OBSERVATIONS

mn ou Me Me - dire

= A a a mn dr a

Nous connaissons bien les formes terminales de la bronchectasie lorsque se trouvent réunis les signes cavitaires et les caractères classiques de l’expectoration.

Mais ce sont là en vérité des symptômes tardifs.

La maladie peut exister déjà depuis : longtemps et les cavités bronchiques être multiples et complètement silencieuses pendant de longues années. - ;

- Le début réel de l’affection peut remonter très souvent aux premières années de la vie ; la maladie peut être même congénitale.

Il importe donc, et c’est là une notion neuve, de distinguer à la dilatation bronchique deux débuts ; un début réel complètement latent souvent très ancien comme nous venons de le dire et qu'il est impossible de déterminer dans le temps. Un début apparent très postérieur au

précédent ; celui-ci est à grand fracas, c'est le « RÉVEIL » véritable explosion des signes classiques de la bronchectasie liée à l'infection secondaire de ces cavités préexistantes. ;

Ce début apparent avec ses caractères bruyants frappe le malade souvent en pleine santé apparente. Il force l'attention de l'observateur. C’est ce début apparent avec sa toux, son expectoration, ses signes cavitaires qui était pris par les classiques pour le début véritable de l'affection. Cette erreur clinique a entraîné à sa suite les erreurs pathogénique et étiologique qui ont si lourdement et si longtemps pesé sur la dilatation bronchique.

C'est à la phase comprise entre le début réel et le dé-

but apparent que nous donnons le nom de FORME SÈCHE DE LA DILATATION DES BRONCHES. ;

Dans un certain nombre de cas, cette phase peut ne pas être absolument latente. Parfois elle se traduit par un symptôme de 1° plan : les hémoplysies à répétition, sans qu'il y ait la moindre expectoration. C'est à ces formes dont nous avons rapporté plusieurs observations à l'Académie de Médecine en collaboration avec MM. Bezançon, M.-P. Weill et E. Bernard (4o) que nous avons donné le nom de FORME SÈCHE HÉMOPTOÏQUE DE LA BRONCHECTA- .SIE.

On comprend qu'avant l'apparition de la méthode li piodolée de telles formes cliniques aient pu passer complètement inaperçues.

C'est donc bien grâce à cette technique que nous avons pu faire le diagnostic et édifier ces nouveaux types cliniques sans expectoration, tels qu'ils ressortent d'une fa-

çon particulièrement nette des observations suivantes.

OBSERVATIONS I er Il F. BEzaxçow, M.-P. Weiz, R. Azouray, E. BErNarn

Types de forme sèche hémoptoïque

O8s. [. —— M. L..., âgé de vingt-trois ans, est rentré à l’hôpital Boucicaut dans le service du Professeur Bezançon pour une hémoptysie.

Il s’agit d’un homme robuste, offrant un aspect général excellent et dont l'histoire pathologique remonte à quatre ans environ. On relève seulement, dans le passé, le croup à l’âge de cinq ans, et une certaine gène respiratoire que le malade attribue à des végétations adénoïdes, dont il s'est fait opérer il y a vingt mois.

x Azou,

Il y a quatre ans, le malade était en bonne santé apparente, il n'avait pas maigri, n'avait pas éprouvé de fatigue marquée, ne toussait pas ; c’est brusquement, à l’occasion, Git-il, d’un effort, qu'il va faire sa première hémoptysie, hémoptysie abondante, de sang rouge. Les seuls troubles fonctionnels ou généraux qu'il présente, à ce moment, sont un peu de gêne thoracique, de chaleur laryngée et d’anxiété. Il n'a pas de fièvre ; il tousse à peine, uniquement que pour cracher du sang, du sang rouge non mêlé de pus, non mêlé de spume.

