I. — DIAGNOSTIC CLINIQUE

Au début, les éléments cliniques qui peuvent orienter le diagnostic appartiennent à toutes les infections. Isolés, ils n’ont qu’une valeur très relative, mais, par leur groupement, iis acquièrent une certaine précision et peuvent faire soupçonner la fièvre typhoïde. Durant le premier septénaire,le début progressif, les malaises généraux, la céphalée à type spécial, l’insomnie, les épistaxis, la bronchite légère, l’état saburral de la langue, la constipation ou la diarrhée avec ses caractères particuliers, la douleur à la pression dans la région épigastrique et dans la fosse iliaque droite avec gargouillement, la fièvre avec ses exacerbations vespérales devenant chaque soir plus intenses

guideront le diagnostic. Si, après une semaine de cet état, apparaissent la tuméfaction de la rate en même temps que les taches rosées lenticulaires, on peut affirmer la fièvre typhoïde, quels que soient les autres symptômes (Homolle). Il sera rappelé que le début beaucoup plus brusque, avec température de 39'’5 dès le second ou le troisième jour, frissons, vomissements et apparition de vésicules d’herpès, doit faire penser plutôt à une paratyphoïde A ou B. On devra tenir le plus grand compte, pour le diagnostic à cette période, de la notion d’épidémicité, du non-acclimatement du sujet, de son âge, de son mode de vie actuel ainsi que de ses antécédents pathologiques (fièvre typhoïde antérieure à l’affection présente).

A la période d’état, les symptômes gastro-intestinaux, . la diarrhée, l’augmentation plus marquée du volume de la rate, l’éruption des taches rosées lenticulaires, mais surtout l’état typhoïde seront les principaux éléments de diagnostic. Ces syihptômes ont été longuement étudiés dans un chapitre précédent, en même temps que leur valeur diagnostique.

Facile dans certains cas, le diagnostic de la fièvre typhoïde peut être rendu très malaisé soit par la banalité ou le peu de relief des symptômes, au début principalement, soit par l’absence ou l’altération de certains signes cardinaux, soit par la prédominance de certains autres, secondaires dans la fièvre typhoïde classique.

A la période de début on pourra songer à la grippe, aux fièvres éruptives, surtout à la rougeole, chez les enfants.

La grippe a généralement un début brusque. La période prodromique, quand^ elle existe, est plus courte que celle d’une fièvre typhoïde même à début brusque. Elle s’élève souvent, d’emblée, à 40" et même 41", mais ne se maintient pas longtemps à ce chiffre. Tantôt elle baisse brusquement après deux ou trois jours pour ne pas remonter; tantôt, après une chute brusque très marquée, durant douze à vingt-quatre heures, elle remonte aussi haut qu’avant la chute, formant ainsi une dépression en clocher renversé (le V grippal de J. Teissier) ; tantôt elle descend en lysis.

On peut d’ailleurs noter, d’après Jaccoud, de l’insomnie, des épistaxis, du délire, de la diarrhée ocreuse, dans les formes intestinales, avec même des entérorragies (?)

Le malade pourra présenter l’aspect typhoïde, une augmen-

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tation du volume de la rate, des exanthèmes scarlatiniformes, morbilliformes, des éruptions papuleuses (VanSwieten, Comby, Perrenot), de l’angine avec rougeur du pharynx et tuméfaction des amygdales. Mais ce qui permettra de faire le diagnostic, c’est le catarrhe oculo-nasal, les arthralgies, le caractère névralgique de la céphalalgie qui est fréquemment sus-orbitaire, les transpirations qui sont fréquentes, enfin la courbe de la température et l’absence de taches rosées lenticulaires. La notion d’épidémicité interviendra utilement. On devra cependant songer à l’association de la fièvre typhoïde et de la grippe (Hérard, Moissenet, Potain).

Les fièvres éruptives (rougeole, variole, ou scarlatine) surtout chez les enfants, ont une symptomatologie particulière de leur période prodromique qui en permettra le plus souvent l’élimination.

Dans tous les cas, la forme particulière de l’éruption, jointe aux notions de contagion et d’épidémicité, lèvera tous les doutes.

Nombreuses sont les maladies qui empruntent à la fièvre typhoïde ses deux grands signes de la période d’état : fièvre et état typhoïde, et qui peuvent causer des erreurs de diagnostic.

