CARACTÈRES CLINIQUES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE (SUITE

ÉTUDE ANALYTIQUE DES SYMPTÔMES ET DES COMPLICATIONS D'APRÈS LEUR LOCALISATION ANATOMIQUE

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Au cours de la fièvre typhoïde, les symptômes fournis par l’appareil digestif sont des plus importants. Sauf dans les cas bénins où le malade conserve Vappétit durant toute la maladie, celui-ci diminue déjà pendant la période d’incubation, disparaît complètement pendant la période d’état pour reparaître au cours de la défervescence. A ce moment il manifeste d’impérieuses et dangereuses exigences.

D’après Vaquez, cette anorexie serait due, pour la plus grande part, au régime alimentaire insuffisant auquel on astreint les malades.

Les malades ont soif. La bouche est amère. La sécrétion salivaire est diminuée. La diète, la fièvre et la diarrhée sont des facteurs de la diminution de ces sécrétions. P. Merkien et Milhit ont cependant signalé un cas de ptyalisme abondant, suivi de sialorrhée avec gonflement parotidien et sous-maxillaire bilatéral, non douloureux.

Au début et dans les premiers jours, la langue peut être large, étalée, montrant sur ses bords les empreintes des dents. Bientôt elle devient étroite, effilée, plus ou moins pointue. L’enduit épithélial qui la recouvre disparaît à la pointe et sur les bords, de sorte que la partie centrale restée blanche ou blanc jaunâtre est entourée d’une zone rouge vif disposée comme un triangle isocèle à base postérieure; dans d’autres cas, c’est au contraire sur le centre de l’organe que l'enduit

disparaît, et cette région moyenne tranche comme un V rougeâtre au milieu de la couche blanche (Jaccoud). Quand l’évolution de la maladie est normale, régulière et peu grave, la langue conserve cet aspect. Quand la maladie dure plus longtemps et affecte une forme plus sévère, la rougeur de la pointe et des bords s’accentue, un piqueté rouge apparaît en ces points, l’enduit central est plus épais. Enfin dans les formes graves, avec prostration et « état typhique » grave, la langue se sèche, prend un aspect qui lui a valu les noms de « langue rôtie », « langue grillée » « langue de perroquet ». Elle se rétracte, durcit, se racornit ; ses mouvements sont difficiles, incertains, douloureux. Son enduit, épais, devient brun ou noirâtre, croùteux et crevassé ; il est formé de cellules épithéliales desséchées, et de mucus, il est coloré par le sang qui a suinté au niveau des craquelures. Les lèvres se dessèchent, se fendillent jusqu’à saigner, se couvrent également de fuliginosités. Quand l’état typhoïde est manifeste, les dents se recouvrent d’un enduit analogue. Dans des cas très rares les gencives sont le siège d’hémorragies.

Le voile du palais, la luette, les amygdales, le pharynx prennent une teinte rouge et se recouvrent d’un enduit brun.

C’est au cours des formes graves que l’on peut observer des angines diverses : pultacée, diphtérique, gangréneuse, survenant à titre de complfcations.

Le muguet est assez souvent observé. Il se présente au niveau du voile du palais, quelquefois sur le fond du pharynx, presque toujours sur les piliers et les amygdales, rarement sur les joues et la langue,-presque jamais sur les gencives et les lèvres; coiffant parfois la luette, il s’accompagne d’une dysphagie extrême, cède au traitement, mais se reproduit avec une ténacité désespérante.

R. Tripier, Deviç, Johanno, Letulle, d’autres encore, ont insisté sur l’apparition des ulcérations bucco-pharyngées au cours de la fièvre typhoïde. On peut rencontrer, sur la langue, sur les lèvres et les joues, sur le voile du palais, la luette, au niveau du sillon gingivo-labial et du frein, exceptionnellement sur les piliers postérieurs, des ulcérations isolées ou multiples, paraissant dues à des infections locales par les germes pathogènes de la bouche.

A côté de ces ulcérations il en est d’autres, signalées pour la

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première fois par Bouveret, en 1876, et qui portent le nom « d’ulcérations de Duguet ». On les observe une fois sur cinq malades. Elles constituent, en réalité, un symptôme et non une complication de la fièvre typhoïde. Leur sièp de prédilection est au niveau des piliers antérieurs du voile du palais.

