ÉTIOLOGIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE LES CAUSES FAVORISANTES

La fièvre typhoïde est fonction d’un bacille spécial qui, lorsqu’il a pénétré dans l’organisme, se répand dans le sang et s’ensemence ensuite dans les organes lymphoïdes, les glandes de Peyer, la rate, la moelle osseuse, le foie et la vésicule biliaire, le système nerveux. 11 donne lieu à une toxi-infection dont les symptômes ont été décrits dans la première partie de cet ouvrage.

Ce bacille est donc la condition nécessaire du développement de la fièvre typhoïde. Toutefois, pour qu’il se multiplie et donne lieu à la maladie caractéristique, sa seule absorption n’est pas toujours suffisante. Dans les épidémies massives qu’on observe parmi une collectivité, tous les membres de celle-ci, bien qu’ils partagent des conditions hygiéniques identiques, et bien qu’ils aient été soumis à la même cause d’infection, ne contractent pas la fièvre typhoïde. Il en est qui font des formes tellement légères de l’infection, que celle-ci passe inaperçue, même du patient. D’autres, et c’est le plus grand nombre, échappent à la maladie. Dans ces mêmes conditions, les habitants d’une même ville, qui ont bu la même eau contaminée, les enfants d’une même école qui ont le même habitat, la même nourriture, les mêmes occupations, les militaires d’une même caserne exposés aux mêmes dangers de contagion, ne sont pas, cependant, tous atteints par la fièvre typhoïde. Quelles en sont les raisons?

On sait que beaucoup d’agents pathogènes réclament, pour se cultiver chez le sujet sain, dans les conditions usuelles, un certain nombre de circonstances adjuvantes dites causes favorisantes. L’observation maintes fois répétée a mis en lumière cette influence particulière des facteurs favorisants dans l’étiologie de la tuberculose, de la méningite cérébro-spinale, de la

pneumonie, etc. Il est, en vérité, peu de maladies dans lesquelles ces causes jouent un rôle aussi important que dans la fièvre typhoïde.

Parmi ces causes, il en est qu’on peut appeler extrinsèques, c’est-à-dire indépendantes de l’homme lui-même : telles sont les influences de la chaleur, des saisons, etc. D’autres, au contraire, sont inhérentes à l’homme lui-même : l’une des plus connues est celle de l’âge. Pratiquement, il est nécessaire de les connaître, car, si nous sommes impuisspts à nous affranchir de certaines d’entre elles, nous devons être en éveil contre leur action favorisante et nous mettre en mesure d’opposer, à l’infection menaçante, une prophylaxie spécifique plus rigoureuse encore.

Le rôle des saüons dans l’évolution des épidémies de fièvre typhoïde est connu depuis longtemps. Bien qu’elle puisse se manifester à foutes les périodes de l’année, la fièvre typhoïde est plus particulièrement fréquente pendant la saison chaude et en automne. Les constatations relevées par Murchison, en Angleterre, par Marc d’Espine, par Besnier, par Kelsch, en France, ont fait ressortir la prédominance de la fièvre typhoïde pendant la période estivo-automnale. Dans les villes où la maladie règne à l'état endémique, c’est presque toujours en été que s’observent les recrudescences épidémiques. 11 n’y a point, il va sans dire, de règle absolue à cet égard. Certaines épidémies sont survenues en hiver : telle fut l’épidémie de Cherbourg qui éclata brusquement le 25 janvier 1909. Telle fut encore l’épidémie de Tours, qui débuta aux mois de janvier-février 1914. On peut citer comme exemple l’épidémie de la grande guerre de 1914 qui débuta aux mois de novembredécembre de cette même année. La ville de Paris a vu de semblables épidémies, assez limitées à la vérité, se produire pendant l’hiver.

Dans l’ensemble, les cas épidémiques apparaissent, néanmoins, le plus communément, aux mois de juillet-août, frappant un nombre variable des habitants d’un village ou d’une ville, et se prolongeant fréquemment jusqu’au mois de novembre.

