CARACTÈRES CLINIQUES DES FIÈVRES PARATYPHOÏDES A ET B

Malgré l’analogie des symptômes cliniques et même des ésions anatomiques qu’elles déterminent, les fièvres paratyphoïdes constituent des entités morbides distinctes de la fièvre typhoïde. Elles ne s’immunisent pas réciproquement. Depuis les travaux si importants d’Achard etBensaude, en 1896, l’histoire clinique et bactériologique des infections paratyphoïdes s’est considérablement enrichie. Les bacilles paratyphiques A et B, comme le bacille typhique, sont capables de déterminer non seulement des infections générales à type septicémique, mais encore des infections localisées d’emblée.

Appartenant à la même famille bactérienne que le bacille typhique, mais dilîérents cependant de celui-ci, les bacilles paratyphiques interviennent comme les bacilles typhiques dans les infections du foie et des voies biliaires. Les formes cliniques habituelles de la fièvre paratyphoïde A ou B, se rapprochent de celles de la fièvre typhoïde et c’est toujours par comparaison avec celle-ci que l’on a jusqu’ici formulé un diagnostic. On admettait, en effet, que les fièvres paratyphoïdes revêtaient, dans l’immense majorité des cas, une forme « typhoïde » atténuée. Toutes les fois que les examens bactériologiques ont été faits, les fièvres paratyphoïdes se sont montrées assez rares, du moins en France. Mais dans le cours de la guerre actuelle, elles ont acquis une grande fréquence. M. le Prof. Landouzy a justement insisté sur cette constatation. La vaccination antityphoïdique, rendue obligatoire dans l’armée française par la loi Léon Labbé, a conduit à multiplier les examens bactériologiques. Obligé de préciser son diagnostic, le clinicien a demandé plus souvent au bactériologiste de mettre à sa disposition les ressources du laboratoire. Et, à mesure que les diagnostics exacts, par détermination de l’agent infectieux spécifique, se sont faits plus nombreux, on s’est rendu compte que les fièvres paratyphoïdes sont loin d’être toujours anodines et qu’elles avaient usurpé

leur réputation de bénignité, attribuable, peut-être, à des diagnostics purement cliniques. Actuellement, on admet que les fièvres paratyphoïdes A ou b peuvent revêtir tous les symptômes de la fièvre typhoïde et réaliser tous ses types cliniques^ Elles peuvent présenter également les mêmes complications ; celles-ci, peut-être un peu moins fréquentes au cours des fièvres paratyphoïdes, sont aussi graves (*).

C est pourquoi il serait difficile de donner ici des indications cliniques suffisantes à elles seules pour forcer un diagnostic différentiel exact entre la fièvre typhoïde et les fièvres paratyphoïdes A ou B. Ce diagnostic, seul le laboratoire, par l’hémoculture précoce, permet de l’établir indiscutablement. Néanmoins, on essaiera, dans les pages qui vont suivre, de faire ressortir — sur le « tableau typhoïde » qu’affectent dans la majorité des cas les fièvres paratyphoïdes — les nuances symptomatologiques par lesquelles se‘ dégagent parfois leur individualité palhologique.

La période d'incubation des fièvres paratyphoïdes est assez variable : de neuf à quinze Jours en moyenne, parfois cependant plus courte et réduite à cinq ou six jours (Sacquépée), 4 ou 5 (Dibos), 5 à 8 (Lenglet). Les phénomènes du début rappellent ceux de la dothiénentérie de forme légère : grande lassitude, insomnie, céphalée, épistaxis, état nauséeux, anorexie, soif, rachialgie, douleurs orbitaires et à la nuque, crampes dans les mollets, etc. A cette période on a signalé la constance assez grande des frissons (Job, Robinson) parfois répétés pendant plusieurs jours. La constipation est très fréquente (Sacquépée, Chevrel), mais la diarrhée n’est pas rare (Meslay et Coville, Job), elle se rencontre une fois sur deux environ (Lenglet! Coyon et Rivet, etc.). Boidin et Burnet font judicieusement remarquer « qu’au cours de cette guerre les fièvres paratyphoïdes se sont souvent installées sur un fond de diarrhée prolongée, durant trois ou quatre semaines, sans fièvre ». Les selles des paratyphiques ont communément une odeur

{•) Il sera rappelé que les lésions d'autopsie peuvent être identiques dans les fièvres paratyphoïdes et dans la fièvre typhoïde. Toutefois, les ulcérations des plaques de Peyer et la péritonite par perforation sont moins fréquentes dans les fièvres paratyphoïdes A et B.

