IV. OBSERVATION de M. Lemierre

Noémi B., 34 ans. Entre dans le service pour gêne respiratoire et forte oppression. Depuis le début d'Août 1923. a malade présentait de la fatigue, une diminution marquée des forces, une diminution notable de l'appétit. Dès cette époque elle était incommodée par des transpirations nocturnes abondantes.

Vers le 15 Septembre elle s’alite. Elle est soignée dit-elle pour. une congestion pulmonaire gauche. Elle aurait eu de la fièvre, aurait beaucoup toussé jusqu’au 26 septembre, mais presque sans expectoration ; elle ne signale pas de point de côté. Vers le 26 Septembre, elle se sent mieux mais reste couchée. Après une courte période de mieux elle se met à tousser, à faire de la température (pas de précision à ce sujet) :

mais elle ne crache pas. Selon ses dires son médecin aurait

constaté une congestion pulmonaire à la base droite. Dans la nuit du Mercredi ro au Jeudi 11 Octobre, vers 2 heures,

LE

- da malade est réveillée brusquement ; : elle ressent une sorte 1n=-" de “craquement : dans le côté droit et presque aussitôt une gène respiratoire intense, angoissante, - Elle entre dans le service le. At 13 vers 9 heures du Toma: % : :

13 Octobre a. — Femme grasse au au. adipeux très abondant. Son facies est pâle, cyanotique : ses lèvres sont bleutées, les pommettes couvertes de fines varicosités, sont <ouperosées. Des gouttelettes | de sueur couvrent le visage. - Les conjonctives ont une teinte subictérique. L'examen d'ensemble ne révèle rien de particulier ; pas d’œdème des membres inférieurs ; pas de cicatrices suspectes (spécificité ou bacillose). Température : : 38° à l'entrée. Appareil respiratoire. Dyspnée très marquée : : 48 . rations à la minute ; parole saccadée entrecoupée. DRE

En avant : à gauche, sonorité et murmure vésiculaire normaux sous la clavicule et dans les deux premiers espaces: pas de râle. LS

A droite, “élévation de la onaiifé sous la clavicule ; 60norité à peu près normale dans les deux premiers espaces ;

murmure vésiculaire normal pas de râle.

En arrière : à gauche, deux tiers supérieurs, sonorité et

murmure vésiculaire normaux. Pas de râle. Tiers inférieur,

matité murmure vésiculaire diminué. Quelques râles sous cré-

pitants.

A droite : moitié supérieure ? 5 culaire normaux Pas de râle. Moi: inférieure : matité. Vibrations très faibles mais conservées. Murmure vésiculaire très faible. Nombreux râles sous-crépitants. On pratique une ponction exploratrice au niveau de la base droite qui donne un premier jet hématique : puis un liquide hémorragique. L’examen microscopique montre après centrifugation la présence dans lé culot de nombreux éléments endothéliaux. Appareil Se

“æité et murmure vési-

CUT. Ses

circulatoire : pouls à 120 petit égal et régulier. Tension artérielle (au Pachon) 14-9 1/2. La poirte du cœur bat dans le cinquième espace. Les bruits sont normaux. Ni souffle, ni bruit surajoutés. On ne sent pas l'aorte à la fourchette sternale.

Appareil digestif. Langue sabürrale recouverte d’un enduit jaune brunâtre. Pas de nausée, pas de vomissement, pas de douleur dans la région pigastrique. Ni diarrhée, ni constipation. Abdomen météorisé. Pas de matité dans les flancs.

Foie : volumineux ; limite supérieure sixième espace intercostal droit, bord inférieur douloureux à la palpation dépassant le rebord costal de 12 centimètres.

Appareil urinaire. Pas d'urine à l’entrée.. La malade urine très peu depuis quelques jours. Vers le soir on recueille un peu d'urine rouge et foncée : il n’y a pas d’albumine.

Appareil nerveux. La malade répond parfaitement à toutes les questions. Réflexes pupillaires normaux. Fhs d’Argyll- Robertson. Réflexes rotuliens et achilléens normaux.

Appareil génital. Rien à signaler, toujours bien réglée.

Antécédents. Aucune maladie antérieure. Aucun signe d'éthylisme (pas de pituites, pas de cauchemars).

Deux enfants bien portants. Jamais de fausse-couche. Frères, sœurs, ascendants bien portants. :

Rien à signaler dans la nuit du 13 au 14. Décès le 14 au matin à 8 h. 30.