L’armée offre annuellement, en temps de paix, un exemplq très remarquable de ce rythme épidémique. La courbe générale des cas et celle des décès sont à leur étiage le plus bas pendant

ÉTIOLOGIE : CAUSES FAVORISANTES

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la saison d’hiver. Elles s’élèvent, parfois subitement, dès l’apparition des chaleurs, et se maintiennent plus ou moins à ce niveau pendant cette période. Ce qui démontre bien encore l’influence (indirecte, il va sans dire) de la température extérieure sur l’évolution annuelle des épidémies, c’est qu’en Algérie- Tunisie, où la chaleur est plus précoce, c’est, en général, un mois plus tôt qu’en France qu’on observe l’ascension de la courbe épidémique; elle se prolonge également un mois plus tard. Enfin elle y est beaucoup plus fréquente.

Ainsi qu’il a été noté, d’ailleurs, les villes du midi (Marseille, Toulon, Avignon, Castres, Béziers, Narbonne, Montpellier, Toulouse, etc.), sont parmi celles où la population civile, non moins que la population militaire, paie le tribut le plus fort à la fièvre typhoïde.

Il y a donc un facteur étiologique général qui imprime une marche cyclique à la morbidité typhoïdique : c’est la chaleur. Tous les pays riverains de la Méditerranée, les pays chauds ou prétropiçaux sont des foyers dangereux de typhus abdominal. Au Maroc, les débuts de l’occupation ont été signalés par une mortalité typhoïdique très grave, et qui s’est étendue aux colons et aux premiers immigrants. Cette situation sanitaire si redoutable, analogue à celle qui a marqué l’occupation de l’Algérie et de la Tunisie, est aujourd’hui entièrement conjurée, au moins dans l’armée. Au Congo français et au Congo belge, les colons, les industriels, les explorateurs, les compagnies d’exploitation, les sociétés chargées d’installer les lignes de chemins de fer, ont fourni de nombreuses victimes à la fièvre typhoïde(').

Cette maladie demeure fréquente, pour la même raison, en Égypte, dans l’Inde, en Erythrée, dans l’Amérique Centrale, aux Philippines, etc.

Toutes les maladies infectieuses à détermination intestinale : dysenterie, choléra, diarrhée infantile, diarrhées banales, présentent également un fastigium épidémique qui coïncide avec la température élevée et la saison chaude.

A côté de ces oscillations estivo-automnales de la dothiénen-

{*) L’influence de la chaleur ne se fait pas sentir seulement sur le nombre des cas de fièvre typhoïde. Elle agit également sm' leur gravité, qu’elle accroît notablement. La sévérité des symptômes et la proportion des décès pour 100 malades sont beaucoup plus grandes dans les pays chauds.

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térie, on a relevé des variations multiannuelles (Besnier), savoir la recrudescence des épidémies tous les 5, 6, 7 ans. Ces dernières sont dues à l’arrivée, dans une même localité ou une ville infectées, de sujets neufs et réceptifs. D’autre part un certain nombre de naissances sont venues également augmenter le nombre des individus réceptifs.

Dans l’appréciation des causes favorisantes inhérentes à l’homme lui-même, et qui pèsent soit pour là restreindre, soit pour l’aggraver, sur l’infection typhoïdique, il faut faire une large part à l’influence d’une atteinle antérieure, ainsi qu’à celle'de l’âge, de la race et du surmenage.

L’immunité conférée par une fièvre typhoïde antérieure est très forte, mais elle n’est, cependant, ni absolue, ni définitive pour un certain nombre de sujets. On peut estimer que 1 à 2 pour 100 de ceux qui ont eu ta fièvre typhoïde sont susceptibles de la contracter une seconde fois. La seconde atteinte est, d’ordinaire, plus légère, alors que la première infection typhoïdique peut avoir été très grave. L’intervalle qui sépare les deux atteintes est de deux ans (très rarement) à sept ans et plus. Assez souvent, la récidive de fièvre typhoïde se produit à l’occasion d’un voyage en pays étranger, où le sujet est contaminé par d’autres races du bacille. C’est ce qui a été observé pour des colons ou des voyageurs s’étant rendus au Maroc. Pareilles constatations ont été faites pour le paludisme.

