CHAPITRE V

Le traitement de la fièvre typhoïde comporte une thérapeutique précise, qui se heurte trop souvent encore à des préjugés et que les malades, et surtout leur famille, n’acceptent pas toujours sans opposition. Autant par persuasion que par fermeté, le médecin devra obtenir que ses prescriptions soient strictement suivies, chose relativement facile dans les hôpitaux civils ou militaires ; mais, à la ville, il en est tout autrement.

(( Le succès désiré n’est, hélas I pas toujours obtenu, parce que la médication a été trop tardive. Il y a des courants qu on ne remonte pas », disait Dieulafoy. C’est au médecin de remonter ces courants : de ses conseils dépend la vie du malade.

Oii a proposé nombre de méthodes pour le traitement de la fièvre typhoïde. Nous ne saurions les exposer toutes et dans tous leurs détails. Ces méthodes ont d’ailleurs beaucoup^ de points communs et, par des moyens différents, visent au même but.

On peut grouper ces moyens, par les indications qu’ils visent plus spécialement. On étudiera successivement, en des paragraphes distincts :

1» L’hygiène du typhique ; les « petits soins » qu’on doit lui donner ;

2» L’alimentation du typhique ;

5» Les moyens employés pour abaisser la température ;

4“ Les médications diverses : antiseptiques, toniques, diurétiques, anti-infectieuses ;

5“ Les traitements spéciaux applicables aux principaux incidents qui peuvent survenir au cours de la fièvre typhoïde.

Enfin, comme complément aux méthodes de traitement indi-

quées dans les paragraphes précédents et qui sont des médications symptomatiques, applicables à toutes les infections typhoïdes sans distinction, nous indiquerons quel est l’état actuel de nos connaissances sur le traitement spécifique des lièvres tijphoïde et paratyphoïdes par la sérothérapie et la vaccinothérapie.

HYGIÈNE DÜ TYPHIQUE

Dès qu’on soupçonne une fièvre typhoïde, sans attendre qu’elle soit confirmée cliniquement ou par le laboratoire, on doit au plus tôt instituer le traitement.

Autant que possible le malade sera isolé dans une pièce aérée, vaste, dans laquelle pourra pénétrer le soleil. La température moyenne de l’appartement doit être de 15 degrés environ. On enlèvera les tapis, les rideaux et les tentures. Quand on le pourra deux lits seront placés dans la chambre afin de pouvoir, s’il est nécessaire, faire passer le malade de l’un à l’autre. Entre le drap et le matelas on placera une toile imperméable et, au-dessus du drap, on garnira le lit d’une alèze que l’on pourra enlever et changer facilement dès qu elle sera souillée ou mouillée. On vêtira le malade d’une chemise ou d’une camisole ouverte complètement par devant. On évitera la trop grande lumière, le bruit, les conversations, les visites. Le typhique a besoin de calme et de repos complets.

On surveillera avec le plus grand soin la propreté et l’antisepsie corporelle du malade. Pour cela, il est toute une série de précautions et de manœuvres que l’on comprend sous l’appellation générale de « petits soins », appellation assez inexacte d’ailleurs, car ces soins sont de la plus grande importance dans la lutte contre la maladie.

Soins de la bouche et des fosses nasales. — La langue sèche et rôtie constitue un véritable péril au cours de la fièvre typhoïde, parce qu’elle empêche l’alimentation. Elle peut être aussi une cause d’infection et de dysphagie. Cet aspect ne doit pas exister quand le malade est bien surveillé, bien soigné. C’est dès le début qu’il faut procéder au nettoyage de la bouche, qui dans ces conditions sera très facile. Si, au; contraire, on attend plusieurs jours, la langue, la face interne des joues, les dents, les gencives seront recouvertes de fuliginosités épaisses.

TRAITEMENT

dures, adhérentes, qu’il sera d’autant plus difficile d’enlever que le malade se prêtera mal à cette opération fatigante, désagréable, parfois même douloureuse. Ainsi donc, dés les premiers jours, plusieurs fois par jour, avec une brosse à dents souple, on nettoiera doucement les dents, les gencives, la langue. Pour ce nettoyage on pourra se servir d’un mélange à parties égales de glycérine et d’eau de Vichy ou de Vais; on fera ensuite rincer la bouche soit avec une de ces eaux minérales, soit avec de l’eau boriquée à 4 pour 100 ou une eau légèrement glycérinée dans laquelle on pourra ajouter du borate de soude, du chlorate de potasse ou, mieux, du salicylate de soude (Vernier). On enlèvera les mucosités du pharynx à l’aide de tampons d’ouate montés à l’extrémité de longues pinces et légèrement humectés. Le nettoyage étant terminé, on fera sucer au malade quelques gouttes de jus de citron qui excitent légèrement la sécrétion salivaire. On obtiendra de la sorte un balayage des canaux excréteurs (Paillard). Si des fuliginosités apparaissent au niveau de l’arrière-gorge, deux fois par vingtquatre heures au moins, il faudra pratiquer un giand lavage du pharynx, au bock, avec de l’eau bouillie additionnée d’eau oxygénée. Le malade sera assis sur son lit, maintenu par des oreillers. Devant sa bouche on placera un plateau ou une cuvette et, maintenant la bouche ouverte avec un abaisse-langue, on dirigera le jet dans l’arrière-gorge en ayant soin de placer le bock à une hauteur de 25 ou 30 centimètres au plus. Par ces lavages on évitera le développement d accidents infectieux graves (ulcérations pharyngées, phlegmons de l’amygdale, etc.) dont le point de départ est uniquement dans les fuliginosités très septiques.

