TRAITEMENT

Faut-il amputer les pieds gelés ?

En présence des symptômes graves que nous venons de décrire, on conçoit que s'impose une thérapeutique énergique. |

Les tonicardiaques (huile camphrée, caféine, spartéine), les toniques généraux (alcool, extrait de quinquina), les antiseptiques généraux {électrargol, sérum), les soins locaux (traitement antimycosique boratocamphré, antiseptiques divers) ne sont que des moyens d'attente.

Il faudra se débarrasser tôt ou tard de la partie nécrosée.

Vaut-il mieux attendre sa chute spontanée et se contenter plus tard d’une régularisation économique? Vaut-il mieux amputer tôt et éviter au malade les risques toujours graves de l’expectative la plus armée ? Cette discussion ouverte à la Société de chirurgie dès 1914 n’est point encore close.

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« Le rêve serait évidemment d'attendre la séparation de l’escarre en desséchant cette dernière à l’air chaud, en l’'embaumant ensuite dans des pommades ou des poudres antiseptiques. Après la chute, déterger le moignon, l’aseptiser par des pansements appropriés, et, lorsqu'on se trouve enfin en présence d’un os saillant au milieu de tissus nets, bourgeonnant régulièrement, se contenter d’évider le moignon et de le suturer. » (Chauvin.)

«I ne faut pas, dit P. Sébileau, amputer les gelures. Il est surprenant de voir revenir à la vie et ne perdre que quelques morceaux d'eux-mêmes, des pieds dont on dirait à première vue qu'ils sont voués à un sphacèle total, »

Il faut se rappeler, dit Labbé, ce que chacun de nous sait bien, à savoir que la conservation réussit là où l’amputation semble tentante.

Amputer d’une façon précoce, dit Tuffier, c’est sacrifier les régions qui peuvent être sauvées.

Tout ceci est indéniablement vrai. Il ne faut pas opérer tant qu'on n’est pas certain que la nécrose est fatale. Il ne faut pas opérer tant que l'intervention n’est pas urgente. |

Mais n'est-il pas des cas où cette urgence apparait ? Il semble bien que les auteurs cités ci-dessus aient observé surtout dés formes légères. Tuffier, après avoir posé son principe d'abstention concluante, écrit : « Dans les cas graves, heureusement rares, l’orteil entier, et quelquefois ‘une partie du métatarse, se sphacèlent, et on assiste à une véritable gangrène analogue à celle des gelures en général. »

S1 Tuffier, à cette époque, eût déjà observé les formes . qui nous intéressent, avec sphacèle massif de tout un pied, ouvrant les articulations de Lisfrane ou de Chopart,

quelquefois la sous-astragalienne ou même la tibiotarsienne, eût-il été encore du même avis ?...… Et eût-il attendu toujours s’il avait observé les phénomènes généraux septicémiques, d’une extrême gravité, dont nous venons de tracer l’histoire clinique ? Assurément non.

Nombreux sont les chirurgiens dont la compétence professionnelle est indéniable et qui ont été conduits à pratiquer des ampulations pour gelures.

Quénu écrit avec juste raison : « Il me paraît nécessaire d'envisager à part les gelures superficielles et les gelures avec infiltration des téguments et des parties sous-jacentes. ,

» Dans celles-ci il se fait à un moment donné un desséchement des orteils, et d'autre part un sillon d’élimination. Lorsque ce sillon à dépassé l’épaisseur du

. derme, la question d'intervention opératoire se pose. A

ce moment, en effet, on n'a plus affaire à une simple ‘gelure, voire à une gangrène, résultat de la gelure, et l'indication opératoire est un peu celle des gangrènes sèches. » |

Or, dans le cas qui nous occupe, la mortification est par définition toujours massive. Dans toutes nos observations le sillon d'élimination s’est creusé en pleine épaisseur ; et, lorsqu'on à pu attendre la chute de l’escarre, on s’est toujours trouvé en présence d’une tranche de section, plus où moins effilée et conique comme un mauvais moignon, au centre de laquelle resteraient saillantes des extrémités osseuses diverses suivant le siège de la section spontanée.

Dans ces cas, il est plus qu’évident que le processus spontané de cicatrisation, même le plus actif, ne saurait arriver, non seulement à épidermiser ces larges surfaces, atones, mal nourries et dystrophiques, mais encore et

APR) surtout ne saurait parvenir à recouvrir les os saillants. Comment espérer la guérison spontanée de notre malade (Obs. VIII) qui fut évacué à l’intérieur après avoir perdu

ses deux pieds, désarticulés par la seule gangrène au

niveau de leur articulation tibio-tarsienne et présentant une saillie des tibias hors des parties molles de la jambe qui atteignait trois travers de doigt ?

Tout le monde, évidemment, est d'avis en des cas semblables de réséquer ces «manches de gigot» par trop saillants. L’amputation secondaire, l’amputation de régularisation s'impose.

Mais la question peut se poser de différentes façons. Il est des cas, nous l’avons vu, et ce sont ceux précisément qui font le sujet de cette thèse, où les lésions locales, quoique graves, sont relativement accessoires, et où toute l'attention est attirée par les phénomènes généraux, septicémiques, inquiétants. De même que, dans certains cas de gangrène gazeuse, l’amputation du membre, précoce et radicale, est le seul moyen de sauver la vie au malade, il est des cas de gelures où la suppression immédiate du foyer de sphacèle s'impose de façon urgente.

