CRISE TA

MD ES blessés pouvaient encore mouvoir des orteils, morts cependant manifestement.

PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX. — Les phénomènes généraux sont graves, inquiétants. La température s'élève et, dès l’arrivée des malades à l’hôpital, c’est-à-dire vers le troisième ou le quatrième jour, elle est déjà entre 39 et 40° ; elle s’y maintient le plus souvent sans grandes oscillations.

Il est à remarquer que l'élévation thermique, d'autant plus grande en général que les lésions locales sont plus intenses, n'est cependant pas absolument liée à leur extension. Certains blessés ont 40° qui perdront seulement les orteils ou ne feront localement que des phlyctènes ; certains autres qui perdront leurs deux pieds en entier se tiennent au début entre 38° et 3%. C’est surtout cependant dans les formes avec gangrène massive que l’on observe des poussées vers 40°5 et 40°8.

Après deux ou trois jours de fièvre intense, en général la température baisse ; mais cette accalmie est de courte durée ; on observe bientôt des ascensions vespérales, et les clochers septicémiques apparaissent sur la courbe thermique.

Le pouls suit bérement la température. Presque toujours mou et mal frappé, il n’est pas rare de le voir grimper dès les premiers jours à 110 et 120; il atteignit 150 au sixième jour dans un de nos cas! Mais, dans certains tracés, on est frappé par la discordance entre les deux courbes du pouls et de la température.

Un des blessés dont nous rapportons l'observation faisait 396 avec un pouls à 68; un autre 38° avec un pouls à 60.

Il semble qu'une action bradycardisante puisse être

MAN L'ART exercée par les toxines inconnues élaborées dans le foyer de gelure. k

On a décrit chez les gelés graves un état typique. Il est certain que l’état général est toujours précocement et gravement atteint. Les malades sont prostrés, quelquefois délirent. Nous avons observé des états diarrhéiques et des épistaxis. Se croire obligé, pour affirmer le diagnostic, d'examiner à l’autopsie l'intestin de ces malades, comme on l’a soutenu, doit être cependant une nécessité rare. Dans aucun de nos cas on ne pouvait sérieusement songer à la dothiénentérie.

EvoLurion. — Tous les cas de gelures graves dont on a bien voulu nous confier l’observation ont évolué de facon à peu près semblable. Localement, l’épiderme, dès le début mobile sur les parties mortifiées, s'en détache de plus en plus et, du sixième au neuvième jour en moyenne, s'élimine, soit en lambeaux plus ou moins volumineux, soit d’une seule pièce, «déchaussant le pied comme une main quitte son gant ».

À partir de ce moment, les malades étaient soumis à des séances biquotidiennes d'air chaud. On se trouve en présence de gangrènes humides qu'il faut tenter, suivant la théorie classique, de transformer en gangrènes sèches. Ce traitement ratatine et momifie en quelques jours (6 à 8) le pied mortilié qui, desséché, paraît ridiculement petit et rétracté, appendu à une jambe tuméfiée.

« Le résultat est merveilleux dans les nécroses limitées à une portion ou à la totalité d’un ou de plusieurs orteils, et très rapidement on se trouve en présence d’escarres sèches rappelant absolument la gangrène sénile. Il n’en est malheureusement pas de même dans les formes graves qui nous intéressent.

L'infection a pénétré trop profondément cet abondant milieu de culture. »

Un sillon d'élimination se creuse rapidement entre le mort et le vif. Un suintement abondant, ichoreux, d’odeur horriblement fétide, s'établit. Les tendons sectionnés se rétractent dans leurs gaines et les ensemencent, donnant naissance à des abcès plus ou moins élevés, disposés en chapelets sur leur trajet anatomique. Des fusées purulentes remontent vers la jambe. Un opéré du docteur Chauvin présentait déjà, au onzième jour, un décollement prétibial qui atteignit la tubérosité antérieure.

Cest le tableau clinique grave du phlegmon diffus, d'autant plus envahissant dans sa marche que la jambe elle-même a souffert et se trouve en état de moindre résistance. Le pouls s'accélère. La température oscille et s'élève le soir aux environs de 40. La diarrhée s'installe si elle n'existait déjà. L'état général décline rapidement. Une intervention chirurgicale s'impose.

Grâce à un traitement énergique, par: Pair chaud, l’escarre se sépare rapidement, et l’on péut, du douzième au seizième jour, séparer en quelques coups de ciseaux le mort du vif, sans anesthésie ni hémostase. C’est cette séparation, économique au premier chef, et que l’on ne saurait appeler amputation, qui fut pratiquée chez certains de nos malades. + |

Elle laisse des moignons informes dés lesquels lin- fection continue son œuvre. Celle-ci envahit toutes les articulations du tarse dont la chute: de l’escarre a quelquefois respecté les os ; l’arrière-pied constitue une vraie éponge à pus; le phlegmon, malgré l’élimination des parties sphacélées, évolue ; et lamputation s'impose, d'autant plus haute, malheureusement, qu’elle aura été

PAT: Da plus retardée. Un seul de nos malades (Obs. VIII) a pu être conservé en assez bon état, sans amputation régularisatrice, les deux tibias dépassant de plusieurs centimètres les parties molles rétractées. On avait retardé l'intervention, mais elle restait nécessaire.