On peut, de temps en temps, une ou deux fois par jour, faire gargariser et rincer la bouche avec de l’eau antiseptisée par l’addition de quelques gouttes d’extrait de Javel. Par ces différents moyens il sera facile d’entretenir la bouche en parfait état de propreté, de conserver la langue humide et nette. Après avoir mis quelque difficulté à se laisser faire, le malade demandera lui-même ces soins.

On surveillera attentivement l’apparition des ulcérations linguales, buccales, labiales. On pourra, dès leur apparition, les toucher légèrement à la teinture d’iode ou au bleu de méthylène, au chlorate de potasse, voire même au formol (Milhit).

Dr VlNCEHT. ®

Il faudra également nettoyer les fosses nasales, enlever les croûtes après les avoir ramollies soit avec quelques gouttes d’huile mentholée au SO™», soit avec de l’huile de vaseline mentholée ou mieux goménolée. Vernier conseille de mettre dans les narines, matin et soir, gros comme un pois de pommade

avec

Vaseline . . .

Acide borique.

Résorcine. . .

Mentliol . . .

20 gr.

2 gr.

0 gr. 15 0 gr. 05

On lavera les paupières à l’eau boriquée tiède. On surveillera les oreilles et on empêchera les malades de se gratter le nez, les fosses nasales', etc.

Hygiène de la peau. — On sait quelle est la fréquence des furoncles à la convalescence de la fièvre typhoïde. L’origine de ces infections secondaires de la peau, qui peuvent parfois revêtir le caractère de phlegmons, de septicémies graves, est souvent dans le manque d’asepsie cutanée. Cette asepsie sera pratiquée de la façon suivante. Dans les oreilles on pourra placer des tampons de glycérine phéniquée. On pratiquera, en dehors des bains, des lotions générales à l’eau froide ou tiède additionnée de thymol, de vinaigre antiseptique ou aromatique, d’eau de Cologne. On lavera également toutes les parties souillées par l’urine ou les matières fécales, sans frotter la peau, en épongeant plutôt avec de l’ouate humide. Après chaque lavage on essuiera doucement. On attouchera légèrement à l’iode ou à l’iode-acétone toute lésion de folliculite ; dès qu’on constatera la production d’une petite vésicule remplie de pus, on évacuera aseptiquement ce pus et on touchera la petite plaie à l’iode. On redoutera les infections à streptocoques, à staphylocoques, à bacille pyocyanique, qu’on devra traiter, si elles apparaissent, par la teinture d’iode, l’eau oxygénée. Dans certains cas, si l’on a affaire à des infections généralisées, on pourra recourir aux bains antiseptiques, de préférence au permanganate de potasse (Milhit), ou, de préférence, à l’acide borique (200 gr. par bain) additionné d’un peu d’eau de Javel. La compression prolongée, jointe à la macération, pouvant déterminer des troubles trophiques de la peau et notamment des escarres, on veillera attentivement à la position du malade dans son lit et on l’essuiera soigneusement après les lotions, ou les bains.

TRAITEMENT

On ne le laissera jamais trop longtemps dans la même position. Plusieurs fois par jour on lui fera prendre et garder des positions différentes : décubitus latéral droit et gauche, décubitus dorsal, position semi-assise, en le soutenant avec des coussins ou des oreillers. Les ulcérations, chez les typhiques, ayant une marche rapide, on ne se contentera pas d’un examen superficiel. Dès que l’on constatera une rougeur, surtout dans la ré gion fessière, après asepsie de la peau, on saupoudrera de sousnitrate de bismuth, de poudre de Lucas-Championnière finement pulvérisée et l’on veillera à ce que le malade repose toujours sur une épaisse couche d’ouate abondamment poudrée. Si le sujet est gras, on poudrera également, après lavage, le pli inter-fessier jusqu’à l’anus. S’il apparaît une légère ulcération on la touchera à la teinture d’iode, on la poudrera et on soulèvera la région à l’aide d’un rond en caoutchouc. Si le sujet est maigre, on utilisera un matelas d’eau.

Faire couper les cheveux dès le début de la maladie, ce qui est facile chez les hommes ; chez les femmes, cette pratique présentant des inconvénients, on natte les cheveux en deux ou trois tresses très serrées que, pendant les bains, on mouillera le moins possible. A la convalescence on démêlera ces nattes, eu de courtes séances journalières, de cinq à dix minutes au plus, après avoir huilé le cuir chevelu. On pourra laver la tête au savon de Panama et frictionner à la lotion de Saint-Louis :

Ammoniaque. 4 gr.

Essence de térébenthine. 25 gr.

Alcool cainpliré.12b gr.

