RATE

L’hypertrophie de la rate est presque constante ; elle débute au milieu du premier septénaire et augmente jusqu à la fin du deuxième. C’est une hypertrophie aiguë d’origine infectieuse

36 TYPHOÏDE ET PARATYPHOÏDES.

pouvant s accompagner d'abcès, d’hémorragies intraparenchyraenteuses et exceptionnellement aboutir à la rupture de 1 organe. Au début, ta rate est ferme et dure, puis elle devient molle et diffluente.

Comment la recherche-t-on et quand peut-on dire qu’elle est augmentée de volume ? Normalement, elle est située en arrière du rebord des fausses côtes et n’est pas accessible à la palpation. Sa face externe, conve.xe, répond aux 9% 10« et 11“ côtes. Son bord antérieur, mince, ne dépasse pas une ligne menée de 1 articulation sterno-claviculaire à l’extrémité antérieure de la U® côte (ligne sterno-costale). On la recherchera par la percussion et la palpation, qui devront toujours être faites avec douceur. La percussion forte fait résonner des anses intestinales ou 1 estomac sous-jacents, la palpation brutale pourrait même causer des accidents sur les rates friables (hémorragies, périsplénites, voire même ruptures). Pour ces recherches, le malade sera placé dans une position intermédiaire entre le décubitus dorsal et le décubitus latéral droit. Le bras gauche sera relevé et plié derrière la tête. Le médecin, se trouvant à la gauche du malade, à la hauteur du tronc, cherche, par le procédé des doigts en crochets, à saisir et à parcourir, surtout à la fin de l’inspiration, le bord inférieur de la rate ; ou bien, placé vers le bassin, il essaie d’atteindre le bord de l’organe avec la pulpe des doigts, en remontant de bas en haut et d’avant en arrière (procédé dit de l’effleurement, de Catrin). L’hypertrophie est plus considérable chez les sujets âgés de moins de trente ans; la rate peut acquérir 4 à 5 fois son volume normal. Elle est plus appréciable à la percussion qu’à la palpation. Cette percussion doit être faite doucement, à petits coups, concentriquement, en partant d’une région sonore pour se rapprocher de la zone splénique présumée, l’oreille étant proche du doigt qui percute. En pratique, on considérera comme grosse une rate qui mesurera plus de 5 centimètres dans son plus grand diamètre de matité. Elle peut atteindre 9, 10, 12 centimètres et plus dans son grand axe.

APPAREIL RESPIRATOIRE

APPAREIL RESPIRATOIRE

Les mouvements respiratoires, indépendamment de toute complication pulmonaire, sont h%bituellemc.nt accélérés. Ils varient généralement avec le pouls, sauf dans les cas où le pouls est remarquablement lent.

Les fosses nasales sont sèches; des épistaxis peuvent se produire, à toutes les époques de la maladie, plus ou moins fréquentes, plus ou moins graves. A pai’t les cas où elles ne sont qu’une des manifestations de la fièvre typhoïde hémorragique et ceux où, par leur abondance, elles sont d'une gravité exceptionnelle, ces épistaxis n’ont aucune signification quant à la marche de la maladie.

La fièvre typhoïde détermine très fréquemment des lésions du larynx, dont les deux plus ordinaires sont les ulcérations de l’épiglotte et le laryngo-typhus.

Le malade présente généralement un peu d’enrouement, d’aphonie avec dysphagie, surtout si l’épiglotte est le siège d’une ulcération ; le larynx est plus ou moins sensible à la pression.

Au cours des fièvres ataxiques ou adynamiques avec escarres et abcès multiples, on rencontre des lésions plus importantes de nécrose du larynx ou laryngo-typhus. Dans quelques cas à évolution très insidieuse le malade succombe au cours de violents accès de dyspnée. Mais en général après une période d’enrouement, la voix s’affaiblit, la respiration devient bruyante et pénible, la déglutition douloureuse; le malade a une toux rauque et éteinte, il est aphone. Tous ces symptômes s’accusent rapidement. La toux devient croupale; l’expectoration, purulente, sanguinolente, peut renfermer des débris de cartilage nécrosé ; l’haleine est fétide ; la dysphagie s’accentue ; la pression du larynx provoque une douleur intolérable. La respiration devient de plus en plus pénible, l’aspiration s’accompagne d’un ronchus guttural bruyant, quelquefois « étouffé, dur et âpre comme le son d’une corde de basse » (Bouillaud). Puis éclate un accès de suffocation avec cyanose, sueurs froides et visqueuses, anxiété horrible, défaillance cardiaque. Les accès peuvent se répéter, déclanchés par la simple mise en place d’un abaisse-langue, d’un miroir laryngoscopique, par l’absorption d’une petite quantité de liquide. Dans leur intervalle le

malade est en état de collapsus asphyxique. Malgré une dyspnée continue, les accès peuvent manquer dans la journée, le jeu respiratoire étant volontairement suffisant ; mais la nuit, dans le sommeil, la volonté n’intervenant plus, les accès éclatent. Le malade peut mourir au cours d’un accès ou par suite d’un spasme glottique foudroyant. Si le malade échappe à la mort par asphyxie il peut avoir des abcès du cou, des nécroses des cartilages, des phlegmons périlaryngés, etc.

La bronchite est très fréquente au cours de la fièvre typlioïde. Elle se montre généralement à la fin de la première semaine et se traduit par des râles sibilants mêlés à quelques râles muqueux disséminés çà et là, dans toute l’étendue de la poitrine mais prédominant aux bases. La toux et l’expectoration n’ont pas de caractères spéciaux.

Parfois aux lésions de bronchite se surajoute un léger degré de congestion pulmonaire avec toux spasmodique et dyspnée.

A la période d’état, vers la troisième ou la quatrième semaine, il peut y avoir de l’engouement et de la splénisation des bases sans signes physiques bien nets.

On peut constater également de l’œdème pulmonaire, traduction d’une néphrite typhoïdique. Mais l’accident pulmonaire le plus fréquent est, sans conteste, la broncho-pneumonie qui peut exister dans 7 pour 100 des cas (Joffroy).

Ordinairement tardive, elle survient de façon insidieuse et doit toujours être considérée comme grave en raison des terminaisons toujours possibles : extension du processus, phénomènes infectieux, purulence, gangrène.

La pneumonie peut s’observer à toutes les périodes de la fièvre typhoïde. Elle survient rarement avant la troisième ou la quatrième semaine. Dans des cas rares, elle peut se montrer plus tôt et peut être prise pour la maladie initiale. C’est elle que l’on décrit sous le nom de pneumo-typhus.

A la période d’état, la pneumonie aggrave singulièrement le pronostic. A la période de convalescence, elle n’a pas, en général, la même signification.

Les infarctus hémorragiques simples sont assez fréquents ; les foyers d apoplexie pulmonaire se traduisent uniquement par une héruoptysie.

On a signalé enfin des embolies de l’artère pulmonaire, des abcès multiples ei la gangrène pulmonaire.

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Plèvres. — Les déterminations pleurales sont loin d’être rares dans la fièvre typhoïde. Elle sont même plus fréquentes qu’on ne le pense si on les recherche méthodiquement. On peut les observer au début de la maladie et elles constituent cette forme particulière qui a reçu le nom de pleuro-typhus.