Le typhus exanthématique a été observé par peu de médecins en France; il est caractérisé par la brusquerie de son début, la température à 40°, /iQofi dès le premier jour, le pouls entre 100 et 120, la constipation, sans phénomènes intestinaux, des épistaxis fréquentes et abondantes, des phénomènes de congestion, l’injection des conjonctives (symptôme important), celle de la muqueuse pituitaire, des premières voies respiratoires, des vomissements presque constants (Bué). L’exanthème du typhus est précoce, constitué par des taches rouges ou rosées, papuleuses, légèrement saillantes, s’effaçant d’abord par la pression, apparaissant en premier lieu sur l’abdomen, puis envahissant le corps tout entier, sauf le visage. Après un ou deux jours, l’éruption devient plus foncée, , les macules rouges se transforment en pétéchies qui ne disparaissent plus par la pression. Le délire est tantôt tranquille, tantôt très violent avec tendance au suicide. Le malade, au bout de deux ou trois jours, tombe dans un état de torpeur extrême avec faciès congestif. Dans les -cas favorables la terminaison est brusque. La fièvre typhoïde se distingue du typhus par

son début beaucoup plus lent, par son éruption plus tardive et qui n’est jamais pétéchiale, par l’existence de phénomènes intestinaux et par son état typhoïde ordinairement moins accusé (*). Si l’on tient compte en outre des caractères de grande contagion et de haute gravité du typhus, on ne le coilfondra pas avec la fièvre typhoïde. L’hémoculture viendra bien souvent en aide au diagnostic.

Au premier rang des infections fébriles du type continu qui peuvent simuler la fièvre typhoïde, il faut placer deux formes de tuberculose aiguë : la tuberculose miliaire ou granulie et la typho-bacillose de Landouzij.

La granulie présente un tracé thermique moins régulier, souvent à grandes oscillations, affectant parfois le type inverse. Le pouls, plus rapide que dans la fièvre typhoïde, rarement dicrote, suit très fidèlement la température. Les signes pulmonaires sont souvent plus marqués, avec dyspnée intense. La photophobie est fréquente ; les phénomènes digestifs sont moins intenses : la langue reste longtemps humide, seulement un peu blanche; l’appétit est assez souvent simplement diminué. Le ventre est aplati, creusé en bateau, sans douleurs ni gargouillement; les taches rosées sont tout à fait exceptionnelles ; l’état typhoïde beaucoup moins prononcé ; le malade peut présenter de l’hyperesthésie musculaire et cutanée. Par contre la rate peut être tuméfiée comme dans la fièvre typhoïde.

La typho-bacillose, de Landouzy, présente, surtout au début, de grandes analogies avec la fièvre typhoïde. Son début est lent et progressif avec courbature, céphalalgie, épistaxis, léger frisson, troubles abdominaux, parfois vomissements, constipation ou diarrhée. Cependant, il n’existe pas de taches rosées lenticulaires, pas de diarrhée ocreuse. La température subit de grandes oscillations pouvant atteindre parfois et même 2“; les phénomènes dyspnéiques sont très intenses par rapport aux lésions que l’on peut constater. Une localisation pleurale peut se produire vers la troisième ou la quatrième semaine. Il

{*) Toutefois, en temps de guerre, la gravité des signes généraux de la fièvre typhoïde et les symptômes de torpeur, sont parfois tellement marqués que l’erreur a pu êti-e commise. Le caractère purpurique ou hémorragique des taches rosées a pu contribuer à faire penser au typhus. Mais en pareil cas, l’ensemencement du sang, pendant la vie, et de la bile, après la mort, a fourni le bacille typhique.

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ne faut pas oublier que la fièvre typhoïde peut présenter de telles localisations et susciter le réveil de lésions tuberculeuses pleurales à l’état latent.

Les infections dues à Ventérocoque de Thiercelin, ordinairement bénignes, peuvent cependant se prolonger anormalement, donnant lieu à des pyrexies irrégulières avec céphalée, état saburral très marqué, vomissements, météorisme abdominal, diarrhée abondante. La rate est un peu hypertrophiée. Il n’y a pas de taches rosées. Mais la durée pendant deux, trois semaines ou davantage de ces entérococcies graves, peut en imposer pour la fièvre typhoïde. L’ensemencement du sang permet de faire le diagnostic.