Un pourra obtenir de bons résultats, chez les enfants surtout, avec les formules suivantes de Comby :

Lotiom avec

Huile de ricin. 50 gr.

Alcool à 60». 100 gr.

Telntui'e de quinquina.1

Teinture de romarin.> ââ 5 gr.

Teinture de Jaborandi.'

Pommade avec

Vaseline. 30 gr.

Lanoline. 10 gr.

Baume du Pérou. 2 gr.

Acide gallique. 1 gr.

en friction matin et soir.

122 fièvres typhoïde ET. PARATYPHOÏDES.

Hygiène de l'appareil génito-urinaire. — Les ulcérations de la vulve ne sont pas rares au cours de la fièvre typhoïde. Chez les fillettes on prendra les plus grands soins de propreté ; on prescrira des lavages soigneusement faits, tous les jours, à l’eau et au savon. Chez les femmes on n’hésitera pas à ordonner des lavages vaginaux avec une solution de permanganate à 1/400, suivis de lavages de la vulve au savon. Au cours des typhoïdes graves on peut être appelé à sonder le malade. On prendra dans ce cas les plus grandes précautions d’antisepsie, recommande Milhit, une fois le cathétérisme effectué, de pratiquer, systématiquement, un lavage de la vessie avec 250 c. c. d’une solution très faible de permanganate de potasse.

ALIMENTATION DU TYPHIQUE

Le régime alimentaire du typhique est d’une importance capitale. On est d’accord sur le principe que le typhoïsant doit être alimenté. Mais, en pratique, cette alimentation est comprise de bien des façons.

D’une manière générale, en France, le régime alimentaire prescrit est liquide ou semi-liquide, tout en étant aussi nutritif que possible. Il est surtout lacté. Le malade doit absorber trois ou quatre litres au minimum de liquide par vingt-quatre heures, dont 2 litres de lait. Le lait ne doit être administré qu’après ébullition pendant dix minutes au moins. On le conservera au frais, dans des récipients fermés. On pourra le donner pur ou coupé d’eau de Vichy .ou de Vais, chaud, tiède ou froid, sucré ou non. Suivant le goût ou le désir du malade on pourra, sans inconvénient, l’aromatiser avec du thé, du café, du rhum, du cognac, du kirsch, en petites quantités, de l’eau de fleur d’oranger, de la vanille, de l’essence de badiane (une goutte par tasse), l’aciduler ouïe rendre mousseux, etc. Après chaque prise de lait il est utile de faire rincer la bouche avec de l’eau de Vichy, de la tisane, de l’orangeade, etc. Si le lait est bien toléré on peut en augmenter la quantité jusqu’à 2 litres 1/2 par jour. Parfois, quoique bouilli, non altéré, il pourra provoquer de la diarrhée, du ballonnement. On le donnera par prises de 50 grammes environ, additionné d’eau de chaux ou de citrate de soude à la dose de 2 grammes par litre de lait. On essaiera

TRAITEMENT

le lait d’ânesse ou de chèvre. En cas d’intolérance absolue on pourra recourir au kéfir, au koumis. Silby utilise le petitlait à la dose de 1 litre à 3 litres 1/2 par jour, aromatisé avec du thé ou du café. Enfin, dans quelques cas on sera obligé d’y renoncer. On le remplacera par du bouillon de légumes (*), des décoctions de céréales (®), des potages dans la composition desquels entreront des farines et des œufs, des crèmes très légères.

Outre le lait, toutes les heures ou toutes les demi-heures, par demi-verre ou par verre, on fera prendre une boisson telle que limonade vineuse, thé ou café léger, grog léger, citronnade, orangeade, sirops de fruits très étendus d’eau, eau minérale légèrement alcaline (Vichy-Célestins, Vais), tisanes diurétiques (chiendent, queues de cerises, réglisse, etc.). Les boissons peuvent être données tièdes, à la température de la chambre, ou même glacées. Elles ne devront pas être trop sucrées, le sucre pris en excès pouvant augmenter les fermentations intestinàles. On pourra employer la lactose, qui est diurétique, à la dose de 100 à 200 grammes par jour, pour sucrer les tisanes.

Le malade doit boire souvent, mais peu chaque fois et très lentement.

Sauf exceptions basées sur l’état général, l’aspect de la langue et la température, on ne le réveillera pas pour le faire boire, mais on saisira toutes les occasions propices. Les meilleures,

(*) Les bouillons de légumes sont très employés en thérapeutique infantile. Parmi les nombreuses formules, celle de Méry est recommandable :

Pommes de terre. CO gr.

Carottes. 45 gr.

Narets. 15 gr.

Pois secs. 6 gr.

Haricots secs. 6 gr.

Eau froide. 1 litre

Sel de cuisine. 5 gr.

Faire bouillir pondant deux heures; filtrer; ramener le filtrat à un litre par addition d’eau bouillie refroidie. Ajouter 5 grammes de sel.

P) Blé ..... .' .

Orge perlé.

Ma'i's concassé . . .

Haricots décortiqués Pois décortiqués. .

Lentilles décorliquées./

Faire bouillir trois heures dans 3 litres d’eau, ajouter 5 grammes de sel et passer (Comby).