Mais c’est à la période d’état et surtout à la convalescence qu’elles apparaissent d’une façon générale.

La pleurésie sèche typhoïdique n’a pas d’histoire clinique. La pleurésie séreuse se montre surtout au début. La pleurésie séreuse ou même séro-purulente se résorbe spontanément. L’examen cytologique du liquide centrifugé montre en abondance des cellules endothéliales desquamées et des polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles. Dans certains cas, le nombre des lymphocytes est très élevé et appelle l’attention sur une infection tuberculeuse latente, éveillée par le bacille typhique (H. Vincent). L’ensemencement du liquide pleural donne souvent le bacille typhique.

La pleurésie hémorragique peut s’observer au début de la convalescence. Elle est due soit à la nature tuberculeuse latente de la lésion, soit à la virulence spéciale de la race du bacille typhique.

Ce qui semble démontrer cette dernière opinion, c’est que des cultures du bacille isolé, injectées dans la plèvre de cobayes ont déterminé la production d’épanchements sanguins abondants (Charrin et Roger). La pleurésie peut être hémorragique d’emblée, puis purulente, enfin de nouveau hémorragique (Souques, Lesné, Ravaut). Cloisonnée, elle peut être hémorragique d’une part, avec coli-bacille à propriétés biologiques faiblement développées, et purulente d’autre part, avec bacille typhique (Macaigne et Théry).

L’épanchement est le plus souvent peu abondant et siège à gauche. Son apparition et son développement se font en général d’une façon insidieuse sans point de côté, sans dyspnée, sans élévation de température, et le diagnostic ne peut être fait que par la ponction exploratrice.

L’examen cytologique des épanchements hémorragiques permet de constater outre la présence d’un grand nombre de globules rouges, de lymphocytes ou de polynucléés neutrophiles en proportion variable suivant les cas, une forte proportion de grandes cellules endothéliales isolées ou en placards, que l’on D'' Vincent. 4

retrouve tant que dure l'épanchement (Widal, Ravaut et Lemierre). Vincent, dans une pleurésie hémorragique à bacilles typhiques, trouva de la lymphocytose. Dans un cas de Rosenthal la lymphocytose initiale céda le pas à la polynucléose. Dans le cas de Macaigne et Théry, le pus à bacilles typhiques présentait une polynucléose très élevée, à éléments très altérés, sans éosinophiles et avec peu de mononucléés.

Ces épanchements, séreux ou hémorragiques, ne présentent en général aucun caractère de gravité. Le plus souvent ils se résorbent spontanément, sans ponction et sans laisser de traces. 11 n’en est pas de même des épanchements purulents qui peuvent se terminer par de l’empyème ou un abcès pleural interlobaire, ou encore une vomique.

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La péricardite et Y endocardite, sont assez rares au cours de la fièvre typhoïde. L’endocardite ulcéro-végétante, avec bacille typhique seul dans la culture et dans les coupes, a été signalée (H. Vincent).

La myocardite est presque constante ou du moins extrêmement commune, au cours du troisième septénaire. U est très important de la rechercher. Elle survient dans les cas de fièvre typhoïde bénigne, mais on l’observe plus particulièrement dans les formes graves et prolongées, ou ataxo-adynamiques avec hyperpyrexie. La myocardite se traduit au début par l’accélération et l’alfaiblissement des battements cardiaques, l’assourdissement des bruits du cœur, surtout du premier temps, la diminution de ta pression artérielle, la déchéance et l’irrégularité du pouls.

Mais ces phénomènes sont bientôt remplacés par le rythme fœtal ou pendulaire signalé par Stockes et par Murchison et auquel Huchard a donné le nom d’embryocardie. Dans ce cas les deux silences deviennent égaux en durée, les deux bruits ont même intensité et même timbre. 11 y a en même temps de la tachycardie. Le pouls devient fréquent, petit, dépressible, puis inégal, irrégulier, intermittent, parfois alternant, c’est-àdire qu’à intervalles réguliers, une pulsation forte et normale succède à une pulsation petite et insuffisante. A cette phase les

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urines du malade sont rares et albumineuses ; on peut observer de la congestion pulmonaire.

A un degré plus accusé, l’impulsion cardiaque est remplacée par une ondulation vague (Hayem). A l’auscultation on constate l’atténuation considérable du premier bruit qui peut même disparaître complètement. Le second bruit n’est pas modifié dans la plupart des cas mais il peut cependant se dédoubler et s’atténuer jusqu’à la disparition (Hayem). On peut entendre un souffle très doux, méso-systolique ou même systolique, siégeant à la pointe et se prolongeant à la base.

Le malade accuse une dyspnée intense, une soif d’air angoissante. Sa face est cyanosée, son œil vague. Une sueur froide et visqueuse couvre ses tempes. Les membres inférieurs s’œdématient. Le pouls devient misérable, incomptable.

Bientôt survient le collapsus algide qui peut être passager, durer quelques heures et rétrocéder ou déterminer la mort, uniquement par insuffisance cardiaque, sans asystolie.

D’autres fois, le malade meurt subitement, à l’occasion d’un simple mouvement ou d’un léger effort, ou bien dans une syncope, sans un cri, sans une plainte. La syncope n’est pas fatalement mortelle mais, dans les cas de survie elle assombrit le pronostic : le malade fera souvent de la myocardite chronique qui, tôt ou tard, le conduira à l’asystolie.

11 faut donc rechercher chaque jour et systématiquement la myocardite. La connaissance de cette complication, si fréquente, a une importance capitale pour le médecin.

Veines. — Phlébite typhoïdique. Thrombo-phlébite. Phlegmatia alba dolens. — Le type de la phlébite typhoïdique est la phlébite des veines du membre inférieur ou phlegmatia alba dolens. Due, le plus souvent, non au bacille typhique, mais au staphylocoque, la thrombose occupe surtout la veine crurale, moins fréquemment la saphène et la poplitée. Plus souvent unilatérale que bilatérale, elle siège presque toujours à gauche. Trousseau la croyait rare, Murchison la signalait dans 1 pour 100 des cas, Hutinel dans 6 pour 100, Vincent — dans 340 cas de fièvre typhoïde — chez 8,25 pour 100 des malades, Da Costa chez 12 pour 100. Conner dit : « Pour peu qu’on parvienne à mieux reconnaître les formes atténuées on trouvera de 10 à 15 pour 100 ». La phlébite est un accident de la conva-

lescence, c’est presque toujours dans les huit ou quinze jours qui suivent la disparition de la fièvre qu’elle survient.

