VIII. — RÉACTIONS HUMORALES

L’évolutivité des lésions tuberculeuses est en rapport certain avec la résistance de l'organisme : ce que l’on appelle santé n’est au fond qu’un état d'équilibre dans la lutte entre les éléments organiques et les éléments extérieurs. L’organisme réagit par le fonctionnement de toutes ses cellules, de toutes ses glandes, et cette activité se réflète dans les humeurs et en particulier dans Le sang, Il est donc rationnel de penser que l'étude de ce sang renseignera très utilement sur l’état plus ou moins prononcé «d’évolution d’une lésion tuberculeuse.

En effet, chez tout tuberculeux pulmenaire, doit être établie une fiche hématologique pour essayer de discriminer par elle l’état de la maladie. En quoi consistera cette fiche ? Tout d’abord, des examens sérologiques : réactien de Vernes à la résorcine, recherche du pouvoir bactéricide du sérum sanguin, puis des examens hématologiques proprement dits : formule leucocytaire, image d’Arneth, sédimentation des hématies, guttadiaphot.

1° Réaction «le Vernes à lx résorcine :

Rappelons son principe général : il s’agit d'observer la floculation du sérum tuberculeux mis en présence de résorcine (corps de la série du phénol), lorsque le rapport sérum-résorcine est au voisinage de 0,112. La densité optique, au photomètre, est en principe inférieure à 30 chez les sujets sains, toujours au-dessus de 30 chez les évolutifs, aux environs de 30 ou au-dessous lorsque Pétat général est de-

venu bon.

De nombreux travaux ont été faits à ce sujet. Breton par

exemple, apporte une importante contribution ; pour lui, dans les cas où cliniquement la tuberculose pulmonaire doit être considérée comme guérie, le Vernes est toujours au-dessous de 30. Dans les cas de tuberculose fermée, inactive, en trouve des chiffres entre 10 et 30 ; dans les cas de tuberculose fermée active, la majorité des indices se trouve au-dessus de 30 et plus. Enfin, dans les cas de tuberculose ouverte, 88 % des réactions sont au-dessus de 30 ; 12 % s’étagent entre 10 et 30. La constatation de ces indices bas ne signifierait pas du tout la défaillance de la réaction, mais, au contraire, entraînerait un pronostic nettement faverable.

On retire un grand intérêt de l’étude des variations de la courbe des indices photométriques : il existe le plus souvent un parallélisme parfait entre elles et l’évolution de la maladie; nous disons « maladie », car il paraît bien que l'indice exprime surtout la valeur de résistance de l’organisme, plus que l’état des lésions.

Dans les cas de tuberculose pulmonaire grave, à évolution fatale, donc active, évelutive et infectante, la floculatien croît proportionnellement à la violence de la poussée évolutive, les oscillations de la densité optique dans les zones de floculation élevées suivent assez fidèlement l’évolution des poussées; la surfloculation peut souvent précéder les signes cliniques et permettre de prévoir une poussée évolutive qui doit se déclancher à brève échéance. Pour Vendeuvre et Millischer, de Lille, les indices moyens entre 30 et 50 se rencontreraient surtout dans les formes sclérosantes avec signes discrets d'infiltration, donc d’activité ; mais il s'agirait de sujets ayant une tendance marquée à réagir et à se défendre. Les sérums au-dessus de 30 ou au voisinage immédiat appartiendraient presque uniquement aux formes très scléreuses, aux malades qui circonscrivent leurs lésions.

De tous ces faits, il faut conclure que la réaction de Vernes est un élément très précieux pour le diagnostic de l’ac-

tivité tuberculeuse, on doit donc la consulter dans tous les cas, et obéir aux directives suivantes :

Un indice photométrique qui s’abaisse nettement, traduit une diminution d'activité des lésions pulmonaires ; il restera nettement bas et d’une façon durable, à 30 et au-dessus de 30, quand la stabilisation et l’enkystement des lésicns sont solides et durables; il remontera au contraire dès que l’activité se réveillera ou s’accentuera.