Î24 fièvres typhoïde ET PARATYPHOÏDES.

celles où il boira le plus volontiers, sont après le nettoyage de la bouche, pendant le bain, après le bain au moment de la réaction.

Le lait et les boissons ne suffisent pas toujours pour alimenter les typhiques.

Robin donne encore un litre de bouillon de veau ou de poulet par vingt-quatre heures.

Chantemesse donne deux à trois cuillerées à soupe de jus de viande soit dans du lait, de la tisane ou du bouillon peu salé et bien dégraissé, pris froid. Il fait absorber ainsi, chaque jour, le jus que l’on obtient avec 200 grammes de viande hachée et pressée.

Il est rare qu’au cours d’une fièvre typhoïde de moyenne intensité, on puisse faire prendre au malade les aliments qui lui seraient nécessaires. En général, il en absorbe beaucoup moins. Parfois même il refuse toute alimentation. On en est réduit à le gaver à la sonde ou à lui administrer, avec prudence, ce qui est beaucoup moins préférable, des lavements alimentaires avec lait et peptone. Ce refus du malade ne dure guère : au bout de quelquesjours il consent en général à prendre quelque aliment.

Le régime qui vient d’être indiqué sera continué jusqu’au moment où la température sera franchement descendue et se maintiendra au-dessous de 37°. Dès que l’état général s’améliore, dès que la température baisse à 37° et quelques dixièmes, le malade éprouve de véritables fringales dont il faut se méfier et qu’il faut savoir refréner. Il faut bien faire comprendre au convalescent que la reprise trop rapide d’une alimentation trop substantielle l’expose à une rechute qui peut être grave, même mortelle ; qu’alors même cette rechute ne se produirait pas, l’excès d’alimentation, à la convalescence de la fièvre typhoïde, peut être l’origine d’entérites, de dyspepsies, de dilatations gastriques, voire même de perforations intestinales.

L’entourage et la famille doivent être prévenus de tous les dangers que peut entraîner une complaisance en apparence infime et disproportionnée avec l’appétit immodéré du convalescent. En règle générale, tant que la température oscille entre 57° et 37°5 on peut autoriser 3 litres de lait, quelques cuillerées de jus de viande, un peu plus de bouillon. On peut encore faire prendre un tapioca léger et très cuit.

Si la température se maintient autour de 37°, on peut essayer

TRAITEMENT

progressivement une alimentation un peu plus substantielle car, bien souvent, l’inanition, chez des sujets très amaigris et très débilités, suffit à maintenir une légère hyperthermie qui disparaît dès que le sujet est un peu plus alimenté. Mais, dans la majorité des cas, on attendra que le convalescent soit resté trois ou quatre jours à une température normale. Alors, très prudemment, en surveillant la température et les selles, on pourra donner un peu de tapioca ou de semoule très cuits dans du bouillon de viande ou de volaille, avec addition d’un, puis de deux jaunes d’œufs par jour. Si la température ne s’élève pas, on donnera deux potages un peu plus épais, puis des purées. Enfin, on pourra autoriser un petit morceau de mie de pain rassis dans le potage, avec un œuf à la coque, des confitures ; puis, successivement, un peu de poisson frais, du poulet, du bœuf ou du mouton, en recommandant de manger lentement et de bien mastiquer. Si la fièvre réapparaît, revenir immédiatement au lait et au bouillon.

Si le malade n’a pas une selle par jour, on la provoque au moyen de pruneaux, de compotes de fruits ou d’un lavement froid.

Tel est le régime alimentaire que presque tous les médecins français font suivre à leurs malades typhiques. On en a préconisé d’autres.

Parmi ceux-ci nous mentionnerons celui de Johnson et Watt. Ces deux auteurs ne donnent du lait qu’à la convalescence. Le régime de leurs malades se compose de potages de farine d’orp, de riz et d’avoine, d’œufs et de sucre. Ils emploient la gélatine en grande abondance. On peut faire quelques critiques à ce régime. Outre ses propriétés nutritives, le lait possède encore des propriétés diurétiques que la plus nutritive des bouillies ne possède pas. La gélatine peut, en effet, combattre et même prévenir la diarrhée et les hémorragies, mais elle n est pas nutritive, et, même en l’aromatisant, il est difficile de masquer son goût si désagréable et d’en faire absorber 50 grammes par jour durant plusieurs semaines.

Un certain nombre d’auteurs russes (Gournitzki, Botkine, Puritz, etc.) et Vaquez, en France, pour éviter le trop considérable amaigrissement des malades et raccourcir de ce fait, et dans de notables proportions, la durée de la convalescence, nourrissent substantiellement leurs malades.