CAIiACTÈRES CLINIQUES.

putride (Job), une couleur plus ou moins ocreuse (Netter et Ribadeau-Dumas) ; elles sont fétides, renferment des débris grisâtres de muqueuse intestinale desquamée et putréfiée (H. Vincent). Elles ne font pas sur la chemise et les draps les taches auréolées que font les selles typhiques (Landouzy).

Le début des fièvres paratyphoïdes est souvent lent et progressif (Boidin et Burnet, Coyon et Rivet, Robinson, Grenet et Fortineau, Netter et Ribadeau-Dumas, etc.). Mais, plus souvent encore, il peut être brusque par un frisson avec vomissement qui accuse l’emprise infectieuse (Grenet et Fortineau, Chevrel, Job, etc.). Le malade peut alors préciser le moment exact où il a éprouvé le premier malaise. En trois ou quatre jours la température a atteint son maximum, au voisinage de 40° (Job, Lévy-Valensi, Netter et Ribadeau-Dumas, Chevrel, etc.). Les vomissements sont fréquents; il peut même y avoir intolérance stomacale complète. La céphalée vive, la sensation de courbature, Yoccipitalgie, qui peut même précéder les symptômes fébriles, ont été signalés comme assez habituels pendant cette période initiale. Parfois, le début peut être dramatique, simuler une méningite (Job, Netter et Ribadeau-Dumas), une appendicite ( Grenet et Fortineau ), s’accompagner d’une prostration extrême, de convulsions, chez l’enfant, et de vomissements, â tous les âges (Job, Robinson, etc.). Très rapidement le malade ressemble à un typhique à la fin du premier septénaire. Il présente de la rougeur congestive des pommettes et des conjonctives (rougeur signalée par Murchison comme un des symptômes de la fièvre typhoïde). La langue est sèche, saburrale, les gencives sont couvertes d’un enduit pultacé, la gorge est rouge. Fréquemment on observe des vésicules d’herpès labial, facial, buccal (Vincent, Aubry, Job, Chevrel) ; certains auteurs en ont rarement rencontré (Coyon et Rivet). L'angine n’est pas exceptionnelle. On constate des ulcérations du phanjnx. Assez souvent le malade a, au début de son affection, des coliques ou des douleurs abdominales diffuses, à la pression, sans localisation spéciale à la fosse iliaque droite. Ces douleurs peuvent persister pendant un ou plusieurs jours. Parfois on observe dans la fosse iliaque droite de la douleur avec gargouillement (Netter et Ribadeau-Dumas, Robinson). Pour Jacquemot, « l’absence complète de douleur, spontanée ou provoquée, dans la fosse iliaque droite, doit orienter les recherches du côté des

états paratyphoïdes. » L’abdomen est quelquefois ballonné. Le foie est presque toujours augmenté de volume et parfois à un degré qu’on observe rarement dans la fièvre typhoïde (Chevrel). La rate est moins grosse que dans la fièvre typhoïde (Landouzy), alors que pour d’autres auteurs elle est toujours très hypertrophiée (Job, Meslay et Coville, Chevrel) « au point de déborder parfois les fausses côtes de plusieurs travers de doigt ». (Aubry.)

Les sueurs sont fréquentes, parfois profuses, survenant à la fin de la soirée ou dans la nuit.