2° Pouvoir bactéricide du sérum sanguin :

D’après Courmont et Gardère, certaines humeurs de l’organisme, comme le sérum sanguin, le liquide pleural et dans une moindre mesure, l'urine, possèdent la propriété, quand on les dilue dans une culture de bacilles de Koch, d'empêcher le développement de ceux-ci : l’action se manifeste d’abord par un arrêt ou un empêchement complet des cultures, pouvant aller jusqu’à la mort complète et définitive des bacilles ensemencés.

La réaction s’apprécie dans quatre tubes de cultures liquides homogènes de bacilles de Koch, les tubes étant encemencés dans les mêmes conditions en proportions rigoureusement définies de bacilles et de sérum, La quantité de sérum dans le bouillon étant respectivement dans les quatre tubes de 1/8, 1/4, 1/2, 1/1, le résultat s’apprécie par les chiffres 8, 4, 2, 1 ou enfin 0, lorsque la culture a été nulle dans le sérum pur. Chez l’homme aduite normal, indemne de teute lésion tuberculeuse en activité, le sérum est légèrement bactéricide (+ 2). Chez les tuberculeux le P. B. du sérum peut monter à + 4 et + 8, ce qui est un P. B. fort ; mais dans certaines tuberculoses l’indice reste à + 2, + 1 ou même tombe à 0 : c’est un P. B. faible eu nul. Une cause d'erreur importante : la thérapeutique aurique. Une seule injection de sels d’or fait monter le P. B. à + 4 ou + 8. On doit donc rechercher celui-ci avant toute thérapeutique par l'or, ou seulement plusieurs mois après l’arrêt de celle-ci.

Pour Courmont et l'Ecole de Lyon, cette recherche est irès importante pour apprécier l’activité des lésions pulmonaires, ou d’une façon plus générale, le pronostic. Ils appuient leurs dires sur un certain nombre d'observations. Un malade présentant un P. B. nul ou faible semble n'avoir que peu de résistance vis-à-vis de la tuberculose, et évolue dans la plupart des cas rapidement vers la mort malgré la thérapeutique. Au contraire, l'élévation du P. B. semble indiquer une forte résistance, On peut rapprocher de ces constatations cliniques le fait que certaines espèces d’animaux très résistants à la tuberculose et ne devenant presque jamais spontanément tuberculeux, ont un P. B. du sérum normalement très élevé : + 8 chez le cheval et + 10 chez l’âne. Ces propriétés du sérum tuberculeux, révélatrices de l'infection tuberculeuse active, tendent d’ailleurs à disparaître avec leurs causes, c’est-à-dire avec les lésions actives. Il importe donc de les rechercher pendant toute l'évolution de la maladie, et surtout au début. Peu à peu, le P. B. diminue, mais il peut persister de longs mois après la guérison apparente ; sa présence ne signifie pas forcément dans ce cas la persistance de lésions tuberculeuses ; sa disparition, par contre, pour Courmont, est une preuve véritable de guérison : ce serait là un test de guérison absolue et réelle.

La recherche du P. B. du sérum devra d’ailleurs être complétée par une autre réaction spécifique : la déviation du complément, On peut employer pour ce fait l’antigène de Nègre et Boquet, ou l’antigène à l'œuf de Besredka. En cas de guérison, cette réaction disparaîtrait avec le P. B. dans beaucoup de cas, elle ne subsisterait pas longtemps après la guérison. Lorsqu'elle a été nette et élevée pendant la maladie, sa disparition ultérieure est l'indice d’une guérison réelle et complète. Il en est de même de la séro-agglutination, surtout utile au diagnostic,

En résumé, d’après Courmont, si ces tests sérologiques constatés et mesurés pendant la maladie ont disparu com-

ne

plètement, ou se maintiennent très bas d’une façon constante et durable, c’est une preuve de guérison réelle et complète du malade. On voit donc l'importance de ces réactions; il importe de les comparer à l’évolution clinique. Leur lecture est d’un intérêt primordial.