Il existe, semble-t-il, des prédispositions familiales pour la fièvre typhoïde. Il n’est pas rare de voir les mernhres de certaines familles, vivant dans des conditions et des régions différentes, fournir un nombre anormal de cas de cette maladie. Par contre, il n’est pas douteux qu’on observe certaines immunités individuelles ou ethniques.

La fièvre typhoïde est, ainsi qu’on l’a vu, une maladie ubiquitaire. Nul pays n’est à l’abri de ses atteintes. Toutes les races lui sont accessibles. Pendant la guerre de Sécession, les troupes de couleur, bien que moins éprouvées, ont offert cependant 192,U cas pour 1000 et 57,71 décès pour 1000. A l’occasion de la campagne d’Érythrée, les troupes et les porteurs indigènes ont été atteints, quoique en moindre proportion, par la même maladie. , .. .

La race germanique est aussi sensible que la race latine a l’infection typhoïdique. Outre que celle-ci a été fréquente dans

les rangs de l’armée allemande, en 1870-71 et pendant la guerre actuelle, les prisonniers allemands envoyés au Maroc ont présenté, peu après leur arrivée, des cas épidémiques qui ont été immédiatement limités et arrêtés par la vaccination préventive.

La race japonaise présente peu de réceptivité. La preuve en a été fournie par la rareté des atteintes de l’armée japonaise, pendant la guerre de Mandchoùrie. Le nombre des cas y a été quatre fois plus faible que dans l’armée russe. La même constatation avait été faite à l’occasion de l’expédition de Chine, en 1901 (Shimosa).

Cette immunité relative est-elle la conséquence d’atteintes ayant frappé les Japonais, pendant leur enfance? Résulte-t-elle de la prophylaxie très rigoureuse adoptée par les troupes japonaises? On ne saurait le dire. La même question, savoir l’influence d’une immunité de race,*se pose au sujet de la race arabe et de la race hindoue. Malgré des conditions hygiéniques très mauvaises, les Indiens sont rarement atteints de fièvre typhoïde (Freyer). Il en est de même des Herreros. Comparant, en Algérie, la morbidité typhoïdique parmi des troupes arabes et des troupes françaises, vivant dans les mêmes villes de garnison, on a vu que les premières offraient 80 à 100 fois moins de cas de fièvre typhoïde que les secondes (H. Vincent). A la vérité, les Arabes d’Algérie comprennent des hommes de race aryenne (Kabyles), très réceptifs. D’autre part, le transfert de soldats arabes au Maroc a permis de constater la fréquence et la gravité de la fièvre typhoïde, parmi eux. Pour ceux qui ne sont pas atteints, on a donc quelque raison d’estimer qu’il s’agit d’immunité acquise, résultant de fièvre typhoïde contractée dans l’enfance, plutôt que d’une immunité spontanée ou ethnique.

C’est, en conséquence, une raison analogue qui intervient pour expliquer d’une part la moindre fréquence de la fièvre typhoïde chez les habitants des grandes villes, d’autre part la réceptivité très grande des habitants de la campagne déracinés et transplantés dans les villes. L’émigration des ruraux vers la ville offre donc, parmi d’autres dangers, celui de les exposer plus activement aux atteintes des maladies infectieuses et, particulièrement, de la fièvre typhoïde. Les serviteurs des deux sexes, les employés venus de la campagne, qui viennent

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se placer dans les villes où les conditions sanitaires sont défectueuses, où l’eau de boisson est contaminée, ne tardent pas, surtout s’ils sont jeunes, à donner prise au bacille typhique. La même constatation a été faite, depuis longtemps, dans les armées, même pendant la guerre de Sécession, où les soldats d’origine rurale (Région centrale et Atlas) ont eu une proportion de cas de fièvre typhoïde beaucoup plus forte que le contingent des villes (division du Mississipi).