Les taches rosées lenticulaires, inconstantes pour Landouzy, existent dans 60 pour 100 des cas (Robinson). Elles peuvent être rares (Aubry) ou au contraire particulièrement abondantes, confluentes, procédant par poussées successives, pouvant intéresser la face (Chevrel), s’étendre sur le cou, les joues, les bras, les avant-bras, ne laissant que de rares et minimes espaces de peau saine (GrenetetFortineau). Dans plusieurs cas on a constaté des énanthèmes buccaux (Grenet et Fortineau, Petges, Dumora etPeyri). Les taches rosées revêtent parfois le type papuleux (Meslay et Co ville), rare dans la dothénienlérie. Elles peuvent être larges et fugaces. Elles sont parfois caractéristiques par leur couleur foncée (René Renard) ou rose violacé avec, parfois, un point central de nuance plus accentuée (Lenglet). On a pu noter leur apparition après la chute complète de la température (Chevrel), et leur persistance pendant quelques jours, durant Fapyrexie (Vincent).

On a signalé que l’état typhoïde est en général peu accentué (Job, Landouzy, Roidin et Rurnet, Coyon et Rivet, etc.). Certains ont noté des symptômes nerveux plus intenses que dans la fièvre typhoïde (Chevrel, Sacquépée) alors que pour d’autres ces symptômes sont ou absents ou peu marqués (Étienne, Jeandelize et Soncourt). Cependant les formes ataxo-adynamiques ne sont pas exceptionnelles, surtout en temps de guerre. On a signalé des hémiplégies avec troubles sensitifs, sans aphasie, des psychoses à type de confusion mentale avec délire onirique (Raymond, Parisot et Orticoni), des psychoses avec idées postoniriques (Merklen), des troubles des sphincters : rétention ou incontinence des urines et des matières (Merklen), une névrite du pneumogastrique, la parésie du deltoïde, la diminution des réflexes, le clonus du pied, l’encéphalite aiguë (Job). Les urines

CARACTÈRES CLINIQUES

sont peu abondantes, foncées. L’albumine existerait dans la moitié des cas (Aubry) ; elle serait légère et non persistante (Job, Raymond, Parisot et Orticoni). Pour Aubry, la diazoréaclion est généralement absente, alors que pour d’autres elle est assez fréquemment positive.

Les signes pulmonaires sont souvent minimes ; on trouve une légère bronchite dans la plupart des cas (Chevrel, Aubry). Chez les soldats, au cours de cette guerre, on a noté habituellement de la congestion des bases, aiguë ou prolongée, de la congestion du sommet simulant une tuberculose, au cours desquelles le malade expulsait de nombreux bacilles paratyphiques par les crachats (Minet), des congestions pleuro-pulmonaires, de la broncho-pneumonie (Raymond, Parisot et Orticoni), de la spléno-pneumonie (Minet). La formule hématologique ne diffère pas de celle de la dothiénentérie.

On pensait généralement que le cœur était rarement touché au cours des paratyphoïdes, et que l’on pouvait seulement observer de la bradycardie, des souffles .extracardiaques, jamais de tachycardie. J. Minet, dans 19 cas sur 60, a pu observer des manifestations myocarditiques plus ou moins accentuées. Il a constaté les mêmes types cliniques que dans la myocardite typhique :

1» des formes latentes, les plus fréquentes, où seul l’examen du pouls et du cœur décèle l’atteinte du myocarde ;

2“ des formes graves où les troubles de la circulation mettent en évidence la défaillance du muscle cardiaque ;

5° des formes syncopales, rares, où la mort subite peut constituer le premier et unique symptôme ;

des formes chroniques, rares aussi, succédant à des phénomènes aigus.

Sept fois sur 19 cet auteur a noté de la tachycardie, 11 fois sur 19 de l’embryocardie. A ce sujet, il fait remarquer que le rythme fœtal, qui est d’un pronostic grave chez le typhoïdique, n’aurait pas la même signification quand il apparaît comme seul signe cardiaque au cours d’une paratyphoïde. Il ne revêt le caractère d’un symptôme grave que s’il est accompagné d’autres indices de fléchissement du cœur.