Autopsie le 15 Octobre.

Poumons : droit, granulations jaunâtres sur la surface pleurale. Très nombreuses granulations d'apparence tuberculeuse dans le parenchyme. Infltration jaunâtre dessinant les lobules. Dans le lobe inférieur, agglomération de granulations presque coalescentes.

Gauche : granulations sur toute la surface pleurale. Aspect grisâtre dans toute la hauteur. Infiltration jaunâtre sur laquelle trancheñt de nombreuses granulations.

| Cœur normal.

Foie : poids 3.050 grs. Très de Dioarre. Zones jaunâtres Le ES ; irrégulières au milicu de territoires rouge-noir d'aspect ÉFa ;

morragique ; consistance très dure. < nee Rate : poids 360 grs. Ferme, rouge betterave. Pas de gra-

nulation. 2 Reins : poids 150 grs. Päles, coloration jaunâtre. Aspect dégénéré, consistance molle. Se CE ÉTURERT bien. Pas de gr

nulation visible, DES 27 Surrénales prélevées entières pour coupe.

Organes prélevés pour coupe, Poumons, foie, rein, surré-

mass, rate, ganglions intertrachéobronchiques. ee

L'examen histologique a montré les vaisseaux Jymphali-

ques dilatés et bourrés de cellules cancéreuses. Les parois |

étaient intactes. Le parenchyme est respecté sur presque toutes les coupes. On voit cependant sur cerlaines quelques rares amas de petites cellules néoplasiques dans le parenchyme, Nombreuses alvéoles atélectasiés, zone d’emphysème. Gros nodule cancéreux dans le foie.

Ces trois observations ont été présentées par leur auteur comme des [ymphangites cancéreuses du poumon. Cette dénomination peut être considérée comme une étiquette anatomique ; mais cliniquement ces observations et la nôtre en particulier montrent que dans certains cas, par l’acuité des phénomènes veineux et pulmonaires secondaires, les métastases issues d’un n‘oplasme gastrique peuvent réa-

liser une carcinose pulmonaire asphyxiante pouvant même réaliser le type d'infarctus,

ETIOLOGIE Paraît être aussi fréquent chez l'homme que chez la femme, sans que l’on puisse invoquer aucune ex- plication de ce simple fait d'observation, la forme envisagée de la carcinose secondaire du poumon ap- = paraît ordinairement chez des sujets relativement : - jeunes : 45 ans dans notre observation , 37 dans celle = d’Oberling, 30 dans celle de Bard, 34 dans celle de Lemierre. Du reste cette forme ne déroge pas à la règle générale, dans toutes les observations rapportées de métastases pulmonaires, il s’agit d'individus de 30 à 50 ans, une seule concerne un enfant de dix ans (Ardouin) une de 57 (Israel), la nee se pla- çant entre 30 et 4o.

Aucune observation jusqu” à présent n’a mis en valeur certaine cause pouvant expliquer la localisation pulmonaire plutôt qu'une autre. Cependant il ee. est étrange de constater qu'un cancer très envahis- Si sant ait respecté le foie alors qu'il a envahi d'une : façon massive le poumon. La participation des or- : ganes lymphatiques d'une part et du tissu pulmonai- re d’autre part résume presque tout l’essaimage du néoplasme. Ce point mérite de retenir l'attention. Ne faudrait-il pas en présence de tels cas, invoquer

; l’affinité possible des cellules néoplasiques pour cer- tains parenchymes plutôt que pour d’autres. MM. Lœper et Turpin, ont relaté une curieuse observation

de cancer de l'estomac dans lequel les métastases s'étaient observées presque exclusivement au niveau des tissus cellulo-conjonctifs périviscéraux ou sous-

cutanés, sans métastases viscérales importantes. À ce

propos méritent d'être rapportées les expériences de

Levin et Sittenfield au cours desquelles ces auteurs

injectant par voie jugulaire, chez le rat, des cellules néoplasiques d’un sarcome de souris d'une part, d'une tumeur type Flexner-Jobling, d'autre part

(cancer épithélial), ont obtenu, dans le premier Cas __ des métastases hépatiques, dans le second, des métas-

tases pulmonaires. - ;

Ces résultats sont intéressants car ils semblent bien témoigner d’une affinité particulière des cellules néoplasiques pour certains parenchymes. Il n’en demeure pas moins qu'ils demanderaient à être développés, et qu’on ne peut d'emblée appliquer en pa-

thologie humaine les faits observés chez l'animal.