La fièvre typhoïde peut être observée à tous les âges. Les deux âges extrêmes ne sont pas épargnés. La femme enceinte, atteinte par cette maladie, la communique à son fœtus, ainsi que de nombreux exemples l’ont démontré. D autre part, la fièvre typhoïde peut frapper les vieillards âgés de 80 ans et plus. Mais tous les épidémiologues ont signalé l’exceptionnelle fréquence de la maladie pendant l’adolescence et surtout chez les jeunes gens et les jeunes filles ou jeunes femmes. C est, en général, autour de la vingt-et-unième année que se groupe le plus grand nombre des cas (‘). Brouardel, analysant 16 036 décès par fièvre typhoïde, relève que 5896 d’entre eux sont observés entre 20 et 25 ans ; soit plus du quart de ces décès. J. Bertillon dit : « la fréquence de la fièvre typhoïde est considérable dès la seconde année de la vie; puis elle s’élève jusqu’à l’âge de 20 à 25 ans où elle atteint son maximum ».

11 est à remarquer que le sexe masculin est beaucoup plus souvent atteint que le féminin; exception faite pour le premier âge. L’augmentation de la morbidité typhoïdique, à 1 âge de 20 à 24 ans, porte spécialement sur le sexe masculin ; à cet âge, il y a dans le sexe féminin, moins de cas de fièvre typhoïde qu’entre 15 à 19 ans.

De 1876 à 1905, à Paris, sur 100 000 habitants, la mortalité moyenne, annuelle, par fièvre typhoïde, a été la suivante :

De 0 à 1 an.

1 » 4 ans

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5 à 25 ans; l’âge moyen auquel on contracte le plus souvent la fievre fphoïde est : 21 ans. ^ tnr n

(*) De 1886 à 1905, la moyenne des décès a été, à cet âge, de 104,7 pour

De 25 à 29 ». 53,8

Plus de 80 ans. 7,1

On voit, en conséquence, d’après ces chiffres empruntés aux statistiques de J. Bertillon, que la courbe de la fièvre typhoïde, assez basse dans la première année de l’existence, s’élève brusquement de 1 à 4 ans — c’est-à-dire à partir du moment où l’enfant quitte le régime lacté pour se nourrir approximativement comme l’adulte — se maintient à peu près au même niveau jusqu’à 14 ans, puis subit une nouvelle ascension, maximale cette fois, entre 15 et 24 ans. Ce sont les jeunes gens du sexe masculin qui sont les plus atteints, entre 20 et

24 ans. Encore élevée jusqu’à 30 ans, la fréquence de la fièvre typhoïde descend ensuite progressivement, phénomène qui s’explique peut-être non seulement par suite de la moindre réceptivité naturelle des sujets âgés, mais encore et plus simplement, par l’immnnité résultant d’une atteinte antérieure.

Les constatations qui précèdent, et sur lesquelles le professeur Brouardel a insisté à maintes reprises, comportent une conclusion importante. Elles fournissent, en effet, l’explication de la prédilection avec laquelle la fièvre typhoïde a, de tout temps, frappé l'armée. Brouardel en a développé la raison capitale. « La statistique montre que 10000 soldats résidant en France ont eu, dit-il, de 1875 à 1901, 11,2 décès par fièvre typhoïde, tandis qu’un même groupe de 10 000 habitants civils n’en perd que 3,8 ». Cette discordance s’explique facilement. En effet, « dans la population des villes, les individus de 15 à

25 ans représentent à peu près le sixième de la population totale. Or, c’est dans ce sixième que se trouvent 46,5 pour 100 des cas de fièvre typhoïde, c’est-à-dire la moitié des décès

100000 habilants. Le

masculin a compté67,1 décès; le sexe féminin,

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typhoïdiques. Ce qui revient à dire qu’un sixième de la population civile donne la moitié des décès par fièvre typhoïde.

