DISCUSSION

Toutes ces observations sont superposables. Ce sont des | dysphagiques le plus souvent intermittents, à habitus cancéreux, sans tumeur épigastrique (sauf dans un cas), qui font cliniquement penser avant tout à des cancéreux de l’œsophage, premier diagnostic qui est généralement porté. On les passe à l’écran et c’est là seulement qu’on trouve la nature réelle du mal. Dans tous, en effet, on trouve un spasme au niveau du cardia accompagné parfois, comme le veut du reste Guisez, d’un spasme de la bouche œsophagienne. Ce spasme qui, certains jours, n’est pas retrouvé, cède peu à peu lors de l’exploration pour laisser se remplir un estomac qui va toujours présenter une image lacunaire à localisation variable permettant de porter formellement le diagnostic de cancer.

Malheureusement, en effet, pour les besoins de ce travail, aucune de nos observations n'a pu aboutir à l’autopsie, qui aurait eu le grand avantage ‘de nous préciser la nature histologique et même de permettre une délimitation plus fine de toutes ces tumeurs. Mais si ces autopsies nous eussent donné un complément appréciable d’observation et de conclusion, nous nous croyons tout de même auterisés à porter les diagnostics de nature et de

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localisation de ces tumeurs d’une façon aussi catégorique que nous l'avons fait ; et cela seulement par la radioscopie faite dans les conditions de soins qui ont présidé à leur étude.

Et nous nous appuyons pour cette affirmation sur l’autorité de Beclère, qui, dans son « rapport sur l'exploration radiologique des affections de l'estomac et de l'intestin », s'exprime en ces termes:

« L'observation d’une lacune dans l’image radiologique de l’estomac, toute cause d’erreur de technique étant écartée, équivaut au diagnostic de tumeur stomacale. Quand la palpation la plus attentive ne fait découvrir aucune tumeur, aucune induration et cependant que l’image de l’estomac est à n’en pas douter une image lacunaire, c’est alors que ce signe radiologique acquiert sa plus grande valeur, puisqu'il permet d’affirmer avec certitude lFexistence, le siège et les dimensions d’une tumeur, qu'aucune autre méthode d'exploration ne révèle. Les rayons de Roentgen n’indiquent pas la nature de cette tumeur, mais pratiquement on sait qu'il s’agit d’un cancer au sens clinique du mot. L’image lacunaire de lestomac est donc, en l’absence de tumeur palpable, le signe par excellence du cancer de cet organe », et plus loin d'ajouter :

« Associé à l'examen clinique, l'exploration radiologique apporte au diagnostic des lésions organiques de l’estomac une exactitude et une précision jusqu'alors inconnues. On peut, dans une certaine mesure, la comparer à un nouveau mode de laparotomie qui n’exigerait ni chloroforme, ni incision, ni effusion de sang »

Un autre avantage de Fautopsie eut été de nous per-

mettre d'affirmer, dans les cas ou le cancer siégeait non loin du cardia, que cet orifice n’était pas envahi (observations IIT, IV et VI). Malgré cela nous nous croyons autorisés à admettre que le cardia n’était pas touché ; cela, d’après la clinique qui note l’intermittence très nette de la dysphagie et d’après la radioscopie qui nous montre un arirêt temporaire de la bouillie au niveau du sphincter cardiaque qui bientôt se relâche. Nous avons du reste une observation (dûe à M. Lecierc, médecin de l’Hôtel-Dieu, auquel nous adressons ici nos remerciements), de cancer propagé au cardia que nous allons reproduire pour l’opposer aux cas relatés dans nos observations :

Ch., âgé de 55 ans, sapeur-pompier, entre dans le service le 10 juillet 1918 pour augmentation de volume de l’abdomen et œdème des membres inférieurs. Il n'a jamais souffert de l'estomac et n'a jamais eu de vomissement. Selles normales. Bon appétit. Pas de douleur dans l'abdomen. A l'entrée, le malade présente un ventre en tonneau avec matité hydrique et sensation de flot. Rien aux autres organes si ce n’est un peu de congestion des bases. Le 14/7 on retire 10 litres de liquide du ventre. Le 15/7 on peut maintenant sentir une grosse tumeur épigastrique. Le 11/10, salivation très exagérée, rejet de liquide muqueux, un peu de dysphagie. Le 5/11 1918, le malade meurt et à l’autopsie on trouve un cancer massif de l'estomac propagé au cardia.

Ici donc, dysphagie peu intense, tout à fait terminale, s'opposant à la dysphagie intense et précoce et à caractères cliniques tout à fait différents de nos spasmodiques œæsophagiens.

Passant maintenant en revue nos diverses observations, nous arrivons aux conclusions suivantes :

Obs. 1. — Dysphagie intense au début avec sensation d'arrêt rétro-sternal, intermittente par la Suite pour

cesser au moment où le malade quitte l'hôpital. Pas de tumeur palpable. À la radioscopie spasme du cardia intermittent. Lacune prépylorique faisant conclure à un cancer de cette région.