Par leur méthode, la température ne serait pas augmentée, les dangers de perforation et d’hémorragies ne seraient pas plus nombreux, les rechutes pas plus fréquentes. Sans aller, comme les auteurs russes, jusqu’à donner aux typhiques de la soupe, des boulettes de viande, des côtelettes et des pommes de terre, le régime de Vaquez est néanmoins très nourrissant. Toutes les deux heures, le malade prend une tasse de lait, mais à huit heures, midi et six heures, cette tasse de lait peut être remplacée par de petits repas, A huit heures, tasse de thé ou café au lait ou assiette de soupe à la farine (racahout, orge, riz). A midi, potage au lait avec un jaune d’œuf, un verre à bordeaux de gelée de viande ou de jus de viande frais. A six heures, repas identique en remplaçant par exemple le potage au lait par un bouillon avec jaune d’œuf. Dans la nuit un petit repas semblable avec lait. Les repas principaux sont donnés au sortir du bain. Quand la température s’abaisse on donne de la viande crue râpée, mouton ou porc, puis des soupes variées, du riz au lait, des pommes de terre, pour arriver, au huitième jour de la convalescence aux biscottes, aux œufs à la coque, etc.

Cette méthode a été critiquée. Elle n’est pas, en tout cas, applicable aux malades graves. .

Claisse fait prendre un petit repas, toutes les quatre heures, aux typhiques qui ne digèrent pas le lait. Dans ses menus figurent surtout les farineux et le sucre : purée de pommes de terre, panades légères, gâteaux de semoule, gelées de fruits, jus de fruits avec poudre de cacao et beurre. II ne donne du lait qu’à la convalescence, avec des œufs, puis de la viande. Il ajoute en même temps à ce régime des cultures de bacille paralactique.

Thomson, dans les formes à température peu élevée, supprime le lait ou le réduit considérablement en y ajoutant du jus de viande, de la lactose, du blanc d’œuf, des bouillies légères. Dès les premiers jours d’apyrexie, si le malade n’a pas de diarrhée, de tympanisme, s’il n’a pas eu récemment d’hémorragie, il compose son alimentation de pâtisseries, de sucreries, d’œufs peu cuits, de riz, de biscuits au lait, de bouillon de mouton ou de poulet, de gelées de viande, de potages farineux.

On voit, par ces différents exemples, combien peut être varié le régime alimentaire des typhiques. Le médecin pourra modifier ces régimes suivant les indications spéciales fournies

TRAITEMENT

par chaque cas particulier. Il devra seulement se souvenir que l’alimentation du typhique doit être à la fois substantielle et parfaitement assimilable, que toutes les sécrétions digestives sont déficientes chez ces malades, et qu’on ne peut leur imposer des aliments qui ne peuvent être facilement digérés; qu’elle ne doit renfermer aucune particule solide capable d’irriter mécaniquement l’intestin et qu’enfln elle ne doit pas répugner au malade qui, trop souvent déjà, a une tendance à ne pas s’alimenter.

MÉDICATIONS ANTITHERMIQUES

Une des premières indications à satisfaire au cours de la fièvre typhoïde est d’abaisser la température. Ce résultat peut être obtenu par des moyens externes et des médications internes.

Les moyens externes comprennent un certain nombre de méthodes hydrothérapiques : lotions, affusions, enveloppements humides, balnéation ; des applications de glace, des compresses, des lavements.

Lotions. — Vulgarisées par Jaccoud, les lotions sont faciles à donner en tout temps et en tous lieux et peuvent suffire dans le traitement des fièvres légères ou de moyenne intensité. Les hémorragies intestinales, la myocardite ou une tendance au collapsus doivent en déconseiller l’emploi pour 0. Martin, alors que Milhit,au contraire, dit que les lotions sont indiquées dans toutes les formes syncopales ou hémorragiques. Les complications pulmonaires ne sont pas une contre-indication. Elles peuvent être données à l’eau froide (12 à 15°) ou à 1 eau tiède. Les lotions très chaudes, faites au lit avec immobilisation absolue des malades, auraient donné des résultats dans le traitement des fièvres typhoïdes chez les soldats fatigués, au cours de cette guerre (Petges, Dumora et Peyri).

La durée des lotions n’excédera pas trois minutes et sera d’autant plus courte que l’eau sera plus froide. Le malade étant nu, étendu sur le lit, on passe rapidement sur tout son corps une grosse éponge imbibée d’eau pure ou mieux additionnée d’eau de Cologne, de vinaigre aromatique ou antiseptique. On

roule ensuite le malade dans une couverture de laine et on lui fait prendre une boisson chaude alcoolisée. On le laisse ainsi quinze à vingt minutes et on l’essuie, sans toucher au ventre. On peut ainsi donner de deux à dix et douze lotions par vingtquatre heures quand celles-ci remplacent les hains. Bien que leur action sur la température soit minime, les lotions n’en sont pas moins d’une grande utilité par le bien-être qui les accompagne, par la double influence qu’elles exercent : sédative sur les troubles nerveux et stimulante sur la prostration.

Affusions. — Les affusions sont de pratique déjà ancienne ; préconisées par Currie, elles ont été employées en France par Récamier, Chomel, Trousseau, Guéneau de Mussy, etc. Leurs contre-indications sont les mêmes que celles des lotions, mais d’une manière plus absolue encore. Les malades les supportent mal d’ailleurs. Si on veut obtenir un abaissement thermique, les hains sont préférables. « On place le malade dans une baignoire, et deux personnes qui se succèdent rapidement, versent de l’eau froide de 10 à 15“ sur sa tête et son dos pendant quelques mimites; si l’on a à sa disposition une douche, la durée en doit être très courte, et ne pas excéder une à deux minutes» (Guéneau de Mussy). L’abaissement thermique obtenu est en moyenne de 5 à 6 dixièmes de degré.