Le début est tantôt sournois, tantôt brusque, avec douleur vive et ascension notable de la température. Les signes sont les signes classiques de la phlébite avec cette différence que l’œdème, dur, n’est pas blanc mais accompagné d’une légère rougeur. Elle guérit le plus souvent mais peut s’accompagner de tous les accidents que l’on a signalés à la suite de toute thrombose veineuse : varices, œdème, gangrène, embolie pulmonaire, cardiaque, rénale, etc., mort subite. Pour Conner les symptômes classiques ne se montrent que tardivement, alors que l’oblitération veineuse est un fait accompli. 11 pense que les manifestations ou les complications de nature obscure et de formes variées que l’on voit à la dernière période de la fièvre typhoïde (poussées fébriles irrégulières, frissons répétés sans cause apparente, douleurs et raideurs dans les extrémités inférieures, etc.), auraient une cause commune : la phlébite. Pour lui également les complications pleuro-pulmonaires de la fièvre typhoïde sont d’origine embolique. Ces embolies proviendraient de thrombus friables, récemment formés dans des veines qui ne sont pas encore oblitérées, ce qui expliquerait pourquoi leurs manifestations se montrent avant les signes classiques de phlébile. Les symptômes caractéristiques de ces embolies seraient ;

1“ Une douleur thoracique presque constante, initiale, apparaissant brusquement, ayant son siège dans la partie inférieure de l’une des aisselles.

2“ Une toux constante avec expectoration parfois sanglante (45 pour 100 des cas).

5“ On peut noter de l’oppression, de la dyspnée, des frissons, des signes de pleurésie avec ou sans épanchement.

4° Enfin Conner insiste sur la valeur d’un signe qu’il a constaté dans tous les cas de phlébite confirmée ou latente : c’est la douleur des orteils, résultant « d’une irritation des nerfs plantaires qui serait due à une phlegmasie périphlébitique dans le voisinage des veines thrombosées de la région du talon ».

Peut être s’agit-il plus simplement d’une névrite périphérique.

Artères. — Artérite typhoïdique. — La fièvre typhoïde

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occupe le premier rang parmi les infections qui provoquent les artérites. Comme les phlébites, ces artérites siègent habituellement aux membres inférieurs et généralement d’un seul côté, mais, contrairement aux phlébites, c’est surtout du côté droit. L’artère tibiale postérieure est la plus fréquemment atteinte, puis la fémorale, la poplitée, la tibiale antérieure, la pédieuse. Viennent ensuite les artères du membre supérieur, les iliaques, la carotide externe, la sylvienne, etc. L’artérite des membres ne survient guère avant la fin du 31= septénaire, du 13® au 41® jour (Rendu) ou même au 58® (Barié), alors que les artérites des artérioles viscérales, beaucoup plus fréquentes, s’observent généralement dès la période d’état.

L’artérite classique de la fièvre typhoïde, celle du membre inférieur, débute par une douleur plus ou moins aiguë et subite mais ayant toujours très exactement son siège sur le trajet des artères. Localisée parfois au mollet, au creux poplité, au triangle de Scarpa elle peut occuper tout le membre. Elle est vivement exacerbée par la marche, la compression, la station debout, le moindre mouvement. L’amplitude des battements dans les artères malades est très diminuée, parfois même les pulsations sont totalement supprimées. Le membre inférieur atteint est tout d’abord gonflé, mais sans oedème ni rougeur; puis il est marbré de taches violacées, de plaques de cyanose et même de taches purpuriques. Le malade éprouve des fourmillements, des impatiences dans sa jambe qui se refroidit. L’artère apparaît sous forme d’un cordon dur et douloureux. Enfin la gangrène sèche qui termine le processus entraîne l’élimination des parties sphacélées et la mort. Dans certains cas assez rares, en même temps que l’artérite oblitérante, on peut observer la thrombose veineuse (Patry).

On a signalé des cas à'artérite pariétale ou d’obstruction artérielle partielle, de rétrécissement plus ou moins grand de la cavité du vaisseau, dans lesquels les symptômes précédents sont atténués et les lésions curables. Quand l’artérite occupe des vaisseaux autres que ceux du membre inférieur, la gangrène terminale emprunte sa gravité à l’importance fonctionnelle de l’organe irrigué par l’artère lésée.

Le Sang. — On a signalé pendant la période pyrétique une baisse de 70 à 80 pour 100 du taux de Y hémoglobine, baisse pou-

vant aller même au-dessous de 70 pour 100 dans les cas graves. Le nombre des hématies est légèrement diminué, pendant les deux premiers septénaires ; cependant on a pu noter une légère hyperglobulie. En moyenne, à la période fébrile, on compte de 4 à 5000000 de globules rouges. Au moment de la défervescence survient une hypoglobulie brusque. Dans des cas graves cette hypoglobulie peut être considérable : 804 000 globules rouges par mm. c. de sang (Henry).

Les altérations des hématies sont assez banales : microcytes, mégalocytes, polychromasie. Après les hémorragies on a vu apparaître quelques globules rouges nucléés.

La valeur globulaire est presque normale. Hénocque et Baudouin ont vu l'activité de la réduction pour l’oxyhémoglobine s’abaisser spectroscopiquement à 0,20 pendant la période d’état pour remonter à 0,50 à la convalescence et à 0,70-0,80 à la guérison. Pignatti et Morano ont observé une augmentation de la résistance moyenne des hématies à la période d’état avec retour plus ou moins brusque à la normale et'parfois même diminution à la convalescence.

Le pouvoir absorbant du sang pour l’oxygène est diminué (192 à 196 c. c. d’O. pour 1000 gr. de sang au lieu de 240 c. c.)

Les leucocytes ont fait l’objet d’études nombreuses. On sait qu’à l’état normal il suffit de causes minimes pour faire varier non seulement le chiffre total des leucocytes, mais encore la formule leucocytaire. Il n’est donc pas étonnant que les renseignements fournis par les auteurs ne puissent être comparables en raison de l’extrême variété des cas, des complications, des incidents multiples pouvant modifier les résultats des examens. Quoi qu’il en soit des différences de détail, on peut admettre que la fièvre typhoïde n’augmente pas le nombre des leucocytes. Elle peut même provoquer une leucopénie qui, rapidement ou lentement, d’un seul coup ou en plusieurs fois, disparaît au moment ou un peu avant là convalescence. Au cours du premier septénaire la formule leucocytaire présenterait une polynucléose; au cours des deuxième et troisième septénaires il y aurait lymphocytose et mononucléose avec disparition des éosinophiles. A la même époque apparaîtrait dans la moitié des cas, une réaction iodophile leucocytaire ; mais nous croyons que son apparition coïncide avec celle des complications surtout inflam-

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matoires. Au point de vue du pronostic l’examen du sang peut fournir quelques indications précieuses :

1“ La réapparition des éosinophiles annonce, à deux ou trois jours près, le début de la convalescence.

2“ L’augmentation du nombre des leucocytes, survenant rapidement, peut être l’indice d’une complication. Cette complication est d’ordre inflammatoire quand l’augmentation du nombre des leucocytes s’accompagne de polynucléose, avec réaction iodophile.

3“ La diminution rapide et très marquée du nombre des leucocytes est l’indice d’une aggravation de la maladie surtout si elle s’accompagne d’une chute des lymphocytes.

Les hfmatoblastes diminuent jusqu’à la défervescence où l’on n’en trouve plus que 50 à 100000 environ.

Ils augmentent alors lentement suivant une courbe ascendante qui atteint son sumviuni douze jours après la fin de la défervescence (Hayem).

L'alcalinité du sang s’élève au début de la fièvre typhoïde et subit ensuite une diminution progressive.

Le début de lacoagulation n’offre pas de modifications notables ; il est peut être un peu retardé.