Obs. I. —— Dysphagie très marquée. Pas de tumeur palpable. À la radioscopie spasme du cardia et lacune de la petite courbure dans la région prépylorique qui fait poser le diagnostic de néoplasme de. la même région.

Obs. IT. — Dysphagie intermittente avec sensation d'arrêt rétro-sternal. Pas de tumeur palpable. A la radioscopie spasme du cardia variable, et lacune de la petite courbure dans la partie voisine du cardia conduisant au diagnostic de cancer de cette région.

Obs. IV. — Dysphagie intermittente avec sensation d'arrêt rétro-sternal. À la palpation pas de tumeur. A la radioscopie spasme du cardia avec cavité stomacale très réduite de volume, faisant conclure à un gros néoplasme restreignant considérablement la cavité gastrique : ce que l’opération confirme.

Obs. V. — Dysphagie accentuée avec sensation d’arrêt rétro-sternal. Pas de tumeur palpable. À la radioscopie, spasme de la bouche œsophagienne et du cardia. Lacune de la petite courbure et de bas fond ; petit estomac. On conclut à un volumineux cancer de ces régions, réduisant la cavité gastrique. ‘

Obs. VI. — Ici nous ne trouvons cliniquement aucun phénomène dysphagique, la radioscopie seule en décelant un Spasme (rès caractérisé du cardia, coincidant avec une lacune de Ja région pylorique (superposable à une tumeur

palpable), nous a amenés à classer cette observation à la suite des autres. Et cela, dans le but de nous demander pourquoi, dans ce cas, les phénomènes cliniques ne correspondaient pas à la constatation radioscopique comme ailleurs. N’en est-ce qu’une forme, larvée où le spasme n’est pas assez marqué ni assez continu pour donner de la dysphagie ? A ce propos, on peut se poser la question de savoir, si l’on a pas là une explication à ces régurgitations si fréquentes chez les cancéreux gastriques, à ces « eaux du cancer » qui auraient alors leur origine dans cette ébauche de spasme du cardia.

PATHOCGÉNIE

Pour tenter d’éclairer le mécanisme d'action du cancer stomacal sur la production du spasme de l’œsophage, il semble opportun de rappeler brièvement cé que l’on sait à l'heure actuelle de la physiologie de l’œsophage, des spasmes de ce canal et en particulier des cardiospasmes, questions si bien étudiées par Guisez récemment.

Il est acquis que le péristaltisme œsophagien est sous la dépendance du mouvement de déglutition qui se passe dans le pharynx : il s’agit d’une impulsion mécanique donnée par les muscles de cet organe, mais dont la transmission s’en fait par voie nerveuse ainsi que les expériences de Chauveau l’ont mis en évidence. Pour Schiff, puis Oppenchowski et ses élèves, le plexus cardiaque se révèle composé de fibres nerveuses à la fois dilatatrices

(rameaux du vague, le nerf dilatateur du cardia, et rameaux des plexus aortique et splanchnique) et de filets constricteurs venant du sympathique, issus du grand splanchnique. Des ganglions nerveux formés de l’enchevètrement de ces filets sont probablement les centres dilatateurs locaux qu’excite le bol alimentaire et sont situés dans l’épaisseur de la paroi cardiaque sous la séreuse.

Quel est maintenant le mode de fermeture du cardia ?

On a beaucoup discuté sur ce point et émis les avis les plus contradictoires. A l’heure actuelle von Mickuliz admet à la fois une fermeture par sphincter et une fermeture par valvule. Guisez conclut que le sphincter stomacal cardiaque, toniquement contracturé d’ordinaire, ne se laisse pas forcer passivement par la présence du bol mais s'ouvre réellement de lui-même. De même pour la bouche œsophagienne. Nous en arrivons done à la conception nécessaire de deux orifices possédant une fonction propre activé dont la cravate musculaire est commandée par le système nerveux par le fait de nerfs constricteurs et de nerfs dilatateurs.

De là à passer aux spasmes et à l’œsophagisme en général est chose facile. Une irritation des fibres circulaires de l’œsophage amènera une contraction du sphincter et une sténose œsophagienne par réflexe ; la cause irritative pouvant se trouver à distance. Deux lieux d’élection de ces spasmes, la région supérieure cervicale et la région inférieure cardiaque correspondant à ces deux véritables sphincters qui ferment, l’un l’entrée de l’œsophage et l’autre la région cardiaque. Généralement il y a coexistence des deux spasmes, supérieur et inférieur, et (toujours d’après Guisez); la sensation d'arrêt caractéristique

