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sions, traduisant, le plus souvent, des poussées granuliques franches. « Si donc la courbe ondule », dit Burnand, « tenez pour probable que le foyer incriminé n’est point définitivement atteint. »

Les poussées fébriles, allant du simple accès fébrile à la poussée évolutive classique, traduisent encore l'activité d’un foyer mal enkysté, point de départ d'émissions bacillaires ou toxiniques; ces poussées, présentant un caractère hectique, seront d’un mauvais pronostic, tandis que celui-ci sera plutôt favorable s’il s'agit d’un processus tuberculcux frappant un individu résistant.

Chez la femme, les divers types de fièvres menstruelles, constituent un excellent criterium de l’activité plus ou moins infectante des lésions pulmonaires. Normalement, on peut observer une réaction thermique, mais celle-ci est toujours discrète, atteignant rarement 37° 5, ou 37° 7. Les tuberculeuses présentant des lésions stabilisées, ont une réaction menstruelle de type normal, mais lorsque les lésions sont actives, on constate une exagération du type normal, proportionnelle, semble-t-il, à la possibilité évolutive lésionnelle. Nous en reparlerons, d’ailleurs, plus loin.

Cependant, il existe des foyers tuberculeux pulmonaires qui sont actifs et qui évoluent en dehors de toute réaction fébrile : l'exemple le plus typique est fourni par les granulies froides. Dans ce cas, il est indiqué de recourir à un certain nombre d'épreuves, permettant de juger si la fièvre est vraiment stabilisée et si les lésions doivent être considérées comme inactives. L’épreuve de la marche, de Daremberg, est la plus pratique. Roubier, qui l’a bien étudiée, fait accomplir à ses malades une marche au pas militaire, de 3 km. 500 sur terrain plat, pendant 50 minutes. Si la réaction thermique est modérée (37° 5) et fugace (1 heure), on interprète la réaction comme normale. Si elle est exagérée (au-dessus de 38°) et fugace (1 heure), il doit y avoir doute, Enfin, si la réaction thermique est durable et exagérée, elle est nettement en faveur d’une lésion pul-

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monaire active, et en général proportionnelle à l’activité des lésions. L'épreuve de Daremberg doit être considérée comme un bon test d'activité lésionnelle chez l'adulte; chez l'enfant, son intérêt est moindre, nul pour certains. Les épreuves d'injection d’eau distillée ou de sérum physiologique sont également intéressantes.

Il est donc certain que, lorsqu'une lésion s'exprime ou est confirmée, la fièvre spontanée ou provoquée est un moyen d'expression très utile à observer. Très souvent, d’ailleurs, l'apparition de cette fièvre coïncide avec une modification plus où moins importante de l’état général.

LIT ETAT CÉNÉRAL:

L'activité des lésions pulmonaires tuberculeuses se traduit, le plus souvent, par des altérations de l’état général; l'existence de tuberculoses pulmonaires florides est connue, inais il s’agit, en général, de malades présentant des troubles glandulaires, en particulier de lhypothyroïdie. Les deux éléments qui doivent attirer surtout l'attention sont : l’asthénie et l’amaigrissement.

L’asthénie «est, d’abord, une simple fatigabilité s’accompagnant d’un dégoût progressif pour le travail habituel, puis, peu à peu se développe la fatigabilité à l'effort musculaire, et le travail devient impossible. Cette asthénie est parfois accompagnée de troubles neuro-musculaires, sous la forme de réaction myotonique du trapèze et d’exagération des réflexes.

Associé ou non à l’asthénie, l’amaigrissement doit être considéré comme un bon signe d'activité lésionnelle; ceci est vrai surtout de l'instabilité de la courbe pondérale. Il faut se méfier de l’engraissement qui suit le début d’une cure sanatoriale : il n’implique pas, nécessairement, une diminution correspondante de l’activité des lésions; l’état antérieur du sujet, son genre de vie, jouent un grand rôle

dans la récupération effectuée par lui à ce moment. D'une façon générale, on peut dire que les courbes de poids très régulières correspondent à des formes stabilisées, tandis que les lésions pulmonaires actives déterminent des courbes très irrégulières; d’ailleurs, ici, l’instabilité de la courbe pondérale correspond à l'instabilité de la température, du pouls et de la tension artérielle. Ceci suffit à montrer l’importance de l’asthénie et de l’amaigrissement dans l’appréciation de l’activité des lésions chez un tuberculeux pulmonaire.