La température dépasse rarement 40“ dans les formes habituelles. Elle peut avoir une courbe absolument semblable à celle

82 FIÈVRES typhoïde ET PARATYPHOÏDES.

de là fièvre typhoïde avec période d’oscillations ascendantes. Mais, le plus souvent, le fastigium est atteint en deux ou trois jours. La période d’état est souvent très courte. En huit ou dix jours (Job), sept à quinze (J. Lévy-Valensi), par une descente en lysis, la température retombe à la normale. Ce retour peut être plus rapide encore, en deux ou trois jours (Aubry).

Dans ces cas, la courbe thermique ne présente pas de plateau. Parfois cependant, le plateau existe et peut être élevé.

Jours JtlamaladV i

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Fig. 8. — François J.... (15 ans 1/2). Fièvre paratyplioïde A.

entre 59» et 40», il s’agit alors de cas graves ; parfois il se maintient au voisinage de 38». Il y a, d’ailleurs, des formes raccourcies de fièvre paratyphoïde A ou B, paratyphoïdettes auxquelles répond vraisemblablement un certain nombre des cas que l’on qualifiait autrefois d’embarras gastrique fébrile ou de fièvre gastrique.

Le pouls suit rigoureusement la courbe thermique. Son maximum varie, en moyenne, de 80 à 100 ou 120. D’une façon constante il paraît subir un ralentissement marqué à la période apyrétique, atteignant 60 pulsations à la minute et souvent moins (48, 52, 34) (J. Lévy-Valensi). Le pouls paraît.

CARACTÈRES CLINIQUES

d’une façon générale, plus lent que dans la fièvre typhoïde (Robinson) ; de même, le dicrotisme semble plus rare'. L’évolution des paratyphoïdes, plus courte que celle de la

typhoïde est, en général, d’une durée totale inférieure^ à deux

4 semaines en moyenne, rarement moins, mais souvent plus, pour Aubry, Coyon et Rivet ('). Netter et Ribadeau-Dumas ont signalé des faits où l’apyrexie ne s’établit qu’après plus de trois mois. Ces cas ne sont pas exceptionnels. Pendant cette (*) Pour Merkien et Trotain, la durée de la maladie serait en rapport avec l’âge du malade : vingt-quatre à vingt-sept jours de 20 à 30 ans et vingt-neuf à trente-deux jours de 31 à 46 ans.

longue période, il semble, comme le disent ces auteurs, qu’il y ait succession de plusieurs accès, soit que ceux-ci, empiétant les uns sur les autres, il ne puisse être question de rechutes, soit que plusieurs jours d’apyrexie séparent plusieurs •j; poussées.

" Les rechutes I sont observées

•£ avec la même

g fréquence que

^ dans la fièvre ty-

I phoïde(10p. 100

I d’après Rim-

I baud, plus sou-

1 vent d’après Gre-

I net et Forti-

S neau). Pour Job,

“ les poussées de

1 recrudescence,

a sont plus fré-

2 queutes que les rechutes.

Le début de la convalescence s est marqué fré-

queînment^pai’ une crise polyurique. Les phénomènes hypothermiques sont rarement aussi marqués que ceux qui précèdent la fin de la diothienentérie, mais parfois le stade amphibole est beaucoup plus prononcé surtout dans les paratyphoïdes A

CARACTÈRES CLINIQUES

(Coyon et Rivet). On a pensé, pendant longtemps, que l’évolution des paratyphoïdes est généralement bénigne et à complications exceptionnelles. Mais on a pu constater qu’en temps de guerre ces maladies présentent assez fréquemment des formes très graves et compliquées.

La forme adynamique est assez fréquente, principalement dans les paratyphoïdes A (Boidin et Burnet). Mais les parathoïdes B à forme ataxo-adynamique ont été également observées.

Parmi les complications qui peuvent encore assombrir le pronostic et qui ont été signalées surtout dans ces derniers temps, on peut citer les suivantes.