3° Indice nucléaire :

La notion de l'indice nucléaire s’est substituée à la formule d’Arneth en la condensant. Cet indice exprime la quantité de fragments nucléaires des granulocytes neutrophiles du sang. On sait que la formule d’Arneth divise les neutrophiles en cinq classes, suivant le nombre de fragments que représentent les noyaux de ces cellules ; l'indice nucléaire sera obtenu en comptant 100 neutrophiles et en additionnant les noyaux des différentes classes, les cellules de la première classe comptant pour une, celle de la dernière pour cinq. Sa valeur augmente quand l’image d’Arneth dévie vers la droite.

Quel est l’indice nucléaire normal ? On peut le situer, d’après Stephani, entre 230 et 270. Au-dessous, c’est un indice pathologique, au-dessus il indique un équilibre sanitaire excellent. Evidemment ce chiffre n’est pas un test absolu et doit être interprété, car on peut trouver un indice notablement inférieur chez un sujet manifestement normal. Ici, comme pour le Vernes, il est utile, voire indispensable, de faire des examens successifs (de 8 jours en 8 jours par exemple) et de dresser une courbe dont les variations permettront de tirer des conclusions beaucoup plus nettes que la lecture d’un chiffre unique. Quelles seront ces conclusions ?

Celles-ci, tour à tour critiquées et confirmées, ont été particulièrement bien étudiées, ainsi que la formule leucocytaire par M. le Professeur agrégé Piéchaud, dans un article du Journal de Médecine de Bordeaux, du 30 juin 1934. Nous nous en inspirerons dans ce chapitre. Toute tubercu-

no

lose non évolutive, même si elle est active, présente un IN. d'une remarquable constance, sa valeur absolue est nettement pathologique (190 par exemple). Survient une poussée évolutive, on constate un fléchissement marqué et progressif de cet indice, ce qui équivaut à une déviation vers la gauche de l’image d’Arneth ou encore à une raréfaction de polynucléaires à plusieurs noyaux ; cette chute peut précéder quelquefois l'ascension de la courbe thermique. Elle doit d’ailleurs être interprétée en association avec les autres signes cliniques pour avoir de la valeur. Peu à peu, avec la fin de la poussée évolutive, le chiffre nucléaire remonte vers la normale. Ces chiffres, représentés sur un graphique, sent d’un grand intérêt dans le diagnostic précoce d’une poussée évolutive, mais au point de vue de lactivité des lésions, il semble que l'intérêt soit moindre pratiquement, Ceci ne tient pas à la valeur intrinsèque de la recherche, mais surtout à la lenteur avec laquelle se produit la réascension de PI. N. Aussi est-il utile d’associer l'étude de cet indice et de la formule leucocytaire.

4° Formule leucocylaire

Le pourcentage des éléments blancs traduira les réactions leucocytaires du tuberculeux, c’est-à-dire la valeur de lutte de son crganisme contre le bacille. En pratique, dans le cas qui nous intéresse, son étude doit se faire chez les malades « stabilisés ». Mais, comme nous le verrons dans la troisième partie de cet ouvrage, stabilisation n’égale pas guérison ; on devra donc envisager deux groupes d’individus.

Le premier groupe comprend des tuberculeux dont l’état actuel est tel qu’ils peuvent mener une vie relativement active, mais qui sont encore indiscutablement malades. Dans leur formule, une chose frappe : léosinophilie, d’autant plus forte que le processus cicatrisant est plus marqué. De plus, il apparaît que les mononucléés sont toujours des

tests fidèles de l’activité des lésions : une baisse progressive de leur taux est d’un bon pronostic, un signe d’amélioration.

Le second groupe comprend des tuberculeux qu’on peut considérer comme apparemment guéris, du point de vue clinique, mais non du point de vue anatomique puisqu'il subsiste un état-séquelle ; chez de tels malades, on assiste à un retour progressif de la formule leucocytaire à la normale : la neutrophilie, un peu élevée, revient dans le voisinage de 58 pour cent; les mononucléaires se rapprochent de 15 pour 100, l’éosinophilie, si elle reste encore relativement élevée, tend vers 2 pour 100. Et la guérison anatomique une fois obtenue, la formule redevient tout à fait normale. Quelle est maintenant la valeur comparative de la formule leucocytaire et de l'indice nucléaire dans une tuberculose stabilisée ?

