LE FACTEUR HUMAIN RÔLE DES PORTEURS DE GERMES

Les recherches bactériologiques faites par un grand nombre de savants ont mis en évidence la survivance effective du bacille typhique chez le sujet cependant guéri de son affection. Il avait déjà été démontré que certaines périostites ou ostéites tardives, survenant longtemps (même plusieurs années) après la guérison de la fièvre typhoïde, peuvent cependant recéler le bacille à l’état vivant. L’ensemencement du pus de ces suppurations un peu torpides, donne naissance à des cultures du bacille typhique. D’autre part, et depuis longtemps, un certain nombre de médecins français ont établi la relation existant entre les infections biliaires aiguës ou anciennes, la cholécystite, la cholélithiase et le bacille de la fièvre typhoïde également isolé par la culture (Dupré, Langlois, Gilbert et Fournier, Faitout et Ramond, Sacquépée, Carnot, etc.).

Les constatations épidémiologiques, la transmission non douteuse de la dothiénenterie par des sujets sains, ayant eu, à une date ancienne, la fièvre typhoïde, ont conduit à rechercher finterprétafion de ce mode de contagion.

Le sujet guéri de sa fièvre typhoïde, ou bien de l’une des formes atypiques si nombreuses de cette infection ; celui qui a été simplement effleuré par le bacille, mais lui a, cependant, donné un asile, aussi bref qu’il soit, dans son sang, dans sa vésicule biliaire, dans son bassinet ou dans sa vessie, ne sont point toujours, du fait de la guérison, débarrassés de l’agent infectieux. Le bacille peut, dans un assez grand nombre de cas, survivre à la maladie. La guérison clinique n’est pas la guérison bactériologique. Et l’on trouve ainsi l’explication de la prolongation anormale de certaines épidémies, de « maisons

h fièvre typhoïde », de contagions jusqu’alors inexpliquées, de cas en apparence spontanés. Les uns et les autres relèvent ou peuvent relever du transport du bacille typhique par des bacillifères.

Dans l’étude épidiémiologique de la fièvre typhoïde, le premier problème qui se pose est celui de l’origine du bacille infectant. Il n’est possible de définir les règles exactes de sa prophylaxie, qu’à la condition de savoir d’où vient le germe. Les pages qui précèdent ont exposé les principales origines du bacille extériorisé par le malade. Il devient nécessaire de faire une étude de ces sujets sains qui véhiculent inconsciemment le bacille pathogène, le sèment autour d’eux et deviennent ainsi de dangereux agents de sa transmission.

Lorsqu’on ensemence en milieux appropriés les matières fécales des sujets récemment guéris de leur fièvre typhoïde on peut obtenir chez certains d’entre eux, des colonies de bacille typhique. Les examens ultérieurs permettent de constater quoique non toujours, la persistance du bacille dans leurs excreta. Ces sujets sont des porteurs de bacilles.

Kelsch enseignait que la reviviscence des épidémies, ou leur éclosion en apparence spontanée, était sous la dépendance du microbisme latent, l’homme sain pouvant conserver en lui le germe pathogène, qui se multiplierait tout à coup à l’occasion des causes favorisantes. Modifiée dans son orientation première, la théorie du microbisme latent s’est trouvée vérifiée par la constatation des porteurs de germes.

Les premières recherches sur les porteurs de bacilles typhiques l’ont été en 1897, à l’École du Val-de-Grâce, par Remlinger et Schneider. Examinant les matières fécales de dix militaires, traités pour des affections diverses, ces médecins isolent cinq fois le bacille typhique. Dans une publication faite peu après, le prof. Lemoine, de la même École, trouve également le bacille dans les déjections d’un certain nombre de malades non atteints de fièvre typhoïde, en particulier, de tuberculeux. L’un de nous l’avait également isolé, en 1895, des excreta d’un sujet sain. En 1904, Clerc et Ferrari ont trouvé le bacille 6 fois sur 52 personnes soignant des typhoïsants.

C’est donc seulement plusieurs années après, que ces recherches, fondées sur l’expertise bactériologique des matières fécales, ont été multipliées un peu partout et qu’elles ont mis

en évidence l’existence du bacille chez un nombre assez élevé de « porteurs ».