« Si on divise la population civile par six, et les décès typhoïdiques par deux, et si on établit la proportion pour 10 000 habitants, on trouve que le groupe de 15 à 25 ans donne, pour 10 000 individus civils, une mortalité de 11,5; celle de l’armée est 11,2 » (*).

A beaucoup d’autres points de vue, d’ailleurs, la comparaison ne peut être faite d’une manière exacte entre la morbidité de la population civile des villes et celle de l’armée. Cette dernière est composée, en grande partie, de ruraux très réceptifs. D'autre part, le renouvellement régulier, tous les trois ans avant la loi du 21 mars 1905, tous les deux ans depuis cette époque, des soldats faisant partie de l’armée active en temps de paix, réalise une condition toute spéciale, sans analogie dans la population civile, puisqu’elle fournit à des dates très rapprochées un nouvel aliment à la maladie épidémique et multiplie considérablement, ainsi, les chances d’infection du milieu militaire.

Au surplus, et dans l’armée, les soldats n’ayant qu’un an de service présentent toujours une morbidité typhoïdique plus élevée que les anciens soldats.

La même particularité a été notée dans les armées étrangères. C’est ainsi que, dans l’armée anglaise stationnée dans l’Inde, en 1899, les soldats de moins de 20 ans ont eu 18,8 cas de fièvre typhoïde pour 1000.

Les soldats âgés de 20 à 25 ans ont eu 31,3 cas pour 1000.

,, » 25 à 30 ans » 11,5 »

, » 30 à 35 ans » 5,8 »

De toutes les causes favorisantes qui prédisposent le plus à l’infection typhoïdique, il n’en est pas de plus importante ni de plus puissante que la fatigue et le surmenage. L’influence de ces deux facteurs se trouve réunie dans les guerres, surtout dans les guerres violentes et prolongées telles que la guerre actuelle.

11 n’est pas, en effet, de condition qui entraîne plus que la

(M Cette morbidité, dans l’armée française, a considérablement baissé Elle a été, dans les années 1909, 1910 et 1911, de 4,7; 3,1 et 4,6 pour 10000.

guerre, une telle dépense d’énergie physique et morale. Le surmenage aigu peut, par lui-même, entraîner la mort, comme on le voit par l’exemple des animaux forcés, des pigeons voyageurs. La fatigue et l’absence de sommeil amènent une véritable auto-intoxication. Les urines, le sang, qui traduisent la saturation de l’organisme par les produits de déchet, sont trois à quatre fois plus toxiques qu’à l’état normal. C’est pourquoi, à la suite d’une fatigue excessive, et au moment de la guérison, on peut observer une débâcle extraordinaire d’urée (jusqu’à 126 gr. en 24 heures, d’après Revilliod).

Les expériences classiques de Gharrin et Roger ont, depuis longtemps, mis en lumière le rôle prédisposant que remplit la fatigue à l’égard des infections. Ce même facteur diminue l’élément protecteur principal du sérum, l’alexine (H. Vincent). Privés ainsi d’une partie de leurs moyens de défense, on comprend pourquoi les sujets fatigués résistent moins bien aux infections et, parmi celles-ci, aux fièvres typhoïde et paratyphoïdes, qui sont les plus fréquentes.

La fièvre typhoïde est, par excellence, la maladie des surmenés, et, par conséquent, des guerres. On a vu précédemment quelle a été la fréquence excessive de cette maladie. Seule, la <»uerre de Mandchourie a fait exception à cette loi. L’état sanitaire favorable des armées russe et japonaise s’explique non seulement par les mesures hygiéniques adoptées par les belligérants, mais encore parce que la fatigue était presque inconnue des soldats. Cette guerre a été caractérisée par de très longues périodes de repos interrompues par de violentes, mais rares batailles.

Nulle condition ne prédispose donc, autant que la guerre, à la fièvre typhoïde, surtout la guerre pendant la saison estivoautomnale, parce que l’action dépressive de la chaleur se superpose à celle de la fatigue exagérée. Pendant 1 expédition de Tunisie, toute marche prolongée était suivie d’une recrudescence de la fièvre typhoïde.