La fièvre méditerranéenne (mélitococcie, fièvre de Malte) débute comme une fièvre typhoïde. La confusion pendant cette période, est fréquemment commise. Le malade signale de la céphalée, de la courbature, de la perte d’appétit; la langue est saburrale; les vomissements ne sont pas rares. En outre, on observe l’élévation progressive de la température avec rémission matinale. Les douleurs articulaires sont fréquentes. L’attention du clinicien doit être éveillée par la constipation opiniâtre, la sensibilité épigastrique, les sueurs à chaque rémission. Le malade est pâle, asthénique, sa rate est légèrement hypertrophiée. La défervescence se fait en lysis et l’apyrexie devient bientôt complète, au bout de trois semaines environ, mais elle ne dure pas. Une nouvelle poussée fébrile, analogue à la première, se fait quelques jours après, puis une troisième, etc. La maladie, qui se termine généralement par la guérison, peut durer deux, trois mois, un an, deux ans et plus. Elle est caractérisée par la forme de la courbe thermique, qui a pu la faire dénommer « fièvre ondulante », « fièvre à rechute ». On conçoit qu’un diagnostic basé uniquement sur cette courbe soit, dans ces conditions, trop tardif. L’hémoculture et le séro-diagnostic de Wright (pratiqué avec une émulsion de culture pure, sur gélose, de Micrococcus melitensis) pourront être faits de façon précoce, les agglutinines spécifiques apparaissant dès le cinquième jour.

Le rhumatisme articulaire aigu peut, dans certains cas, revêtir l’allure de la fièvre typhoïde. Il peut débuter par de l’angine, des frissons, des douleurs erratiques, des épistaxis, de la température. Parfois, à la façon des fièvres typhoïdes graves, il prend une forme ataxique et adynamique. Mais la langue

98 FIÉVRES TYPHOÏDE ET PARATYPHOÏDES.

reste humide, le malade a des sueurs abondantes et bientôt la localisation de la douleur aux articulations oriente le diagnostic.

L’ictère grave débute par des symptômes qui simulent l’invasion de la fièvre typhoïde. Après quelques jours de malaises, courbature, céphalée, douleurs musculaires, fièvre, ou après quelques vagues troubles gastro-intestinaux, survient un ictère tantôt insignifiant, tantôt accusé. Mais on observe bientôt des hémorragies diverses: épistaxis, hématuries, hématémèses, entérorragies, purpura, ecchymoses, etc., accompagnées ou suivies de troubles nerveux plus ou moins intenses : hoquet, vomissements, délire, convulsions, dyspnée. La mort, très rapidement, peut survenir dans le coma, avec des symptômes ataxo-adynamiques, en hyper- ou en hypothermie. Tel est l’ictère grave, primitif, qui ressemble si bien à la dothiénentérie par les symptômes du début, que Lebert, a pu le dénommer ictère typhoïde. Il ne faut pas oublier que 'des ictères graves secondaires peuvent apparaître au cours des fièvres typhoïde et paratyphoïdes et que, dans bien des cas, l’ictère traduit simplement une localisation primitive des bacilles typhique ou paratyphiques dans les voies biliaires.

On a décrit une forme typhoïde d'endocardite infectieuse caractérisée par des frissons dès le premier jour, température élevée, avec congestion pulmonaire, ballonnement du ventre, diarrhée, hypertrophie de la rate et état typhoïde. Le diagnostic pourra être difficile. Cependant les lésions cardiaques, quand elles se traduisent par l’assourdissement des bruits du cœur,

■ par des souffles ou des bruits orificiels, l’absence de taches rosées lenticulaires, l’évolution des symptômes quand l’auscultation ne donne pas de renseignements, l’éclosion de phénomènes emboliques à localisations diverses avec frissons septiques concomitants, viendront aider le diagnostic qui ne sera définitif que par l’hémoculture.

II existe, en dehors de la pneumonie qui apparaît aux différentes périodes de la fièvre typhoïde, insidieuse, bâtarde dans ses alluras et dans ses symptômes (Dieulafoy), une pneumonie lobaire, rare il est vrai, qui peut marquer le début de la dothiénentérie.