En 1903, Decobert a signalé également l’existence de convalescents de fièvre typhoïde, détenteurs du bacille dans leurs déjections. 11 trouvait le bacille typhique pendant 15 à 20 jours, une fois plus d’un mois après l’apyrexie.

Le médecin principal Braun, a trouvé 1 malade sur 20 ; Sicre, 1 sur 10, qui conservent le bacille dans leurs fèces après la guérison de la fièvre typhoïde. Sacquépée a constaté 2 porteurs chroniques sur 11 malades, etc.

L'origine du bacille ainsi éliminé avec les matières fécales est dans la vésicule biliaire. Dans cette cavité, où le bacille trouve un milieu nutritif permettant sa culture, ce microbe s’entretient, se perpétue, et c’est ainsi qu’on peut le retrouver, longtemps après la guérison comme au cours même de la maladie, dans les déjections qui constituent son intermédiaire. La proportion des bacilles contenus dans les selles des porteurs de germes peut être considérable. Les recherches faites au laboratoire de Army medical Advisor Board signalent que les porteurs peuvent éliminer par jour 30 à 190 millions de bacilles par gramme d’excreta. Sacquépée recommande de donner des ■ pilules d’aloès ou des lavements pour faciliter l’expulsion de la bile et, par conséquent, l’isolement du bacille.

De même que les déjections du typhoïsant sont le facteur de contagion le plus important de la maladie, de même celles du porteur de germes deviennent la cause efficiente de la fièvre typhoïde toutes les fois qu’elles entrent en contact, directement ou non, avec le sujet sain. Ainsi s’expliquent certaines endémies rebelles, plus particulièrement dans les villages. 11 en est de même dans les familles, dans les camps, en temps de guerre dans les cantonnements et les tranchées, malgré l’isolement précoce des malades et la désinfection des excreta et des linges souillés, malgré aussi la stérilisation des eaux de boisson.

11 n’est pas douteux que l’apport du bacille soit fait également par les personnes atteintes de formes ambulatoires, frustes ou atypiques de fièvre typhoïde, à l’égard desquelles les précautions ne sont pas prises. 11 est non moins certain que, surtout en temps de guerre, les hommes en état d'incubation et au début de leur fièvre typhoïde, sont des propagateurs très dangereux du bacille. Il en est d autant plus ainsi, en

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temps de guerre, que les soldats atteints de fièvre typhoïde, soit en raison du sentiment de crainte que leur inspire le diagnostic de leur affection, et dont ils veulent retarder la confirmation, soit parce que la guerre les a endurcis et habitués à négliger leurs souffrances physiques, soit par amour-propre, se refusent fréquemment à se présenter au médecin. Quelquesuns ne se font porter malades que lorsque les forces les abandonnent entièrement. Ainsi s’observent les cas de péritonite aiguë, de mort subite par myocardite, chez des sujets atteints de fièvre typhoïde.

Les convalescents, les sujets guéris depuis plusieurs années, participent, en tant que bacillifères, à cet apport du bacille typhique. Leur part n’est pas exclusive. Elle n’est cependant pas négligeable, et il est des circonstances qui seront exposées plus loin, où elle est prépondérante.

11 existe deux groupes de bacillifères : le bacillifère biliaire ou fécal et le bacillifère urinaire. Les mêmes conditions qui expliquent la survivance du bacille typhique dans la bile, permettent la végétation et la persistance du bacille dans l’urine.

Les matières fécales demeurent cependant l’intermédiaire le plus commun de cette transmission du germe.

Les hygiénistes allemands Introduisaient une distinction entre les porteurs de germes « primaires «, n’ayant jamais été malades, et les porteurs « secondaires » ayant eu antérieurement la fièvre typhoïde. Cette distinction n’offre en réalité aucun intérêt pratique et, de plus, en laissant croire que le bacille a fait effraction sans donner lieu à une infection préalable du sang, aussi brève et aussi légère qu’elle ait été, n’est pas conforme à la réalité. Chez les porteurs n’ayant pas eu la fièvre typhoïde, il y a toujours une phase infectieuse sanguine, ayant précédé l’ensemencement biliaire. Ainsi qu’on l’a vu, il existe, en période épidémique, des individus qui, bien qu’étant indemnes de fièvre typhoïde, ont cependant du bacille dans le sang. D’autre part, la séro-réaction est positive chez un certain nombre d’individus sains, prouvant, elle aussi, d’une autre manière, la réalité de l’infection. ,

Nous considérerons les bacillifères temporaires et les bacillifères chroniques.

