ETUDE CLINIQUE

OBSERVATION (inédite) due à l'amabilité de M. Lœpeær

Le nommé G... âgé de 45 ans profession de mécanicien entre le 29 Novembre 1923. Vient pour augmentation de volume du membre supérieur gauche. Depuis 1917 ressent des brûlures épigastriques bien localisées une à deux heures après le repas de midi et jamais Ja nuit, Ces brûlures ont une durée de une à deux heures et sont calmées par l’ingestion de craie. I] n'a ni nausées ni vomissements. Les selles sont normales. Les brülures surviennent par crise durant 3 à 4 jours après chaque repas de midi. À des régurgitations aqueuses; gorgées de liquide clair, sans saveur survenant sans effort ; à intervales variables, ne ramenant jamais de débris alimentaires, jamais teinté de sang. À des périodes de rémission complète durant un mois et plus. Il continue à se produire des alternatives de brûlures et de rémission jusqu’à il y a un an. Dès cette époque, les brûlures épigastriques restent variables bien localisées ; mais il se produit un changement d’horaire. Elles se produisent à 9 heures du matin son premier repas étant à 6 heures et à 5 heures de l'après-midi, elles ont la même durée que précédemment. La digestion- est lente et pénible ; après les repas l'abdomen se gonfle. Toujours pas.de vomissements ni de troubles de la défécation. Maïs les douleurs se reproduisent 2 à 3 fois par semaine et toujours pas la nuit. Les rémissions sont de courte durée quelques jours à quelques semaines au plus. Il ÿ a 3 semaines les douleurs épigastriques

diminuent, mais apparaît brusquement dans le mollet gauche une douleur en coup de poignard l'obligeant à s'aliter, la dou. leur se calme peu à peu. Le lendemain matin il ressent un point de. côté à la base gauche en avant et en arrière, appatition d'une dyspnée et expectoration: de crachats hémoptoiques striés de sang. Au bout de 3 jours; la douleur de la jambe gauche diminue et disparaît peu à peu sans qu'il y ai jamais eu d'œdème à ce niveau, mais le membre supérieur gauche s'œdématie en débutant par les doigts. Il apparaît une douleur très vive au niveau du cou et de la face postérieure du

. bras, empêchant tout sommeil pendant 4 nuits. Le malade a

maigri de 1 à 2 kilos depuis 6 mois. Il entre à l'hôpital le ag.

Aucun antécédent personnel. A l'examen le membre inférieur gauche non œdématié présente une augmentation de température locale, la palpation décèle un cordon veineux au

niveau de la saphène externe complètement induré. Le mem-

bre supérieur gauche, augmenté de volume d’une forme cylindrique, présente des plaques de lymphangite au nivéau du coude et de la face interne du bras, on y décèle de même qu'au membre inférieur, le cordon veineux induré de la veinè basilique.

L'abdomen souple donne un sd ouitlenterts dans la toute iliaque droite avec une douleur paraombilicale, à ce niveau

douleur épigastrique vive.

Le foie est normal, la rate n’est pas percutable. Tous les réflexes sont normaux. Le cœur est normal. L'examen pulmonaire donne quelques râles fins à la base gauche en avant, avec, à ce niveau, une légère submatité.

Dans les urines ni.sucre ni albuminue.

Une hémoculture pratiquée le 30. Novembre est restée :

: négative. Un Wassermanm fait le même jour a été de même.

négatif.

Le 4 Décembre le ee a.été pris one d'uné

douleur vive, en coup de poignard, au niveau du mollet droit. Il n'y a pas d'œdème ; mais une augmentation de la témpé-

rature locale, On sent à la face- postérieure de la om: drôite T°

le cordon.induré de Ja saphène extérne* °:° - - Le. ro: Décembre, wiolerit point de côté à droite, nouvelle apparition de dyspnée et expectoration sangüinoleñite. : : Ler2 Décembre l’examen des’ poumons, à droite montre en arrière une matité du tiers supérieur du même niveau une exagération des vibrations et une abolition dans la partie inférieure. Dans le tiers supérieur, un souffle expiratoire à timbre assez rude, avec râles sous crépitants et bronchophonie. Dans

le tiers inférieur egophonie et abolition du murmure vésiculaire.