dans la région rétro-sternale qu'accusent tous ces spasmodiques est due au spasme cervical. Ce signe n’a guère manqué dans nos observations, du moins celiniquement, car radiologiquement seul le malade de l’observation V le mit en évidence (lors de l’examen avec le cachet de Bismuth seulement) l’ingestion de la bouillie qui suivit de près ne l’ayant plus objectivé. Nous en concluons que cette négativité de ce symptôme qui devrait être constant est attribuable à la masse de la bouillie bismuthée qui gène sa production, ou du moins ne facilite pas sa découverte comme le cachet. Ainsi donc, dans cette sensation d’arrêt rétro-sternale, il ne S’agit pas d’une sensation perçue à distance, d’une manifestation douloureuse ‘ayant son centre de production dans lestomac et ressentie par le patient au niveau de l’œsophage, ce n’est pas une simple localisation psychique sans support anatomique, comme Lim avait voulu l’admettre : c’est bien un spasme siégeant à cet endroit et gênant le cheminement des ingestations, que la malade ressent à cet endroit.

A l’inverse de ce qui se passe pour la bouche œsophagienne, les malades « sentent mal leur cardia » (Guisez), pourtant c’est là que le spasme est le plus marqué, c’est là qu’il est apparu le premier et c’est lui qui disparaîtra le dernier. Dans l'observation de Schrameck, que nous relatons, le spasme inférieur est de beaucoup le plus important. Guisez surtout a attiré l'attention sur ces spasmes du cardia en général, et en particulier a communiqué maints exemples de cardio-spasmes à forme grave. Pour lui, deux degrés dans ces spasmes, le spasme simple avec dilatation sus-jacente nulle ou à peine marquée, c’est ce que nous avons rencontré en général : et

la contracture spasmodique qui voisine la sténose organique avec dilatation sus-jacente, souvent considérale, dysphasie progressive, devenant bientôt complète. Pour Guisez, ces deux formes ne seraient que les deux degrés le plus souvent successifs d’une même affection.

Si maintenant nous voulons fouiller l’intimité de ce mécanisme réflexe, nous en sommes réduits à des hypothèses. La plupart des auteurs ont jusqu'ici admis que le terrain névropathique était à la base des troubles de l’œsophagisme. À ce propos Schrameck, dans la discussion de ses observations signale que la femme de son malade est morte d’inanition, par suite d’une sténose œsophagienne, et il se demande si l’auto-suggestion n’a pas joué un rôle dans le développement des troubles spasmodiques de cet individu. Dans nos observations nous ne relevons aucun renseignement permettant de conclure mais il est vraisemblable que le terrain joue un grand rôle dans l’apparition de ces phénomènes spasmodiqués chez certains cancéreux gastriques, à l’exclusion de tous les autres qui ne présentent pas le plus petit trouble de ce genre. .

Mais l’impulsion déclanchante du réflexe se trouve dans la lésion cancéreuse de leur estomac ; sans du reste que cette affection puisse en avoir le monopole. Des spasmes œsophagiens ont en effet été signalés dans de nombreuses affections gastriques, qu’elles soient fonctionnelles comme lhyperpepsie (Lion), ou organiques comme la gastrite et l’ulcus (Mathieu). Seule semble donc intervenir la notion d’irritation sans que sa nature présente de l’importance.

Peut-être la question du siège de l’excitation en auraitelle davantage. I semble, en effet, que dans le tube digestif

le point où se produit l'excitation n’est pas indifférent. C'est ainsi que l'excitation de la région gastro-pylorique ouvre le pylore, celle de la région duodéno-pylorique le ferme, De même seule, l'excitation précardiaque détermine l'ouverture du cardia et le réflexe dilatateur dans les conditions normales n’entre pas en jeu par une excitation venue d’en bas, condition nécessaire du bon fonctionnement de l’estomac. Ne peut-on pas alors aller plus loin et penser que comme pour le pylore, par une excitation audessous du cardia on aura tendance à mettre en jeu le système constricteur de cet orifice et à déclancher le cardiospasme.

Le phénomène est du reste encore plus général et montre bien l’intime liaison des divers points du tube digestif : liaison mécanique, liaison sécrétoire, liaison nerveuse, si étudiées par la physiologie de ces dernières années. Nous n'en voulons pour preuve que les observations de spasme œsophagien signalé dans des lésions du tube digestif extra-Stomacales. Andral, Guéneau de Mussy, Vergely ont rapporté des cas d’œsophagisme coïncidant avec des ulcérations intestinales d’origine typhoïdique. Plus récemment, Cotte, à la Société de Médecine de Lyon, rap- ‘portait une observation (voisine des notres par beaucoup de points communs) d’une malade avec dysphagie et cachexie telles que, pensant à un cancer de l’œsophage de la portion sus-aortique, on fait une gastrostomie. A l’autopsie, l’œsophage était parfaitement sain et il n’existait qu'une ulcération tuberculeuse au niveau de liléon qui, dit l’auteur, aurait été le point de départ de ce spasme réflexe si marqué.