RECHERCHES DANS LA LITTÉRATURE

Les premières analyses de l’image sanguine ont été faites pendant l'épidémie de 1889-92. Elles ont donné des résultats assez contradictoires.

CHANTEMESSE et LAVERAN en France, FRIEDRICH et KOLLMANN en Allemagne, MAILLART de Genève ont toujours constaté une hyperleucocytose.

D'après FRIEDRICH l'augmentation est faible pour les mononucléaires, forte pour les polynucléaires. Cette hyperleucocytose existe toujours, même dans les cas de grippe non compliquée.

KOLLMANN 3 noté des valeurs équivalentes au double et au triple de la normale, en se basant simplement sur l’image du champ microscopique. L'auteur spécifie que l’hyperleucocytose existe dès le début de la maladie. Elle est de longue durée et persiste pendant des semaines surtout dans les formes à convalescence longue.

MAILLART ne précise pas davantage, et ne fait que signaler le «nombre extraordinaire de globules blancs » qu’il a observé sur les frottis de sang.

Un peu plus tard, en 1892, RIEDER fit des examens méthodiques avec chiffres à l’appui. Sur une série de grippes non compliquées le nombre de leucocytes ne dépasse jamais les 7000 par millimètre-cube. Dansdeux cas même les valeurs sont respectivement de

2.800 et de 2.900. Dans les cas compliqués de bronchopneumonie il y a hyperleucocytose faible variant de 7.200 à 14.600 leucocytes par millimètre-cube. Enfin, dans les cas de pneumonie croupeuses consécutives à la grippe, la leucocytose a toujours été faible contrairement à ce que l’auteur a observé dans les pneumonies croupeuses primitives. Cette particularité s'explique d’après RIEDER, soit que la pneumonie grippale puisse revêtir l'allure clinique de la pneumonie croupeuse, soit que l’infection associée (Mischinfektion) augmente la virulence microbienne, en même temps qu’elle touche davantage l'organisme. Et nous retrouvons là l’idée d’un chimiotactisme négatif du virus grippal, qui « paralyserait » à la fois les leucocytes et les organes hématopoïétiques.

STIÉNON en Belgique publie une étude faite sur 13 cas. Ses constatations sont les suivantes: Dans la grippe simple la formule leucocytaire reste normale, Dans la pneumonie grippale par contre il y a hypérleucocytose qui évolue en deux périodes: une première période où dominent les formes à noyaux polymorphes avec anéosinophilie, une deuxième période où les formes à noyaux polymorphes reviennent à la normale avec réapparition des éosinophiles.

DEMoRR (Bruxelles) apporte des données nouvelles. « Lorsque, dit-il, l'organisme humain ou l'organisme animal est envahi par l’infection on constate habituellement un premier stade caractérisé par une hyperleucocytose intense ; ce stade coïncide avec le début de l'attaque. Sa courte durée peut parfois le faire passer inaperçu. » — A ce stade succède généralement l’hyperleucocytose ; celle-ci persiste aussi longtemps

que la maladie elle-même. Elle porte surtout sur les polynucléaires et est d’un bon pronostic.

PopoFF constate au contraire une hyperleucocytose, qu’il préconise même comme moyen de diagnostic.

LEICHENSTERN, KARTULIS, DANNECKER signalent aussi une hyperleucocytose.

Enfin GERBER (Vienne) confirme les résultats de R1EDER : formule leucocytaire normale au début de la maladie. Pour lui cependant, à l'encontre des affirmations de RIEDER et Von JAKSCH, l'apparition de la

‘leucocytose est la règle au moment de la chute de la température. Cette hyperleucocytose atteint son maximum vers le début de la convalescence et y reste en plateau pendant quelques temps. Dans les grippes compliquées cette hyperleucocytose est simplement plus précoce et plus prononcée. Dans un nombre considérable de cas les globules rouges ainsi que le taux de l’hémoglobine étaient diminués.

Seuls NAEGELI, GRAWITZ, CABOT ont signalé une leucopénie sans insister davantage.