Elles ont un caractère de spécificité non douteuse. ■

Assez souvent symétriques sur les deux piliers, ces ulcérations se présentent sous la forme d’une tache blanchâtre ou gris cendré, légèrement ovalaire, oblique en bas et en dehors, à grand axe parallèle à celui du pilier, ayant 6 à 8 millimètres de diamètre. A leur surface on trouve un peu de mucus qui s’enlève très facilement, découvrant une muqueuse presque normale, ne saignant pas, non indurée, de couleur gris jaunâtre ou gris rosé. L’ulcération est peu profonde, ses bords sont réguliers, entourés d’une petite auréole rouge congestive.

Sur les bords de la langue on peut observer des ulcérations d’aspect différent, plus profondes, à bords taillés à pic. La muqueuse fait autour d’elles un bourrelet notable saignant facilement. Elles siègent plus particulièrement en des points qui tous, soit dans le décubitus dorsal, soit dans le décubitus latéral'; sont des points de compression ou de morsure.

A leur niveau on aurait trouvé du bacille typhique. Elles sont entretenues par la sécheresse de la bouche et une immobilisation prolongée par suite de la rareté des mouvements de mastication ou de déglutition, enfin par l’infection locale due à la flore microbienne de la cavité buccale.

Absolument indolores, retentissant à peine sur les ganglions, elles sont d’autant plus fréquentes que la fièvre typhoïde affecte une forme plus grave.

Les ulcérations des piliers apparaissent avant le milieu du second septénaire, à la même époque que les taches rosées lenticulaires.

Elles sont assez caractéristiques pour appuyer un diagnostic de fièvre typhoïde.

Il existe des cas fort rares dans lesquels, en dehors de la fièvre, le seul symptôme observé du côté du tube disgestif a été l’ulcération des piliers, les malades n’ayant ni météorisme, ni diarrhée, ni phénomène nerveux.

Disparaissant généralement avec la fièvre, elles permettent, dans une certaine mesure, de suivre la marche de la maladie.

Leur persistance peut faire prévoir une rechute ; leur guérison, si elle ne permet pas d’éliminer la possibilité d’une rechute, est d’un pronostic favorable, cette rechute étant généralement bénigne (Dévie).

On voit quel intérêt pratique s’attache à la recherche de ces ulcérations qui ont la valeur d’un signe spécifique, exception faite pour les ulcérations linguales signalées au cours d’autres maladies aiguës.

Louis a décrit des ulcérations pharyngées dont l’apparition est plus tardive (5= ou ¥ semaine) ; elles sont multiples, profondes, siègent en bas et sur les côtés du pharynx et ne sont pas accessibles à l’examen simple. Elles ont une évolution généralement insidieuse, mais elles peuvent être le point de départ d’accidents plus graves et notamment d’abcès réfro-amygdaliens ou rétro-pharyngiens. Elles peuvent également provoquer l’œdème de la glotte.

Symptômes gastriques. — La douleur et la sensibilité à la pression du creux épigastrique sont très fréquentes, surtout au début. Elles s’accompagnent ou non de vomissement.

C’est également au début de la fièvre typhoïde qu’on observe les vomissements chez l’adulte et plus souvent encore chez les enfants.

Ils sont réveillés par l’absorption d’une boisson ou d’un médicament. Le plus souvent les malades éprouvent une sensation de plénitude, de tension, avec nausées, de dégoût pour les aliments. A la période d’état cependant les malades peuvent présenter de véritables vomissements incoercibles, provoqués par l’absorption de très faibles quantités de liquides, et compliqués même d’hématémèse.

Lorsqu’on les observe au cours de la convalescence, ils sont l’indice d’une simple indigestion, ou les avant-coureurs d’une rechute. Ils sont plus rares chez les malades qui n’ont pas été astreints à une diète absolue pendant toute la durée de la fièvre (Jaccoud). Le meilleur traitement à cètte période consiste à faire prendre des aliments solides (Trousseau). Plus rarement enfin, ils sont dus à des lésions ulcéreuses de l’estomac, à la dégénérescence des cellules épithéliales glandulaires qui, au moment de la convalescence, n’ont pas conservé ou n’ont encore pu récupérer l’intégrité de leurs fonctions.