COMPLICATIONS. — Il arrive d’ailleurs que des complications viennent forcer les mains à l'opérateur. Les plus graves sont l'infection gazeuse, l’hémorragie et le tétanos.

Infection gazeuse. — Deux de nos malades ont fait des complications gazeuses, l’un à une seule jambe, l’autre aux deux. $

Chez le premier, pendant la troisième nuit, les gaz s’étendirent à la jambe gauche et à la moitié basse de la cuisse ; la gangrène envahit tout le mollet. Une amputation haute de cuisse, circulaire, säns réunion, n’empêcha pas les gaz de reparaître le soir même dans la fesse qui noircit le lendemain. L’opéré mourut le surlendemain dé l’opération.

Le second fit, également au troisième jour, des gaz dans les deux jambes, qui envahirent rapidement les deux cuisses jusqu'à l’aine, mais le sphacèle resta limité aux pieds. Spontanément, en six jours, sans opération. avec de l'huile camphrée, de lélectrargol et de Fair chaud, la crépitation gazeuse disparut.

IL semble donc que l'apparition des gaz, dans les gelures comme d’ailleurs dans ‘la plupart des plaies de guerre, soit essentiellement variable dans sa pathogénie comme dans sa gravité pronostique.

Hémorragies secondaires. —- Les hémorragies secondaires succèdent à l'isolement de l’escarre. On comprend aisément qu'elles puissent être importantes, étant donné

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le calibre des vaisseaux quelquefois intéressés (tibiales postérieure et antérieure).

«Ce n’est cependant jamais par leur importance immédiate, dit Chauvin, qu’elles nous ont conduit à intervenir; c'est surtout par leur répétition qu'elles sont inquiétantes. »

Un pansement un peu serré a toujours arrêté l’écoulement sanguin, mais celui-ci se reproduit bientôt à l’occasion d’un mouvement du blessé, d’un pansement, du moindre trauma ; et ces hémorragies successives, survenant en milieu hautement infecté, sont quelquefois suffisantes pour justifier une amputation précoce.

Télanos. — Le tétanos enfin est une complication classique des gelures, comme d’ailleurs de toutes les plaies infectées dont elles ne sont qu'une variété étiologique spéciale. Nous en rapportons une observation.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

Quels peuvent être, dans les formes septicémiques des gelures, les facteurs de cette anormale gravité?

Il serait banal et inutile de les chercher dans l’exagération des éléments étiologiques ordinaires.

Le froid, par son intensité même, ne paraît pas avoir d'action nette : c’est, ici comme pour les formes légères, aux -environs de 0° que se manifestent les premiers symptômes,

L'humidité ne paraît pas avoir un rôle plus important : certains soldats présentant des formes légères sont restés des, journées dans l’eau jusqu'au-dessus des genoux, tandis que deux des malades graves dont le docteur Chauvin nous a confié l’histoire sont toujours restés à pied sec.

La striction par les bandes molletières, par les guëtres, par les chaussures, peut intervenir dans la production des gelures. Ce n’est pas elle qui intervient dans la production des formes graves. Dans un seul cas nous avons trouvé signalées des molletières légèrement serrées. Pas une seule fois une striction vraie. Souvent au contraire les malades étaient très catégoriques :

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leurs molletières étaient lâches et leurs chaussures grandes.

Faut-il faire intervenir les conditions particulières de stase inhérentes à l’immobilité debout des tranchées ? C'est là encore un élément étiologique banal que l'on retrouve aussi bien pour les formes légères que pour les formes graves et qui est prouvé par la prédominance des lésions à gauche. Kirmisson a signalé cette prédominance. Elle se vérifie dans nos observations où 7 fois sur 8 le pied du côté gauche est plus atteint que le droit.

Les prédispositions personnelles seraient la cause essentielle de ces aggravations pour Tanton, pour Raymond et Parisot, pour Pagliuso. C’est ainsi que les nègres feraient plus souvent des formes graves. Mais il est probable qu'il faut chercher beaucoup plus dans les prédispositions locales que dans les prédispositions générales les facteurs probables de gravité.