Hémorragies intestinales. Les hémorragies ne sont pas rares, d’allure inquiétante, avec lipothymie, sueurs froides, petitesse du pouls, etc. Elles, peuvent se répéter plusieurs jours de suite ou réapparaître après un intervalle de quinze jours (J. Minet). Elles paraissent moins graves que celles de la dothiénentérie, mais cependant, elles peuvent être mortelles. On les observe dans 5 ou 6 p. 100 des cas. Coyon et Rivet, dans un cas de fièvre paratyphoïde B diagnostiquée par l’hémoculture, ont signalé un cas de mort après 12 jours d’accidents péritonéaux. 11 s’agissait d’une ■péritonite sans perforation. Félix Ramond et Schultz ont également publié un cas analogue survenu au 15'jour d’une fièvre paratyphoïde A’, ' diagnostiquée par hémoculture et paraissant bénigne. Le malade mourait après sept jours de phénomènes péritonéaux, chute de la température à 56“4, ventre douloureux et rétracté, diminution des urines, pouls à 100“. Pas de sang dans les selles. Laparotomie médiane. Mort par collapsus cardiaque. Pas de perforation. Collection suppurée dans le flanc droit. Bourges a signalé des perforations intestinales s’installant au cours de paratyphoïdes, d’une façon tout à fait insidieuse, et sans les symptômes habituels du syndrome péritonéal. Grenier, Hornus au Maroc, Raymond, Parisot et Orticoni en ont également observé des cas au cours des fièvres paratyphoïdes A ou B.

Raymond, Parisot et Orticoni ont signalé la grande fréquence des phlébites. Ils ont constaté 17 cas au membre inférieur gauche, 7 au membre inférieur droit, un à la veine humérale gauche. Un décès est survenu à la suite d’une bronchopneumonie par infarctus suppuré ; le point de départ était une

thrombose de la veine iliaque gauche. J. Minet a observé deux cas de phlébite, une crurale, une humérale.

Les reins et la vessie peuvent être très atteints : albuminurie extrêmement abondante (Para A) et hématurie (Para B) (Raymond, Parisot et Orticoni). L’appareil respiratoire peut être le siège de graves complications. Giroux a signalé, au cours d’une paratyphoïde A, une pleurésie d’abord citrine, puis hémorragique et purulente. Les congestions pleuro-pulmonaires à type traînant sont assez fréquentes, avec épanchement à polynucléés neutrophiles.

Outre les complications portant sur le système nerveux qui ont été déjà signalées il convient de mentionner un cas de tétanie typique, survenu chez un malade à l’occasion d’un bain tiède. Dans son enfance, ce malade avait eu des convulsions répétées. Il était resté un spasmophile. La tétanie existait chez lui en puissance et il a suffi, pour la rendre patente, d’une maladie générale telle qu’une fièvre paratyphoïde (Bedos, Babonneix et Corone).

Les parotidites, suppurées ou non, ne sont pas extrêmement rares.

Les otites catarrhales ou suppurées sont assez fréquentes, ainsi que les lésions suppurées osseuses et articulaires. Les lésions du foie et de la vésicule biliaire (hépatalgie, hépatomégalie, angio-cholécystites), dont certaines formes, très douloureuses, semblent susciter des réactions péritonéales, ont été signalées dans 80 p. 100 des cas, soit au cours de l’affection, soit après la chute de la température, par Raymond, Parisot et Orticoni. Enfin, les mêmes auteurs ont signalé un cas d’orchite avec vaginalite suppurée, et Giroux un cas d’orchi-épididymite avec suppuration et élimination du parenchyme testiculaire atteint.

On voit, par ce qui précède d’une part, combien les fièvres paratyphoïdes se rapprochent cliniquement, par leurs symptômes et par leurs complications, de la dothiénentérie vraie, et, d’autre part, combien il faut n’admettre qu’avec réserve la bénignité jusqu’ici attribuée aux deux fièvres paratyphoïdes. Elles sont, assurément, moins souvent mortelles que la fièvre typhoïde. Les statistiques que nous possédons, quoique peu nombreuses encore, confirment néanmoins leur degré de gravité pendant la guerre.

