CHAPITRE m

ÉTIOLOGIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE LE FACTEUR HUMAIN SES CAUSES DÉTERMINANTES

On a étudié, dans le chapitre précédent, les principales conditions qui favorisent l’éclosion de l’infection due au bacille typhique. A elles seules, elles sont évidemment incapables de susciter cette maladie. Elles éveillent l’infection, elles ne la créent pas. La maladie, au surplus, peut parfaitement survenir chez un sujet absolument sain, et en l’absence de ces facteurs prédisposants. 11 n’en est pas moins exact qu’ils interviennent souvent, soit pour aider l’infection, soit pour l’aggraver.

Le bacille typhique est le primum movens de celle-ci. Sa voie de pénétration la plus constante est le tube digestif. On a, sans doute, admis que le bacille pouvait être absorbé par les voies respiratoires, lorsqu’il est mélangé aux poussières fécales spécifiques. Mais ce mode de contagion paraît, au moins, tout à fait exceptionnel.

On peut enfin admettre la possibilité d’absorption par une plaie traumatique, par la voie utérine (?). Mais aucun exemple démonstratif n’en a été donné.

Ayant pénétré dans l’organisme par l’estomac, le bacille est ou peut être rapidement absorbé par l’intestin grêle, surtout lorsqu’il est ingéré à jeun, avec une eau impure par exemple, ou bien au début du repas, avec des aliments tels que les huîtres.

L’existence très fréquente de l’amygdalite ou de l’angine au début de la fièvre typhoïde, et qu’on observe dans 40 pour 100 des cas, les ulcérations bucco-pharyngées, les érosions folliculaires du pharynx, ont fait admettre que les amygdales étaient la porte d’entrée assez commune du bacille typhique. Quelquefois même, bien que le cas soit très rare, la lésion ulcéreuse du pharynx semble être, avec la fièvre, l’unique localisation

de l’infection (pharyngo-typhus), aucun symptôme intestinal n’étant constaté. Bien que le bacille ait été isolé dans l’exsudât amygdalien (Gallois), on doit considérer ces lésions comme résultant d’un ensemencement secondaire, comme l’est celui de la rate (splénomégalie) et des follicules de Peyer.

Les travaux modernes ont, sinon entièrement modifié, du moins précisé les anciennes opinions relatives aux modes d’infection et de pénétration de l’organisme par le bacille de la fièvre typhoïde. On a cru pendant longtemps que le bacille typhique se multipliait abondamment dans la cavité de l’intestin et dans les parois de celui-ci, déversant de là les toxines qui empoisonnent le malade. En réalité, ce mode d’infection, qui est celui de la dysenterie bacillaire et du choléra, n’est pas applicable à la fièvre typhoïde.

La pullulation du bacille typhique dans l’intestin e^t inhibée par la concurrence vitale des bactéries aérobies et anaérobies qui y végètent. Parmi ces microbes hostiles, on doit signaler, en particulier, le Bac. Coli. La concurrence saprophytique, facile à vérifier in vitro (de Ghristmas, H. Vincent), s’exerce de la même manière dans le tube digestif. Si, du reste, on recherche le bacille typhique chez le cadavre du malade, on constate que le microbe pathogène diminue de fréquence à mesure que les prélèvements se rapprochent de la partie inférieure de l'intestin.

En réalité, le bacille typhique absorbé par la voie digestive, se fixe secondairement dans les viscères après avoir préalablement passé dans le sang.

Cette période septicémique initiale paraît être silencieuse. Les ensemencements systématiques du sang ont permis d’isoler le bacille typhique pendant la phase d’incubation, et en l’absence de tout symptôme, plusieurs jours avant l’apparition des prodromes de la maladie. On peut aussi le trouver dans le sang de certains sujets sains, ayant été contaminés, et qui échappent cependant à la fièvre typhoïde (J. Louis), sans doute parce qu’ils possèdent un certain degré d’immunité.

Du sang, le bacille typhique est transporté dans tous les organes ainsi que dans le système nerveux central. Il se fixe électivement dans les plaques de Peyer et les ganglions correspondants, la rate, la moelle osseuse, dans le foie et la vésicule biliaire.

ÉTIOLOGIE : CAUSES DÉTEUMINANTES. 169

La présence du bacille typhique dans le sang des malades a été signalée depuis très longtemps, pendant la vie par P. Teissier, Busquet, Castellani, Warfield, Gourmont, Lemierre, etc., et après la mort (H. Vincent).