La première semble plus intéressante. En effet, VI. N. redevenu normal où à peu près, par la constance des chiffres, n’affirme qu’une chose : la lésian n’est pas évolutive. La formule leucocytaire au contraire, grâce au nombre de ses facteurs, témoigne du degré de résistance de l'individu, de l’activité des lésions, faisant prévoir une stabilisation durable, la guérison possible, ou au contraire la rechute ultérieure.

On peut done conclure que si PI. N. n'offre pas un intérêt pratique considérable, la formule leucocytaire, elle, fournit des indications intéressantes, quand elle est répétéc: elle doit être considérée comme un utile complément d’information, et consultée dans l'appréciation de l’activité lésionnelle d’un tuberculeux pulmonaire.

5° Sédimentation des hémattes :

Il est également précieux d'étudier chez le tuberculeux pulmonaire la vitesse de sédimentation des hématies ; c’est une réaction sensible, peut-être d’interprétation plus gros-

Castel,

en

sière que la formule leucocytaire, mais de ce fait d’utilisation pratique plus facile. La technique de Westergreen est la plus simple. On sait que cette méthode consiste à remplir de sang citraté recueilli par ponction veineuse un tube de 20 cm. de haut sur 2 mm. 5 de section; au bout d’une heure, on note la hauteur de la colonne plasmatique qui se détache au-dessus des hématies sédimentées. On fait une deuxième lecture au bout de 2 heures, une troisième 24 heures après le début de l'expérience. Deux données seulement doivent être retenues : Ja vitesse horaire, la sédimentation totale de 24 heures. La première à une valeur normale de 4 à 5 mm. ; au-dessus de 10 mm., chez la femme, l'épreuve doit être considérée comme accélérée ; ses variations pathologiques sont très étendues, elle peut dépasser 100 chez les tuberculeux très actifs, comme nous avons eu l'occasion de le constater chez une malade du service de notre maître, le Professeur agrégé Piéchaud, pendant notre stage au Sanatorium Xavier-Arnozan.

La sédimentation totale, en principe, est complète au bout de 24 heures; ceci n’est pas toujours vrai, il arrive que la sédimentation ne s'achève qu’au bout de 48 heures, chez certains sujets ayant de faibles vitesses horaires. Les rariations pathologiques, ici encore, sont très diverses, semblant en partie fonction du nombre des hématies et du taux de lhémoglobine. Un sang normal sédimente en 24 heures de 80 mm. environ.

Le tuberculeux évolutif avéré présente une augmentation parfois considérable, et quasi-constante, de la vitesse de sédimentation de ses hématies ; l'amélioration clinique sera confirmée par une baisse progressive des chiffres jusqu’à atteindre les limites normales. Pour Fourcade, la sédimentation des hématies, quelle que soit l'étendue des lésions, s’élève ou s’abaisse suivant le degré d'activité. L’auteur se base sur des observations cliniques ; de plus, expérimentalement, il a vu que, chez le cobaye, l'infection tuberculeuse fait baisser brutalement les indices, et que la

baisse s’accentue au fur et à mesure de l’évolution maladie provoquée.

de la

De même, Navarro a étudié la sédimentation des hématies chez près de 200 tuberculeux, pour chacun la recherche fut faite en série. Il en résulte que la vitesse de sédimentation augmente dans les processus exsudatifs fibrocaséeux, à tendance destructive; elle diminue au contraire dans le type fibreux à faible tendance évolutive. L'auteur insiste, avec raison d’ailleurs, sur la nécessité de faire des examens en série.

On voit donc le grand intérêt qu’il y a à consulter la vitesse de sédimentation des hématies dans l’appréciation de la stabilisation d’une lésion pulmonaire tuberculeuse. Cette recherche doit être répétée plusieurs fois pour chaque malade, en moyenne tous les 10 jours, pendant plusieurs mois. Au bout de ce temps, des indices constamment normaux plaideront en faveur d’une inactivité lésionnelle du sujet.