CARACTÈRES CLINIQUES

Merkien et Trottain ont diagnostiqué par hémoculture et traité 446 fièvres paratyphoïdes :

556 Paratyphoïdes du type A,

90 Paratyphoïdes du type B.

Ils ont eu 15 décès dont 10 Para B et 5 Para A. Les causes de la mort ont été les suivantes :

6 Complications broncho-pulmonaires ;

3 Hémorragies et perforations intestinales ;

2 Virulence de l’infection : ictère et parotidite ;

1 Collapsus cardiaque ;

1 Urémie ;

1 Méningite;

1 Diphtérie associée.

Grenet et Fortineau ont diagnostiqué par hémoculture :

76 Paratyphoïdes A et 12 Paratyphoïdes B.

Ils ont eu trois décès :

2 Para A. Perforation intestinale. Myocardite.

1 Para B. Perforation intestinale.

Dévé, sur 201 hémocultures positives, compte :

140 Para A et 61 Para B.

Sa mortalité fut de : 0,7 p. 100 Para A.

1,6 p. 100 Para B.

De ces statistiques, comme de celles de Sacquépée, Burnet et Weissenbach, de celles de Leger, Abt et Dumont, il ressort que, dans l’armée en campagne, les fièvres paratyphoïdes A sont beaucoup plus fréquentes que les paratyphoïdes B. Toutefois, en certaines régions, c’est la fièvre paratyphoïde B qui a été prédominante. Des mêmes statistiques et des observations de Bénard, Dibos, etc., il ressort également que les fièvres paratyphoïdes A sont moins graves que les paratyphoïdes B. Chevrel estimait que l’hémorragie intestinale au cours des fièvres paratyphoïdes « ne semble pas avoir jamais été mortelle » et qu’on n’avait pas signalé de perforations. Ainsi que le fait remarquer M. le Professeur Landouzy, avant Dr Vincent. 7

la période actuelle de guerre, les complications, à s’en rapporter aux faits publiés, semblaient exceptionnelles, notamment l’hémorragie et la perforation intestinales. Mais, en raison des circonstances exceptionnelles que crée la guerre et de la prédisposition excessive qu’elle évoque pour les maladies à formes typhoïdes, les complications ci-dessus sont certainement beaucoup plus communes.

Les hémorragies et les perforations sont devenues, au cours de la guerre, aussi fréquentes que dans la dothiénentérie. Les deux premières statistiques citées plus haut permettent en outre de constater que, sur 534 cas de fièvres paratyphoïdes authentifiées, dont 18 se terminèrent par la mort, 5 décès se produisirent par hémorragie intestinale ou par perforation, soit 0,93 décès pour 100 malades et chez plus du quart des décédés

Les fièvres paratyphoïdes comportent, cependant, nombre de formes atténuées, pouvant passer inaperçues du médecin et et même du malade. C’est ce que M. le P-- Landouzy a fait ressortir : « Maints épisodes morbides, décrits, jusqu’à hier, par les Nosographes comme typhoïdette, fièvre muqueuse, embarras gastrique fébrile, seraient, vraisemblablement, plutôt fonction d’infection par l’un des bacilles paratyphiques ». Il est peut-être bien peu de combattants qui n’aient présenté de ces diminutifs de l’infection paratyphique, sous forme de coliques, de courbature et de fièvre pendant quelques jours. 11 est non moins vraisemblable qu’avant la période de diagnostic bactériologique, de nombreux états pathologiques décrits sous le nom de fièvres typhoïdes à début brusque, à complications abdominales, pleurales, hépatiques, etc., relevaient en réalité, de l’infection par les bacilles paf’atyphiques A ou B.

La communauté ou l’identité des symptômes observés dans l’une ou l’autre de ces maladies, qui constituent pourtant des processus distincts, explique aisément la confusion. On peut dire que sans le secours du laboratoire, le diagnostic précis de fièvre typhoïde ou de fièvre paratyphoïde A ou B ne peut être rigoureusement formulé. Pareille observation s’applique, d’ailleurs, aux dysenteries amibienne ou bacillaire, aux méningites à méningocoques, à paraméningocoques, à pneumocoques, etc., à la diphtérie et aux pseudo-diphtéries. L’organisme infecté n’a pas, en effet, un nombre illimité de réac-

CARACTÈRES CLINIQUES. 89

tions à opposer à des germes pathogènes offrant, comme les bacilles typhique et paratyphiques, une certaine parenté.