Il faut signaler, également, l'atteinte hépatique au cours de la tuberculose pulmonaire : en effet, entre l'atteinte de l'état général et celle du foie existe un signe intéressant et aussi, raisonnablement, un étroit rapport de réciprocité. Avec M. le Professeur Aubertin, on peut dire que « tout tuberculeux ne présentant pas d'insuffisance hépatique est un tuberculeux qui, souvent, va bien et dont les lésions sont torpides ». Rien, cependant, ne permet de prévoir par l'examen fonctionnel du foie qu’une poussée évolutive ne se produira pas dans un temps indéterminé; au cours de celle-ci, d’ailleurs, l'atteinte du foie est fréquente, et les peussées évolutives répétées l’acheminent progressivement vers la déchéance définitive,

Comme le foie, le tube digestif est fréquemment atteint dans la tuberculose pulmonaire, et ceci peut être aussi bien le résultat de la suralimentation, de pratiques médicamenteuses intempestives, que d’une atteinte bacillaire. On doit remarquer cependant, la fréquence des diarrhées intenses et incocrcibles coïncidant avec une poussée évolutive des lésions pulmonaires ; cette constatation peut prendre de l'importance dans le degré d’activité lésionnelle. Ces signes, loin d’être toujours des lésions spécifiques, représentent souvent des troubles d’une autre nature (infection banale), mais qui n’en contribuent pas moins à altérer Pétat général du malade; pour cette raison, on doit les

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prendre en considération dans l'appréciation pronostique d’une tuberculose pulmonaire.

IL!. — LES MÉTABOLISMES.

Certains auteurs ont voulu donner une importance pronostique considérable à l'étude des différents métabolismes, en particulier du calcium, Mais il semble démontré que la calcémie, chez tous les tuberculeux pulmonaires, quelles que soient la forme clinique et la gravité, se maintient dans des limites normales, seules les tuberculoses diarrhéiques sont nettement hypocalcémiques, et c’est la diarrhée qui est seule en cause.

Faut-il encore accorder plus d'importance à l’équilibre acido-basique du sang ? Pratiquement non; ce phénomène, très intéressant au point de vue biologique, n’est d’aucun secours dans l’appréciation de l’activité des lésions.

Autrement intéressante est l'étude du métabolisme basal et des phénomènes de désintégration tissulaire. Le métabolisme basal, comme le disent MM. le Professeur agrégé Piéchaud et Artéta, est le meilleur moyen « de mesurer le degré d'évolution, non pas de la lésion, mais de la maladie tuberculeuse ». Mesuré avec l’appareil de Bénédict, le plus commode, le métabolisme basal st augmenté, la plupart du temps, dans la tuberculose pulmonaire évolutive, et le degré d'augmentation semble en rapport avec la malignité ou l'étendue des lésions pulmonaires, Pour Boussat, une tuberculose virulente donne un métabolisme basal très augmenté, car l’organisme doit brûler les sécrétions pathologiques pulmonaires qui jouent le rôle d'aliments supplémentaires; tandis que « les tuberculeux stabilisés. dont les lésions sont peu infectantes, doivent toujours présenter un métabolisme diminué ou aux environs de la normale, c’est-à-dire de 40 ». Il semble donc que la mesure du métabolisme basal soit très importante et que Fon doive sou-

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haiter sa réalisation courante dans les centres médicaux, hôpitaux ou sanatoriums.

Au niveau des lésions pulmonaires, prennent naissance des phénomènes de désintégration tissulaire, phénomènes mis en évidence dans l'urine par des réactions spéciales iodo-réaction de Petzetakis et réaction de Moritz-Weiss. Le première met en contact l'urine avec une solution iodoiodurée : on obtient une teinte jaune-or, dont l'intensité est en rapport avec la gravité de la maladie; la seconde, à l’aide d’une solution de permanganate de potasse, donne une couleur également jaune. L’étude de ces réactions a soulevé des opinions bien contradictoires. Cependant, les différents travaux accomplis à ce sujet permettent de conclure que ces réactions, non seulement possèdent une valeur confirmative certaine (elles restent négatives dans les tuberculoses pulmonaires inactives), mais permettent aussi d'apprécier le degré d’évolutivité des lésions pulmonaires tuberculeuses. Ces réactions, d’ailleurs, sont indirectes, en ce sens qu'elles traduisent l'intégrité ou l'atteinte de l’état général; et c’est ce qui explique leur négativité chaque fois qu’une lésion demeure active (caverne enkystée, renfermant des B. K.), mais n’est pas évolutive (apyrexie, état floride). De réalisation facile, on doit les empioyer dans l'appréciation de la fin de l’activité lésionnelle chez les tuberculeux pulmonaires,