CHAPITRE XI

ÉTIOLOGIE ET PROPHYLAXIE DES FIÈVRES PARATYPHOÏDES

La fièvre typhoïde, d’une part et, d’autre part, les fièvres paratyphoïdes constituent des maladies entièrement indépendantes. Malgré la similitude assez étroite des symptômes, et bien que les bacilles qui les déterminent appartiennent à la même famille microbienne, ces affections ne s’immunisent pas réciproquement. Il peut advenir qu’un même sujet contracte successivement, et à quelques mois ;d’intervalle, la fièvre typhoïde puis une fièvre paratyphoïde. On connaît des cas dans lesquels les trois maladies : fièvre typhoïde, fièvre paratyphoïde A et fièvre paratyphoïde B sont survenues, en un peu plus d’un an, chez le même sujet exposé successivement aux causes de contagion de ces affections.

Ces cas ne sont, sans doute, pas fréquents. Mais on doit tenir compte de leur possibilité lorsqu’il s’agit d’interpréter les récidives de fièvre typhoïde chez un même individu. Celles-ci sont possibles, mais, en l’absence de l’hémoculture, on ne peut formuler un diagnostic certain.

L’indépendance nosologique des fièvres paratyphoïdes entre elles et avec la fièvre typhoïde se retrouve sur le terrain épidémiologique. Avant l’importante découverte des bacilles paratyphiques par Achard et Bensaude, en 1896, il est bien certain que les infections dues à ces microbes pathogènes étaient confondues usuellement avec la fièvre typhoïde, et quelquefois, avec certaines formes de choléra nostras. Les examens bactériologiques, en permettant de déterminer la nature exacte des infections, et de les rattacher à leur véritable agent pathogène, ont permis de constater l’existence d’épidémies autonomes de fièvre paratyphoïde. D’autres fois, les cas de fièvre typhoïde et de paratyphus se sont trouvés associés. Avantla guerre de 1914, les fièvres paratyphoïdes étaient observées sous forme de

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petites épidémies, du type B le plus souvent. Dans l’armée où, à la suite de l’institution de la vaccination antityphoïdique, les hémocultures ont été pratiquées chez les malades atteints d’affections suspectes, on avait remarqué la très grande rareté de cette maladie, chez les soldats vaccinés ou non. Certaines épidémies, d’une violence extrême, survenues à Marseille, Avignon, Tours, etc., étaient exclusivement dues au bacille typhique et c’est à peine si les laboratoires régionaux signalaient quelques cas isolés de paratyphoïde B. Le paratyphus A était le moins fréquent.

Sacquépée et Chevrel ont noté que la ville de Rennes était assez souvent infectée par la fièvre paratyphoïde. C’est dans les régions de Paris et de l’Ouest (Bretagne) que cette maladie se manifeste plus spécialement. On l’observe à peu près partout. En Europe, c’est l’Allemagne qui constitue le foyer le plus important de fièvre paratyphoïde A ou B. Cette fréquence de la maladie, si élevée puisqu’elle y atteindrait au moins 10 pour 100 des cas de maladie à forme typhoïde, est, sans doute, en rapport avec les habitudes alimentaires de ce pays.

On a signalé l’existence des fièvres paratyphoïdes en Italie, en Angleterre, en Hollande, en Roumanie, et dans les autres pays européens, en Afrique (Algérie, Tunisie, Maroc, Lybie, Égypte, Sénégal, Afrique du Sud, etc.), aux États-Unis, au Brésil, aux îles Philippines, au Japon (Shibayama), en Indo- Chiné, etc. Cette maladie est donc ubiquitaire.

La guerre, qui exalte au plus haut point, en raison des conditions favorisantes exceptionnelles qu’elle éveille, l’apparition des maladies gastro-intestinales: dysenterie bacillaire, dysenterie amibienne, diarrhées banales, diarrhée dite des tranchées, ainsi que les maladies qui sont contractées par la voie digestive (fièvre typhoïde), a mis en évidence la fréquence des fièvres paratyphoïdes A et B, particulièrement au mois d’août de l’année 1915, où elles' ont été prédominantes dans les armées.