Enveloppements humides. — Les enveloppements humides généraux, le drap mouillé, sont à recommander surtout chez les enfants. Ils calment les malades agités et les font dormir. La technique en est simple. On plonge un drap dans de l’eau froide, on l’étreint vigoureusement et on l’étale sur une couverture de laine. Le malade, tout nu, est placé sur ce drap dont on l’enveloppe complètement, la tête comprise. On le laisse ainsi une minute environ, on l’essuie et on te reporte en son lit. Ce mode de réfrigération est un peu brutal. 11 saisit vivement le typhique et provoque de l’angoisse, parfois même de la syncope.

Balnéation. — La balnéothérapie est le traitement de choix de la fièvLe typhoïde. Non seulement elle détermine une baisse notable de la température, mais encore, et surtout, par ses effets éloignés, elle possède une action thérapeutique très efficace et très réelle. Parmi ces effets, les plus certain s et les mieux étudiés

TRAITEMENT

sont: le relèvement du pouls et de la tension artérielle symptomatiques du relèvement de la tonicité cardiaque ; la sédation des symptômes nerveux; l’augmentation de la diurèse et des sécrétions intestinales ; la diminution de la sécheresse, la stimulation des oxydations respiratoires.

Méthode de Brand. — C’est à Currie (1787) que l’on doit cette méthode que Brand fit sienne et codifia (1861) et qui nous fut apportée en France par Glénard (de Lyon).

La méthode intégrale de Brand consiste à donner au malade, nuit et jour, toutes les trois heures, si sa température rectale dépasse 39», un bain froid, à 18», d’une durée d’un quart d’heure.

Pour atténuer l’impression pénible du premier bain on peut le donner à 22». Les bains suivants sei’ont abaissés chacun de 1 degré, si bien que le cinquième sera à cette température optima de 18» (Brand, Juhel-Renoy). On pratique des affusions froides en versant sur la nuque du malade, d'une faible hauteur, au début, au milieu et à la fin du bain, durant deux minutes chaque fois, de l’eau à 10». Tripier et Bouveret conseillent l’affusion continue. En outre, pendant toute la durée du bain, à l’aide d’une éponge on pratique des frictions sur tout le corps, l’abdomen excepté. Le malade ingère dès son entrée dans le bain, une boisson alcoolisée ou du vin. Au bout de dix minutes environ, il est saisi d’un frisson intense. C’est le signal de la fin du bain. On donne au sujet une nouvelle dose d’alcool ou de vin et on 1 étend sur son lit où l’on aura préalablement disposé une couverture de laine recouverte d’un drap sec et chaud. On l’essuie vite et doucement en ne touchant pas à l’abdomen. On l’enveloppe dans une couverture de laine, on met, aux pieds, une boule d’eau chaude et on laisse frissonner le malade. Au bout d’un quart d heure, d’une demi-heure, une détente générale s’opère. Le malade se sent mieux ; on le vêt, on le fait boire et il s’endort très habituellement.

. Dans les fièvres sévères, hyperpyrétiques, adynamiques, où le cœur, les reins, les poumons sont gravement lésés, les partisans de la méthode de Brand appliquent, jusqu’à amélioration, une technique particulière, dite méthode intensive. Voici, d’après Juhel-Renoy, en quoi elle consiste. On donne un premier bain à 26», un second à 24» et ainsi de suite, en diminuant

de deux degrés chaque bain pour arriver au huitième bain à la température réglementaire de 18". La durée sera plus courte : huit à dix minutes. On obtiendra et on prolongera le frisson en abaissant la température du bain à Ib'’. Affusion froide (8 à 10") pendant toute la durée du bain, avec massage et friction des membres sous l’eau, sans arrêt. Nécessité impérieuse des grandes compresses thoraciques et abdominales. A la moindre aggravation on portera à deux heures, au lieu de trois, la mise dans un nouveau bain et, si l’appareil cardiaque faiblit, on appliquera une vessie de glace sur la région précordiale.

Telle est la méthode de Brand qui, en dehors des bains, ne comporte aucune autre médication. Elle n’a, pour ses adeptes, d’autre contre-indication que l’hémorragie intestinale profuse et la perforation.

Telle quelle, et dans toute sa rigueur, elle ne convient pas à tous les malades et surtout aux femmes, aux enfants, aux typhoïsants nerveux, impressionnables, aux soldats venant des tranchées et affaiblis par la double influence de l’infection et du surmenage dans toutes ses modalités. Dans un service où existaient les meilleures conditions d’installation et de surveillance, elle a fourni un pourcentage de 19,5 décès (Petges, Dumora et Peyri). Quels que soient ses avantages, et elle en présente certainement de réels, dans les cas habituels on peut en obtenir d’équivalents par des moyens plus doux et moins pénibles pour le malade.

Les bains tièdes ou frais, qui sont comme une atténuation de la méthode de Brand, régularisent comme elle la courbe thermique. On les donne entre 52“ et 28“.