Le caillot est mou, se forme lentement, parfois même incomplètement. Le taux de la fibrine varie de 1 gr. à 5 gr. 7 pour 1000, et s’abaisse d’autant plus que la maladie est plus grave. On a voulu attribuer une signification à la recherche du réseau fibrineux, entre lame et lamelles, suivanlla méthode de Hayem. L’absence du réseau fibrineux ou la ténuité des fibrilles de fibrine n’ont rien de spécial à la fièvre typhoïde ; on les retrouve dans un certain nombre d’autres pyrexies et notamment dans les fièvres éruptives et dans la granulie.

Le sérum exsudé du caillot est très variable ; abondant, clair et jaune citrin quand le caillot se forme bien et quand sa rétraction est normale, il est plus ou moins rare, plus ou moins coloré en rouge quand le caillot est mou, se rétracte lentement et plus ou moins complètement. Il peut être lactescent.

Le caractère important du sérum sanguin du typhique est la propriété qu’il possède d’agglutiner le bacille spécifique dès la période d’invasion. C’est sur cette notion apportée par Widal qu’est fondé le « séro-diagnostic » de la fièvre typhoïde. Réser-

vant pour le chapitre spécial que nous consacrerons au diagnostic de laboratoire de la fièvre typhoïde, la technique du séro-diagnostic et les déductions qu’on en peut tirer, on se bornera à mentionner ici les seules considérations cliniques que comporte l’agglutination. Disons d’abord en quoi elle consiste. Le fait peut être constaté microscopiquement et macroscopiquement. Si à une culture jeune (24 heures), de bacille typhique dont on a constaté microscopiquement la mobilité, on ajoute une goutte de sérum de typhoïdique, au bout de quelques minutes on peut voir au microscope que les bacilles ont perdu leur mobilité et se sont groupés en amas plus ou moins importants entre lesquels on aperçoit encore quelques bacilles isolés mais immobiles. Si le mélange a été fait dans un petit tube, au bout d’un temps un peu plus long, on constate que le mélange liquide, trouble au début, s’est éclairci et qu’au fond du tube se sont déposés des flocons blanchâtres.

Cette réaction d’agglutination (îst spécifique, c’est-à-dire spéciale au bacille typhique. Cependant le sérum des malades atteint de fièvre paratyphoïde A peut agglutiner au même taux le bacille typhique ou le bacille paratyphique B (Sacquépée). Le sérum des malades atteints de fièvre paratyphoïde renferme, en effet, assez souvent, des coagglutinines et aussi des cosensibilisatrices (Rieux et Sacquépée).

C’est pourquoi l’hémoculture donne seule, lorsqu’elle peut être faite, une réponse précise. A défaut de l’ensemencement du sang, chez les Sujets non vaccinés, il y a lieu d’appliquer la séro-réaction d’agglutination au diagnostic de la fièvre typhoïde.

A l’état normal, le sérum sanguin de l’homme ne possède pas de pouvoir agglutinant supérieur à 1/10 ou 1/20. Ce pouvoir apparaît après la vaccination antityphique (1/50 à 1/10000).

A l’état pathologique il se montre souvent au cours des manifestations protéiformes produites par le bacille typhique : fièvre typhoïde, ictère typhique, méningo-typhus, etc. D’une façon générale, la réaction se montre au cours de la fièvre typhoïde le plus ordinairement vers le septième jour. Widal l’a observée parfois au troisième jour. Au cours de la maladie la courbe du pouvoir agglutinatif est infiniment variable et imprévue (Rouget).

Elle persiste plus ou moins longtemps, quelques mois, plus rarement, trois ans, six ans, jusqu’à 26 ans, après la maladie

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et parfois avec une intensité remarquable (1 p. 8000 chez un sujet guéri depuis huit ans (Widal et Sicard). Elle peut êire retardée dans son apparition jusqu’à la deuxième ou la troisième semaine ; elle peut n’apparaître qu’à la convalescence ou au cours d’une rechute (Thoinot et Gavasse). Enfin elle peut faire absolument défaut,

Le sérum peut conserver ses propriétés agglutinantes trois ou quatre mois après sa dessiccation. Le fait est important à connaître en vue d’un diagnostic rétrospectif ou d’une expertise médicolégale. La réaction agglutinante peut passer de la mère au fœtus (Widal et Sicard), mais ce passage est inconstant et incomplet.

Expérimentalement, la sensibilisatrice peut être trouvée chez le jeune lapin issu d’une mère infectée (Vincent etMarbais).

Malgré sa valeur spécifique, la grande variabilité de 1 apparition de la réaction agglutinante a déterminé le clinicien à rechercher dans le sang l’agent provocateur lui-même de la réaction indicatrice de l’infection. C’est par 1 hémoculture dont nous nous occuperons ultérieurement, que se fait cette recherche.

On a signalé que le plasma sanguin, la sérosité de vésicatoire, le lait de nourrice, les larmes, l’humeur aqueuse,’ la bile, le liquide d’œdème, les sérosités inflammatoires, peuvent, au cours d’une infection typhoïdique, posséder des propriétés agglutinantes spécifiques d’intensité variable.

La toxicité du sérum sanguin peut être considérable au cours du 2® septénaire de la fièvre typhoïde alors qu’elle est normale au premier et au troisième septénaires.

Le pouvoir globulicide du sang est augmenté dans la fièvre typhoïde. L’atténuation de certains ferments sanguins est un symptôme des plus graves et, le plus souvent, l’indice d’une mort rapide (Achard et Clerc) ; parmi ceux-ci la lipase ferment qui dédouble les graisses en glycérine et acides gras; l'amylase qui transforme l’amidon en glycose, appartient au tube digestif et pourrait être de nature leucocytaire.

Le pouls et la température.

L’étude des variations du pouls et la courbe de la température sont, pour le clinicien, de précieux éléments de diagnostic, mais encore, le diagnostic étant établi, c’est par elles prin-

cipalement que le médecin juge de la marche de la maladie, apprécie la résistance du malade, établit un pronostic immédiat ou éloigné, base son intervention ou son abstention thérapeutique. Pouls ettempérature doivent si souvent être confrontés que, par exception au plan de cet ouvrage, il semble d’un véritable intérêt pratique de les étudier ici parallèlement. Il n’est pas inutile également de rappeler les caractères normaux, physiologiques, du pouls et de la température afin de mettre en lumière leurs variations au cours de la fièvre typhoïde.

Le pouls. — Normalement le pouls bat en moyenne 120 fois à la minute chez l’enfant d’un an, 100 fois chez l’enfant de trois ans, 80 fois chez l’enfant de 8 à 10 ans et 70 fois chez l’adulte.

Dès la première semaine de la fièvre typhoïde il devient plus rapide ; à la période d’état il reste rapide pour perdre de sa fréquence au cours de la défervescence. '

L’accélération, plus considérable chez la femme et chez l’enfant que chez l’adulte, est très variable.

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« Sur 100 cas, je me suis assuré qu'à l’exception d’un seul, il était au-dessus du chiffre normal à un' moment quelconque de la fièvre. Dans 97 cas, il dépassait 90 ; dans 85, il dépassait 100 ; dans 70, il dépassait HO ; dans 52, il dépassait 120 ; dans 25, il dépassait 130; dans 10, il dépassait 140, et dans 2, il dépassait 150,9 (Murchison).