Faut-il invoquer pour expliquer cette fixation

secondaire sur le champ pulmonaire, une affection respiratoire antérieure jouant le rôle de point d’ap-

pel. Il serait bien difficile de se prononcer. Peu d’observations peuvant être assez complètes pour nous

- donner une idée de la valeur fonctionnelle et anato- mique exacte des poumons durant la période anté-

rieure à cette complication : mais il ne semble pas que les malades aient eu des épisodes pathologiques sérieux du côté de cet appareil puisqu'il n’en est pas ‘ou peu fait mention dans nos observations pas plus du reste qu'il n’est fait mention d’affections générales, comme la syphilis ou le diabète, chez un seul malade le Wassermann ayant été pratiqué s'est montré négatif.

Faut-il de même invoquer le traumatisme, comme il l'est si souvent à l'apparition de toute tumeur maligne ou autre et même de toute gène respiratoire. Il ne semble pas que nous devons retenir cette cause plus que la précédente, il n’en est question dans au- cune des observations rapportées et même pas davantage dans celles que nous avons parcourues.

Enfin surtout depuis la pratique de la radicthérapie ef de la radiumthérapie, certains auteurs ont accusé cette thérapeutique d’être une cause favorisante des métastases. Notre malade n'avait subi aucun traitement et parmi les nombreux sujets atteints de carcinose secondaire une seule malade (Hunter) avait vu sa tumeur primitive (col utérin) traitée par le radium.

De ces diverses conceptions étiologiques, la noon de l’affinité des cellules néoplasiques pour cerfains tissus mérite sans conteste de retenir l’attenlion. Du même ordre sont les faits invoqués par le Professeur Delbet quand il distingue parmi les can-

ÿmphatique ou Dion celles qui se re ee voie sanguine et qu'il qualifie de cancer hémophile. = À quelle date dans l’évolution du cancer primitif apparaît cette redoutable complication. Il est bien difficile de le préciser. Ou le diagnostic de la tue” - meur n'a pas été fait (cas le plus fréquent) et est une trouvaille d’autopsie, ou s’il l’est, depuis quand évo- £. lue-t- elle à l’heure où on le pose P Tout fait suppo- = ser qu'au moment où un cancer devient perceptible et: appréciable il existe a de epuis fort long- - or Re ne

: Nous avons vu n nos quatre observations les cellules cancéreuses partir d'une tumeur de l’esto-

mac pour aller coloniser dans le tissu pulmonaire.

ie en déduire que seul parmi les cancers viscé-

raux donnant des métastases pulmonaires, celui de

lestomac puisse donner la forme suffocante. L'affir-

. mer serait sans doute trop prématuré, ayant trop peu 5 d'observations à l'appui d’une telle conclusion, mais il n'en est pas moins impressionnant de voir que si nous rélevons toutes les observations publiées de

cancers viscéraux se compliquant de cancer secondaire pulmonaire, sur une centaine quinze seulement ont pour siège l'estomac et parmi ces quinze, trois, soit vingt pour cent, nous donnent la forme asphyxiante. Nous plaçant à un autre point de vue

__ -so op owsedogu 9j onb uorq ‘onb suonbrewox snou

tomac soit parmi les plus fréquents, il est accusé seulement quinze fois d’être l’auteur de métastases pulmonaires. Il ne nous est pas possible de relever toutes les observations de cancer du tube digestif afin d’établir la fréquence de complications pulmonaires qu'il peut donner mais nous pouvons être certains que nous sommes loin de celle observée dans l'épithélioma du chorion. Hitschmann et Cristofoletti, dans 94 cas qu'ils ont réunis d’épithélioma du chorion, 70 (soit 74,46 pour cent) avaient des métastases pulmonaires, mais aucun ne donnait la forme que nous étudions. :

Le type du cancer joue-t-il un rôle ?