Les nerveux, les excités, les enfants, les supportent mieux qu’ils ne supportent les bains froids et en recueillent un bénéfice plus marqué. Ces bains peuvent être de courte durée, dix minutes par exemple, avec ou sans affusion froide sur la nuque à la fin du bain (Grasset), ou d’une durée prolongée.

Bains tièdes graduellement refroidis. — Le bain refroidi, d’abord tiède puis frais, ne cherche à conserver du bain froid que ce qu’il a de thérapeutique, en le dépouillant de ce qu'il a d’inutile ou de pénible pour le malade. Cette méthode a été instituée par Ziemssen, modifiée par Bouchard, puis perfectionnée par Carrieu.

TRAITEMENT

Ziemssen donnait le bain à une température inférieure de 5 à 6» à celle du malade. 11 le refroidissait graduellement, par de l’eau froide ou de la glace, jusqu’à 20", en vingt à trente minutes. C’est à ce moment que l’on retirait de l’eau le malade frissonnant.

Bouchard emploie un bain dont la température est inférieure de 2" à celle du malade. Par adjonction d’eau froide on refroidit insensiblement ce bain de 1“ chaque dix minutes. On s’arrête lorsque l’eau est à 30» et on sort le malade. La durée de ces bains pourra être ainsi d’autant plus longue que la température du malade sera elle-même plus élevée. On les répète six à huit fois en vingt-quatre heures. Carrieu réduit la durée du bain à une heure au maximum en lui donnant une température initiale de 57», quelle que soit la température du malade, et en le refroidissant plus rapidement parfois, jusqu’à 30», par adjonction d’eau froide toutes les cinq minutes. Il donne cinq à six bains en moyenne, souvent moins, rarement plus. Il se base sur la température initiale de la journée. Si, trois heures après le bain, la température du malade n’a pas baissé de 1» sur cette température initiale il en donne un nouveau; dans le cas contraire il attend encore une heure et plus. La méthode de Carrieu n’est pas systématique comme celle de Brand; « elle est clinique et on l’applique avec plus ou moins de rigueur suivant le plus ou moins d’intensité des symptômes morbides. » (Carrieu.)

Le médecin devra se rappeler que, dans les formes sévères de fièvre typhoïde, avec hyperpyrexie, phénomènes nerveux, la balnéothérapie froide, répétée aussi souvent qu’il est nécessaire, demeure, jusqu’ici, e véritable traitement. Il importe au plus haut point de ne pas attendre pour l’instituer et de l’employer dès le début de la maladie en graduant le nombre des bains sur la température du malade.

Bains chauds. — Bosc préconise les bains chauds, à 39» et d’une durée de douze à quinze minutes, qui lui avaient donné de bons résultats dans le traitement du choléra et qui déterminent d’heureux succès dans le traitement des bronchopneumonies et des bronchites graves. D’une façon générale ces bains chauds auraient, d’après lui, une action éliminatrice, sédative, révulsive et antiphlogistique, une action régénératrice du myocarde (0. Martin). Bosc les conseille chez les en-

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fants : qui refusent yiolemment le bain froid, dans les cas de complications respiratoires sérieuses, d’anurie ou de diminution de la sécrétion urinaire, de délire sérieux, quand le cœur est touché assez fortement. Chez l’adulte, « les deux indications les plus formelles, c’est-à-dire celles où aucune des autres méthodes ne pourrait être permise, sont :

a) Dans le cas où le bain froid est contre-indiqué par l’état du cœur.

b) Dans le cas de fièvre typhoïde à forme hémorragique et principalement dans le cas de néphrite hémorragique avec céphalée, nausées, vomissements, faisant penser à une complication urémiqüe. » (0. Martin.)

Quel que soit le mode de balnéation choisi, il est certaines règles dont on ne devra jamais se départir.

Le malade ne doit faire aucun effort. Il doit être porté avec précautions, de son lit à la baignoire qui sera proche, dans la chambre même. Il ne devra, en aucun cas, s’y rendre seul, par crainte des perforations intestinales, de la syncope, de la mort subite. L’eau de la baignoire sera renouvelée très souvent, à chaque bain si c’est possible, au moins une fois par vingtquatre heures. Il est recommandé de vaseliner légèrement le siège du malade avant le bain. Si les bains sont de longue durée on se souviendra que des accidents infectieux graves trouvent leur origine dans les bains donnés avec de l’eau souillée (fèces) et on pourra additionner cette eau d’un léger antiseptique (acide borique 200 grammes, crésyl, naphtolate de soude, eau de Javel).

On profitera du bain pour nettoyer la bouche du malade, pour lui donner à boire, systématiquement d’ailleurs, quelque boisson chaude. On ne laissera jamais le typhique seul, même un seul instant, pendant la durée du bain. Dans certains cas le médecin doit lui-même donner le bain durant lequel il surveillera constamment le pouls.

Au sortir du bain on ne frictionnera jamais le malade, on ne l’essuiera pas. On le mettra sur son lit, plié dans une. couverture de laine et l’on attendra la réaction. Au début de cette phase de réaction il est indiqué de faire boire de nouveau le malade. Si cette phase se prolonge par trop, ou se fait mal, on réchauffera le malade par des boissons chaudes, on lui donnera du café, et le bain suivant sera donné plus court et plus chaud.