La durée de la persistance du bacille typhique dans les selles des porteurs de germes, est fort variable. Elle va de quelques

semaines à quelques mois, quelques années. Elle peut même se maintenir pendant toute la durée de l’existence.

Après la guérison de la fièvre typhoïde, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le bacille disparaît des selles, tantôt on peut en constater la persistance. La proportion de ceux qui conservent le bacille est de k à 5 pour lÜO. Park estime ce nombre à f) pour 100. Sur celui-ci, un tiers (2 pour 100), gardent le bacille pendant plusieurs semaines, deux à trois mois. Environ 1 pour 100 reste porteur de germes pendant 3 mois à 1 an. Au delà de cette date, le nombre des bacillifères chroniques est d’un peu plus de 1 pour 100.

Les résultats statistiques obtenus par cette recherche sont, d’ailleurs variables suivant les observateurs, dont les chiffres ci-dessus sont une sorte de moyenne. Les cas dans lesquels le bacille peut être constaté dans les excreta pendant 10, 20, 30 ans, et même davantage, sont, sans doute, moins nombreux, mais nullement exceptionnels.

La prédominance, chez le sexe féminin, des porteurs de bacilles typhiques, est un fait bien démontré, quoique non expliqué. La différence est notable. Au contraire, le nombre des enfants bacillifères est beaucoup plus restreint que celui des adultes. On peut observer des enfants de 18 mois, porteurs de germes.

En ne tenant compte que des porteurs chroniques, on peut admettre que sur 100 d’entre eux, il y a : 79 femmes et 21 hommes.

Lorsque la recherche a été faite en même temps chez les enfants, elle a montré que 4 pour 100 d’entre eux étaient parmi les porteurs chroniques.

L’ensemencement fréquent des selles des porteurs de bacilles, met en évidence assez souvent des périodes pendant lesquelles il n’y a aucune élimination. Cette intermittence de l’élimination des bacilles est fort irrégulière. On peut observer l’absence des bacilles au début de la convalescence, et leur présence après plusieurs mois.

Ultérieurement, la présence du bacille typhoïdique dans les fèces est tantôt continue, tantôt intermittente. Il existe des interruptions plus ou moins longues, pouvant durer une à plusieurs semaines, et même deux ou trois mois, suivies de retours ou de crues bacillaires, avec émission d’un nombre élevé de microbes. C’est évidemment pendant ces périodes d’activité que les porteurs de germes sont dangereux. D. S. Davies et Walker

Hall ont même pensé que leur période de contagiosité serait en rapport avec les saisons (de mai à novembre, en Angleterre). Mais cette opinion n’est pas vérifiée.

11 est donc nécessaire, pour découvrir les bacillifères, de procéder à des explorations multipliées, pendant une période assez longue, d’au moins six mois à un an. C’est là, il faut en convenir, une méthode difficilement applicable lorsqu’il s’agit d’une collectivité nombreuse, surtout si l’on remarque que l’isolement du bacille typhique dans les selles nécessite une certaine pratique et des ensemencements de contrôle, en raison de l’existence fréquente des bacilles du groupe paracoli et du Bac. fæcalis alcàligenes, qui végètent abondamment dans l’intestin et peuvent être, à un examen superficiel, classés comme bacilles typhiques. Aussi a-t-on recommandé la recherche de l’agglutination qui serait positive à 1 pour 100 chez les trois quarts des porteurs de bacilles.

Ces porteurs de germes se recrutent chez des malades guéris depuis un délai variable. Mais il a été dit que des sujets n’ayant jamais eu la fièvre typhoïde peuvent aussi héberger le bacille. Ils ont eu une infection légère ou passée inaperçue, qui a laissé à sa suite cet état latent. On a remarqué que ces bacillifères sont observés surtout chez les personnes ayant approché les typhoïdiques ; garde-malades, infirmiers ou infirmières, médecins, et en général toute personne leur ayant donné des soins.

En période épidémique, ces porteurs de germes, deviennent également nombreux. On a signalé qu’ils prendraient euxmême, parfois, la fièvre typhoïde.