La fréquence du pouls subit de grandes variations d’un jour à l’autre et même aux différentes heures d’un même jour. Le soir il peut y avoir 10 à 50 pulsations de plus que le matin.

Une complication pulmonaire, une hémorragie intestinale accélèrent le pouls.

En règle générale, les cas les plus graves sont ceux dans lesquels le pouls est le plus rapide, et il est, d’habitude, d’un mauvais pronostic, chez l’adulte, que le pouls se maintienne au delà de 120-150 (flg. 1). Dans certains cas, le pouls peut être très ralenti (jusqu’à 37 pulsations) ou ne jamais s’écarter de l’état normal.

Les irrégularités du pouls (arythmie, intermittences) ne sont pas rares.

Caractères de l’onde artérielle. — Dicrotisme. —Au début de la maladie, durant les huit ou dix premiers jours, le pouls' est bien frappé, ample, résistant, mais bientôt il devient mou et dépressible. A une période plus avancée, il peut être petit, faible, ondulant, irrégulier, intermittent ou imperceptible.

Un des caractères les plus remarquables du pouls typhoïdique à la période d’état est le dicrotisme. On sait que, sur les tracés sphygmographiques, la systole cardiaque correspond non seulement à la ligne d’ascension, mais aussi à une certaine partie de la ligne de descente. En effet, la pression artérielle augmente jusqu’au moment où le cœur suspend son effort systolique et la pression ne baisse qu’au moment où les sigmoïdes de l’aorte retombent. Le choc de la colonne sanguine sur les valvules est indiqué sur la ligne de descente du tracé par une ondulation que l’on désigne sous le nom de rebondissement du pouls ou dicrotisme. Le dicrotisme est donc un élément normal du pouls, assez faible pour ne pas être senti au doigt, mais assez, fort cependant pour toujours être enregistré sur le tracé sphygmographique. Dans la fièvre typhoïde ce dicrotisme s’exagère jusqu’à devenir perceptible au doigt. 11 augmente d’autant plus que la pression artérielle est plus faible, que la vitesse d’im-

pulsion est plus grande et les artères plus extensibles. Dans la fièvre typhoïde où la tension vasculaire est diminuée il augmente forcément. Les bains froids peuvent le faire disparaître ; son retour peut faire craindre une hémorragie (Paviot).

La pression artérielle est très abaissée chez le typhique (Potain), mais cet abaissement n’est qu’un élément de second ordre, les variations de. la pression artérielle étant en corrélation avec la fréquence du pouls (Azelais).

La température. — On sait que chez l’homme sain la température rectale varie aux différentes heures de la journée. Au réveil, vers six heures du matin, elle est en moyenne de Elle s’élève progressivement jusqu’à un maximum qui varie de 37“3 à 37°5 vers sept heures du soir, puis descend jusqu à un minimum voisin de 36'’7 vers trois ou quatre heures du matin pour remonter ensuite. On peut donc dire qu’à l’état normal les écarts de température sont de 0“8 en moyenne.

Les mêmes variations quotidiennes se retrouvent au cours de la fièvre typhoïde mais avec des écarts plus mai’qués.

Dans cette maladie la température du matin oscille généralement entre 39“5 et 40» ; celle du soir entre 40 et 41 degrés.

L écart est de 0“5 à 1»5. Mais ces oscillations peuvent être plus considérables et, à la période d’état, atteindre 2 degrés. Enfin dans certains cas on voit la température tendre à revenir au chiffre normal ; elle s’élève encore le soir et les grandes oscillations qui en résultent constituent le stade amphibole de Jaccoud.

On peut observer également des tracés où les maxima se placent le matin et les minima le soir. Ces types inverses ne se montrent jamais sur toute l’étendue du cycle fébrile. On ne connaît pas leur signification, en dehors des cas où le malade est atteint simultanément de paludisme ou de tuberculose et de ceux où intervient une médication anti-thermique.

Maisphis encore'que les variations quotidiennes l’évolution cyclique de la température offre un intérêt clinique des plus importants. La fièvre typhoïde peut être classée parmi les maladies typiques, c’est-à-dire ayant assez habituellement une courbe similaire ou presque similaire. Il n’y a là cependant rien d absolu, car il suffit d’un léger incident au cours de la

APPAREIL CIRCULATOIRE. 51

maladie pour modifier la courbe dé la température et la rendre méconnaissable.

Marche habituelle de la température au cours d’une fièvre typhoïde normale. — A la période d'incubation, dans des cas tout à fait exceptionnels, on peut noter une légère température préfébrile, vespérale le plus souvent, parfois aussi matutinale, atteignant

sans jamais dépasser 38“ (Vaucher et' Dufour, Roch).

A partir de la période vraiment clinique de la fièvre typhoïde, le tracé thermique peut être schématiquement comparé, d’après Jaccoud, aux trois côtés supérieurs d’un trapèze. La ligne oblique ascendante correspond à la période de début ou des oscillations ascendantes ; la ligne horizontale correspond à la période d’état ou des oscillations stationnaires; la ligne oblique descendante traduit la période de déclin ou des oscillations descendantes.

A la période de début (fig. 4) la température s’élève progressivement et lentement, gagnant cha¬

que soir quelques dixièmes de' degrés sur la température cor-

subite par myocardite, au 56* jour.

respondante de la veille, avec le matin, une rémision qui reste aussi de quelques dixièmes au-dessus du chiffre observé le matin précédent. Ces oscillations ascendantes sont rarement observées aux armées, les malades se présentant trop tard au médecin. En quatre jours environ de cette montée en escalier la température est au voisinage de 39»5. Elle se maintient à ce niveau pendant les deux septénaires qui sont la durée classique de la période d’état. Durant cette période la rémission matinale varie de à 1“ au plus. La courbe thermique figure alors des dents de scie régulières et peu profondes, la base de la dent voisinant autour de 39“ et la pointe s’écartant peu de 3905 . Cependant, tout au début de cette période des oscillations stationnaires, ou, plus spécialement, vers le 6“ ou le 7' jour, on observe très souvent une chute thermique voisine de la normale, sorte de rémission subite et temporaire qui varie de l degré à et qui ne dure en moyenne que dix à douze heures. Il s’agit vraisemblablement d’une sorte de ciuse thermique qui traduit un état défensif de l’organisme, car à ce moment on peut commencer à observer dans le sang l’existence d’anticorps.

Pendant toute la période d’état, la température a une certaine fixité. Le fastigium de la fièvre typhoïde a pu être désigné sous le nom de plateau. Durant cette période, l’élévation vespérale est comprise entre 40«2 et 40'>o, les températures matinales étant plus basses d’un demi degré à un degré et demi en moyenne. La période d’état, dans la majorité des cas, présente un plateau unique, mais ce plateau peut être divisé en deux, d une semaine chacun, le second évoluant un peu audessus ou au-dessous du premier. Dans les cas graves, la courbe thermique est irrégulière, capricieuse, accidentée, avec des ressauts et des chutes momentanées d’un pronostic grEfve. C’est surtout dans les pays chauds que l’on observe ces' cas. D’autres fois, le fastigium se prolonge jusqu’au troisième ou au quatrième septénaire.