Dans les jours qui suivent et pendant trois semaines, il continue d’expectorer des crachats sanglants qui sont, dit le malade, comme du sang pur. Dès que l’hémoptysie s'arrête, l’état général demeure bon ; le malade n’a pas de fièvre, son appétit n’est pas diminué ; il ne maigrit pas.

En somme, une hémoptysie abondante de sang rouge qui survient brusquement et sans prodrome chez un homme de vingt ans, qui évolue sans trouble fonctionnel ou général, qui se termine sans laisser de trace. |

Trois mois plus tard, l'incident se répète : hémoptysie de sang rouge irès abondante, rebelle pendant trois semaines à toute thérapeutique, sans autre expectoration que des crachats de sang, sans autre malaise qu'une sensibilité de l'hémithorax droit. Et puis cela s'arrête, et de nouveau le malade est bien comme si rien n'avait été.

La première année, ces hémoplysies se répètent tous les trois mois ; l’année suivante elles se rapprochent, le malade est arrêté au moins six fois, il est forcé d'interrompre tout travail ; depuis un an, ces hémoptysies se renouvellent toutes les six semaines et toujours avec les mêmes caractères. Nous tenons enfin du malade le renseignement suivant : l'expectoration muco-sanguinolente qui termine l’hémoptysie a été plusieurs fois examinée. On n'a jamais pu y déceler le ba: cille de Koch.

Le malade est entré à l'hôpital Boucicaut en septembre

1922. Îl avait Commencé une hémoptysie depuis une huitaine de jours, et quand nous le voyons pour la premère fois il est couché, pâle et anxieux. Sa respiration est un peu rapide. Dans son crachoir nous trouvons 5o à 6o cent. cubes de crachats sanglants, un peu noirâtres.

bout de huit jours, les crachats de sang ont cessé. Le mala-

malade à 37°8 ou 38° le soir, 37°2 ou 37° le matin. Au

de ne tousse pas. La température est normale. Nous procédons à l'examen physique.

L'homme est fort, corpulent, bien développé, avec un peu d'empâtement de l'abdomen. Taille r m. 8o ; poids : 85 kilogrammes ; périmètre thoracique : 96 ; indice respiratoire : 3.

La seule particularité que nous notons à l'inspection de la cage thoracique est un léger affaissement du creux sousclaviculaire droit avec abaissement de l'épaule droite. On ne constate pas de tirage, on ne voit pas de déformation osseuse, pas de circulation superficielle, angle de Charpy semble normal.

La palpation montre les vibrations thoraciques augmentées au sommet droit en avant ; il existe à ce niveau une légère diminution de l’ampliation thoracique.

La percussion fait trouver de la submatité au sommet droit en avant, à la partie moyenne du poumon en arrière.

À l’auscultation : rudesse au sommet droit. A la partie moyenne du poumon droit, en arrière : souffle tubaire d'’intensité faible avec nombreux râles bulleux. Ni bronchophonie, ni pectoriloquie. À gauche en arrière, la respiration est sou£flante à la partie moyenne du poumon.

Dans les jours qui suivent, ces signes vont diminuer d’importance et après deux semaines de repos, on notera seulement, du côté droit, de la rudesse au sommet et. du silence à la partie moyenne ; à gauche, la respiration redevient rapidement normale. sai

Ces signes physiques, quelques semaines plus tard, devaient d'ailleurs recouvrer toute leur importance à l’occasion d’une nouvelle hémoptysie particulièrement importante.

Cœur. — La pointe bat au-niveau du 5° espace. À l’auscultation de la pointe : rien à signaler, les bruits sont bien frappés, pas d’arythmie.

A la base > a) souffle systolique doux, aspiratif, irradiant vers les vaisseaux du cou, constant.

b) Souffle diastolique perçu d’une façon inconstante, ayant son siège sous la clavicule gauche, irradiant peu le long du bord du sternum, ayant présenté par moment un timbre piaulant.