Dès l’apparition des symptômes fébriles, le bacille est à peu près constant dans le sang. Coleman et Huxon, sur 85 cas, l'ont isolé :

pendant la 1" semaine, chez 95 pour 100 des malades.

L’hémoculture permet aussi de le retrouver dans le sang pendant un à quatre jours, chez les animaux infectés expérimentalement (Lemierre et Abrami).

La précocité de l’existence du bacille typhique dans le sang démontre, en conséquence, que l’entérite spécifique, c’est-àdire la période de diarrhée avec nécrose des follicules de Peyer et hémorragie intestinale, est précédée par une phase bacillémique fort importante.

Il est nécessaire de rappeler ces notions si l’on veut comprendre par quels moyens le bacille typhique ayant infecté le malade, peut être éliminé au dehors et provoquer ainsi la contagion.

Après avoir envahi le sang, le bacille est convoyé pai' lui dans tous les viscères. Et c'est là, au point de vue spécial de l'épidémiologie, un fait d’une grande importance, car certains de ces viscères ont des voies ou des organes d'élimination communiquant avec l’extérieur. Tels sont, en particulier, le foie, par l’intermédiaire de la vésicule biliaire et du canal cholédoque, et le rein, par celui des uretères et de la vessie.

Dès ’le début de la maladie, en effet, et même pendant un à vingt-cinq jours (dans les cas de longue incubation) avant l'apparition des symptômes fébriles, le typhoïsant est contagieux et'élimine, avec ses déjections, le bacille pathogène.

Il est peu vraisemblable que, du moins à cette période initiale, ces bacilles proviennent exclusivement des sécrétions de la muqueuse et des glandes intestinales. Par contre, le foie et la vésicule biliaire constituent, dès le moment où le bacille a fait irruption dans le sang, la voie d'élimination prépondérante du bacille de la fièvre typhoïde. Ce bacille se retrouve

ainsi en grande abondance dans les selles, à qui il communique leur contagiosité.

Le transport et l’ensemencement du bacille dans la vésicule biliaire se font, non pas par la voie ascendante, c’est-à-dire de l’intestin vers la vésicule et par l’intermédiaire du cholédoque, mais par le foie ou bien (Chiarolanza) par l’intermédiaire des capillaires sanguins de la sous-muqueuse, où ils forment peutêtre des embolies permettant leur migration dans la cavité de la vésicule. Lemierre et Abrami admettent que la lésion du parenchyme hépatique précède et permet le passage du bacille dans la bile.

Quel que soit le moyen par lequel se fait son transport, l’existence presque constante du bacille dans la bile reste un fait bien démontré. 11 peut manquer, mais rarement. Arrivé dans la vésicule, il s’y cultive aisément, comme en vase clos, trouvant un milieu de culture propice, qui se renouvelle incessamment et s’élimine de même, l’entraînant avec lui dans le duodénum et, par là, au dehors, avec les excreta.

On a essayé, par l’expérimentation, d’élucider le problème, si intéressant au point de vue pathogénique et épidémiologique, de l’existence du bacille typhique dans la vésicule biliaire. A la vérité, les animaux sont un terrain d’étude peu favorable, parce que, exception faite pour le singe, ils présentent une réceptivité très faible pour l'infection typhoïdique. Très sensibles à la toxine, ils ne manifestent que très rarement, sinon exceptionnellement, et dans des conditions spéciales, des symptômes de septicémie vraie.

On a cependant réussi, après avoir injecté du bacille-typhique dans la veine du lapin, à retrouver ce bacille dans la vésicule biliaire, en sacrifiant les animaux à des dates différentes. On a ainsi signalé la persistance du bacille dans la bile du lapin pendant trois et même quatre mois. Cette longue persistance chez l’animal est douteuse et les mêmes expériences sont loin d’avoir donné un résultat semblable entre les mains d’autres auteurs.

Chez l’homme, l’existence du bacille typhique dans le contenu de la vésicule biliaire peut être constatée après la mort par l’ensemencement. Chez le malade, l’épreuile de Boldyreff, savoir l’ingestion de 200 grammes d’huile, détermine dans l’estomac le reflux de bile, d’où il est possible d’isoler le bacille.

ÉTIOLOGIE : CAUSES DÉTERMINANTES. Hl

Ce moyen a permis de trouver le microbe, alors même que l’examen des déjections avait été négatif. Enfin Carnot et Weill- Hallé OHt préconisé une méthode très intéressante qui permet d’aller chercher, à l'aide d’une sonde, le bacille typhique dans le duodénum, et d’obtenir ainsi l’isolement de ce microbe.