La durée pendant laquelle les bacilles domiciliés dans la vésicule biliaire de certains sujets peuvent persister, est fort variable. Alors que, le plus souvent, leur persistance ne dépasse pas trois mois, il existe un certain nombre de bacillifères qui restent infectés et infectants pendant 10 ans, 20 ans, et davantage. Quelques-uns conservent et éliminent le microbe pendant toute leur vie. Donald Gregg a cité en 1908 le cas d’une femme ayant eu la fièvre typhoïde en 1856 qui s’était bien portée, depuis lors, sauf des crises de migraine accompagnées de diarrhée, et qui avait encore, au bout de 52 ans, du bacille lyphique dans ses selles.

Ces bacillifères temporaires ou chroniques, deviennent ainsi le point de départ de cas isolés ou épidémiques, soit dans leur

entourage, soit dans les endroits où ils font un séjour même court. Us transmettent le bacille par contagion directe, ou par des intermédiaires fort divers. Ainsi qu’on l’a vu, ce sont surtout les femmes qui sont le plus prédisposées à conserver le bacille dans leur vésicule biliaire.

En cela, les bacillifères jouent, par conséquent, dans la propagation de la fièvre typhoïde un rôle important. Les modes de contagion sont évidemment semblables à ceux qui sont dus aux malades eux-mêmes, qui sont proprement des porteurs de germes. 11 y a, cependant, une distinction importante à faire entre les premiers et les seconds. Isolés et contraints de séjourner au lit, les malades ne peuvent, par eux-mêmes disperser au loin le germe morbide. Ils peuvent contagionner directement ceux qui les approchent, mais l’exportation du germe au dehors suit le sort des déjections auxquelles il est mélangé. Tous les objets servant aux usages personnels du malade sont donc les véritables véhicules du bacille (linge, bassins, etc...). Au contraire, le porteur de germes n’est point immobilisé par la maladie. 11 se déplace, et partout où ses déjections sont déposées, elles peuvent exporter le bacille typhique. Les malades sont surveillés, leur état attire l’attention et entraîne des précautions, des mesures de désinfection spéciales, alors que les porteurs de germes sont méconnus.

Il est à remarquer que le bacillifère n’excrète pas avec la même constance un nombre de bacilles aussi considérable que le typhoïsant, exception faite, pour les périodes de diarrhée, pendant lesquelles la proportion en est grande. Certains bacillifères ont, d’une manière continue, une quantité énorme de bacilles dans leurs fèces, et en culture presque pure.

On a objecté que les bacilles libérés par les porteurs de germes sont moins virulents et moins actifs que ceux qui sont éliminés par les malades. Cette hypothèse n’est pas vérifiée par l’observation des faits. De nombreuses épidémies familiales, déterminées par la contagion directe des porteurs de germes, ont donné lieu à des cas mortels.

Les remarques qui précèdent, et qui sont relatives aux bacillifères d’origine biliaire ou fécale, s’appliquent aux bacillifères urinaires.

La persistance de la bacillurie, après la guérison de la fièvre typhoïde, est de quelques semaines à plusieurs mois, plusieurs D>- Vincent. 13

années (Youdalewitch, Wright et Seraple, Richardson, H. Vincent, etc.). Toutefois la contagion par les porteurs de germes urinaires est moins fréquente et moins importante que celle des porteurs d’origine biliaire.

Des faits de contagion par les uns et par les autres ont été cités dans tous les pays.

Avant d’indiquer les moyens suivant lesquels se produit la contagion, il est utile d’en citer quelques exemples. On a observé, en effet, que des épidémies ou des états endémiques se répètent parfois annuellement, dans l’entourage de ces porteurs de germes.

Parmi les relations épidémiques publiées, l’une des plus connues est celle qui a été observée, en 1907, par le D'’ Soper, Directeur sanitaire de la ville de Boston. Les cas étaient dus à une cuisinière ayant eu la fièvre typhoïde en 1900 et qui, ayant changé de place, a donné lieu à 58 atteintes de fièvre typhoïde dans les diverses familles où elle fut successivement en service, après sa guérison.

La malade de D. Gregg, ayant eu la fièvre typhoïde en 1856, détermina 7 cas de la même maladie dans son éntourage, de 1905 à 1908, soit cinquante-deux ans après son infection.