On n’est pas fixé sur l’influence des races et la prédisposition qu’elles présentent aux bacilles paratyphiques. Les pays chauds paraissent, en général, en offrir plus de cas, mais la guerre, en multipliant à l’excès les conditions de contagion, est assurément, de toutes les causes favorisantes, l’une des plus importantes. Chevrel, se fondant sur ce que, dans un même pays.

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certaines zones sont plus spécialement infectées, admet qu’il existe des « influences régionales » indéterminées. Il est plus vraisemblable que ces influences tiennent aux défectuosités dans l’hygiène de l’alimentation, de la boisson et de l’habitat.

Les fièvres paratyphoïdes existent en toutes saisons. Mais leur courbe se superpose, en général, à celle de la fièvre typhoïde. Elle atteint son niveau le plus élevé pendant les mois d’août, septembre et octobre, c’est-à-dire pendant la période de chaleur.

Pour certains auteurs, les formes les plus graves s observeraient en hiver.

Tous les âges sont réceptifs, puisque les jeunes enfants et même les nourrissons peuvent être atteints de paratyphus, aussi bien que les vieillards. Les deux sexes sont frappés dans la même proportion.

La fièvre paratyphoïde, soit en raison de sa grande contagiosité soit par suite de conditions communes d infection, se manifeste assez souvent sous forme de petites épidémies locales ou familiales, tantôt très bénignes, tantôt, au contraire, graves. Son incubation est, en général, de neuf à quinze jours.

ÉTIOLCXJIE DES FIÈVRES PARATYPHOÏDES

Les principales causes qui commandent la fièvre typhoïde se retrouvent à l’origine des fièvres paratyphoïdes A et B.

Les bacilles paratyphiques, ayant pénétré dans 1 organisme par la voie digestive, arrivent dans le sang ou on peut les déceler par l’ensemencement, se multiplient dans les organes lymphoïdes, la rate, la moelle osseuse, les viscères, la vésicule biliaire, etc. On retrouve les bacilles dans le sang pendant les premiers jours de la maladie; ils y séjournent moins longtemps en général, que le bacille typhique. Ils sont éliminés en abondance et d’une manière beaucoup plus continue et régulière que le bacille typhique, par l’intermédiaire des déjections et de l’urine. Le mécanisme de cette élimination est, d’ailleurs, le même.

Comme dans la fièvre typhoïde, les bacilles paratyphiques peuvent persister pendant très longtemps après la guérison.

soit dans les fèces, soit dans l’urine. On observe également, dès lors, des porteurs temporaires et des porteurs chroniques de bacilles paratyphiques qui sont, avec les malades euxmêmes, les agents de dissémination des germes pathogènes.

La proportion moyenne des sujets ayant eu la fièvre paratyphoïde et demeurant porteurs de germes est de 4 p, 100.

Partis des déjections, des urines, du pus, des sécrétions bronchiques, les bacilles paratyphiques se transmettent, soit directement du malade ou du bacillifère au sujet sain, soit par voie indirecte, les intermédiaires étant, comme pour le bacille typhique, fort nombreux.

L’étude qui a été faite de la propagation de la fièvre typhoïde s’appliquant à la fièvre paratyphoïde A et B, il est donc possible de circonscrire cette description.

De tous les éléments de contagion, les matières fécales sont les plus dangereuses. C’est pourquoi la ,contagion directe s’exerce assez souvent sur les personnes qui soignent les malades, sur les visiteurs, les voisins de lit qui leur viennent en aide, les mains étant les agents de transport le plus usuel. Elles se souillent à l’occasion des petits soins donnés aux malades : passage de bassin, changement de linge, etc.

De même, les porteurs temporaires ou chroniques, en déposant leurs déjections sur le sol, aux abords des latrines, près des sources, des puits, dans les jardins potagers, etc., en amènent la contamination et peuvent être le point de départ d’épidémies d’origine incertaine. L’absence de propreté, le défaut de lavage des mains sont, pour les porteurs de germes qui exercent la profession culinaire, des causes d’infection non moins importantes dans les familles, dans les restaurants et hôtels, les casernes, les écoles, les établissements hospitaliers, les asiles, etc.