. Le pouls est bien frappé. La tension artérielle est 13-9 au Vaquez. Les battements aortiques sont nettement perçus au niveau de la fourchette sternale.

Le reste de l'examen somatique est négatif.

L'examen radioscopique montre que le sommet droit est sombre et s’éclaire faiblement à la toux. Au-dessous de la clavicule droite, à l’union du tiers moyen et du tiers externe,

on voit une double image cavitaire, image externe assez volu-

mineuse, image interne plus diserète ; ces images accolées ont une coque visible à leur partie inférieure ; elles s’éclairent à la toux et ne se rétrécissent pas. Les deux cavités se détachent sur le fond d'une ombre triangulaire à base externe et à sommet hilaire. La base pulmonaire droite est grisaillée ; les mouvements du diaphragme sont normaux ; le sinus s’éclaire normalement. À gauche : grosse réaction hilaire.

La radiographie laisse pareillement deviner, mais sans donner. de précision plus grande, les deux cavités du poumon droit.

La radiographie, après injection lipiodolée, montre de nombreuses images de dilatations bronchiques sous forme de nids de pigeon, de valvules sigmoïdes quand le malade est debout avec par endroit un véritable niveau ; en forme de cavités ampullaires quand le malade est couché. À ces nids ou à ces ampoules aboutissent les divisions bronchiques qui apparaissent saines ou rétrécies, souvent mal formées.

L'orthodiagramme montre par ailleurs que la crosse aorti-

PROS amsn

que remonte anormalement haut jusqu'à l'articulation sternoclaviculaire gauche. Cependant le diamètre dé l'aorte n’est pas augmenté.

Examens Spéciaux. — Recherche du bacille de Koch dans l'hémoptysie : négative même après plusieurs homogénéisalions. Inoculation des crachats au cobaye : examen négatif.

Réactions de Wassermann dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien : négatives.

OBSERVATION II. — Clothilde Cha.…., 38 ans, couturière. Entrée le 15 novembre 1923 à l'hôpital Boucicaut dans service du Professeur Bezançon, parce qu'elle tousse et qu’elle crache du sang par intermittence depuis 8 ans et demi.

A l'age de 9 ou 10 ans, elle a eu une bronchite et depuis elle tousse toujours un peu, mais « je tousse sec », dit-elle.

En 1914, une affection intitulée pleurésie pendant 2 mois, sans ponction.

En août 1915, une première hémoptysie qui persiste pendant 15 jours à l’occasion de quintes de toux.

La malade expectore du sang rouge non spumeux, plusieurs fois par jour, mais en petite quantité: Aucune réaction générale, pas de fièvre, pas d'amaigrissement.

En mai 1918, après de grandes fatigues, s’installe une période d’hémoptysie de sang rouge pendant un mois. Elles surviennent après les quintes de toux et se sont accompagnées par leur répétition de sueurs et d’amaigrissement.

Après repos, elle se remet au travail.

En 1920, toujours après de grandes fatigues, elle maigrit à nouveau et tousse. On l'envoie dans un sanatorium pendant six mois (bien que l'examen des crachats soit négatif).

Depuis cette époque, chaque hiver reprise de la toux et des hémoptysies ; cependant elle commence à cracher, mais jamais plus de 5 à 6 crachats au plus par jour.

Examen. — Nous sommes en présence d’une femme robuste, mais dont le thorax présente des déformations caractéris-

be

tiques : Arlaitissement de l'hémithorax gauche avec abaissement de l'épaule, diminution des espaces intercostaux, : obliquité des côtes. La colonne vertébrale participe au mouvement général de rétraction thoracique gauche par la production, d’une importante scoliose dorso-lombaire à concavité gauche. PAR Re

A la palpation, augmentation des vibrations.

L'’auscultation révèle un syndrome cavitaire dans la moitié supérieure du poumon droit.

Fait curieux, c’est un syndrome cavilaire sec.

Souffle caverneux, retentissement des bruits, pas de râles humides.