« Dans le cours de la première semaine, pendant que les syjjj^ômes propres de la pneumonie s’amendent, les signes de

DIAGNOSTIC

la fièvre typhoïde (tuméfaction de la rate, taches roses, douleur iliaque) se montrent successivement. » (Potain). C’est donc seulement l’évolution de la maladie qui permettra, dans ces cas le diagnostic.

Les néphrites aiguës peuvent avoir un début bruyant : douleurs lombaires, frissons, température élevée, urines rares et colorées. On peut penser à une fièvre typhoïde à début brusque, mais l’apparition rapide et précoce des œdèmes, la bouffissure et la pâleur de la face, l’intensité de l’albuminurie, l’hématurie fréquente, attireront l’attention du côté de l’appareil rénal.

La pyohémie, les septicémies, la fièvre puerpérale présentent parfois un ensemble de symptômes qui peuvent faire penser à la fièvre typhoïde : état fébrile prolongé, distension de l’abdomen, diarrhée, état typhoïde. L’absence de taches rosées lenticulaires, les oscillations de la température, les frissons, les sueurs profuses qui accompagnent fréquemment ces états, les symptômes locaux qui les caractérisent et les circonstances dans lesquelles ils apparaissent, suffiront, ordinairement, à les distinguer.

La syphilis maligne hypertoxique peut simuler parfois la fièvre typhoïde au point que Fournier l’a décrite sous le nom de typhose syphilitique. De nombreux cas en ont été observés (Dieulafoy, Morin, Courtaux, Vialaneix, Letulle, etc.). Généralement c’est au moment de l’éruption de la période secondaire qu’apparaissent les phénomènes typhoïdes. La température atteint 40" ; cette élévation s’accompagne d’épistaxis, de vomissements, de céphalalgie, de vertiges, de prostration et d’adynamie. La dyspnée n’est pas rare, ainsi que la tachycardie. La mort peut survenir dans le collapsus. La connaissance de l’accident initial et de l’infection syphilitique antérieure à ces accidents, l’absence de phénomènes abdominaux, d’hypertrophie de la rate, l’apparition de la roséole, l’hémoculture négative, la réaction de Wassermann, établiront le diagnostic.

Le praticien est souvent embarrassé, surtout en présence d’un enfant, pour savoir si son malade est atteint de méningite tuberculeuse ou de fièvre typhoïde. 11 l’est d'autant plus que la « température avec rémissions, la céphalalgie, le délire, les vomissements, les taches cérébrales (raies méningitiques),*et même une paralysie partielle, l’inégalité des pupilles, la t^e

tombant d’un côté et de l’autre, et le cri hydrocéphalique peuvent se présenter dans les deux maladies » (Murchison).

Dans la méningite les vomissements sont plus fréquents ; la langue n’est pas sèche ; il n’y a pas de diarrhée ocreuse tachant le linge de façon spéciale; l’abdomen est contracté, non douloureux ; la rate n’est pas hypertrophiée ; il n’y a ni hémorragie intestinale, ni épistaxis ; la céphalalgie est plus intense que dans la fièvre typhoïde, accompagnée de photophobie et de sensibilité des globes oculaires, parfois de strabisme. Le trismus, l’hyperesthésie cutanée et musculaire, l’irritabilité du malade, son attitude en chien de fusil, l’existence du signe de Kernig, seront encore en faveur de la méningite. La ponction lombaire et l’hémoculture pourront trancher la question.

On n’oubliera pas qu’il y a, au cours des fièvres typhoïdes, des méningites vraies à bacille typhique et dés « états méninl’existence de la dothiénentérie n’exclut pas la ••^^ssibilité soit d’une méningite tuberculeuse, soit d’une ménin- ^ cérébro-spinale méningococcique ou autre concomitante,

[■u; Grèce, en Syrie, en Turquie, en Russie, etc., on observe

fc, ■^Jf^A'Mèvre récurrente ou typhus récurrent, qui présente des CfJ'^y^ptômes pouvant la faire confondre avec la fièvre typhoïde.