C est à ce moment que se place le stade amphilobe (voir plus haut, fig. 5) de Jaccoud. II est constitué par des oscillations de grande amplitude se succédant sans aucun ordre durant trois ou quatre jours, imprimant à la courbe une « hésitation », une « incertitude » qui font se succéder des températures franchement fébriles et de véritables hypothermies. Si la terminaison

APPAREIL CIRCULATOIRE

doit être fatale, la température monte à 42“ et même au-dessus (45“), ou, plus rarement, s’abaisse considérablement jusqu’à la mort qui survient dans le collapsus.

Dans les cas favorables, quelles qu’aient été la durée et la forme du fastigium, la défervescence se fait de deux façons : lentement et graduellement, en lysis, ou brusquement.

Parfois, quoique rarement, on observe une crise caractérisée par des symptômes nerveux très insolites et qui rappellent ceux d’une méningite (fig. 5). Dans la défervescence en lysis le tracé est exactement 1 in- g Accidents méningés (coma,

verse de celui des oscilla- délire, crises d’agitation violentes, stra-

.. J i f J bisme etc.) au déclin d'une fièvre typhoïde,

tions ascendantes. La des- „„ 2,.’j„ur'Défervescence brusque,

cente se fait en échelons;

c’est le « véritable escalier de sortie » de la fièvre typhoïde, c’est le stade des oscillations descendantes qui peut être absolument supprimé dans les cas de défervescence brusque.

Très fréquemment, après une période apyrétique de quelques jours on peut constater une légère hypothermie (36»7-36<>8) plus intense chez les vieillards et les débilités, après les fièvres longues et graves, pouvant atteindre ôe" et même 55“5.

Fig. 6. — Br.... (Infirmier). — Typhoïdette.

Défervescence en lysis.

54 FIÈVRES TYPHOÏDE ET PARATYPHOÏDEs!

Au bout de quelques jours la température rede-vient normale.

Tel est le schéma classique, assez souvent réalisé, d’une courbe thermique de fièvre typhoïde normale. 11 peut subir de nombreuses variantes. Le début n’est pas toujours progressif; il peut être « brutal » ; la maladie peut « faire explosion » (Guéneau de Mussy) et la température peut dans ce cas sauter de 37 à 40“, simulant ainsi l’invasion de la pneumonie. On sait cependant que les fièvres paratyphoïdes ont fréquemment un début brusque.

Dans certaines formes graves (formes ataxiques, ataxo-dynamiques), la courbe thermique est dTine irrégularité extrême ; le plateau évolue à 40“ ou au-dessus.

A côté de ces formes hyperthermiques, il en est d’autres où la température est peu élevée, où le plateau oscille entre 38“ et 38“5. Il existe aussi des formes apyrétiques absolues de la fièvre typhoïde où la température est de 37“, 37“5 pendant toute l’évolution de la maladie (H. Vincent). Enfin, Potain a signalé un cas de typhoïde hypothermique dans lequel La température s’abaissa de 37“à56“2, où elle demeura jusqu’à la convalescence, pour remonter à ce moment à 57“.

Certains accidents intercurrents contribuent à modifier profondément la régularité du tracé thermique. Les uns déterminent des élévations, les autres des abaissements de température.

Les accidents hyperthermisants sont multiples. Au début, ce sont les infections secondaires du pharynx, une maladie surajoutée (grippe, diphtérie, érysipèle, etc.). A la période d’état, ce sont les accidents pulmonaires (bronchite, broncho-pneumonie), les escarres, les suppurations cutanées, les otites, les

SYSTÈME NERVEUX

parotidites, les abcès, pouvant même se localiser sur le rein, la phlébite, la péritonite par perforation, etc. A la convalescence, ce sont les écarts de régime, la fatigue, les accidents osseux ou périostiques, la constipation, le retour des règles chez la femme (ce dernier peut donner lieu à de faux symptômes péritonéaux), etc.

Parmi les accidents pouvant amener un abaissement de température, les plus importants sont les hémorragies (entérorragies, épistaxis abondantes ou multiples, accouchements ou avortements), les perforations, la myocardite, la diarrhée profuse, les escarres étendues, etc.

Rapports de la température et du pouls. — En général, dans les états fébriles, si la température s’élève d’un degré, le pouls augmente d’environ quinze pulsations.

Dans la fièvre typhoïde, à une température élevée correspond un pouls relativement peu accéléré. Toute modification dans cette formule est un facteur de gravité quand elle se fait dans le sens de l’accélération du pouls. Ainsi, une température à 41" n’est pas un signe fâcheux si le pouls reste peur fréquent. Par contre, le pronostic s’assombrit si le pouls et la température montent en même temps.

Une température basse, 39“5, par exemple, et un pouls élevé (120 et au delà) appartiennent aux cas graves. Si la température baisse et si le pouls s’accélère, on doit songer à une menace de perforation intestinale ou d’hémorragie. Enfin, si au cours de la défervescence régulière, en lysis, on constate une augmentation du nombre des pulsations, on doit envisager la possibilité d’une complication cardiaque (myocardite).

SYSTEME NERVEUX

Toutes les maladies infectieuses sont capables de frapper le système nerveux; mais, parmi celles-ci,la fièvre typhoïde revêt un caractère tout spécial.

Les lésions anatomiques centrales qui déterminent ces symptômes et qui sont dues aux toxines (exo- et endotoxines) sécrétées par le bacille typhique, nous échappent encore complètement. L’injection directe de la toxine typhique dans le cerveau

du chien détèrmine la nécrose complète du tissu nerveux Mais il s’agit d’Une lésion massive et expérimentale.

Les symptômes nerveux apparaissent à une époque variable de la fièvre typhoïde, disparaissent, s’atténuent simplement ou persistent après la guérison. Parfois, les manifestations nerveuses dominent le tableau clinique de la maladie, justifiant ainsi la création de formes particulières : ataxiques, ataxoadynamiques, délirantes, comateuses, etc.

Chez des sujets prédisposés, l’infection déclanche l’apparition, l’aggravation ou le retour de tares nerveuses latentes, atténuées ou guéries en apparence. Enfin, elle joue le rôle d’agent provocateur de certaines névropathies. A côté de ces épisodes réactionnels, il faut placer les localisations nerveuses, primitives ou secondaires, dont la connaissance date de la découverte du bacille spécifique. Ce sont toutes ces manifestations qu’il nous faut envisager dans leur détail.

Symptômes nerveux. — Ces symptômes sont variés. On peut les classer en ;

1“ Symptômes d’ordre banal, si on les considère individuellement, mais arrivant, par leur groupement spécial au cours de la fièvre typhoïde, à former un syndrome si particulier, qu’on a pu le dénommer « état typhoïde ».

2 ° Troubles psychiques.

3" Troubles sensitifs.

4“ Troubles moteurs.

5“ Syndromes méningés (méningite et méningisme ou états méningés).

6" Enfin, troubles des organes des sens.

1 “ État typhoïde.— Les symptômes nerveux de l’état typhoïde sont la prostration, la stupeur, Vinsomnié, la somnolence, les Hemblements ou tressaillements musculaires, la carphologie.