La toux est sèche, quinteuse.

.. L'expectoration minime, à peine 3 à 4 crachats par 24 heures, muco-purulents à flore microbienne banale sans bacille de Koch même après homogénéisation, et l'inoculation au cobaye pratiquée à deux reprises différentes, n’a pas déterminé de tuberculose expérimentale chez cet animal.

La Radiographie montre avant l'injection de lipiodol une grosse obscurité de tout l'hémithorax gauche. Gelle-ci est croissante de haut en bas, mais elle offre par place des lacunes claires. Les sommets sont clairs. Les espaces intercostaux sont très diminués, les côtes abaïissées, l’hémithorax gauche est rétracté, le diaphragme gauche est immobile.

Après l’injection de lipiodol, nous voyons à gauche toute une série de cavités au nombre de 14 superposées et juxtaposées en forme de nids de pigeon avec ligne de niveau, disposition en étage ; en position couchée, ces cavités sont ampullaires et de volume notable,

On note la déviation trachéale du côté malade.

L'examen des autres viscères et du système nerveux ne révèle rien d’anormal, sauf cependant un ensemble de signes que nous sommes habitués à rapporter à l'hérédo-syphilis

Surdité moyenne par lésion de l'oreille interne que M. Hautant à considérée sans discussion comme étant: d’origine

be |

byruag

ne

ho TT

syphilitique ; nez camard et bosses frontales, dents d'Hutchinson.

Par contre, les examens sérologiques portant sur le sang et le liquide rachidien sont à tous les points de vue normaux.

Au point de vue héréditaire, la mère, qui présentait une monoplégie brachiale de l’enfance, avait eu 12 grossesses dont 3 fausses-couches, six enfants décédés du carreau et 3 autres bien portants.

L'évolution de ce cas nous a montré un exemple curieux et typique à notre avis de « réveil » de la dilatation des bronches. \

En effet, à l’occasion de l’arrivée dans notre salle de six femmes atteintes de grippe infectieuse avec broncho-pneumonie, notre malade prend la grippe à son tour. Sa température s'élève à 40°. Elle présente pendant 3 jours des signes de grippe ; céphalée, asthénie, brisement des membres. Puis s’installe au niveau du poumon droit (opposé aux dilatations) une broncho-pneumonie, et les dilatations bronchiques sèches jusqu’alors, s’infectent pour la première fois sous nos yeux. Nous voyons s'installer brutalement en une demi-journée un syndrome ,cavitaire d’une extraordinaire intensité au niveau de l’hémithorax gauche. Ce fut véritablement une explosion. de grands signes humides (souffle cavitaire, râles gargouillants s’accompagnant de toux incessante et d’une expectoration abondante : 250 gr. en 4 couches, contenant une flore microbienne variée, composée de microbes ayant la morphologie du pneumocoque, du Streptocoque et du tétragène.

Mais à l’inverse des dilatations des bronches infectées depuis longtemps et dans lesquelles l’expectoration est surtout séreuse, dans notre cas de première infection, l'expectoration riche en mucus était collante et très albumineuse.

Ces caractères traduisaient l'existence d’un processus aigu.

Cette première poussée a duré pendant 27 jours et a brusquement cessé comme si l'organisme s’immunisait tout d’ur eoup contre l'infection : en effet de 100 grammes, l’expectoration est tombée en un jour à zéro. Il est vrai que nous avions

dm his

continué le traitement spécifique pendant toute la durée de la poussée.

En résumé, dans le premier cas il s’agit d’un malade dont l'état général est excellent et qui présente comme seul symptôme des hémoptysies abondantes à répétition, depuis quatre ans ; il ne présente aucune expectoration, et il est porteur, d'autre part, d’une aortite importante, qui ne semble pas relever d’une infection ou d’un rhumatisme antérieur, mais de l’hérédo-syphilis.