Symptômes intestinaux. — La douleur et la sensibilité

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abdominales sont des symptômes fréquents mais non constants. Elles sont rarement spontanées ; indolore sur la plus grande partie de l’intestin, la pression de la fosse iliaque droite éveille une douleur caractéristique à peu près constante, assez vive parfois pour provoquer une contraction du visage, une plainte, un mouvement de défense de la part du malade même le plus prostré. Ce symptôme est plus ou moins précoce ; il peut persister jusqu’à la convalescence et reparaître à cette période sous l’influence de la constipation ou d’un écart de régime. La douleur peut être constatée plus particulièrement au niveau du point de Mac-Burney et trahit la part que prennent l’iléon et l’appendice à la localisation du processus infectieux.

Le me'te'orisme est à peu près constant. Il peut exister dès le début, mais, ordinairement, il est appréciable nettement à la fin delà première semaine et s’accentue au cours de la seconde. Quand l’intestin contient peu de gaz, l’abdomen affecte une forme particulière. Sa distension est transversale. On observe très souvent la saillie de l’ombilic. La consistance est élastique à la palpation ; la résonance de l’abdomen est exagérée à la percussion. Dans les cas extrêmes, avec énorme quantité de gaz dans l’intestin, la pneumatose intestinale est généralisée, le thorax est élargi à la base, l’action respiratoire du diaphragme est entravée et il se produit une stase pulmonaire plus ou moins grave. La fréquence et l'intensité du météorisme sont en rapport avec la gravité de la maladie (Jenner, Louis, Murchison).

Gargouillement. — Dans un grand nombre de cas, lorsqu’on presse brusquement la région iliaque droite, ou perçoit un gargouillement plus ou moins accentué. Cette manœuvre doit être faite avec de grandes précautions, car il faut éviter tout traumatisme sur un intestin distendu et ulcéré. Un bon moyen, et prudent, de rechercher le gargouillement est d’employer la palpation bimanuelle, alternative.

Bien qu’on lui ait, pendant longtemps, accordé une grande valeur diagnostique, ce signe est loin d’être constant, puisqu’il se présente en particulier dans les états diarrhéiques. Suivant Jaccoud, il indique simplement que le malade a ou vient d’avoir la diarrhée. Il n’a de valeur diagnostique que s’il est accompagné d’autres symptômes spécifiques et si le malade n’a pas de diarrhée, s’il n’a reçu ni lavement, ni purgatif.

Diarrhée. — « La diarrhée est la règle dans la fièvre

typhoïde et la constipation l’exception ». Cette formule de Murcliison est peut-être trop absolue.

Bien que l’on ait pu observer certaines dothiénentéries à forme ambulatoire au cours desquelles les malades ne se plaignaient que.de leur diarrhée, les dates d’apparition et la durée de la diarrhée sont tellement variables que celle-ci ne sert que peu au diagnostic. Elle le complète pourtant dans certains cas, par les caractères spéciaux qu’elle présente.

Les selles diarrhéiques des typhiques sont liquides, de couleur ocre jaune, jus de melon.

Elles laissent sur les linges une tache jaunâtre entourée d’une large zone à peine colorée en rose. Leur réaction est alcaline, leur odeur tantôt fétide, tantôt fade. Elles laissent déposer un sédiment floconneux, et peuvent renfermer du sang. Leur émission n’est accompagnée ni de coliques, ni de ténesme.

La diarrhée peut exister dès le début de la maladie, mais le plus ordinairement le malade est constipé. A la suite d’un purgatif les selles semi-molles, non moulées, deviennent rapidement liquides. Leur fréquence est très variable suivant les maladés. Ordinairement peu nombreuses au début (trois ou quatre par vingt-quatre heures), leur nombre maximum est atteint vers le milieu ou la fin de la seconde semaine et se chiffre par dix, douze et vingt. Dans ces cas, qui révèlent l’intensité de l'infection et sont en rapport avec la gravité de la maladie, la diarrhée, par la quantité d’eau qu’elle soustrait à l’organisme, peut devenir un véritable danger. La face du malade pâlit, ses traits sont tirés, sa peau se sèche, sa température périphérique baisse, son pouls devient fréquent et petit, et le collapsus peut survenir. Les émissions des fèces peuvent être involontaires, traduisant chez le malade un état profond de prostration et provoquant un érythème fessier et sacré.