Huggenberg a rapporté l’observation d’une femme de la Suisse centrale qui, ayant eu la fièvre typhoïde trente-et-un ans auparavant, présentait encore delà bacillurie. Elle avait transmis successivement la fièvre typhoïde à son mari, en 1886; à son fils en 1892; à quatre servantes de 1899 à 1902; à sa belle-fille peu après qu’elle vint habiter avec elle; de 1903 à 1905, à quatre autres domestiques. En 1908, un nouveau cas de contagion fut relevé chez une servante. Aucun cas ne survînt dans son entourage, de 1905 à 1908, mais elle avait à ce moment des domestiques déjà contaminées.

W. Parle, Directeur du Service d’hygiène de New-York, a fait connaître une observation très analogue à celle de Soper. C’est l’histoire d’une cuisinière qui affirmait n’avoir jamais eu la fièvre typhoïde. Néanmoins, ayant servi successivement dans huit familles différentes, elle apporta la fièvre typhoïde dans sept d’entre elles. Le nombre total des cas qu’elle avait ainsi provoqués s’est élevé à vingt-huit. Son sang agglutinait le bacille typhique et ce microbe fut trouvé dans ses excreta. On dut l’isoler à l’Hôpital de North Brother Island.

Dans le Rapport général sur les épidémies adressé au Ministre de l’Intérieur, H. Vincent [Académie de Médecine, 1909), signale quelques cas de contagion due à des bactérifères, malades ou non. La contagion directe, interhumaine, est fort habituelle dans les campagnes.

A Castelfranc, village de 463 habitants, dans le Lot, une fillette de 10 ans, venue d’un autre village où régnait une épidémie hydrique, contamine six habitants de sa maison ou des maisons voisines.

A Céran, une jeune enfant, contaminée dans un autre village par sa nourrice, donne lieu à six cas. L’enfant de la nouvelle garde, puis trois frères ou sœurs, la mère de la garde, une domestique, sont contaminés successivement.

Courtois-Suffit et Beaufumé ont publié la relation d’une épidémie transmise par une porteuse de germes. Arrivée dans un village de l’Yonne pendant qu’elle était convalescente d’une fièvre typhoïde à forme ambulatoire, elle transmit cette maladie à quatorze personnes de sa famille ou habitant les maisons voisines, et qui étaient en rapport avec ses parents.

On a publié, surtout à l’étranger, de nombreuses relations d’épidémies dues aux porteurs de bacilles dans des écoles, des séminaires, des asiles d’aliénés. L’armée n’en est pas exempte. Netter a signalé l’apparition dans une batterie sur trois, d’une garnison de l’Est, de 21 cas survenus sans relation appréciable. Les conditions alimentaires et hydriques étaient communes aux trois batteries : l’eau de boisson était, d’ailleurs, stérilisée. Mais la batterie contaminée avait dans ses rangs un jeune soldat ayant eu, sept ans auparavant, la fièvre typhoïde, et dont les selles renfermaient de nombreux bacilles.

Le même auteur a également cité les deux cas suivants : celui d’une épidémie survenue à bord d’un navire de guerre japonais, et qui était due à deux bacillifères. Ceux-ci ayant été isolés, l’épidémie disparut.

En 1908, un certain nombre de cas de fièvre typhoïde ayant apparu au Camp d’Aldershot, sans cause appréciable, on fit l’examen de tous les hommes. L’un d’eux avait des bacilles dans les urines. Il avait contracté la fièvre typhoïde à Aden, en 1904. On l’isola et l’épidémie cessa.

En août 1901, un jeune soldat rapatrié de l’Afrique du sud revint en Angleterre. Il avait eu la fièvre typhoïde trois mois

auparavant. Quinze jours après, commença une série de cas de fièvre typhoïde dans sa famille et chez les personnes venues pour le visiter. Trois sœurs et deux frères du malade, un Jeune domestique, la cuisinière, un ami, deux habitants de la maison voisine, furent atteints. L’urine de ce jeune homme contenait 175 millions de bacilles par centimètre cube. L’infection s’était produite par l’eau du puits qui communiquait avec la fosse d’aisance de la maison.