Dans le deuxième cas, il s’agit d’une femme présentant des hémoptysies à répétition depuis huit ans, qui l'ont fait passer pour une tuberculeuse. Cette femme porte de plus des stigmates d’hérédo-syphilis. Chez elle, nous avons assisté, sous l'influence d’une grippe de salle, au premier éveil de la dilatation des bronches, à l’explosion des signes classiques de l’affection, et à l’évolution de la première poussée inflammatoire de la bronchectasie dépistée antérieurement grâce à la radiographie après lipiodol. <

Etude de Forme sèche hémoptoique

Nous pouvors maintenant essayer d’esquisser les traits de cette forme sèche hémoptoïque de la dilatation des bronches.

Elle est passée jusqu'à ce jour presque complètement inaperçue ; on retrouve cependant, à la lecture des tra-

vaux ayant trait à la dilatation des bronches, des cas où

les hémoptysies ont été très longtemps le seul symptôme de l'affection, mais ces hémoptysies ont été, ou bien rapportées à la tuberculose ou elles n'ont été mises sur le compte d'une bronchectasie que rétrospectivement et seulément après l'apparition de l’expectoration ; ce symptôme sans lequel, chez les classiques, on ne peut parler de dilatations bronchiques. de ë ; Laennec (190), qui le premier a décrit la dilatation des bronches rapporte longuement l'histoire de Mlle M... âgée de 5 ans, maîtresse de piano, qui, depuis l’âge de 16 ans, avait des hémoptysies fréquemment renouvelées,

pour les causes les plus légères. Ces hémoptysies ont été

rapportées à la tuberculose pendant la vie. A l’autopsie

Laënnec découvrit les dilatations bronchiques et leur attribua lorigine des crachements de sang. (Observ. IE du Traité de l’auscultation médiate). :

De Jong et J. Hutinel (178), dans leur remarquable étude de la dilatation des bronches de l'adulte, rapportent l'observation complète d'un dilaté bronchique dont on retrouve toutes les phases de la maladie, et en particulier le début apparent révélé par une hémoptysie de 300 grammes de sang, survenue brusquement en pleine santé. à | "

Quatorze ans seulement plus tard, les gaz de combat ont été la cause du « premier éveil » de l'affection. Depuis lors, la suppuration pulmonaire s'est établie presqu'en permanence, et le malade, cinq ans après, de vait en succomber. À l'autopsie, volumineuses bronchec-

tasies lobaires de ‘date très ancienne.

OBsErv. (MM. De Jowc et J. HurineL) (Résumée)

X..., âgé de 5o ans, entre à l'hôpital Boucicaut, dans le service du professeur Bezançon, le 20 septembre 1921. Sa femme et ses enfants sont bien portants ; son père est mort d’hémorragie cérébrale, sa mère d'un cancer de l'intestin.

À sept ans, il a eu une pleurésie gauche qui s’est résorbée sans ponction ; par la suite, il a souffert de temps en temps du côté, mais sans atteinte de l’état général. À 27 ans, il s’installe et travaille sans fatigue ; jusqu'en 1908, il ne présente done vien de notable, sauf une certaine facilité à s’enrhumer et à tousser, mais sans aucune expectoration.

En 1908, brusquement il fait une hémoptysie abondante de 300 grammes environ. La température s'élève à 4o°, la fatiue, accrue par un surmenage d'un mois, est extrême et un médecin, constatant à l’auscultation des râles humides, porte le diagnostic de tuberculose aiguë. Au bout de ro jours de reyes absolu, il part à Saint-Gervais et, rapidement, lamélioretion est telle qu'il peut en partie reprendre ses occupations. La radio et la recherche des bacilles de Koch donnent des résultats négatifs. À

Mais, depuis cet accident, chaque matin, le malade crache ; il rend 5 ou 6 gros crachats, puis passe une journée et une nuit sans incidents.