En somme d’après les recherches bibliographiques une hyperleucocytose aurait été signalée dans la majorité des cas de l'épidémie de 1889. Cependant les énumérations faites par RIEDER nous semblent les plus probantes au point de vue scientifique et nous verrons que les travaux d’après-guerre les ont confirméesi ut Eux ï LT SRE FES

Pendant l'épidémie de 1918 de nombreuses études de la formule sanguine ont été faites en Allemagne. En France, en raison des circonstances, la formule sanguine n’a pu être étudiée à fond. Cependant Wipair, TEISSIER signalent une leucocytose avec polynucléose. TEISSIER rapporte encore une augmentation de globulins avec coagulation sanguine accélérée.

En 1918 LE Marc, HADOUR et DENIER (Brest) constatent aussi une hyperleucocytose marquée et une légère anémie avec diminution du taux d’hémoblogine.

JACQUET a remarqué une forte AI PÉHCREOEe dans les grippes pulmonaires.

Par contre Mademoiselle COTTIN, GAUTIER et SALOZ (à Genève) ont noté une leucopénie (2000-1500), même dans les grippes fortement hyperthermiques.

D'après LEREBOULLET l’hyperleucocytose est exceptionnelle, la leucopénie la règle. Elle persiste Neo ’à deux ou trois mois après la grippe.

Enfin dans l'épidémie de 1920 Lion et CRÉTIN ont attiré l’attention sur une myélocythémie, qui leur semble caractéristique de la grippe. Les auteurs insistent sur ce fait, qui empêcherait de confondre la grippe véritable avec ce qu'ils appellent la «Grippe saisonnière » où l’examen ne révèle pas de myélocytes neutrophiles dans le sang.

En Suisse STAEHELIN (Bâle) observe une leucopénie dans la majorité des cas. Elle apparaît vers le 3° à 4° jour et l’auteur lui attribue une grande valeur diagnostique. Même dans la pneumonie cette leucopénie est constante. La formule sanguine est la suivante : polynucléose relative, lymphopénie jusqu'à 2%, mononucléaires et formes de transition normaux, anéosinophilie ou presque et apparition fréquente de myélocytes.

Cette observation concorde absolument avec les constatations de WANNER, qui a tracé des courbes de la leucopénie. Celle-ci apparaît vers le 3° à 4e jour. Elle continue à baisser, et la leucopénie la plus extrême coïncide avec le moment où se produit la chute de température. En plus des myélocytes qui apparaissent dans la période d'état de la maladie, l’auteur a constaté parmi les lymphocytes des formes jeunes, des lÿmphoblastes et des plasmazellen du type lymphoblastique avec toute la série des formes intermédiaires.

WANNER en même temps que FREY et SILBER- SCHMIDT constatent cependant une hyperleucocytose dans les cas graves.

Les résultats de MEYER en 1919 semblent affirmer le contraire. Sur 30 cas de grippes non compliquées il constate une leucytose qui peut atteindre une valeur de 18.000. Cette leucocytose ‘est surtout une polynucléose. Il y a anéosinophilie ou presque, mais après la chute de température le nombre des lymphocytes et éosinophiles augmente au delà de la normale.

En Amérique, OLITSKY et GATES ont fait des études dans les petites épidémies des hivers 1920, 1927 et 1922. Ils ont constaté une leucopénie portant sur les mononucléaires et les lymphocytes dès le début de la maladie. Ces auteurs ont vérifié cette formule leucocytaire expérimentalement sur des lapins. En inoculant sous la peau le bacterium pneumosintes, filtré ou non, ils ont toujours obtenu des lésions grippales typiques avec leucopénie.

En Allemagne, KRONER constate une leucopénie prononcée (2.000), à tel point qu'il se demande s’il s’agit vraiment d’influenza. Il émet l’hypothèse d’une grippe

modifiée ou d’une infection à virus inconnu.

HAASE et WouLRABE trouvent également une leucopénie avec augmentation relative des polynucléaires et disparition des éosinophiles.

BECHER signale une leucocytose parfois importante (10.000-25.000) avec polynucléose et anéosinophilie.