Prostration. Stupeur. Insomnie. Somnolence. — La prostration existe dans tous les cas, mais à des degrés variables. Tantôt le malade ressemble vraiment à un corps inerte (Louis), ne peut changer de place dans son lit, ne peut pourvoir à ses besoins. Tantôt, au contraire, les malades peuvent s’asseoir sur leur lit, se lever pour aller à la selle, se rendent eux-mêmes à la consultation de l’hôpital, etc. La prostration est parfois un

SYSTÈME NERVEUX

symptôme- de début, surtout dans les pays chauds, ou chez les militaires, en temps de guerre. Le plus souvent, elle se montre plus tardivement, au cours du second septénaire, pour s’accentuer à, la fin de celui-ci et vers le milieu du troisième septénaire. Les troubles sphinctériens se rattachent intimement à la prostration. Les selles et l’urine s’échappent involontairement; la rétention d’urine nécessitant l’emploi de la sonde est infiniment plus rare. Durant les huit ou dix premiers jours de la maladie, le typhoïsant ne peut dormir, ou son sommeil est très troublé de rêves et de cauchemars.

Succédant immédiatement à l’insomnie, la somnolence apparaît au début de la seconde semaine, mais on peut l’observer parfois dès le début. La somnolence peut être légère, moyenne, ou profonde. Parfois le malade divague pendant la nuit, alors que le jour, les yeux mi-clos, l’air insouciant, il reste hébété et assoupi; il somnole avec des interruptions de délire. La somnolence est d’autant plus précoce, d’autant plus intense et d’autant plus prolongée que le cas est plus grave (Louis).

Le typhique a très souvent ce que l’on a dénommé le « faciès typhoïdique » : il a le visage pâle avec, sur une joue ou sur les deux, une rougeur circonscrite, l’expression abattue, stupide ; il a les pupilles dilatées, les yeux enfoncés. Incapable de tout acte raisonné, il est indifférent aux êtres et aux choses, mais à des degrés divers. 11 peut difficilement tirer la langue, et l’oublie dans sa nouvelle position.

Tremblements et tressaillements musculaires. — Dans 27 cas sur 100 Murchison a noté du tremblement des mains, de la langue et des lèvres. 11 a constaté également, dans des cas graves, des soubresauts, des contractions de la bouche, du hoquet. Les enfants peuvent avoir des mouvements choréiques.

Au cours de la présente guerre, R. Mercier et R. Meunier ont ■constaté dans 68 pour 100 des cas (175 soldats), des tremblements continus avec exacerbations périodiques caractérisés par des oscillations rapides (8 à la seconde) d’amplitude moyenne, avec maximum d’amplitude dans la période aiguë. Ces tremblements échappaient à l’influence de la volonté, étaient purement réflexes et existaient à toutes les périodes de la maladie. Ils étaient proportionnels à l’intensité de la fatigue.

Carphologie. — Au cours de la fièvre typhoïde il n’est pas rare de constater des mouvements automatiques. Les enfants

portent constamment les mains à leur nez, mordent leurs lèvres jusqu’au sang. Certains malades repoussent leurs couvertures, cherchent à se lever ou portent sans cesse leurs mains vers leurs parties génitales. Mais le plus fréquent de ces mouvements automatiques est connu sous le nom de carphologie. Le typhique « promène ses mains au-dessus du lit, et semble poursuivre de menus objets suspendus en l’air, ou les chercher sans cesse dans ses couvertures dont il tiraille la laine ». Et cela sans interruption, pendant des heures.

Le traitement par les bains froids a beaucoup atténué la fréquence et la gravité de la stupeur et des autres phénomènes nerveux qui accompagnent la fièvre typhoïde.

2“ Troubles psychiques. — Délire. — Les manifestations délirantes sont fréquentes au cours de la fièvre typhoïde, surtout chez les sujets nerveux, déprimés, surmenés, alcooliques, ou en état de misère physiologique. Au début le malade a un sommeil agité ; il a des cauchemars. Le jour il se laisse aller à des rêveries monotones. A la période d’état le délire est d’abord tranquille ; il présente le caractère onirique qui est le propre des délires infectieux et toxiques (Régis). 11 est souvent nocturne. Le malade marmotte des paroles incohérentes, dans une sorte de rêve, et le matin finit par s’endormir.

Le délire devient ensuite diurne, puis diurne, et nocturne à la fois; il comporte déjà un pronostic plus sérieux, même s’il est paisible. Mais dans certains cas il devient violent. Il s’accompagne de cris, de mouvements désordonnés et surtout il devient un délire d’action : le malade se lève, essaie de s’échapper, doit être contenu. Ce sont là, d’après Régis, des psychoses aiguës avec hallucinations terrifiantes, idées de persécution, délire mystique, idées mégalomaniaques.

Chez les sujets non prédisposés c’est un délire d’action avec état mélancolique ou une stupeur profonde avec excitation mentale considérable. Chez le prédisposé vésanique c’est un véritable délire aigu, d'une gravité extrême, avec agitation musculaire, incoordination, crises convulsives toniques ou cloniques, albuminurie et pouvant se terminer par le collapsus. Somme toute c’est la confusion mentale sous l’une de ses formes : délire hallucinatoire, stupeur ou délire aigu (Régis).

Enfin au cours de toutes les guerres, on a signalé des délires

SYSTÈME NERVEUX

que Devaux et Logre ont désigné sous le nom de « délires guerriers ». Leur thème est essentiellement militaire : reves et rêvasseries d’épisodes de combat ; conversations et fabulations d’ordre stratégique; histoires macabres et fantastiques de tueries ou de morts au champ d’honneur suivies de résurrections ; scènes vécues dans la tranchée ou sur le champ de bataille ; cris, agitation, le malade demandant son fusil, voulant se battre ; idées de grandeurs militaires ; idées mélancoliques de culpabilité, de jugement en conseil de guerre et d’execution martiale; lutte contre des ennemis hallucinatoires, uhlans, casques à pointe, etc. Ces troubles mentaux confusionnels montrent à quel point l’esprit des malades a ete profondernent impressionné par la guerre qui est presque l’unique objet de leur délire d’occupation, à la fois pittoresque et dramatique.

A la convalescence, chez quelques malades, on observe la continuation des troubles psychiques de la période d’état. Ces troubles lorsqu’ils surviennent à ce moment, et qu ils ne sont pas dus à la médication caféinique, relèvent de l’inanition; ils disparaissent dès que l’on reprend l’alimentation.

Toutefois, à la suite de la fièvre typhoïde on peut voir se réveiller ou apparaître des troubles psychiques passagers ou permanents, des manies, des vésanies, de la folie chronique revêtant la forme hypocondriaque, mystique, mélancolique, érotique, ou meme ambitieuse. Les dégénérescences mentales, les diverses formes de la folie, la paralysie générale se montrent également après la fièvre typhoïde. Le plus souvent les facultés intellectuelles et affectives sont affaiblies, la mémoire et 1 attention peuvent avoir subi une déchéance considérable.

3“ Troubles sensitifs. — Les troubles de la sensibilité générale ne présentent rien de particulier ; tantôt on rencontre de l’anesthésie, tantôt de l’hyperesthésie de la peau, surtout des membres inférieurs, par névrites.