Mobilisé en 1914, il part au front et se porte bien ; mais, en octobre 1915, son unité est attaquée par une vague de gaz. Intoxiqué, il fait une congestion pulmonaire, pour laquelle on l’évacue sur une ambulance. Il y est traité pendant trois semaines et obtient deux mois de repos. À la suite de cette intoxication par les gaz, l’expectoration augmente sensiblement. Tous les matins, il crache abondamment, s’amaigrit et a de la fièvre par intermittences.

Malgré ces symptômes, il peut faire du service à l’intérieur,

qe

en Algérie, de 1916 à 1919 ; pendant toute cette période, il ne présente, comme accident, qu'une congestion pulmonaire qui nécessite une hospitalisalion de 15 jours.

En 1919, il s'installe à Paris, mais rapidement tous les signes présentés antérieurement s’accusent. L'état général décline, l’'amaigrissement est continu et fréquemment se produisent des poussées congestives avec fièvre, sueurs profuses et crachats hémoptoïques. Jamais on n’a trouvé de bacilles de Koch dans les crachats.

Dans les six derniers mois, l’expectoration est devenue très abondante. Elle est en outre fétide, gène le malade et son entourage et surviént sous forme de véritables vomiques.

Chaque matin, une crise de dyspnée asthmatiforme accompagne la vomique.

Le 1° septembre 1921, une grosse hémoptysie apparaît brusquement et dure 4 jours. On songe maintenant à une intervention chirurgicale que le patient réclame instamment. L'un de nous le voit et décide le malade à entrer à Boucicaut pour un pneumothorax artificiel malgré l'avis des radiologistes qui le jugent impossible.

A l’examen : la face est terreuse ; l'examen physique des poumons révèle un syndrome cavitaire de la base gauche,

La radioscopie montre une obscurité diffuse de l'hémithorax gauche.

L'expectoration est abondante avec crises asthmatiformes terribles.

Le Wassermann est négatif. Pas de bacille de Koch dans les crachats.

À la demande du malade (après un preumothorax : Ct un vaccin) une intervention chirurgicale est tentée dont il meurt.

Aulopsie : Poumon qauche rétracté et adhérent, gros ganglions hilaires ; toute la partie inférieure du poumon gauche est occupée par un jeu considérable de dilatations bronchiqués très rapprochées les unes des autres jusque dans lés plus

petits replis du poumon.

Le cœur montre une plaque scléreuse ancienne. L'aorte présente une plaque d'aortite, Ces deux lésions sont rapportées à la È par M. Letulle,

DeyEan, dans sa thèse (104), rapporte une remarquable observation que nous qualilierons de forme sèche hémoptoïque, dans laquelle le « premier éveil » se montre 17 ans après la première Lémcplysie suivie de beaucoup d'autres

OBserv. (Dejean)

Le nommé Ch..., âgé de 39 ans, journalier, est entré à l’hôpital des Tournelles, salle des homines n° 1, dans le séfvice de M. Deboue, dans un état de faiblesse et de maigreur extrême ; il tousse et crache depuis deux ans.

Antécédents héréditaires: — Père goutteux, mort subitement ; mère asthmatique, vit encore ; un frère bien portant, de tempérâment très sanguin.

Antécédents personnels. — Ictère à l’âge de g ans. Engagé volontaire à 18 ans dans la flotte, il a la fièvre jaune à 20 ans à Port-au-Prince.

Quelque temps avant, il avait eu une légère hémoplysie que le médecin du bord avait attribuée à une tuberculose au début, A cette époque il ne toussait pas. Libéré à 21 ans, il travaille. au minium et a des coliques de plomb.

Puis il vient à Paris, travaille dans le cuivre, présente quel- . ques symptômes d'intoxication cuivrique (coliques).

Dans l'intervalle de ces deux affections, angine couenneuse.

En 1869, rhumatisme articulaire aigu, généralisé, soigné à Lille et guéri par le salicylate de soude.