Outre cette forme typhoïde plus ou moins sévère, présentant les particularités qui seront résumées plus loin, on a décrit certaines formes plus spéciales aux paratyphoïdes.

La forme bénigne, en tout comparable aux embarras gastriques fébriles, est caractérisée par des troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhée avec état fébrile plus ou moins intense. Le début est brusque, l’évolution rapide. On peut cependant voir des taches rosées lenticulaires discrètes. Certaines de ces infections, qui ne rappellent que de très loin la dothiénentérie, sauf par la présence de taches rosées, sont si bénignes que le séjour au lit n’a même pas paru nécessaire. Elles ont reçu le nom de « paratyphoïdes ambulatoires » (Chevrel). Ainsi qu’il a été dit, elles sont fréquentes pendant la guerre.

La forme gastro-intestinale due, le plus souvent à des intoxications d’origine alimentaire, présente des symptômes variables suivant la gravité de l’infection. Dans ces cas c’est le Bacille paratyphique B qui est en cause ou un bacille du même groupe des Salmonelloses, le Bacillus enteritidis. Les propriétés morphologiques, culturales, biologiques, les aptitudes pathogènes de ce dernier sont exactement celles du Bacille paratyphique B dont on ne peut le séparer que par les réactions à l’égard des sérums agglutinants (Sacquépée). Les accidents dus à ces infections alimentaires débutent en général peu de temps après le repas suspect, en moyenne dans les douze à trente-six heures, parfois plus tôt ou plus tard; les limites extrêmes sont une heure et quatre jours. Dans une même épidémie la période d’incubation peut être variable suivant les sujets, de une ou deux heures à deux jours par exemple ; mais, en général, elle est la même pour tous, si bien qu’on assiste à une véritable explosion, souvent dramatique (Sacquépée). Dans les cas très légers le malade a de la céphalée, de la diarrhée ; il est un peu courbaturé, présente une asthénie plus ou moins marquée, accuse parfois un léger mouvement fébrile. Deux ou trois jours après, il est guéri. Si l’atteinte est un peu plus sévère, les symptômes précédents sont un peu plus accusés, avec coliques et vomissements. Les selles sont nombreuses, liquides, de couleur verdâtre, parfois noirâtre ou brunâtre, d’odeur très fétide. Les vomissements, d’abord alimentaires, deviennent bilieux et

parfois sanglants. Le malade est obnubilé, parfois prostré. Sa température, en général peu élevée, peut cependant atteindi’e Wb (Vagedes). Tous ces accidents ont une durée variable, deux, trois, huit jours, parfois même un mois ou deux et même davantage. La guérison est habituelle, mais, même dans des cas à allure bénigne, la convalescence est souvent longue et pénible.

« L’atteinte est-elle encore plus grave, c’est presque constamment l’allure du choléra nostras quelle va revêtir. Les selles, souvent aqueuses ou même riziformes, se renouvellent dix à trente fois dans les vingt-quatre heures, accompagnées de vomissements persistants ; le pouls petit et rapide, la pâleur du visage et l’anxiété, l’algidité périphérique, la tendance au collapsus, la prostration, les crampes, évoquent le souvenir du choléra; la température est variable, assez souvent au-dessous de la normale (Sacquépée) ». Dans une observation de E. Sergent, l’analogie avec le choléra fut encore plus grande. Après trois jours de symptômes cholériformes des plus alarmants, survint une réaction fébrile qui se maintint entre et durant sept jours. Pendant l’évolution de l’intoxication on peut voir surgir les symptômes les plus anormaux : myosis, déviation conjuguée des yeux (Tiberti), mydriase, aphonie, incontinence du sphincter anal, anurie, éruption purpurique (Van Ermengen), taches rosées (Cahn), herpès, etc. L’ictère est exceptionnel pour Curschmann, fréquent pour Aubry, ictère par rétention avec pigmentation des téguments et des urines, décoloration des matières et augmentation du volume du foie et de la rate. Enfin certaines formes ressemblent à la dysenterie avec ténesme, coliques, selles sanglantes très nombreuses (Jacobson).