6° Epreuve du Guttadiaphot :

Cette méthode, d’origine allemande, a été très bien étudiée par notre Maître le Professeur agrégé Piéchaud, et nous nous inspirerons de ses conclusions. Guttadiaphot signifie « image de goutte en lumière transparente »; c’est un procédé dérivé de l'analyse capillaire créé par Gœppelsræder, L’absorption d’une goutte de sang par des capillaires très fins, tels que les fibres de certains papiers-buvards spéciaux, met en évidence des modifications physicochimiques de la composition du sang veineux, inappréciables par toute autre méthode directe. Ce procédé rend compte des troubles survenus dans la composition aqueuse du plasma, troubles qui se traduiraïent par la production de corps lipoides pathologiques.

Ceux-ci peuvent être mis en évidence par leur coloration sur trois bandes de papier-buvard spécial, montées sur une même plaque de carton. La première bande est colo-

rée au rouge-soudan, la seconde au vert-méthyl, la troisieme au nil-bleu. L'examen de ces bandes se fait par transparence pour le rouge, par réflexion pour la verte et la bleue, et porte sur les variations de la bordure, de la couronne, de la couleur et de la répartition du sang. Il suffit pour cela de prélever à l’aide d’une seringue bien sèche, du sang veineux pur, d’en faire tomber une goutte sur chacune des trois bandes de papier-buvard colorées, de laisser sécher, Le lendemain, lecture est faite. Quels renseignements lisons-nous ?

Examinons d’abord la bande rouge. L'image est dite négative, si autour du disque d’étalement de la goutte, on voit une bordure sombre linéaire. Elle est positive, si on ne constate pas de bordure sombre ou de couronne groseille bordée.

La bande verte, elle, montrera un disque plus ou moins coloré, d’après la teneur du sang en hémoglobine. Un aspect de répartition inégale de la couleur, avec, encerclant la tache centrale, un disque clair vert-lavé, lui-même bordé d'un disque plus sombre, sera une image pathologique.

Un sang normal, sur la bande bleue, donne une tache marron homogène, tranchant nettement avec la couleur bleue du papier. Le sang pathologique au contraire, possédant la propriété de dissoudre le colorant du buvard et de le transporter vers la périphérie de létalement, montrera un disque central rouge brique entouré d’une couronne verdâtre plus claire, elle-même bordée à la périphérie d’un cercle vert sombre.

Une telle lecture, délicate au premier abord, devient facile par l'habitude, et d’un intérêt immédiat. Le guttadiaphot, en effet, s’il n’est pas un procédé spécifique, est néanmoins très sensible pour la recherche d’un trouble sanguin dans les différentes infections, et en particulier la tuberculose. Ici, il semble que les résultats de la réaction sont en rapport avec le degré d'activité du processus, et non avec son extension. « Tel grand fibreux âgé dont les pou-

tre

mons sont atteints aussi bien à droite qu’à gauche, depuis l'extrême sommet jusqu’au contact du diaphragme, et qui ne s’est Jamais plaint de sa tuberculose pulmonaire, aura un guttadiaphot très peu marqué, ou même pas du tout. Un adolescent, dont les lésions sont localisées en un lobe rapérieur, mais évoluant rapidement vers la fonte massive du parenchyme, aura un guttadiaphot très positif, bien en rapport avec la gravité clinique du cas. » Maïs, ici comme souvent en clinique, affirmer serait errer : une négativité de l'épreuve ne peut exclure la possibilité d’une activité dans l’évolution du processus tuberculeux et vice-versa, et ceci est particulièrement vrai dans les formes très chroniques.

En résumé, ce procédé, de réalisation pratique facile, rend de grands services dans le cas qui nous intéresse. Il donne des résultats sensiblement parallèles à ceux de la sédimentation des hématies, mais, en tout état de cause. paraît plus sensible. Pratiqué systématiquement et périodiquement chez les tuberculeux pulmonaires, il aide grandement à l'établissement d’un diagnostic d'inactivité lésion-

nelle.