De toutes les conditions d’infection indirecte, la contagion alimentaire est certainement l’une des plus fréquentes. Mais à l’encontre du bacille typhique, qui est toujours transmis, en pareil cas, par des aliments souillés eux-mêmes secondairement, et qui est incapable d’infecter les animaux, les bacilles paratyphiques peuvent parfaitement se multiplier chez ces derniers, donnant lieu à des maladies dont la nature n’est pas toujours soupçonnée, et qui sont, par là même, d’autant plus dangereuses.

ÉTIOLOGIE DES PARATYPHOÏDES. 245

En conséquence, et à l’encontre de la dothiénentérie, qui est une maladie exclusivement humaine, les infections paratyphoïdes ou salmonelloses peuvent affecter l’homme et les animaux, et se propager de l’un aux autres, et réciproquement.

Au point de vue épidémiologique, c’est là un fait important. D’après Morgan, Mori, Gardenghi, le tube digestif des animaux domestiques (chien, chat, lapin, porc, etc.) peut recéler les bacilles paratyphiques, et, dès lors, les matières fécales animales s’adjoignent aux déjections humaines pour servir d’agents de transport du bacille paratyphique A ou B. Les animaux peuvent donc devenir, si cette constatation est exacte, de véritables porteurs de germes paratyphiques.

D’autre part, le pore, le bœuf, la vache, le veau, le mouton beaucoup plus exceptionnellement (Babes), le cheval peuvent être infectés par des bacilles du groupe des salmonelloses, qui comprend des microbes très voisins, en particulier le Bac. enteritidis, le plus souvent constaté et incriminé dans les empoisonnements alimentaires. Ce bacille, qui détermine chez les animaux des septicémies à mort rapide, des gastro-entérites infectieuses avec diarrhée abondante (entérite du veau), des arthrites, des métrites (vache), est très semblable au bacille paratyphique B. Ses caractères pathogènes, ses réactions en milieux sucrés, sont les mêmes. Toutefois, le sérum expérimental ou humain qui agglutine l’un de ces microbes, n’agglutine pas nettement l’autre. Aussi y a-t-il lieu de les séparer, d’autant plus que les symptômes qu’ils déterminent chez Thomme sont assez différents.

La contagion directe des bacilles paratyphiques est donc susceptible de s’exercer non seulement de l’homme à l’homme, dans des conditions qui sont les mêmes que pour le bacille typhique, mais encore des animaux malades ou sains (porteurs de germes) à l’homme et, sans doute, inversement.

Les facteurs de contagion indirecte interviennent nécessairement aussi dans la propagation des bacilles paratyphiques. Ils le font avec plus de fréquence que dans la fièvre typhoïde, parce que les bacilles paratyphiques A et B sont beaucoup plus résistants que le bacille typhique à l’égard des causes extérieures de destruction. Ils sont plus vivaces que le bacille typhique. Ils peuvent se conserver plus longtemps dans l’eau

et dans les milieux putréfiés, les viandes par exemple, alors que

le bacille typhique n’y survit pas.

Veau de boisson a été fréquemment accusée d’apporter le bacille paratyphique. Des exemples en ont été cités par Sacquépée et Chevrel, par Darde. Chevrel a signalé, dans sa Thèse, une épidémie bénigne de vingt-cinq cas de fièvre paratyphoïde B survenue après ingestion de l’eau d’une citerne.

L’influence nocive de l’eau de boisson a été vérifiée à Rennes, à Saint-Malo, ainsi qu’en Allemagne, en Autriche, aux États- Unis, etc.

L’usage du cidre impur, préparé avec de l’eau malsaine, a été incriminé dans une épidémie qui a régné, en 1908, sur le 35= d’artillerie et a donné lieu à 54 cas (Collin et Fortineau).

Dans la plupart de ces épidémies, il s’est agi du bacille paratyphique B.

Les aliments carnés sont, plus fréquemment encore, le point de départ d’infections à bacilles para typhiques. Ces infections alimentaires, dont Polin et Labit, Sacquépée, ont donné une description très complète, ont tantôt un début soudain, presque immédiat, avec symptômes de gastro-entérite aiguë pouvant simuler le choléra, tantôt au contraire une incubation normale, avec évolution plus classique. Les phénomènes morbides immédiats ont été attribués à l’intoxication par les poisons thermostabiles développés dans les viandes altérées ou provenant d’animaux malades ; on a pensé également que la viande altérée renfermait des nitrites toxiques pouvant déterminer ces accidents rapides.