La diarrhée disparaît généralement à la fin de la période d’état ou au début de la convalescence.

Il n’est pas exceptionnel cependantde la voir cesser rapidement et être remplacée par une constipation opiniâtre qui dure jusqu’à la fin delà période d’état. Le plus communémentalors,la diarrhée revient et continue parfois jusqu’à la fin de la convalescence.

Dans des cas très, rares, la constipation est plus tenace, et persiste durant toute la maladie.

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Hémorragies intestinales. — L’hémorragie intestinale est un symptôme important. Elle peut être un des signes précoces d’une forme spéciale de fièvre typhoïde dite hémorragique. Elle est, alors, d’un pronostic sévère, et semble être le fait d’un processus congestif intestinal, ainsi que l’autopsie a pu le montrer. Dans ce dernier cas, elle est légère et apparaît vers le 10® ou 12“ jour de la maladie. Mais, plus souvent, résultant de l’ouverture d’une artériole au niveau d’une ulcération ou de la mise à nu d’un orifice vasculaire au moment de la chute d’une escarre, elle se produit vers le 15“ ou le 20“ jour. Elle peut être plus tardive (35“, 44“, 49“ jour). Très rare chez l’enfant, peu commune chez l’adolescent (de 12 à 15 ans), elle se montre plus fréquente chez l’adulte et au cours de certaines épidémies. Le diabète, antérieur à la fièvre typhoïde, semble prédisposer à l’hémorragie à cause de l’hypertension artérielle qui est la règle chez les diabétiques (P. Teissier). Les hémorragies tardives, surtout celles de la fin du troisième septénaire, se produisent indifféremment chez des malades présentant de la diarrhée ou de la constipation. La quantité de sang perdu peut varier de quelques gouttes à plusieurs litres. Parfois l’hémorragie intestinale est foudroyante. Elle entraîne la mort avant même que le sang n’ait apparu dans les selles. Dans ces cas on peut être mis sur la voie du diagnostic par une chute brusque de la température, par une syncope, par la diminution presque instantanée du volume de la rate, par l’élévation passagère de la tension artérielle (P. Teissier), l’augmentation de fréquence du pouls (Trousseau), la disparition du dicrotisme du pouls (Bouchard).

Mais le plus souvent le sang apparaît à l’extérieur. Quand il ést très peu abondant l’examen microscopique est nécessaire pour le déceler. On lui adjoindra, lorsque cette recherche sera possible, l’examen spectroscopique. La réaction à la phénolphtaléine (réaction de Meyer) est trop incertaine et, pour cette raison, ne paraît pas devoir être recommandée (Hugounencq» Labat). Il en est de même des réactions à la benzidine et à la teinture de gaïac.

Le sang se montre souvent sous forme de stries de couleur rouge. En plus grande quantité, il donne aux selles l’aspect rutilant d’un sang normal ou, s’il a séjourné plus longtemps dans

l’intestin, sa couleur évolue dans les tons de la sépia, de la poix ou du goudron.

Les symptômes généraux de l’hémorragie intestinale sont très variables. Ils sont facteurs de la quantité de sang écoulé. Quand il s’agit de petites hémorragies, aucun symptôme ne les trahit. Quand la perte de sang est plus grande ou que les hémorragies sont moyennes mais répétées, le malade devient pâle, il signale des vertiges, des bourdonnements d’oreilles, une tendance à la syncope. La température baisse d’autant plus que l’hémorragie est plus abondante. Mais cet abaissement n’est que momentané, le thermomètre remontant bientôt à un niveau plus élevé qu’avant la chute. Les hémorragies tardives comportent souvent un pronostic fatal (30 à 53 7(,) avec terminaison rapide : en une heure dans un cas de Trousseau, en quelques minutes même (H. Vincent). L’hémorragie peut être si considérable que la literie entière en est traversée. Si certains auteurs ont pu considérer l’hémorragie intestinale survenant au cours de la lièvre typhoïde, comme un heureux symptôme, la réalité des faits et les statistiques montrent au contraire que c’est un symptôme sérieux, puisque 44,3 % des malades qui le présentent succombent (Homolle).