On a ainsi l’explication de la présence du bacille typhique dans les selles du sujet malade. Le bacille provient d’abord et surtout : 1» de la bile infectée; 2“ des ulcérations intestinales; 3“ de l’extravasation des capillaires de la sous-muqueuse intestinale (Chiarolanza).

L’élimination des bacilles se fait pendant toute la duree de la maladie. , . -f.

C’est l’ensemencement des selles qui permet de vérifier cette élimination, si importante au point de vue épidémiologique. La recherche du bacille typhique à l’aide de la technique et des méthodes appropriées, présente encore des difficultés ; on ne doit évidemment affirmer l’identité de ce bacille qu après un contrôle suffisant de ses caractères culturaux et biologiques.

La date d’apparition du bacille typhique dans les déjections est donc très précoce. On a constaté sa présence avant la période fébrile et avant les premiers symptômes. 11 y a heu de rappeler que la fièvre typhoïde est précédée d’une incubation dont la durée la plus faible est de quatorze à quinze jours,mais qui peut atteindre assez souvent trois à quatre semaines et même jusqu’à quarante et quarante-cinq jours. Il en résulte, en conséquence, que le sujet en incubation de fièvre typhoïde peut déjà, pendant assez longtemps, et sans qu’aucun signe permette de le révéler, transmettre par contagion directe ou indirecte le bacille pathogène.

Au moment où surviennent les symptômes de la maladie, et où s’installe la diarrhée typhoïdique, il y a (surtout à 1 occasion des crises diarrhéiques) élimination abondante du bacille. Dans les cas où la sécrétion biliaire s’exagère, le contenu intestinal étant éliminé rapidement, est très riche en bacilles. La fluidité des matières facilite leur dispersion et, par suite, les chances de contagion dans l’entourage du malade, auprès de ceux qui lui donnent leurs soins.

C’est pendant les deux premières semaines que l’excrétion des bacilles est la plus copieuse. Elle diminue ensuite. Certains auteurs pensent que le maximum de fréquence des

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bacilles dans les selles se présenterait au début de la convalescence (?). Ce sont surtout les femmes, affaiblies par une longue fièvre typhoïde, qui élimineraient le plus de bacilles.

On peut conclure de ce qui précède que la malade excrète le bacille et, par conséquent, qu'il est contagieux, avant la manifestation des symptômes fébriles et pendant toute la durée de son infection.

Les malades atteints de formes caractéristiques de la fièvre typhoïde sont, en général, isolés, et font l’objet de précautions qui écartent ou limitent les dangers de contagion. Il en est ainsi dans les hôpitaux. Mais il est facile de comprendre que dans les familles, et surtout dans les familles pauvres ou à la campagne, la contagion peut s’exercer avec une extraordinaire facilité. De là, ces épidémies familiales ou ces épidémies de villages, dans lesquelles une forte proportion des membres ou des habitants sont successivement atteints.

Les malades ayant des formes légères de l’infection, ceux qui sont atteints de formes frustes ou atténuées {typhus levissimus), ou de formes ambulatoires, sont parmi les agents les plus dangereux de la contagion, parce qu’ils sont méconnus. Ces malades peuvent, pendant plusieurs semaines, circuler, vaquer même à leurs occupations, répandant ainsi le bacille avec leurs déjections, contaminant leurs proches et créant parfois, au loin, de nouveaux foyers d’infection.

Les enfants sont souvent aussi, par leurs déjections, des propagateurs méconnus du bacille de la fièvre typhoïde. Contrairement à l’opinion communément admise, ils sont très réceptifs pour cette maladie. Ils font cependant, d'ordinaire, des infections légères ou bénignes, de courte durée, s’accompagnant d’une faible réaction fébrile, mais, par contre, d’une diarrhée parfois profuse.

Les selles des malades atteints de fièvre typhoïde constituent, par conséquent, en raison du bacille qu’elles apportent avec elles, l'intermédiaire 'le plus important de la contagion.

II en est d’autres dont il y a lieu, maintenant, de parler.

On sait que, dans le cours de leur maladie, les typhoïsants sont assez souvent atteints d’albuminurie et de bactériurie. Bien que les deux phénomènes ne soient pas absolument connexes, ils peuvent s’accompagner mutuellement. L’élimination de bacilles typhiques par les urines des malades a été signalée

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depuis fort longtemps, par divers auteurs (Neumann, Petruschky, Richardson, Wright et Semple, etc.). De même que pour les matières fécales, quoique à un moindre degré, l’isolement du bacille typhique dans les urines présente des difficultés. 11 en est ainsi surtout quand le Bacillus coli coexiste. La présence du bacille typhique dans les urines des patients est variable. Wright et Semple l’ont trouvé 5 fois sur 6 malades. D’autres auteurs l’ont isolé seulement dans 19 pour 100 des cas (H. Vincent). De même que dans la vésicule biliaire, le bacille, en se multipliant dans la vessie, peut provoquer une inflammation de ses parois, voire même la cystite hémorragique.