Rosenow a trouvé dans les cas non compliqués une leucocytose légère (7.000-9.000). D'après lui l’image sanguine suivante est presque pathognomonique de la grippe : leucocytose neutrophile, lymphopénie, mononucléaires et formes de transition généralement augmentés, éosinophiles diminués ou absents. La leucocytose est exceptionnelle, très légère quand elle existe et RosENow pose le diagnostic différentiel avec la fièvre typhoïde dans laquelle il y aurait leucopénie et diminution des formes granuleuses. Pour lui une leucopénie telle que l’a signalée KRONER n’a de valeur que si l’on examine les formes cellulaires. Et si la leucopénie est grippale elle est toute autre « qualitativement » que la leucopénie typhique. Dès la chute de la température les leucocytes reviennent à la normale. Dans les grippes à foyers pulmonaires (pneumonie, bronchopneumonie), il y a leucocytose (20.000-30.000) avec polynucléose au dépens des lymphocytes. Dans les intoxications très graves l’auteur a toujours constaté une leucopénie (4.000).

= ge

KOEPCHEN signale une leucopénie (3.000-4.000) dans les cas non compliqués, une leucocytose dans les cas compliqués. Qu'il y ait leucopénie ou leucocytose, le pour- . centage des éléments leucocytaires a toujours été normal.

CITRON rapporte l'existence d’une leucopénie avec forte diminution des polynucléaires (qui peut aller jusqu'à 90 %) dans les cas non compliqués. En revanche l’hyperleucocytose est la règle dans les grippes pulmonaires. Les globules rouges ont été trouvés diminués. |

FLEISCHMANN fait les mêmes constatations et Mlle Levy confirme les résultats de ces deux auteurs. Ses conclusions (portant sur 44 cas) sont les suivantes :

19 L'influenza présente une leucopénie au début.

20 Il y a diminution des polynucléaires, augmentation des lymphocytes et surtout des grands mononucléaires (jusqu’à 20 %).

3° Une leucocytose survenant pendant la grippe annonce une complication.

4° L'absence de leucocytose dans une grippe compliquée est d'un pronostic très grave.

5° Les globules rouges sont normaux.

ALEXANDER et KIRSCHBAUM publient trois semaines plus :tard des conclusions différentes d’après leurs recherches faites sur 63 cas:

1° Il existe dans la grippe espagnole une erythrocytémie (8.500.000) et une diminution du taux de l’hémoglobine pendant la convalescence jusqu’à 80-60 %.

20 Il y a leucocytose dans la grande majorité des cas, leucopénie seulement si la maladie porte atteinte à la constitution du sujet.

3° Les lymphocytes et les mononucléaires sont augmentés.

4° Les polynucléaires sont diminués. Les neutrophiles sont toujours diminués, les éosinophiles ne le sont que dans la moitié des cas.

5° L'examen sanguin ne permet pas de conclusion quant à la gravité dans un cas particulier.

. 60 La maladie terminée, ces variations persistent encore pendant longtemps.

Pour SciFr-MATYASs il n’y a leucopénie qu’à partir du 3° à 4€ jour de la maladie (analogie avec les observations de STAEHELIN ét WANNER (Suisse). Dans quelques cas ils ont cependant trouvé une formule sanguine normale pendant toute la maladie. Dans les grippes pulmonaires légères la leucopénie a été constante; dans les grippes pulmonaires graves il y aurait tantôt leucocytose, tantôt leucopénie avec anéosinophilie et lymphocytose; les formes de transition étaient augmentées. La leucopénie était habituelle dans le cas d’une issue fatale.

Von BECHER porte le même pronostic grave. Lui aussi constate dans les cas non compliqués une leucopénie : avec légère lymphopénie. Les éosinophiles sont normaux ou disparus. Dans les cas pulmonaires, la leucocytose était constante dans les pneumonies, et pleurésies grippales, tandis que dans les broncho-pneumonies l’auteur a rencontré >; leucocytoses et 22 leucopénies sur 29 malades.