À gauche, matite du tiers inférieur, diminution des vibrations qui sont complètement abolies dans la partie toute inférieure de l’hémithorax, à ce niveau on entend un souffle intense à caractère presque tubaire aux deux temps abolition du murmure, égophonie.

Le 13 Décembre, nouveau point de côté à droite avec: dyspnée et expectoration sanguinolente coïncidant avec une reprise intense des douleurs au niveau du mollet droit.

Le’14 Décembre, dans la nuit lé malade réssent un violent point de côté'à la base gauche, il s’installe uné dyspnée très intense et même de l'orthopnée ; une cyanose intense avec refroidissement des extrémités. Le pouls devient petit et filant, On. institue un traitement énergique. Une saignée de 600 grs, injections d'huile camphrée et d’éther. Inhalation d'oxygène et même une injectioñ- intra-veineuse de digitaline. > Le malade meurt à 15 h. 30--Aütopsie le-16- Décembre: - -=-

À. l'ouverture.du thôrax, il n’y: apas-d'adhérence du plastron au: poumon.oy.air péricatile.; mais ute-la-plévre parié-tale est semée dé nodules d'apparence néoplasique de dimensions variables, n'excédant pas celle d’un pois, disséminés

Abe en sur Je Hi particulièrement nombreux | au niveau de la partie antérieure de la paroi, surtout à gauche où un grand nombre se trouvent échelonnés le long des vais seaux marmmaires. Quelques nodules également disséminés sur Je péricarde pariétal et le long de la colonne vertébrale avec un nodule plus volumineux NRC ARC RS au bord” 2 . che de l'œsophage. : |

Les poumons ne sont pas bee I n y a aucune trace $ macroscopique d’infarctus récents ou anciens. Toute Ja surface des deux poumons est couverte de granulations miliaires, surtout abondantes à la baée et au niveau du poumon gauche. | À Ja coupe, le parenchyme est également farci de granulations. Il existe une forte congestion de 1 la base droite.

F Les : ganglions hilaires, très volumineux, sont d'aspec inflammatoire. 23 FAST ES

Il existe un épanchement pleural bilatéral, sérohémorra gique, surtout abondant à gauche où il est de Boo gr. environ:

Le cœur présente des plaques de péricardite assez accusées au niveau de la face antérieure. Les cavités et l’aorte sont normales. On trouve un nodule du volume d’une lentille sur la valvule tricuspide.

Dans l'abdomen, l'estomac montre une masse indurée au niveau du pylore et de l’antre prépylorique, avec de volumineux ganglions néoplasiques le long de la petite courbure et derrière le duodénum, formant une masse indurée s'étendant derrière le pancréas. À l'ouverture de l'estomac, on voit au ‘niveau de l’antre prépylorique une ulcération de volume d’une pièce de 5 francs à bords indurés et saillants. Toute la région pylorique est infiltrée.

; Le petit épiploon est d'aspect normal. Ro - Le foie de volume normal, est parsemé de 4 à 5 taches de bougie à la surface du lobe gauche avec nodule cancéreux à l'intérieur, de même qu'à l'intérieur des lobes carrés et de

De K : RES

Spiegel. Il existe de la congestion simple au du lobe droit et des ganglions hilaires. Sa Le péritoine est normal, sans nodule cancéreux. Les anses intestinales sont normales avec quelques = ganglions mésentériques. Sie La rate est normale.

Les reins de volume normal se laissent talent de

tiquer, sont congestionnés.

Prélèvements : : Poumon gauche, =

Estomac, duodenum, ganglions adhérents avec une par- ; Se tie de la tête du pancréas. = SR | Fragments : ee = : FC d'œsophage (nodule cancéreux), foie, valvule tricuspide, V. Basilique gauche, | V. Saphène externe droite. RES Cette observation peut se diviser en trois épi- sodes. | Un comprenant iles na gastriques.

Le second, les signes prémonitoires veineux.