On peut, au surplus, et pour des raisons semblables, observer, au cours de la fièvre typhoïde, des néphrites hémorragiques qui sont fonction de la pullulation du bacille dans le parenchyme rénal.

Dans ces divers cas, l'urine hactérifère devient ainsi un facteur de contagion qui n'est nullement négligeable.

L’apparition du bacille typhique dans les urines, pendant le cours de la fièvre typhoïde, n’est pas aussi précoce que dans la sécrétion biliaire. Tandis que la bile réalise, pour ce microbe, un milieu de culture favorable, propriété qui est même utilisée dans les laboratoires pour isoler et cultiver le bacille typhique (et les bacilles paratyphiques), on n’en saurait dire autant de l’urine, milieu acide et peu nutritif.

11 n’en est pas moins vrai que le passage du bacille typhique dans l’urine des malades peut jouer un rôle dans la transmission de la maladie, et qu’il y a lieu de s’en préoccuper dans la prophylaxie de celle-ci.

On verra plus loin que le bacille typhique peut se conserver parfois très longtemps après la guérison, dans la vésicule biliaire et, par conséquent, dans les selles, ainsi que dans la vessie et dans l’urine.

Il existe un certain nombre de formes atypiques de 1 infection due au bacille typhique, et qui interviennent assurément dans la transmission de la fièvre typhoïde. Tels sont les cas de septicémie sans lésions intestinales, dont on a publié des exemples, certaines appendicites (Drigalski, Stokes et Amick), certaines otites suppurées, certaines bronchites avec bronchorrhée rebelle, sans signes typhiques, etc. Netter a signalé, chez les petites filles, des vulvites dues à la même infection.

Se rapportant plus directement à la fièvre typhoïde, sont les infections biliaires qui lui succèdent tardivement, après plusieurs années, et qui sont dues fréquemment au bacille typhique. On doit noter que ces infections typhoïdiques de la^vésicule et des canalicules biliaires surviennent aussi, fort souvent, d’une manière en apparence spontanée, et indépendamment de toute fièvre typhoïde antérieure. Le bacille typhique n’en a pas moins pénétré, à une date variable, dans l’organisme de ces malades, tantôt sans éveiller de réaction immédiate, tantôt en donnant lieu à une affection légère et méconnue, mais, dans l’un comme dans l’autre cas, après une phase de septicémie latente.

Au point de vue étiologique et hygiénique, on ne saurait nier l’importance de ces foyers de contagion. Dupré (1891), Dauriac, Gilbert et Fournier, en isolant le bacille typhique dans la bile, chez les sujets opérés et à l’autopsie de malades atteints de coliques hépatiques, d'angiocholite aiguë ou chronique, de cholécystite, d’ictère, ont apporté une notion de grande valeur, et qui permet déjà de classer cette catégorie de malades parmi les porteurs de germes. Le bacille a été isolé dans certains calculs biliaires. Les bacilles paratyphiques peuvent, du reste, être responsables des mêmes lésions.

Un certain nombre de faits de contagion chirurgicale sont venus montrer que ce facteur n’est pas exceptionnel (Ribadeau- Dumas et Debré). Partout où peut végéter le bacille typhique, et sous quelque forme que se manifeste sa multiplication : cholécystite, suppurations, abcès, ostéites ou périostites, thyroïdite, parotidite, etc., il est susceptible d’être contagieux. Mais sa transmission se fait à un degré de fréquence beaucoup moins grand que par les matières fécales et par l’urine des malades.

Existe-t-il d’autres sources de contagion provenant des malades? Il n’est pas irrationnel de penser que le bacille typhique puisse exister dans d’autres produits pathologiques, ou puisse être propagé par d’autres sécrétions naturelles. 11 peut exister dans le sang des épistaxis ; dans celui des hémorragies intestinales.

Les lésions pharyngées survenant au début'ou au cours de la fièvre typhoïde, telles que les ulcérations de Duguet, peuvent expliquer la présence du bacille dans la salive. Dvouyeglasoff, Ghantemesse, l’ont rencontré, le premier 2 fois sur 15 malades.