: Les recherches de Marcovici aboutissent à des résultats un peu différents. Il y a leucopénie ou leucocytose dans les cas non compliqués, et généralement leucocytose dans les cas compliqués, leucocytose avec forte polynucléose, myélocytose et anéosinophilie. La convalescence a permis de déceler en plus de l’éosinophilie post-infectieuse une lymphocytose marquée.

Von JAGIc constate une leucopénie dans les cas non compliqués. Dans les cas compliqués il l’a rencontrée pendant les deux premiers stades de la courbe fébrile, dont nous avons parlé plus haut (ascension thermique, V grippal). Pendant le troisième stade (descente de la température) il y a leucopénie dans les bronchites et dans les pneumonies lobulaires légères ou très graves comme la pneumonie lobulaire hémorragique (jusqu’à 1200). Une leucocytose de 10.000-12.000 et même 20.000 n'apparaît que dans la moitié des cas de pneumonies croupeuses. L'auteur attribue cette leucocytose à l'infection secondaire associée (Mischinfektion), tandis que l'agent causal de la grippe provoque à lui seul de la leucopénie. Von JAGIC indique la formule. suivante: = Neutropénie ou neutrophilie, lymphopénie légère (jamais delymphocytose), mononucléaires normaux, subéosinophilie (anéosinophilie seulement dans les pneumonies très graves) et cellules sanguines jeunes (myélocytes). L'auteur se base sur cette formule pour éliminer la fièvre typhoïde et paratyphoïde A et B, la rougeole et la tuberculose miliaire aiguë.

Harry présente les conclusions suivantes d’après une étude faite sur 55 cas :

19 Dans les atteintes légères il y a leucopénie avec

lymphocytose relative. Il y a anéosinophilie ou presque ; les mononucléaires et les formes de transition sont le plus souvent augmentées.

29 Dans les grippes compliquées l’auteur à rencontré une hyperleucocytose avec polynucléose. Les éosinophiles, les mononucléaires et les formes de transition se comportent comme dans les atteintes légères.

3° Après la chute de température la leucopénie fait place à une leucocytose avec lymphocystoe prolongée pour revenir ensuite à la normale. Si il y a hyperleucocytose, dans les cas compliqués celle-ci persiste pendant quelque temps après la chute de température et la polynucléose disparaît au détriment d’une lymphocytose. Tout revient ensuite à la normale.

4° Le processus broncho-pneumonique se traduit par une augmentation des neutrophiles jusqu’à 07 %. Elle est d’un pronostic grave.

Citons les résultats de HOPPE-SEYLER qui portent sur une plus grande échelle (160 cas). Dans les cas non compliqués il y a leucopénie considérable (jusqu’à 1000). Dans les cas pulmonaires par contre il y a leucocytose, et le nombre des lymphocytes y est tantôt augmenté, tantôt diminué. L'auteur explique cette leucocytose par une infection secondaire (la même Mischinfection signalée par Von JAGIc et RIEDER). En effet dans les cas de légère atteinte pulmonaire une leucopénie indiquerait que cette infection secondaire est encore peu prononcée et qu’elle n’est pas encore au premier plan dans le tableau de la maladie,

Dans un certain nombre de cas l’auteur a constaté une formule leucocytaire normale et il suppose qu’il a

mn

fait ces constatations dans le stade intermédiaire d’une leucopénie qui existait primitivement et qui par suite d'une complication aurait évolué vers une leucocytose relative. En effet sur les 120 cas observés il a rencontré 74 fois une leucopénie, 56 fois une leucocytose et 30 fois des valeurs leucocytaires normales. Les éosinophiles étaient rares. Détail curieux: chez deux pulmonaires asthmatiques grippaux il y avait des éosinophiles dans les crachats, mais pas dans le sang.

Les examens de SCHEMENSKY ont encore plus d’ampleur ; ils portent sur 500 cas. Dans les grippes non compliquées cet auteur a constaté une leucopénie (2.000-1.800). Dans les cas pulmonaires il a observé une leucocytose (15.000-20.000, rarement plus). Cette leucocytose permettrait d’après l’auteur de poser le diagnostic différentiel avec une pneumonie non grippale. En cas de leucopénie la formule sanguine était la suivante: neutropénie, augmentation des lymphocytes, des mononucléaires, des formes de transition, anéosinophilie ou presque qui réapparaît à la convalescence. Dans les cas de leucocytose elle se détaillait ainsi: neutrophilie, lymphopénie, augmentation des formes de transition, anéosinophilie constante et diminution des errythrocytes.