Le troisième, les accidents asphyxiques marquant la fin. = à ee L'histoire clinique des antécédents ques de notre malade montre qu'il s’agit vraisemblablement d'ulcus dont le début est annoncé 6 ans avant les 4ccidents dramatiques qui emporterent le malade. Depuis 1917 il ressent des brûlures épigastriques localisées et à horaire fixe : brûlures survenant par cri

ses paroxystiques avec des périodes de rémissions me:

complètes ; calinées par une thérapeutique à base de poudres inertes ou d’alcalins. Pendant cinq ans nous z- avons le même tableau clinique, puis un an avant les accidents pulmonaires aigus nous assistons à une tranformation des phénomènes gastriques coïncidant vraisemblablement avec une dégénérescence maligne de la lésion stomacale : les rémissions sont de courte durée, la digestion est lente et difficile ; il y a atteinte de la motilité et de la tonicié gastrique avec météorisme post-prandial, il y a aussi atteinte de l'état général : ce tableau clinique évoluant pendant près d’un an, nous amène à la deuxième phase de la maladie ; à un tableau d’ulcus ou d’ulcéro-cancer

__ va succéder celui d’une affection revêtant l'allure

d’une phlébite oblitérante.

Brusquement une douleur en coup de poignard ressentie dans le mollet gauche oblige le malade à garder le lit le 21 Novembre et, ce même phénomène va se reproduire plusieurs fois en des endroits variés mais à des intervalles rapprochés. Le 22 Novembre, premier épisode pulmonaire : point de côté à la base gauche, le 25 Novembre ; douleur au membre supérieur gauche ; le 4 Décembre douleur du mollet droit, le ro Décembre deuxième atteinte pulmonaire mais à droite. Le 13 Décembre récidive du point de côté à droite et apparition de la dyspnée ; ces accidents observés sont-ils dus à des embolies artériel-

les ? nous avons des douleurs et aucune élévation de la température ; ni fièvre ni frisson. Pas de phénomène d’asphyxie des extrémités. Résultat négatif de l'hémoculture. D’après l'allure clinique des accidents observés il paraît s'agir de phlébite ; nous savons que des phlébites multiples oblitérantes ne sont pas pour surprendre chez un néoplasique. « Depuis longtemps j'avais été frappé de la fréquence de l'œdème douloureux chez les individus cancéreux, œdème qui pouvait s’observer sur les membres inférieurs ou supérieurs, quelque fût le siège du cancer. Cette coïndidence si fréquente d’une phlegmatia et d’une tumeur cancéreuse me conduisit à rechercher s’il n'y avait pas là un rapport de cause à effet... Bientôt des nécropsies nombreuses me permirent de constater la valeur de mon hypothèse, et j’admis à partir de ce moment que, étant donné un état cachectique qui ne pouvait être rapporté à la diathèse tuberculeuse ou à l’état puerpuéral, il était très probable qu'il existait en quelque partie du corps une tumeur de nature cancéreuse. » (Trousseau.)

Mais quelle est la nature de cette phlébite ? L'infection joue-t-elle un rôle ? C’est peu probable. La température reste localisée autour de 37°, sans jamais dépasser 37°6 une hémoculture pratiquée reste négative chez notre malade il existe une greffe d'un nodule néoplasique au niveau de l’endocarde tricuspide. Peut-être le même processus s'est-il pro-

—— DT us

duit au niveau de l’endoveine. Quoiqu'il en soit c'est au milieu de ces accidents veineux qu’apparaissent les accidents pulmonaires ayant eux aussi une allure embolique. Le malade ressent un point de côté, à ce niveau se forme une zone de matité, de signes de

- foyers pulmonaires, une légère réaction pleurale, même le crachat hémoptoïque : tableau clinique rappelant l’infarctus de Laënnec. Puis subitement l’évo- lution se précipite, nous entrons dans la dernière période de la maladie : période rapide et fatale. À la suite d’un violent point de côté, s’installe une dyspnée très intense allant jusqu’à l’orthopnée ; une cyanose intense colore sa peau. Les extrémités se refroidissent. Le cœur gêné dans son fonctionnement se fatigue, le pouls devient petit et filant et malgré ‘une thérapeutique active et héroïque il n'y a aucune rémission. Le malade ineurt asphyxié 15 heures après son dernier épisode pulmonaire.

En somme chez ce malade dont la lésion gastrique ne s’affirmait pas cliniquement comme de nature néoplasique, les accidents observés s’imposèrent pour des symptômes de phlébites oblitérantes multiples et emboligènes avec infarctus pulmonaires.

Nous avons vu dans notre introduction que noire observation est la seule mentionnant des phénomènes vasculaires. Sans doute il existe un grand nombre d'observations se terminant au milieu de phénomènces dyspnéiques ; mais nous ne pouvons en rap-

porter que trois dans lesquels le Halde est emporté par une véritable suffocation. Se