Perforations intestinales. — Les perforations intestinales, au cours de la fièvre typhoïde, peuvent être uniques ou multiples et se produire au coürs des fièvres de formes légères, ambulatoires, aussi bien que dans les formes graves et plus rarement au cours de rechutes. Leur siège de prédilection est l’iléon, sur une hauteur de 40 à 50 centimètres, mais plus particulièrement le voisinage de la valvule iléo-cæcale, l’appendice et le gros intestin jusqu’au rectum.

Les perforations sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Elles sont assez rares chez l’enfant. Elles se produisent généralement à la fin du deuxième septénaire, au cours du troisième et même plus tard. Les efforts que font les malades pour se lever, aller au bassin, etc., n’y sont pas toujours étrangers.

La perforation intestinale est souvent annoncée par des signes prémonitoires qui, pour certains auteurs, ont une valeur très grande et pour d’autres n’en ont qu’une médiocre. Pour Triboulet, une diarrhée profuse, s’accompagnant de sang même sous forme de traces légères, aurait une très grande importance dans la prévision de la perforation intestinale.

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Le météorisme est aussi un signe que le clinicien ne peut négliger. Mais on doit l’interpréter avec beaucoup de réserve, car on a vu des perforations se produire sur des intestins affaissés et également on a vu un ballonnement abdominal très marqué alors qu’il n’y avait pas de perforation (Cassaët et Dupérié).

La perforation intestinale se traduit par une péritonite évoluant suivant deux modes : péritonite aiguë ou suraiguë ou péritonite à signes atténués et même péritonite latente.

Dans la majorité des cas, le début est brusque et inopiné. Le malade éprouve une douleur spontanée, très violente, qui lui arrache des cris et peut même lui faire perdre connaissance. Sans cause appréciable, il éprouve une sensation de déchirure ou de coup de poignard dans la région du bas-ventre et à droite, pouvant s’irradier dans le cordon vers le testicule et le rectum, se généralisant ensuite. Parfois la douleur est moins violente. Elle se réduit à un point un peu vif au niveau duquel on trouve, à la palpation, une légère hyperesthésie.

11 y a d’habitude de la contracture musculaire ; localisée à la partie inférieure des muscles droits, surtout à droite, elle gagne rapidement tout l’abdomen, qui peut revêtir une dureté ligneuse et rester rétracté en bateau. Le malade a, d ordinaire, un grand frisson; son faciès est grippé, sa voix éteinte, son nez pincé, ses yeux cerclés et excavés, ses extrémités froides. La température subit une chute brusque, tombe même au-dessous de la normale (fig. 2) et s’y maintient dans les cas rapidement mortels, ou bien, quelques heures après, s’élève de nouveau lentement, incomplètement, d’une façon bien différente de la réascension brusque observée après l’hémorragie intestinale. Cette hypothermie n’est malheureusement pas constante. Elle est remplacée parfois par de l’hyperthermie ; enfin, dans certains cas, aucune modification thermique ne marque le début de la péritonite.

Le pouls peut devenir fréquent, petit et misérable, ou au contraire se ralentir. Le malade peut avoir des nausées, des vomissements bilieux parfois verts et porracés apparaissant précocement ou tardivement. 11 peut avoir du hoquet ; ses mictions — quand il n’y a pas d’anurie — peuvent être douloureuses. Ces douleurs vésicales signalées par Sieur, Picqué, Delbet, seraient un bon signe si elles se présentaient plus régulièrement.

Les selles sont très diminuées, sinon supprimées. Ce symptôme noté par Sieur, quoique tardif, a une valeur d’autant plus grande que, à la période de perforation, les typhiques ont ordinairement des selles nombreuses.

L’inspiration à type costal a été signalée, de même la dispa-

Fig. 2. — Dud.... (Infirimer). Fievre typhoïde. — Le 23" jour de la maladie, signes de péritonite par perforation intestinale. Cyanose, hypothermie à SS":. Guérison sans intervention.

rition de la matité hépatique. Les cliniciens se sont préoccupés de trouver des symptômes pathognomoniques de la perforation intestinale, mais les constatations sont décevantes. A titre documentaire, nous mentionnerons quelques-uns des symptômes qui ont été décrits.

Tout d’abord, le phénomène acoustique étudié par Levascholf,