Les atteintes cholériformes évoluent en général assez vite, en quelques jours, rarement plus d’une semaine (Job ; Aubry).

Au cours d’une même épidémie on peut voir évoluer parallèlement ces divers formes cliniques (Sacquépée).

La mortalité est peu élevée. Sur un total de 2725 cas, des types les plus divers, Sacquépée n’a relevé que 41 décès (l,b pour 100).

Les sujets ayant eu la fièvre typhoïde ou vaccinés contre cette maladie ne sont nullement immunisés contre les fièvres paratyphoïdes A ou B. Ils peuvent contracter des fièvres paratyphoïdes qui évoluent sans caractère spécial. Léon Bernard et

CARACTERES CLINIQUES

Paraf ont cependant décrit une forme de paratyphoïde qu’ils appellent « ataxo-adynamique abortive » et qu’ils ont rencontrée 7 fois, uniquement chez des soldats ayant été vaccinés contre la fièvre typhoïde. « Les malades se présentent avec : hyperthermie (40" à 41"), délire continu, obnubilation et inconscience totales, perte des urines et des matières, pouls petit et premier bruit du cœur sourd, ventre tuméfié, diarrhée abondante, langue rôtie, sèche, fuligineuse,bronchite intense. Brusquement, ordinairement entre le dixième et le quinzième jour, tous les phénomènes inquiétants s’évanouissent comme par enchantement : le délire cesse, la conscience réapparaît, les sphincters fonctionnent; le ventre s’affaisse; la langue se nettoie. La température s’abaisse par échelons progressifs; elle met quelques jours à tomber à la normale ; mais dès le premier moment, la guérison s’affirme; c’est un changement de décor aussi rapide qu’imprévu. »

Mais rien n’est venu démontrer que ces formes, qui ne sont pas rares chez les alcooliques et chez les surmenés, soient en rapport avec une vaccination antityphoïdique antérieure.

En résumé, il n’existe pas de signe clinique pathognomonique des fièvres paratyphoïdes, soit entre elles, soit entre elles et la fièvre typhoïde proprement dite.

Elles peuvent pre'senter tous les symptômes et toutes les complications de la dothiénente'rie. Cependant on peut être, quoique d’une façon non constante, mis sur la voie du diagnostic par quelques signes, parmi lesquels on a le plus fréquemment observé :

1" 'La brusquerie du début avec vomissements et frissons ; 2° La fréquence de l’occipitalgie au début;

3" L’éruption précoce de vésicules d’herpès labial, facial, buccal ;

4" L’état typhoïde peu accentué ;

5" Une réaction méningée assez fréquente ;

6" Le peu d’intensité de la diarrhée, voire la constipation habituelle ;

7° La fréquence et l’intensité des transpirations au début ou au cours de la maladie (fièvre paratyphoïde A ou B) ;

8" L’abondance, parfois considérable, des taches rosées len-

ticulaires qui peuvent apparaître au déhut de la défervescence et persister quelques jours après ;

9» L'hypertrophie notable et à peu près constante du foie ;

10° L’évolution plus écourtée de la maladie.

Il y a lieu d’insister néanmoins sur ce que ces symptômes ne sont pas constants, qu’ils peuvent exister à l’état isolé, et qu’enfin beaucoup d’entre eux ont pu être signalés au cours des fièvres typhoïdes authentiques.

Le seul caractère clinique qui différencie les paratyphoïdes c’est que, dans l’ensemble, les premières sont moins graves et moins meurtrières que la fièvre typhoïde.

Ce caractère est un peu trop tardif dans la pratique où, au contraire, un diagnostic précoce s’impose, tant dans l’intérêt du malade que dans celui de l’entourage et de la collectivité. C’est par les méthodes de laboratoire que le diagnostic exact pourra être fait.