A la période de début le malade éprouve une sorte de courbature générale pénible ; il a des douleurs dans le rachis, dans les membres, surtout les membres inférieurs, au niveau du creux épigastrique, dans les muscles de la nuque, dans les articulations. A la période d’état ces phénomènes douloureux s’amendent ou disparaissent.

Il en est un cependant qui par sa fréquence, par la date pré-

coce de son apparition, par sa durée, mérite de retenir l'attention : c’est la céphalalgie.

« Une céphalalgie persistante, chez un individu jeune, depuis peu de temps dans une grande ville, s’accompagnant de quelcpies phénomènes gastriques et d’une légère élévation thermique doit immédiatement faire penser à la dothiénentérie » (Roger). La céphalalgie est un des premiers symptômes et des plus constants. Elle est en général très intense pendant la première semaine. G est à elle que le malade attribue son insomnie.

Généralement frontale, quelquefois occipitale, elle peut être encore générale et s’accompagner d’hyperesthésie du cuir chevelu. Elle est généralement lourde et accablante sans élancements ni douleurs lancinantes. Dans la plupart des cas le malade est incapable de travailler et de penser ; le bruit, la lumière, les odeurs l’impressionnent fort péniblement; il a des vertiges quand il change de position ou s’asseoit dans son lit.

Dans les cas moyens la céphalalgie dure pendant foute l’évolution ; dans les cas plus graves elle disparaît, absorbée par la stupeur qui envahit le malade. Enfin dans certaines de ces formes dites ambulatoires, la céphalalgie représente souvent le seul symptôme. Les vertiges disparaissent avec la céphalalgie mais reparaissent de nouveau, avec ou sans elle, aux approches et au début de la convalescence.

4“ Troubles moteurs. — Alors que les troubles nerveux sensitifs sont à la période de début, plus particuliérement localisés aux membres inférieurs et au rachis, c’est aux membres supérieurs, au tronc et au cou que sont localisés les troubles nerveux moteurs. Le malade présente des spasmes et des convulsions : trismus, strabisme, hoquet, etc. Il peut avoir des convulsions générales plus rares que dans le typhus et moins fréquemment de nature urémique. Certains malades ont des crises épileptiformes avec bouche écumeuse et morsure de la langue, crises précédées de délire aigu et suivies d’abattement profond.

^ Chez l’adulte et, plus souvent, chez l’enfant, on a observé de Yaphasie survenant pendant le cours ou au moment de la convalescence, mais ce trouble est passager. Il peut ne durer que 24 heures.

On a signalé une polioencéphalite aiguë de pathogénie encore

SYSTÈME NERVEUX

obscure, survenant chez des sujets âgés de moins de deux ans. Le début est brusque, caractérisé par des convulsions, des vomissements, de la fièvre. Puis on s’aperçoit qu’une moitié du corps est devenue impotente. La paralysie est surtout marquée au bras; la face est rarement atteinte. Le développement des parties touchées se fait mal, si bien qu’on pourra, par la suite, mettre sur le compte de l’infection des raccourcissements du bras pouvant atteindre 5 à 6 centimètres.

Les réflexes sont exagérés, mais les contractures sont exceptionnelles.

Parfois le malade est atteint d’épilepsie partielle, plus souvent d’héniiathétose, avec troubles de l’intelligence.

Certaines toxines microbiennes sont capables de susciter dans la moelle des lésions étendues.

Celle du bacille typhique ne fait pas exception à cette règle (Vincent). La myélite typhique peut affecter le type de \a paralysie ascendante aiguë ou maladie de Landry. Dans certains cas les troubles qui la signalent au début sont mis sur le compte de la grippe ou de l’embarras gastrique. Dans d’autres elle est caractérisée par de la courbature, de l’anorexie, des frissons et surtout de la fièvre. Enfin on relève souvent une cause adjuvante (indigestion, excès, refroidissement, etc.). A la période d’état l'hypertrophie de la rate met sur la route du diagnostic. La mort est la terminaison ordinaire de la maladie.

Après la fièvre typhoïde on peut voir apparaître tous les types connus de paralysie, comme c’est d’ailleurs la règle après toutes les infections. Mais les paralysies post-typhoïdiques, avec ou sans atrophie musculaire, présentent cette caractéristique que les troubles moteurs sont généralement incomplets et qu’ils sont associés à des troubles divers de la sensibilité.

5” Syndromes méningés. — Méningites. Méningisme ou « états méningés ». — Nous ne parlerons pas ici de la méningite primitive cpà est une des formes de la septicémie typhique, due à la localisation du bacille spécifique au niveau des méninges. Rien ne la différencie cliniquement de la méningite cérébrospinale aiguë; seul l’examen du liquide céphalo-rachidien permet de la diagnostiquer.

Les manifestations méningées les plus fréquentes sont celles qui s’observent à la période d’état de la fièvre typhoïde, du

6 ® au 20* Jour, plus rarement à la convalescence ou au cours d une rechute. Le début peut être brusque, à grand fracas ou le plus souvent insidieux. Tantôt le syndrome méningé est complet : céphalée, photophobie, rachialgie, vomissements, contractures, position en chien de fusil.

Chez les enfants, le tableau se complète fréquemment de crises convulsives qui peuvent donner naissance à une véritable forme éclamptique. Mais le plus souvent le tableau clinique est estompé; on ne trouve que de la céphalée et de la raideur avec signe de Kernig qui, lui, est constant.

Comme symptômes isolés on a signalé de la bradycardie, de la tachycardie, du hoquet, de l’amaurose subite, des paralysies oculaires. ^

Tantôt il s’agit de formes graves avec liquide céphalo-rachidien purulent, renfermant du bacille typhique ; tantôt le liquide céphalo-rachidien est clair, à réaction discrète et la maladie rentre dans le cadre du méningisme de Dupré. Alors que rien ne permet de penser à un début de fièvre typhoïde, avec des symptômes vagues d’infection générale ou même sans prodromes, brusquement apparaissent des signes qui imposent le diagnostic de méningite aiguë. Le liquide céphalo-rachidien est en hypertension, clair et ne renferme pas toujours le bacille typhique, seul élément de diagnostic.

C’est seulement l’évolution spéciale de la, maladie qui en précise l’origine typhique. Au bout de quelques jours, alors que les accidents méningés ont souvent disparu, apparaissent les symptômes les plus classiques de la fièvre typhoïde : faciès typhique, tangue rôtie, taches rosées lenticulaires, etc. Dans ces cas encore, que l’on a dénommés méningo-typhus, le liquide céphalo-rachidien peut être trouble, purulent, hyperalbumineux, contenir du bacille typhique et l’on a affaire à une véritable méningite typhique, ou bien il s’agit seulement d’un état méningé qui disparaît soit spontanément, soit après la ponction lombaire.

Exceptionnellement, au début, au cours ou à la convalescence de la fièvre typhoïde on peut trouver des méningites produites par des germes d’infection secondaire seuls ou associés au bacille typhique : staphylocoque (Sergent et Lemaire, Giraudet, Breton), pneumocoque seul (Dervitte, Sacquépée) ou associé au bacille typhique (Vincent), bacille de Koch (Chantemesse et

VOIES BILIAIRES

Ramond, Comby), streptocoque (Vaillard et Vincent). Rien ne les distingue des méningites suppurées. Elles se sont toujours terminées par la mort.