L'auteur conseille de ne point considérer une lymphocytose au début comme caractéristique de la grippe.

Il existerait en effet des lymphocytoses, qu'il qualifie de « naturelles » et qu’il aurait observées chez des sujets sains. Cette même particularité (lymphocytose relative) aurait été constatée pendant la guerre chez des soldats qui n'étaient nullement malades. Les

examens de la formule sanguine pratiqués dans les formations sanitaires de campagne auraient confirmé cette constatation.

SCHEMENSKY, REICHMANN, ROSENOW, HAASE et WOoHLRABE ont rapporté à ce sujet des observations en attirant l'attention sur cette particularité qui préterait facilement à une confusion avec la lymphocytose

initiale de la grippe.

Voici les détails de cette lymphocytose de guerre «Kriegslymphozytose » étudiée par HAASE et WouL- RABE. Il y a déplacement des valeurs vers le côté lymphocytaire au dépens des polynucléaires. Les formes lymphocytaires variaient entre 40 et 60 et les éosinophiles étaient augmentées (5-19 %). Il est difficile de considérer ces variations comme physiologiques. D’après ces auteurs seraient à incriminer comme causes de cette Ilymphocytose : le changement de vie en guerre, les fatigues, les privations et les différentes vaccinations contre la fièvre typhoïde, le choléra, la variole et le tétanos.

Quoiqu'il en soit HAASE et WOHLRABE ont souvent observé une leucopénie très nette au début de la maladie. Le pourcentage des neutrophiles dans cette leucopénie était tantôt normal, tantôt augmenté. Les éosinophiles disparaissaient quelquefois pour revenir en suite à la normale pendant la convalescence. La lymphocytose a été presque constante, mais dans les circonstances citées elle n'aurait d’après ces auteurs qu'une importance secondaire puisqu'ils l’ont constatée sur des sujets sains.

En outre ces auteurs se refusent d'admettre le caractère spécial de la polynucléose dans la grippe comme l’a prétendu Rosonow. Rien ne prouve en effet qu’un foyer pulmonaire ne soit en cause dans cette augmentation de polynucléaires,

Résumons ces recherches bibliographiques. Dans la grande majorité des cas les auteurs ont constaté une leucopénie. Il n’en est pas moins vrai que d'autres ont indubitablement trouvé une ES même dans les cas de grippe non compliquée.

Quant à la composition de la formule sanguine, les variations ont été nombreuses, sauf pour l’anéosinophilie ou la subéosinophilie qui semble avoir été constatée régulièrement par tous les auteurs.

Comment s'expliquer ces résultats divers et contradictoires?

On peut se demander avec raison si toutes les affections étiquetées « grippes » ont été véritablement grip-

“pales. En admettant l’hypothèse d’une confusion, les

variations de l’image sanguine s’expliqueraient faciles ment.

Il se pourrait aussi, ainsi que semblent nous le démontrer les recherches méticuleuses de NüRNBERGER et HILDEBRANDT, qu’au cours de la grippe les variations de la formule sanguine se fassent du jour au jour et que par suite de l'absence d'examens quotidiens elles n’ont pu être fixées par les autres auteurs.

- NüRNBERGER a recherché ces variations sanguines quotidiennes. Il en a tracé les courbes en remarquant que les auteurs précédents se sont simplement bornés à quelques analyses de sang, faites à des moments différents de l’évolution de la maladie. Ses conclusions sont les suivantes :

1° Les neutrophiles et lymphocytes augmentent et diminuent en raison inverse pendant toute la durée de la maladie. A la chute de la température, tout revient à l’état normal.

20 Les éosinophiles sont rares.

3° Les mastzellen sont absentes.

Les examens quotidiens de NüRNBERGER ont été faits dans les premiers jours de la maladie.