Reynier développe cette théorie et Thierry la soutient. Il rappelle «ces sujets que l’on nommait autrefois lymphatiques et scrofuleux, dont les tissus se défendent -mal contre les gelures et les froidures. Nous connaissons tous, dit-il, ces mains infiltrées, violacées en hiver, qui sont le siège d'élection des engelures; et il semble que pareille assimilation doit être faite pour les pieds en ce qui concerne les véritables gelures. »

Toutes les causes qui tendent à créer au membre inférieur un état de moindre résistance peuvent entrer en ligne de compte. Baur et Debat signalent les troubles de la circulation périphérique. Sicard, la présence de varices. Glover, les troubles vaso-moteurs des extrémités. Thierry et Sicard, l’hyperhydrose.

Une première atteinte antérieure jouerait, d'après

ZONE Kirmisson, un rôle aggravant de première importance. Et Tuffier à ce propos insiste sur le rôle des troubles trophiques persistant longtemps après la première atteinte et créant un état de dystrophie locale nettement favorisant.

Mais nous ne pouvons voir dans tout ceci que des causes adjuvantes, et très certainement le facteur essentiel de gravité est ici l’infection. à

Cliniquement cette infection est indéniable. Nous n’en voulons pour preuve que la sérosité purulente qui s'écoule de l’escarre, l’aspect typique de cette dernière qui rappelle absolument les formes les plus septiques de gangrène humide, l’état inflammatoire grave que nous trouvons signalé dans toutes nos observations au-dessus de la zone mortifiée, l’apparition dans le mollet de phénomènes phlegmoneux et de fusées purulentes ou d’abcès disséminés. Enfin l'allure clinique absolument typique des phénomènes généraux : température élevée, pouvant atteindre 40° et les dépasser, grandes oscillations et pointes en clochers, facies et état général gravement altéré; pouls petit, dépressible et misérable ; diarrhée et épistaxis. |

Ces phénomènes cliniques à eux seuls sont si nets que Chauvin, déjà en 1918, prononçait le nom de formes seplicémiques.

Et le laboratoire est venu fournir à la clinique la preuve dont elle avait à peine besoin.

Raymond et Parisot ont trouvé au niveau des lésions des formes mycéliennes diverses: Scopulariopsis Komingii oudemans, Scopulariopsis divers, Penicillium glaucum. Chauvin et Hanot y ont montré la présence d’anaérobies. |

Cette infection reste, dans les formes légères et dans

les formes de gravité moyenne, localisée au niveau des lésions. 11 s’agit d’une infection locale, ou tout au plus régionale.

Dans les formes graves qui nous occupent elle se généralise. Raymond et Parisot, qui ont observé ces formes chez les indigènes, ont trouvé dans le sang, au cours des cas mortels, des mycéliums pathogènes. Ils les ont décelés également dans divers organes : foie, rate, rein, surrénales et poumon. Ils pourraient passer dans les urines et la bile.

« L'infection dite gelure des pieds présente les caractères d'une infection:tantôt localisée aux pieds, tantôt, mais plus rarement, généralisée à tout l'organisme.

Et Walther, rapportant 60 cas de Bertrand, écrit: « Sur ces soixante cas de gelures compliquées de gangrène, ce qui a fait la gravité, ce n’est pas tant l'élément gelure que l’élément infection surajoutée. »

Mais faut-il voir dans le pied des tranchées une lésion infectieuse spécifique qui, tantôt reste localisée aux tissus qu'elle sphacèle, tantôt se généralise en des formes septicémiques? Ou faut-il envisager, comme le fait Walther après Bertrand, deux phénomènes indépendants : un élément gelure et un élément infection surajoutée ?

En réalité il ne semble pas que le pied des tranchées soit une affection spécifique. Si Raymond et Parisot ont trouvé des champignons et des moisissures dans les cas qu'ils ont examinés, Chauvin et Hanot ont trouvé d’autres bactéries, et en particulier des anaérobies.

L'apparition fréquente de phénomènes télaniques ou de gaz dans Îles tissus, dont nous rapportons trois. exemples, suffisent, comme le dit Delbet, à faire la preuve de l'infection, mais, comme y insiste Chauvin,

d'une infection polymicrobienne, infection secondaire, greffée sur de la nécrose a frigore déjà existante.

Il semble bien que : «sur le pied amoindri ou sphacélé par le froid peuvent s’abattre les infections diverses, inoculées par les boues septiques à la faveur d’excoriations de tous ordres.

» Ces infections peuvent rester locales et aboutir à la putréfaction de l’escarre.

» Elles peuvent s'arrêter à une première étape d’envahissement régional et se présenter sous l'aspect typique de la lymphangite gangréneuse, semant au-dessus de l’escarre a frigore des plaques superficielles de sphacèle que l’on a voulu donner comme caractéristiques du pied des tranchées mycosique opposé au pied gelé.

» Elle peut se généraliser en une septicémie grave...»

(Chauvin.)