V récurrent a un début brusque avec frisson violent,

vive, nausées, vomissements bilieux, douleurs articulaires et musculaires. La température s’élève d’emblée à 40”, 41”, 42“. La constipation est habituelle. La rate est hypertrophiée. Après quatre à six jours, ces phénomènes disparaissent brusquement. La température tombe à 37» et le malade peut se croire guéri. Mais, au bout d’une semaine environ un nouvel accès se produit, en tout semblable au premier. Il existe des formes prolongées (Lafforgue). L’examen du sang permet d’y retrouver les spirilles spécifiques durant tout l’accès.

La fièvre continue palustre, fréquente dans les pays chauds ainsi qu’en Orient, affecte le type continu ou prolongé avec rémissions matutinales incomplètes. Elle s’accompagne de céphalée, de vomissements, parfois de diarrhée, de subictèi’e. La rate est grosse. L’absence de taches rosées lenticulaires, de douleur dans la fosse iliaque droite, de stupeur, jointe à la notion de paludisme pourront mettre sur la voie du diagnostic. La constatation de l’hématozoaire dans le sang, et le traitement ef^cace par la quinine l’établiront indiscutablement.

DIAGNOSTIC. iOl

Parmi les maladies, très nombreuses, que l’on a pu confondre avec la fièvre tvphoïde nous citerons encore la lomhricose à forme typhoïde {Clmuiïarà), Y ostéomyélite aiguë,Y appendicite au début, le choléra à sa période de réaction, la morve aiguë, la trichinose aiguë, la dengue et la fièvre de trois jours (fièvre à pappatacis), etc., etc.

Nous terminerons cette étude en indiquant deux méthodes appliquées au diagnostic de la fièvre typhoïde : 1 ophtalmodiagnostic de Chantemesse et le spléno-diagnostic de Vincent

Ophtalmo-diagnostic de Chantemesse. — Chantemesse a utilisé pour le diagnostic de la fièvre typhoïde la méthode que Calmette a proposée pour le diagnostic de. la tuberculose. On instille dans l’œil du malade une goutte d’eau contenant l/oO de milligramme d’une poudre obtenue par précipitation (avec alcool absolu) d’une solution forte de toxine typhique soluble Chez les sujets non atteints de fièvre typhoïde on observe un peu de rougeur et de larmoiement à partir de la 2® ou de la 5' heure. Tout a disparu après cinq heures. Chez les typhiques la réaction est beaucoup plus forte et aboutit à la production d’un exsudât séro-fibrineux. La réaction atteint son maximum entre six et douze heures et se prolonge jusqu’au lendemain. L’ophtalmo-réaction est à peu près constamment positive chez les typhoïdiques quanjJ on opère avec une toxine pure non altérée par l’air (Prevel). On a fait des essais en vue de rechercher les effets de la cuti-réaction. Les résultats en sont très incertains. , . , ,

Spléno-diagnostic de Vincent. — L’hypertrophie de la rate étant habituelle au cours de la fièvre typhoïde, Vincent s’est demandé si l’inoculation d’un supplément d’antigène (2 c. c. d’autolysat concentré de bacilles typhiques vivants, en cmture de 48 heures, stérilisé par l’éther) n’aurait pas pour effet d’éveiller une réaction splénique utilisable pour le diagnostic.

Chez les sujets sains ou atteints d’affections autres que la fièvre typhoïde on n’observe aucune réaction splénique. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde authentique, on observe, par la percussion soigneuse, une augmentation du volume de la rate de un ou deux centimètres dans un ou dans les deux diamètres. Cette spléno-réaction se manifeste, le plus souvent, 10 à 18 heures après l’injection, très rarement plus tard Vile

a été observée dans 90 p. 100 des cas et dans 50 p. 100 des cas elle s’accompagne d’hypertrophie légère du foie.

A l’incitation spécifique la rate répond par une hypertrophie également spécifique.

L’inoculation d’un autolysat de bacilles paratyphiques B à des malades atteints de fièvre paratyphoïde B vérifiée par l’hémoculture, a donné une spléno-réaction semblable.

L’augmentation du volume dé la rate paraît en général moins marquée, quoique souvent très sensible, qu’à la suite de l’injection de l’autolysat typhique dans la fièvre typhoïde. Parfois cette augmentation est plus manifeste après la deuxième ou la troisième injection qu’après la première (Rathery).

La spléno-réaction permet, avant l’hémoculture, de faire le diagnostic.