HILDEBRANDT, par contre a pu suivre ses cas pendant longtemps et pratiquer des examens quotidiens jusqu’à la fin de la convalescence. En qualité de médecin consultant de l’armée allemande en Flandres il a étudié le problème à la fois sur les militaires et sur la population civile. L'intérêt de cette étude est grand puisqu'il se refuse à admettre l'existence de la lymphocytose de guerre qui aurait été constatée et signalée par certains auteurs comme une chose normale. Il a publié les résultats d’une expérience portant sur 3 ans. Tout au début de la maladie il trouve une leucocytose peu marquée avec polynucléose relative (signalée déjà par Scxirr-MATYyASs). Bientôt les leucocytes diminuent selon la gravité de la maladie et atteignent parfois une leucopénie extrême. Les lymphocytes. diminuent les premiers et sont suivis par les neutrophiles. Puis les lymphocytes augmentent d’une façon relative

et absolue, les neutrophiles continuant à diminuer. Leurs courbes se croisent. Le phénomène inverse se reproduit. Il y a recroisement et ces variations se poursuivent ainsi plusieurs fois pendant la maladie. Elles durent quelquefois très longtemps (jusqu’au 50€ jour de la maladie) et sont plus ou moins régulières. La lymphocytose reprend dans son ensemble au cours de l'affection.

Les mononucléaires, les formes de transition ne présentent rien de particulier, si ce n’est qu'ils suivent le mouvement général de la leucopénie.

Les éosinophiles disparaissent complètement au début de la maladie, Mais ils se reprennent vite et leur nombre peut s'élever jusqu’à 10 à 12 % après la guérison. Leur courbe est variable et semble suivre celle de la température.

L'étude des variations des basophiles ne présenterait guère d'intérêt pratique d’après l’auteur, leur nombre étant trop petit pour qu’on puisse leur attribuer quelque importance. 4

Les érythrocytes sont normaux morphologiquement.

Le taux de l'hémoglobine est de 90 à 100 %.

Quelques myélocytes se montrent parfois

Ces variations sont propres à la grippe simple ainsi qu'aux localisations pulmonaires purement grippales. Une récidive grippale présente toujours l’image sanguine typique. Il n’y a d’hyperleucocytose qu’en cas

de « Mischinfektion » et l’auteur se rallie à ia thèse de RIïEDER, Von JAGIC et HOPPE-SEYLER.

Ces modifications sanguines reviennent très lentement à la normale. Elles sont «l'expression objective

de la convalescence grippale qui se prolonge démesurément ». :

Les recherches faites pendant la convalescence révèlent une forte lymphocytose aussi bien relative qu'absolue. Elle en est caractéristique à tel point que HILDEBRANDT a pu établir des diagnostics rétrospectifs de grippe (sans séquelles d'infiltration), d’après la seule image sanguine.

L'auteur nie l'existence d’une lymphocytose de guerre, la « Kriegslymphozytose ». IL cite comme arguments que bien des cas de cette soi-disante Iymphocytose de guerre étaient en réalité dus à des grippes contractées pendant l'épidémie de 1916. Il a pu constater que la lymphocytose postgrippale peut persister pendant très longtemps, parfois même pendant plus d’un an. D'autre part, l’auteur émet l’hypothèse que de nombreux cas de cette soi-disante « Kriegslymphozytose » étaient peut-être consécutifs à une lymphocytose postinfectieuse, à la suite d’une typhoïde, d’une coqueluche, d’une dysenterie ou d’autres maladies infectieuses. Il attire également l'attention sur le fait qu’après la vaccination antityphoïdique une lymphocytose survient, lymphocytose qui peut durer pendant 4 à 6 semaines.

HILDEBRANDT termine son article en donnant certaines déductions pronostiques qu’il tire des variations de la formule sanguine au cours de la grippe. Les variations des courbes lymphocytaires et neutrophiles dénoncent de nouveaux foyers ou une récrudescence du processus spécifique. Une lymphocytose régulière comporte toujours un bon pronostic. Elle annonce la convalescence. Tant que le croisement des deux courbes

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