L’attention des médecins anglais aux Indes a été appelée sur les porteurs de bacilles typhiques. Très fréquente parmi les troupes, puisqu’elle donnait lieu chaque année, avant l’institu- (ion de la vaccination préventive, à 1000 cas au moins de cette affection (non comptés les cas beaucoup plus rares de fièvre paratyphoïde A et B), la fièvre typhoïde laisse donc, annuellement, des porteurs de germes susceptibles d’entretenir la jnaladie. C’est pourquoi, dès Tannée 1908, les convalescents de fièvre typhoïde sont dirigés sur le dépôt spécial de Naïni-Tal. Ce dépôt est isolé, muni d’appareils de désinfection et d’un laboratoire. Les urines et les matières fécales y sont examinées tous les huit jours et les typhoïsants guéris sont gardés pendant quatre mois dans ce dépôt. La majorité des hommes ne conservent de bacilles dans leurs déjections que pendant quelques semaines. Les hommes trouvés porteurs chroniques, c’est-àdire ayant du bacille pendant six mois sont réformés. Leur proportion a été de 5 p. 100. Dès la première année (1908), on observa un fléchissement de 9 p. 100 dans la morbidité typhoïdique, parmi les unités ainsi préservées, les autres offrant une augmentation de 26,6 p. 100.

Dans un nouveau Rapport au Parlement (25 décembre 1909), il est signalé que la durée de conservation du bacille pouvant entraîner la réforme a été abaissée à trois mois. Au bout de ce temps, Tbomme est libéré à moins qu’il ne préfère rester à l'hôpital. Le médecin du service d’hygiène où se rend le réformé, est avisé du cas. On peut craindre que, revenus à la vie civile, ' ces porteurs ne deviennent le point de départ de cas de contagion. Des questions furent posées à la Chambre des Communes au sujet des soldats éliminateurs de bacilles rapatriés des Indes et isolés au Millbank Military Hospital.

Le danger éventuel que constituent ces bacillifères a préoceupé partout les pouvoirs publics, en raison du peu de prise

qu’ils donnent, jusqu'ici, à la prophylaxie. En France, ce problème a été étudié par le Service de santé de l’armée et il a donné lieu, en 1910, à une importante discussion à l’Académie de Médecine. En Angleterre, en Allemagne, en Russie, en Belgique, aux États-Unis, notamment au Conseil d’Hygiène de l’État d’Iowa, la législation sanitaire s’est efforcée de trouver un remède au transport et à la propagation de la fièvre typhoïde par ces bacillifères, mais cette prophylaxie spéciale se heurte, on le comprend, à de très grandes difficultés.

C’est surtout dans les familles et pour les personnes vivant au contact immédiat du bacillifère que le danger de contagion est particulièrement grand. La continuité de l’existence en commun amène, en effet, tôt ou tard, la transmission médiate ou immédiate du bacille aux sujets respectifs. Celle-ci se manifeste avec d’autant plus de facilité que les règles de l’hygiène sont plus négligées. C’est donc dans les familles pauvres, dans les ménages ouvriers ou dans les campagnes que la contagion due aux porteurs de bacilles a le plus de chance de s’exercer.

Dans l’armée, le rôle des porteurs de bacille typhique (ou paratyphique) est certainement limité, en temps de paix à des cas assez particuliers. Mais il devient singulièrement plus étendu dans les camps et surtout en temps de guerre, alors que l’accumulation d’effectifs resserrés, en nombre très considérable, a pour résultat la saturation du sol par les déjections humaines. Les chances d’infection se trouvent extraordinairement multipliées sous cette influence ; elles s’ajoutent à celles que déterminent avec plus d’importance encore, la présence des malades eux-mêmes, traités et surtout non traités, les militaires en incubation et ceux qui sont au début de leur dothiénentérie, enfin ceux qui sont atteints des formes frustes de la maladie. On a l’explication de l’intensité désastreuse des épidémies qui ont autrefois ravagé les armées, pendant les guerres même les plus brèves.

Toutes les conditions d’apport dubacille typhique, toutes celles qui permettent son expansion et sa diffusion se trouvent réunies avec leur maximum de fréquence à l’occasion de la guerre.

Ce sont ces conditions de contagion épidémique qu’il reste à exposer. Après avoir étudié d’oti vient le bacille typhique, il est nécessaire de dire où il va.