Nous ne retiendrons pas le sarcome. Sans doute cette éventualité est dans l'observation de Kermisson, mais en raison de sa cyto-architectomie bien spéciale favorisant l'essaimage par voie sanguine on ne peut guère établir de parallélisme entre les tumeurs conjonctives et les tumeurs épithéliales. Par contre il apparaît manifestement que ce sont des tumeurs épithéliales dont les caractères évolutifs sont très spéciaux qui donnent lieu à cette métastase pulmonaire; Ce sont les tumeurs d'évolution rapide, le cancer des jeunes entre 30 et 4o ans, à forme très infiltrante. Dans notre observation le cancer a évolué en un an : il a essaimé avec une intensité extraordinaire dans les deux poumons, envahissant tous les espaces lymphatiques, cœliaques, médiastinaux, ne négligeant

les ‘chaînes 4 dé ae . et mên

tte activité des cellules néoplasiques apparaît telle ment exubérante qu ‘elle a donné lieu à une gref aie eb peut-être à des greffes endovei

DIAGNOSTIG

.« Le pronostic était manifestement grave, mais le diagnostic fort embarrassant », écrit le Prof. Bard dans son observation. : Sr À

Peut-être parce que la ions asphyxiante de carcinose secondaire du poumon est exceptionnelle

| ; à et qu'il est de bonne règle clinique de ne pas penser

aux maladies rares lorsqu'on fait un diagnostic, ce diagnostic exact n’a jamais été porté. Troisier disait qu’il serait toujours téméraire de porter le diagnostic de. lymphangite cancéreuse du poumon. M. Roch, : présentant un cas à la Société Médicale de Genève le porta et comme dans ce das l’autopsie n'avait pas été faite on ne peut dire qu’il se soit trompé. La grande difficulté est d’être en présence d’une affection à un seul symplôme ; la dyspnée. Aussi le diagnostic se fera surtout par élimination des autres maladies s’accompagnant d’un syndrome dyspnéique intense. Si l’on n’a pas la notion préalable d’une tumeur primitive, il sera toujours difficile nous dirons même. impossible ; en tout cas il restera hypothétique jus- : qu'au moment de la vérification anatomique.

La forme asphyxiante a été prise pour une embolie pulmonaire secondaire à une phlébite. Erreur

peu difficile à éviter dans notre Se en prés = sence de la succession des symptômes ; phlébites des membres précédant l'apparition des points de côté | thoraciques et surtout. des crachats hémoptoïques 5 siriés de sang. Rae

Le mal. de M. Bard, Robin que d’ autres nl.

dies antérieures peuvent induire en erreur. Dans ce cas une néphrite avail fait porter le diagnostic de dyspnée urémique. Erreur ne pouvant aujourd'hui : se renouveler à à l’hôpital où l’on ne manquera pas : “à explorer la fonction rénale et de pratiquer le do-.

sage de l’urée sanguine. pa

= diagnostics les plus divers être envisagés. En cllet en présence du tableau clinique observé, il n’est pas __ étonnant de voir discuter tous les épisodes pulmo- naires aigus à forme asphyxiante ; en particulier la broncho -pneumonie tuberculeuse ou la bronchite capillaire. Mais ici les phénomènes phlegmasiques dominent la scène et s’accompagnent de signes physiques qui permettent d'identifier la lésion. La fièvre | est toujours élevée, intermittente, état général d'apparence typhique. Les signes physiques très importants donnent une percussion fréquemment douloureuse ; une matité du thorax irès variable, sonorité et matité correspondant à des foyers de broncho- pneumonie disséminés. Les râles perçus gros ou fins expliquent facilement l'intensité de la dyspnée. Il est

Dans les autres es nous voyons les

oo

une forme de tuberculose bien étudiée par Claude (Thèse de Paris, 1921), l’asphyxie tuberculeuse dans laquelle l'étude des signes physiques ne donne aucun renseignement ; la percussion est normale el l'auscultation fait percevoir quelques ronchus ou quelques râles sibilants disséminés ; pas de foyer de râles. L'étude clinique est aussi pauvre en symptômes : début en bonne santé, installation brutale de la dyspnée sans cause ou à la suite d’un refroidissement d’une fatigue. Durée de l'affection courte généralement. Souvent elle ne dépasse guère quelques jours, dix dans un des cas signalés par West, quelques heures dans une observation de Colin. Dans certaines observations il n’y à ni point de côté ni expectoration, ñi toux. La température est variable suivant les auteurs. Le pouls est rapide, devient filiforme et incomptable à mesure que l’asphyxie augmente. Il est évident que dans ces cas à marche rapide le diagnostic est impossible ; la présence d’un ancien foyer bacillaire au sonimet du poumon serait un signe de présomption en faveur de la phtisie aiguë, mais pas plus ; de même la constatation de bacilles de Koch dans les erachals n'entraînera pas forcément le dignostic, nous avons vu dans quelques observations les métastases cancéreuses se faire dans un poumon déjà tuberculisé.