Il n’est plus question ici de réunion TER rio devant donner une guérison rapide opposable aux lentes cicatrisations des plaies abandonnées à leur évolution spontanée. Il s’agit d’une opération d'urgence, en milieu hautement infecté, destinée à éliminer le foyer septique, à arrêter l’ensemencement et l’intoxication progressifs de l'organisme.

Le saucisson de Pauchet, iei comme dans certains broiements des membres et comme dans certaines gangrènes infectieuses, est le seul moyen de sauver le

ra A malade ; il constitue le traitement d'urgence indiscutable.

Dans les formes graves du pied des tranchées, l’intervention est donc généralement nécessaire mais elle peut être envisagée de deux façons.

Dans un premier cas, elle sera reculée, le plus possible, après la chute des escarres. On tentera par tous les moyens de désinfecter le :moignon de façon à pouvoir obtenir une bonne réunion par des réséctions aussi économiques que possible. C’est vers cette technique que l’on doit tendre, et elle paraît applicable dans deux cas :

«1° Dans les gelures graves surtout par leurs phénomènes généraux, mais dont le sphacèle ne s'étend pas au delà du métatarse. Ici les articulations tarsiennes sont intactes. Tout au plus les tendons sectionnés infecteront-ils leurs gaines. Il n’y aura pas d'infection profonde, articulaire, et la chute des escarres enlèvera à elle seule la totalité du foyer septique.

» 2° À Ia rigueur et pour les mêmes raisons dans les formes massives emportant la totalité du pied par une séparation tibio-astragalienne. La mince tranche restante du cou-de-pied offre peu de terrain à l'infection. » (Chauvin, obs. VII.)

Dans un second cas, il existe, au niveau du pied mortifié, un foyer septique qui est le point de départ de résorptions dangereuses. Le massif osseux du tarse avec ses articulations infectées est transformé en une véritable éponge à pus que la chute de l’escarre ne supprimera pas.

Dans ces cas, où le sillon d'élimination creuse un Chopart ou un Lisfranc, où un état septicémique grave menace la vie du blessé, la temporisation est inutile et dangereuse :

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«1° Dangereuse : la chute de l'extrémité sphacélée ne marque nullement la fin des phénomènes infectieux et une septicémie grave peut emporter le malade.

» ® Inutile : la seule raison d’être est la conservation d'un membre plus long. Or l’amputation secondaire qui s'impose le plus souvent en milieu hautement infecté devra être faite très haut à cause des propagations purulentes. D'autre part, toute une école préfère aujourd’hui, au point de vue fonctionnel, les amputations de jambe à toutes les désarticulations tarsiennes. Enfin l’'amputation précoce, au quatrième ou cinquième jour, aussitôt la limitation nette du sphacèle, est aussi écononomique que la témporisation la plus obstinée et la plus heureuse, puisqu'elle permet de tailler au ras des tissus morts. » (Chauvin.)

L’amputation en saucisson, précoce, taillant au ras de l’escarre, aussitôt que celle-ci est nettement limitée, nous paraît le traitement de choix des formes graves.

Elle est aussi économique que la temporisation.

Elle évite au malade les dangers, toujours grands dans ces formes, auxquels l’exposerait une expectative trop obstinée.

OB SERVATIONS OBSERVATION Î

D..., 19 ans, 173° d'Infanterie.

Le début, qui remonte au 21 décembre, s’est effectué par des gonflements des pieds et des douleurs d’intensité croissante.

Le malade était aux tranchées depuis huit jours. Il s'était mouillé les pieds pour monter en ligne, mais sa tranchée était sèche. Molletières non serrées. ‘Chaussures vieilles et larges. Etat général bon. Pas de fatigues antérieures.

A son arrivée à Meaux, le 1° janvier, le soldat présente un sphacèle massif de ses deux pieds, qui sont d’un bleu ardoisé, livides, froids et absolument anesthésiés. Tuméfaction énorme. Aspect typique de gangrène humide. Les mollets sont rouges, chauds, œdématiés, mais ne sont le siège d'aucune douleur, pas plus d’ailleurs que les extrémités gangrenés.

L’épiderme se laisse très aisément décoller à la sur-

face des lésions qui sont pelées de façon à permettre une dessiccalion plus rapide de l’escarre. On prescrit deux applications quotidiennes d’air chaud et on fait des pansements à la pommade de Reclus.

Pour soutenir l'état général, précaire, on prescrit en même temps de l'huile camphrée et de lextrait de quinquina.

Sous l'influence du traitement, les escarres se dessèchent et se ratatinent ; un sillon d'élimination commence à se creuser vers la pointe des malléoles ; mais à partir du 5 janvier les phénomènes infectieux reparaissent. La température, qui de 3% le jour de l’arrivée était tombée anx environs de 37°, remonte en une série d’oscillations ascendantes. Le pouls reste relativement peu fréquent, mais devient mou et mauvais. Le facies s’altère. L’état général se prend gravement,

Le 12 janvier, la température oscillant de 38° à 40° avec les clochers typiques de la septicémie et des accès fébriles précédés de frisson et suivis de sueur, le malade nous paraît à bout de résistance et nous nous décidons à une amputation dés deux jambes au tiers inférieur.

Les suites opératoires sont satisfaisantes. La température en deux jours retombe à la normale, et, le 8 février, l’opéré était évacué sur l'intérieur, en bon état, mais non encore cicatrisé.