elle est définie dans les lignes ci-dessus, a donné lieu aux plus vives discussions. Gerhardt, Lépine, Grasset, voient dans le processus pulmonaire initial un accident de même nature que les accidents intestinaux : la pneumo-

(1) La>nois, Lyomnéd., 1882.

(2) Homolle, qui rapporte ce cas, et un cas analogue de Castex, conteste peut-être à bon droit un diagnostic de f. typhoïde établi sur la seule tuméfaction des plaques de Peyer.

SYNTHÈSE CLINIQUE

typhoïde est pour eux un accident typhoïdique vrai, et non pas une pneumonie vulgaire ouvrant par le hasard d'une infection accidentelle contemporaine, la série morbide. Leurs arguments principaux sont que la pneumo-typhoïde apparaît dans des foyers d'épidémie typhoïdique, et qu'on a vu d'autre part un pneumo-typhoïdique donner la contagion dothiénentérique légitime dans son entourage, comme inversement un typhoïdique transmettre son affection sous forme de pneumo-typhoïde. M. Polain partage cette opinion.

G. de Marignac et Castex, au contraire, ne voient dans la pneumonie initiale qu'une simple maladie surajoutée.

La solution du débat ne pouvait être fournie que par la bactériologie. Nous verrons plus loin que les choses restent aujourd'hui encore en l'état où les avaient laissées les travaux contradictoires cités ci-dessus : la question de la nature vraie de la pneumo-typhoïde est toujours pendante.

Pleuro-typhoïde. — MM. Talamon el Lccorché, puis MM. Talamon et G. Sée, Fernet et Girode, etc., ont décrit une pleuro-typhoïde, c'est-à-dire une pleurésie initiale masquant pendant quelque temps l'évolution de la f. typhoïde dont les signes propres n'apparaissent qu'au bout de huit à neuf jours d'évolution pleurétique : c'est en quelque sorte l'analogue de la pneumo-typhoïde, et il ne serait pas difficile de faire encore quelques types cliniques basés sur la prédominance, au début, d'un symptôme anormal. On pourrait de la sorte admettre avec divers auteurs : une broncho-typhoïde caractérisée par une violente bronchite initiale; une arthro-typhoïde caractérisée par des phénomènes initiaux simulant le rhumatisme articulaire aigu. On pourrait encore ériger en myélo-typhoide l'observation de Trousseau, citée ci-dessus, où des phénomènes paraplégiques ouvrirent la scène; en cérébro-typhoïde les cas nombreux où le délire initial donne le change pendant quelque temps, etc., etc..

3° Types basés sur les circonstances physiologiques ou pathologiques particulières au milieu desquelles évolue la fièvre typhoïde. — Le tableau ci-dessous résume le schéma de ce groupe clinique.