Blessé au siège de Paris (index gauche emporté par un éclat d'obus). Fait prisonnier après la Commune, il passe 7 mois à Brest sur les pontons. Depuis lors jusqu’à il y a deux ans, il

po

n’a rien autre chose que quelques légères hémoplysies qui surviennent à la suite d'excès et persistent pendant 11 ans. A cette époque, le malade buvait beaucoup ; il avait des symptômes d'alcoolisme chronique (tremblement des mains, pituite). Il y a deux ans, refroidissement, fièvre, douleurs dans le côté droit de la poitrine, toux, expectoration. Reste 5 mGis à l'hôpital. Depuis lors, continue de tousser et de cracher. Dès cette époque, les crachats restent fétides ; seconde poussée aiguë au mois de juillet dernier : fièvre, toux plus fréquente, ses crachats sont fétides. Il est soigné à Fhôpital du Havre. ;

Il vient à pied à Paris, souffrant beaucoup, toussant et crachant énormément. II arrive exténué, dans un état de faiblesse et de dénuement extrêmes. Il entre aux Tournelles. le : 8 novembre 1883, |

Une observation du même type se rapprochant des deux notres est celle que Bensaude (33) a rapportée à la Société Anatomique. Il s'agit d'une matelassière de 58 ans, non sujette aux bronchites, sans antécédents personnels ou héréditaires, qui présenta dans les six mois qui précédèrent la mort des hémoptysies à répétition sans autre expectoration. À l’autopsie, des dilatation bronchiques occupaient tout le sommet droit :

elles avaient une structure angiomateuse.

OBserv. (Bensaude)

Dilatations bronchiques du sommet du pouman droit. Hémoplysies abondantes. Aulopsie

Sophie B...

dans le service de M. le professeur Hayem, à l'hôpital St-Antoi- \ ne.

, b8 ans matelassière, entrée le 21 mai 1894,

Antécédents de famille. — Rien à relever dans ses antécédents de famille, si ce n'est qu'un de ses fils est mort phtisique, l’autre âgé de 28 ans est bien portant.

Antécédents personnels. — Cette femme a toujours joui d'une excellente santé, pas d’alcoolisme, malgré sa profession de matelassière. qui loblige à travailler sans cesse au milieu de la poussière ; la malade n'était pas sujette aux bronchites.

Elle commence à toussailler il y à 5 à 6 mois, mais ne se sent réellemeut tralade que depuis 3 mois. La toux est devenue plus fréquénte et Fexpectoration rare, son caractère fut à plusieurs reprises d'être accomagné de petits crachements de sang rouge.

Mais les hémoptysies ne tardèrent pas à devenir plus abondantes : il y a 5 semaines, la malade rend à pleine bouche la valeur de ? verres de sang rutilant, spumeux ; 10 jours plus tard, nouvelle hémorragie tout aussi abondante, enfin une troisième et grande hémoptysie s'est montrée 12 jours avant son entrée. Ce n'est qu'à ce moment que la malade à abandonné ses occupations et a été obligée de s’aliter. Elle se présente à la consultation le 1 mai. |

Etat actuel 22 mai. — A son entrée, B..., est oppressée et tousse beaucoup, surtout le matin et pendant la nuit.

L'expectoration muco-purulente n’est ni fétide, ni abondante, c'est à peine si elle recouvre le fond du crachoir dans les 24 heures.

L'examen de la poitrine révèle l'existence d’une induration du sommet du poumon droit.

En avant, immédiotement au-dessous de la clavieule, il y a dé la submatité, et la respiration est soufflante.

En arrière, dans la fosse sus-épineuse droite, et la partie supérieure de la fosse sus-épineuse, la percussion révèle de la matité sans déformation de la paroi thoracique, et sans augmentation des vibrations.

A ce niveau, la respiration est soufflante aux deux temps et

prend un timbre spécialement rude à l'expiration.