IX. — CUTI-RÉACTION, PERCUTI-RÉACTION ET INTRA-DERMO-RÉACTION.

La cuti-réaction, la percuti-réaction et l’intradermo-réaction sont-elles susceptibles de donner des renseignements utiles sur l’activité des lésions tuberculeuses pulmonaires ? Les avis à ce sujet sont très partagés. Jousset le croit pour lui, quel que soit leur mécanisme, les réactions tuberculiniques représentent des réactions défensives ; « la cutiréaction, dit-il, est le meilleur critérium que nous possédions de la sévérité d’une tuberculose en évolution ». Rappelons brièvement la technique de ces réactions.

La réaction de Von Pirquet consiste à pratiquer à la ré-

gion antéro-externe du bras, deux ou trois scarifications linéaires distantes de quelques centimètres, dont l’une sert de témoin et dont l’autre reçoit une goutte de tuberculine brute; celle-ci est un extrait stérilisé, concentré au 1/10 et filtré, d’une culture de bacille tuberculeux en bouillon peptoné glycériné, vieille de six semaines. Les incisions, très superficielles, ne doivent pas saigner. Au bout de 48 heures, Si la cuti-réaction est positive, on note au niveau des scarifications qui ont reçu Ja tuberculine l'existence d’une papule rouge, saillante et indurée, dont le diamètre peut atteindre 1 à 2 centimètres, Suivant l'intensité, on distingue des cuti-réactions faibles, où relief et induration sont à peine marqués, des cuti-réactions moyennes où normales, et des cuti-réactions fortes (à centre jaunâtre largement auréolé de rouge) voire très fortes (vésiculeuses). La perecuti-réaction à la tuberculine, inventée par Hamburger, est une méthode se rapprochant beaucoup de la réaction de Von Pirquet : aussi sensible que la cuti-réaction, elle est de réalisation plus simple, et pour certains devrait lui être substituée. Elle consiste à faire pénétrer par des moyens mécaniques la tuberculine à travers la peau, préalablement décapée par friction légère à l’éther. On choisit par exemple la peau de la région pré-sternale, et une friction en un point limité d’une minute à l’aide d’un fragment de coton imbibé de tuberculine suffit. La lecture peut se faire au bout de 24 heures, mais doit se continuer jusqu’au quatrième jour, à cause des réactions tardives : une réaction positive se traduit par un érythème localisé, parfois un peu d'œdème ; cet érythème est surmonté de petites vésiculo-pustules de la grosseur d’une tête d’épingle, en quantité Variable. Au lieu de la tuberculine brute, on emploie fréquemment pour cette réaction, la tuberculine de Mérieux, concentrée à froid et fermolée (anatuberculine).

L’intra-dermo-réaction de Mantoux, elle, consiste à injecter dans l'épaisseur même du derme quelques gouttes d'une solution de tuberculine diluée à 1 pour 5.000. Quand

la réaction est positive, il se preduit en 36 heures un nodule induré, rose ou rouge vif, entouré d’un large halo d’érythème.

Que signifie la constatation de réactions positives ? Pas autre chose que ceci : à un moment donné de son existence, le sujet qui en est porteur a été contaminé par le bacille de Koch, et il conserve encore, en un point quelconque de son organisme, des bacilles vivants, en activité dans un foyer plus ou moins étendu, ou inclus dans le petit bloc fibro-crétacé que représente la cicatrice des lésions anciennes. Ce sont des réactions d’allergie, traduisant la valeur de la réaction humorale du sujet.

Il ne semble pas que ces épreuves soient d’un intérêt primordial dans les cas qui nous occupent, En effet, la cutiréaction peut devenir négative à la période ultime de la tuberculose. On a dit que les réactions intenses et précoces étaient souvent l'apanage des tuberculoses graves ; ceci est loin d’être constant, et la cuti-réaction se montre volontiers très forte au cours de manifestations bénignes comme l’érythème noueux ou la pleurésie séro-fibrineuse type Landouzy. Les cuti-réactions faibles, « cachectiques », seraient d’un fâcheux pronostic, les cuti-réactions fortes ou très fortes témoigneraient d’une infection bacillaire en évolution (Jousset), mais nen forcément graves, tandis que la cuti-réaction normale indiquerait le plus souvent une tuberculose stabilisée.