TRAITEMENT

Les contre-indications à la balnéation tendent à devenir de plus en plus rares. 11 y a contre-indication absolue si l’on soupçonne une perforation intestinale ou un début de réaction péritonéale.

S’il se produit une hémorragie intestinale importante, répétée, avec tendance à la syncope, on supprime les bains pendant quelques jours, puis on les reprend en surveillant le malade, ou on fait des lotions froides. On supprime également les bains s’il survient une phlébite. Enfin, et surtout, l’apparition d’une complication cardiaque nécessite la présence du médecin pendant la durée du bain afin de parer à une défaillance possible.

En dehors de ces cas, les bains n’ont pas d’autre contreindication sérieuse; ni la congestion pulmonaire, ni la bronchite, ni les règles chez la femme ne peuvent les empêcher.

Autres applications froides. —Brand, on l’a vu, a réuni et utilisé dans sa méthode les moyens de réfrigération de ses prédécesseurs et parmi ceux-ci les affusions de Curriedont nous avons déjà parlé. 11 a également emprunté à Jacquez (de Lure) les compî-es,ses imbibées d’eau froû/e, fréquemment renouvelées, que l’on place sur l’abdomen, le thorax, la tête et même sur tout le corps. Cheinisse conseille d’appliquer directement sur l’abdomen une compresse imbibée dialcool à 90° et exprimée. Cette compresse est recouverte d’une couche d’ouate hydrophile imprégnée d’eau froide. Au-dessus on dispose une toile imperméable et l’on fixe le tout par une ceinture de flanelle. La compresse d’eau est changée toutes les heures, celle d’alcool toutes les deux heures.

Riegel a préconisé l’application de sacs de glace sur la tête, le thorax, l’abdomen.

Enfin, en 1875, Foltz (de Lyon) proposa d’administrer toutes les deux ou quatre heures un litre d'eau froide à 100-15°, en lavement. Aujourd’hui on utilise plutôt les grands lavages, l’entéroclyse, avec trois ou quatre litres, sans pression notable, en se servant d’une canule suffisamment longue. On administre "deux lavements d’eau bouillie par jour à 18° ou .20°, si on les veut froids, à 40°, 42°, si on les veut chauds. Les lavements chauds paraissent être plus diurétiques que les froids qui, en

revanche, abaissent un peu plus la température. Chauds ou froids, ils évacuent l’intestin des déchets et des produits putrides, ils permettent l’absorption de liquides et peuvent servir de véhicule à un agent antiseptique qui désinfectera la partie inférieure de l’intestin. C’est ainsi qu’on peut ajouter à l’eau bouillie qu’on emploiera, de l’acide borique, du phénosalyl à raison de 5 grammes par litre ou de l’eau de Labarraque à raison de 15 grammes par litre.

Médications internes. — D’une façon générale il faut, au cours de la fièvre typhoïde, donner le minimum de médicaments. Ils fatiguent et irritent l’estomac, provoquent parfois des vomissements, et, sauf des cas tout à fait particuliers et bien définis, sont de peu d’utilité (Lemoine et Gérard, Dieulafoy). Parmi les médicaments antipyrétiques qui ont été proposés nous dirons seulement quelques mots sur les plus employés.

La cryogénine doit être seulement employée quand les urines sont abondantes. Outre son action antipyrétique elle est analgésique et fait bien disparaître la céphalée. Pour un adulte on donnera 0 gr. 30. Il est utile de savoir qu’elle colore les urines en jaune et que certains typhoïsants font de l’hypothermie grave avec collapsus, même avec 10 centigr. de ce médicament.

Le pyramidon, même à très petites doses et associé à la caféine, peut produire des vomissements abondants, verdâtres, avec contracture abdominale assez marquée et chute de la température à Sfi^S pouvant faire craindre une perforation (Hirtz); il peut produire en outre des accidents graves de collapsus (Rist, Brault). \ïantipyrine, associée ou non au bi-carbonate de soude, a une action nuisible double sur le cœur et sur le rein; elle diminue l’élimination des substances toxiques (Roque et Weill). Ces deux médicaments ne doivent donc pas, en général, être utilisés. L’acide salicylique (Vulpian), le salicylate de soude, l'acide benzoïque, peuvent produire les mêmes phénomènes et sont à rejeter.

La quinine ne doit pas être utilisée pour abaisser artificiellement la température. Elle n’a, d’ailleurs, aucune action antipyrétique au cours de la maladie. On peut l’employer comme tonique (Robin, Lemoine et Gérard). Enfin elle sera réservée

TRAITEMENT

pour les cas spéciaux où les anamnestiques ou bien 1 examen du sang montrent que le sujet est paludéen. Marfan l’a cependant préconisée, en raison de son action toni-cardiaque surtout chez l’enfant : on emploie surtout le bichlorhydrate de quinine à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 au maximum par vingt-quatre heures par année d’âge chez les enfants, et 0 gr. 50 à 1 gramme chez les adultes.