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au 12' et 25' jours de l’affection. Manicatide, ensemençant les sécrétions pharyngées et amygdaliennes de 51 malades, aurait isolé le bacUle 56 fois. Ces faits expliqueraient les observations telles que celle qui a été publiée en 1886 par Letulle, d’un infirmier contaminé par un malade ayant toussé dans la bouche ouverte de l’infirmier. Gallois a insisté sur 1 importance de la rhino-pharyngite qui prélude assez souvent à la fièvre typhoïde. Toutefois, l’ensemencement systématique de la salive, pratiqué par d’autres auteurs, n’a pas donné lieu à la constatation du bacille. Si celui-ci y existe, il se rencontre assez rarement.

Les sécrétions bronchiques des malades atteints de complications pulmonaires renferment-elles le bacille? Jehle dit l’avoir trouvé 9 fois sur 15 pendant la vie, et 4 fois sur 5 à l’autopsie. On a déjà signalé que certaines bronchites avec expectoration abondante seraient riches en bacilles.

Mais cette constatation n’a pas été vérifiée par d’autres observateurs. En réalité, les complications pulmonaires qui surviennent au cours de la fièvre typhoïde sont dues à des infections secondaires du parenchyme ou des bronches. L examen bactériologique y montre le staphylocoque, le streptocoque, agents véritables de ces infections et, dans les cas de pneumonie, le pneumocoque seul (II. Vincent). Le bacille typhique existe dans le poumon, mais non, en général, dans le crachoir. On comprend cependant que' si la lésion s’accompagne d ulcérations ou d’hémorragies, le bacille typhique puisse être entraîné avec le pus ou le sang et devenir un agent exceptionnel de contagion.

La même remarque s’applique à la peau saine ou atteinte de lésions (escarres), à la sueur, dans laquelle Sudakoff, Wigura ont isolé le bacille. Mais la souillure fécale et l’eau de la baignoire suffisent à expliquer sa présence à la surface de la peau. De fait, Chantemesse et Widal l’ont recherché sans résultat dans les sudamina.

Chez deux nourrices atteintes de fièvre typhoïde, Chantemesse et Widal n’ont pu déceler le bacille dans le lait. Lawrence dit l’avoir isolé chez une femme.

Les vomissements bilieux peuvent amener avec eux des bacilles en très grand nombre. Ces vomissements du début de la fièvre typhoïde ne renferment que des traces très faibles

d’acide chlorhydrique et de pepsine et, par conséquent, ne peuvent nuire au bacille pathogène. Ils sont en rapport avec l’infection des voies biliaires. Le reflux de la bile dans l’estomac et son hypersécrétion apportent, en conséquence, des bacilles contagieux.

On peut conclure de ce qui précède que le bacille typhique est éliminé à profusion par le malade, avant les premiers symptômes de l’affection et pendant toute la durée de la fièvre typhoïde. La contagiosité des malades atteints de fièvre typhoïde dérive en conséquence, de la présence du bacille typhique dans les excreta, les urines, les vomissements et, plus accessoirement, dans les autres secrétions, le pus et les produits jMthologiques. Les déjections des malades constituent les éléments les plus dangereux de la transmission du bacille.

Les cadavres des sujets morts de fièvre typhoïde sont, pendant un délai mal défini, il est vrai, des sources d’infection du sol et de la nappe d’eau souterraine. Ils y apportent une énorme quantité de germes. Mais il faut remarquer que cette infection se trouve limitée par la faible vitalité du bacille lorsqu’il est en dehors du milieu humain, sou terrain naturel de culture. D’une part, en effet, on ne connaît pas d’animaux qui prennent spontanément la fièvre typhoïde; celle-ci est donc, par excellence, une maladie humaine. D’autre part, en présence des microbes de la putréfaction ou de ceux du sol, le bacille typhique ne se conserve pas longtemps vivant. Il meurt sous l’influence de la concurrence vitale des autres bactéries. C’est, du reste, un fait général que la plupart des microbes pathogènes et, plus spécialement, que les microbes exclusivement pathogènes pour l’homme, ne peuvent se multiplier en dehors de celui-ci. Quelques-uns se conservent dans le milieu extérieur pendant un délai assez court. Tous y succombent, parfois très rapidement.

Il en résulte que la contagion des maladies infectieuses réclame, pour s’effectuer, un ensemble de conditions faciles à préciser dans le plus grand nombre des cas, lorsque l’agent pathogène est cultivable et peut être isolé par les moyens de laboratoire. Tel est le cas pour la fièvre typhoïde. C’est la possibilité de déterminer la présence de son microbe pathogène qui a permis de compléter et de préciser un autre facteur important de sa transmission, le « porteur de germes ».