L'œdème aigu du poumon se différenciera généralement avec assez de facilité par une expecto-

ration caractéristique et ses signes d cut tion. Une maladie de cœur à la phase asystolique ne

sera éliminée que par l'examen méthodique de l'ap-

pareil circulatoire ; bruits cardiaques, surajoutés ; de

arythmie ; tension artérielle anormale, autres signes signes de défaillance cardiaque.

Comment établirons-nous donc notre diagnostic? Chez un malade atteint de cancer, surtout si dé-

jà on a reconnu la formation de métastases cancéreuses dans le poumon ou dans d’autres organes, lorsqu'on verra survenir cette dyspnée formidable d'emblée asphyxiante il sera permis d'affirmer être en présence de cette forme de la carcinose secondaire.

En dehors de la notion de tumeur, on devra y penser en présence d'un malade paraissant jusqu'alors en parfaite santé, faisant rapidement des accidents dys-

pnéiques de cette intensité ; l'analyse de tous les ap-

pareils pourra mettre le clinicien sur la voie d’une

tumeur jusqu'alors insoupçonnée. La critique des signes physiques et fonctionnels fera ressortir le peu

de valeur de premiers en face de la gravité des se- .

conds, la marche rapide, foudroyante, l’expectora-

tion sans caractère, le tout formant un tableau clinique presque bien à part, peu fréquent dans les autres affections pulmonaires. ;

La radiographie ou radioscopie est-elle d’un

grand intérêt P

Dans notre principale observation il n’en est. pas fait mention, cette forme ne s’y prête guère le malade n'étant pas transportable. Dans l'étude de la carcinose secondaire l'examen radioscopique, rapidement pratiqué vu l’état du malade, a moniré une obscurité des deux bases allant se dégradant de bas en haut, avec de place en place des ombres nodulaires bien limitées autour desquelles la transparence est normale donnant à l'ensemble un aspect mamelonné. Barjon, dans son étude radiologique du eancer médiastino-pleuro-pulmonaire, est frappé de la multiplicité et de la diversité des images rencontrées. « Cet aspect protéiforme du cancer pleuropulmonaire explique la difficulté du diagnostic radiologique de celte affection si on ne veut tenir ; compte que des renseignements fournis par l'écran. = La collaboration de la clinique avec la radiologie est

nécessaire, car iln l'existe pas d'image pathognomo-

nique du cancer pleuro-pulmonaire. La diversité des images répond à la diversité de nature, de forme, d'évolution et du point de départ du cancer. La plupart d’entre elles sont d’une banalité parfaite et ce n’est qu'exceplionnellement qu'elles revêtent une individualité assez pure pour attirer directement l'attention sur le diagnostic de cancer ». |

Ainsi parmi toutes les indications utiles que nous donne l'examen clinique aucune ne tranche la question. Le laboratoire sera-t-il plus heureux ; pour-

es présence dé. UE …. en | o crachats, constatation soie alors + diagnos

he. . A os pour 1e: ere Fe, € ‘est pour- :

quoi nous voyons dans les cas où elle ne manqueil pas, J'expectoration n'être d'aucune utilité et même ‘au contraire fausser le diagnostic. Serons-nous plus. heureux lorsqu'il existera un épanchement pleural. Dans deux cas d’ observation de carcinose secondaire (obs. de MM. Bernard et Cain et de M. Lemierre) on a trouvé un épanchement pleurat dont l'examen Cytologique a été fait. On ny a pas trouvé de cellule néoplasiques et du reste, même dans le cancer de da plèvre elles n’y sont pas constantes, il s’en faut. Dans celui de MM. Bernard et Cain on voyait des lympho- cytes et des placards endothéliaux. Dans celui de M. - Lemierre des placards endothéliaux seulement, En somme ces épanchements sont surtout mécaniques et leur étude ne peut être d'aucune utilité de diagnos- = lie.

Ainsi nous voyons que c'est encore sur la dir

nique qu’il faudra nous appuyer pour construire notre fragile diagnostic,

En ae