Les symptômes infectieux plus tardifs sont justiciables de l’infection par le bacille paratyphique, le bacille de Gaertner ou un autre représentant du groupe des salmonelloses.

Ce qui a été dit de la latence du bacille paratyphique B dans l’intestin du porc, permet d’expliquer, non moins que la maladie infectieuse que peut déterminer le même bacille chez les animaux domestiques, la contagiosité des viandes. En Allemagne, les bacilles du groupe des salmonelloses sont extrêmement communs dans l’intestin des porcs; 7 pour 100 de ces animaux en hébergent et les saucisses fabriquées avec la viande de ces animaux sont pareillement infectées par le bacille paratyphique B.

Aussi est-ce dans ce pays qu’ont été signalées le plus grand

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nombre des observations épidémiques de fièvre paratyphoïde consécutive à l’ingestion de viande provenant d’animaux malades.

On ne peut admettre la possibilité de l’infection que lorsque la viande (porc, vache, veau) a été insuffisamment cuite. D’après Vallin, la température centrale des viandes rôties ne dépasse pas souvent 45 à 50“ ; sur des jambons de 5 kilogrammes, la température centrale n’atteint pas 60“ après trois heures de cuisson. Or les bacilles paratyphiques sont tués seulement à la température minima de 57-58“ prolongée pendant une heure. Lorsqu’on fait ingérer les mêmes aliments crus ou mal cuits aux animaux : singe (van Ermengem), chien, souris, cobaye, lapin, on peut donner lieu à une infection analogue.

Le caractère de résistance particulière qu’affectent les bacilles paratyphiques explique qu’après la mort du porc, du bœuf, du veau, etc., infectés, le bacille continue à se multiplier considérablement, surtout en été, dans les quartiers de viande, et à y secréter en même temps des toxines -abondantes, dont l’existence explique les symptômes presque immédiatement observés. A cet égard, les recherches faites avec le Bacitlus enteritidis sont démonstratives. Des personnes ayant mangé, la croyant saine, de la viande d’animaux inoculée avec le bacille de l’épidémie de Morseele, furent toutes atteintes de gastroentérite (van Ermengem). Conservée à la glacière, la viande provenant de ces animaux est, pour cette raison, beaucoup moins dangereuse.

L’ingestion de charcuterie, galantine (Netter), pâtés, boudins, saucisses, saucisson, etc., a été l’occasion de nombreux cas de fièvre paratyphoïde B. Au surplus, l’ensemencement a permis d’isoler assez souvent, ainsi qu’il a été dit plus haut, le bacille paratyphique dans l’intérieur de saucisses ou de saucissons, de pâtés faits avec du hachis de viande, de « fromages » de tête de porc, etc.. Il est assez remarquable que les microbes ainsi isolés, et qui présentent cependant les caractères des paratyphiques, ne sont cependant pas toujours pathogènes pour les animaux à qui on les fait ingérer. Peut-être s’agit-il de races à virulence disparue ou atténuée.

Il paraît indiscutable que, lorsque l’absorption de ces viandes fraîches donne lieu à une épidémie massive, c’est que la D'' Vincent.

viande consommée peu de temps après l’abattage provenait d’animaux malades, infectés par le bacille. Sur un total de 51 épidémies à salmonelloses, Sacquepée a relevé 9 fois l’origine porcine; dans 7 cas, la cause était due à de la viande de veau; dans 7 autres cas, à de la viande de vache. On a incriminé parfois la viande de poule malade.

Laissant de côté, cependant, les infections dues au Bac. enteritidis, qui sont les plus communes, mais qui, peut-être, ne doivent pas être considérées comme étant rigoureusement des infections paratyphiques, il n’en reste pas moins que les bacilles paratyphiques peuvent être transmis par les aliments carnés non cuits ou insuffisamment stérilisés par une cuisson incomplète.