Cuti et intra-dermo-réactions sont surtout des moyens de diagnostic. Cependant Jousset conseille de faire les réactions en série : « leurs oscillations permettent, dit-il, de suivre exactement celles de la tuberculose, évoluant en liaison si étroite avec la maladie dont elle mesure exactement les progrès et les ageravations, qu’on peut dresser une courbe des valeurs humorales d’un sujet, comme on Île ferait de ses urines ou de sa température ». Et Sergent insiste bien sur ce fait que « l’intra-dermo-réaction à la tuberculine fixe, par ses caractères, par le degré de son inten-

morre

sité, le degré de résistance de l’organisme, mais elle ne peut pas fixer le degré d’activité de la lésion », Néanmoins, cuti ct intra-dermo-réactions doivent être pratiquées, car elles permettent de juger exactement l’état de résistance du tuberculeux pulmonaire, dont les lésions pourraient présenter cliniquement et radiologiquement des signes très discrets, et même ne pas en présenter du tout, alors que lorganisme imprégné de toxine tuberculeuse serait en état flagrant d’hyporésistance.

Il nous faut maintenant envisager un cas particulier celui de la femme tuberculeuse pulmonaire. Chez elle, entrent en jeu deux facteurs, dont il est indispensable de tenir compte pour affirmer une stabilisation des lésions : à savoir les périodes menstruelles et les gestations.

Les réactions fébriles menstruelles et post-menstruelles paraissent, en effei, étroitement liées à la nature évolutive eu non évolutive des lésions pulmonaires. MM. Leuret et Caussimon professent, à ce sujet, les conclusions suivantes, qui, d’après eux, auraient presque force de loi.

1° Lésion stabilisée, non évolutive, soit spontanément, soit après pneumothorax; réaction menstruelle du type normal, c’est-à-dire fièvre pré-menstruelle et abaissement de la température pendant l'écoulement. Réaction d'autant plus discrète que la stabilisation est plus accentuée.

2° Lésion évolutive : augmentation de l'amplitude des oscillations thermiques, élévation du niveau moyen de la température pendant l'écoulement. Suivant les cas, on peut observer une réaction fébrile consécutive ou post-menstruelle, qui traduit toujours l’activité des lésions pulmonaires.

3° Transition entre unc période d'amélioration et d’aggravation ou inversement. Hyperthermie en clocher pendant l’écoulement menstruel.

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Il est bien établi, par ailleurs, que la gestation a une influence aggravante sur les lésions tuberculeuses pulmonaires, seules les lésions fibreuses semblent échapper à cette action. Il apparaît donc que, si une tuberculeuse pulmonaire a mené à terme une grossesse avec succès, et si, malgré cette épreuve, ses lésions, que l’on jugeait inactives, ne présentent aucun signe évolutif nouveau, il apparaît que cette malade est bien stabilisée. Une telle affirmation est encore plus vraisemblable si la femme a subi des grossesses répétées à intervalles rapprochés. Ceci est un test excellent qu'il faut prendre en considération.

La ménopause, elle-même, est un facteur à envisager avant d'affirmer que des lésions pulmonaires sont stabilisées. Ainsi que l'indique Burnand, il semble bien, en «effet, que la crise endocrinienne marquant le début de Pinvolution sénile crée un véritable état d’anergie à légard des B. K., et, très souvent, la tuberculose pulmonaire s’en trouve aggravée; il faut noter, cependant, que cette aggravation est, le plus souvent, passagère; ultérieurement, à condition que les malades restent en cure, l’évolution se fait vers un tableau de tuberculose à prédominance fibreuse et à potentiel évolutif très réduit. Les mêmcs réflexions peuvent être faites au sujet de la castration, chirurgicale ou

par rayons X.