La viande, les pâtés, la charcuterie, etc., peuvent avoir été eux-mênies contaminés secondairement, au moment de leur préparation culinaire, par les mains malpropres d’un porteur de prmes; par des instruments, des récipients, des tables souillés ; par les mouches, si nombreuses, qui y apportent le microbe; parla glace à rafraîchir, etc. D’autres fois, le bacille paratyphique existant dans l’intestin de l’animal lui-même peut, au moment du dépeçage, venir contaminer la viande saine. Lorsque la température extérieure est élevée, les bacilles trouvent aussi un milieu de culture satisfaisant et peuvent pulluler. avec une extraordinaire rapidité dans le hachis, le cervelas, la saucisse, le pâté, etc., d’autant plus facilement qu’ils sont anaérobies facultatifs. Ainsi s’expliquent les infections consécutives à l’absorption de ces aliments. La viande de porc conservée, le jambonneau (Poitevin), le corned-beef, la viande de chèvre desséchée, le saucisson de foie gras, les pâtés de foie, la galantine à la gelée, etc., ont donné lieu à de tels cas.

G’eït par suite de la contamination par les mains, par les mouches, par la glace, par des tables ou des récipients ayant reçu des aliments ou des viandes déjà souillés, que l’on doit expliquer également les cas de fièvre paratyphoïde ou de fièvre à Bac. enteritidis survenus à la suite d’ingestion de poisson, de semoule, de vermicelle, de gâteaux, de haricots, etc. De même la crème a donné lieu à des accidents alimentaires semblables. Mais, dans ce dernier cas, l’apport du germe peut être fait par le lait.

On a cité des cas de fièvre paratyphoïde épidémique à la

PROPHYLAXIE DES PARATYPHOÏDES.

suite de l’usage de lait (cru). Max Levine et Fred. Eberson ont relaté un exemple semblable dans le collège d’Ames (lowa). Le lait avait été contaminé par les mains d’un porteur de germes ou d’un convalescent, qui trayait les vaches et mettait le lait en bouteilles.

Les huîtres, les moules, les clovisses, les autres coquillages, sont une cause également fréquente de contagion paratyphique. Les cas de cette maladie dus à l’ingestion d’huîtres ordinaires ou d’huîtres dites du Portugal, semblent devenir plus nombreux, en raison de l’habitude déplorable qu’ont les parqueurs et les entrepositaires de conserver ces mollusques dans les ports, au milieu d’eaux infectées par les matières fécales et les eaux d’égouts.

PROPHYLAXIE DES HÈVRES PARATYPHOÏDES

On peut résumer l’ensemble des mesures prophylactiques relatives aux fièvres paratyphoïdes A et B en disant qu’eZfes se confondent avec celles de la dothiénente'rie proprement dite, mais qu’elles réclament, en outre, une surveillance hygiénique toute spéciale des viandes abattues, des conserves insuffisamment stérilisées de viande, de légumes, de poissons, et de la charcuterie sous toutes ses formes, etc., parce que l’infection peut être propagée par la viande des animaux malades, par leurs excreta, par les déjections des animaux domestiques qui peuvent être de véritables porteurs de germes paratyphiques (Bac. paratyphique B).

Dans la population civile, comme dans l’armée, la cuisson complète ou la stérilisation effective des conserves de toutes natures, en détruisant les bacilles paratyphiques, qui sont tués à 60", prévient ce mode spécial de contagion. Le lait ne doit pas être absorbé sans avoir été soumis à l’ébullition. Enfin les aliments, quels qu’ils soient, stérilisés ou non, manipulés paé des porteurs de germes, ou exposés à la contagion par les mouches, peuvent devenir des facteurs de contagion. 11 importe, en conséquence, de dépister les porteurs de germes, de les éloigner de toute fonction culinaire dans les pensionnats, hospices, asiles, etc., ainsi que dans l’armée, en temps de paix et en temps de guerre (cuisine, cantines). Il sera prudeni d’exa-

miner les selles de ceux [qui ont eu une fièvre paratyphoïde, avant de leur confier les mêmes fonctions. Les sujets ayant des lésions hépatiques ou biliaires chroniques, les ictériques, les lithiasiques, sont souvent suspects ; l’ensemencement de leurs selles pourra donner d’utiles renseignements.

On ne s’étendra pas ici davantage sur la prophylaxie des fièvres paratyphoïdes, renvoyant à ce qui a été exposé dans le chapitre consacré à la prophylaxie de la fièvre typhoïde.

Afin de faciliter cette prophylaxie, il y aurait lieu de rendre obligatoire la déclaration des fièvres paratyphoïdes.