TRAÏTEMENT

En présence de pareilles blessures, le chirurgien devra examiner très attentivement l’état local et l’état généra! du blessé. La plaie orbito-palpébrale devri1 attirer toute son attention et être l'objet d’un examen minutieux. Il devra se garder d’en explorer le trajet avec une sonda, contrairement aux préceptes émis par Berlin, qui recommande l'exploration de tout trajet dont l'ouverture siège à l’angle interne sur la paupière supérieure, sur la conjonctive et se présentant comme une petite plaie avec légère infiltration sanguine et hernie de la graisse orbitaire. Jamais la sonde introduite dans la plaie ne renseignera exactement sur la direction, ni la profondeur du trajet, ni sur la présence d'un corps étranger ou l’exis- ‘tence d’une fracture de la voûte; elle ne peut qu’'accentuer les lésions existantes, provoquer une hémorragie,

déplacer un fragment, etc... en un mot, produire des dégâts sans avantages ni pour le blessé ni pour le chirurgien (Chauvel et Nimier).

Actuellement, le véritable traitement de ces blessures est un traitement chirurgical d'urgence, réalisé avec la plus rigoureuse asepsie.

« Dans certains cas, cependant, dit M. le professeur Rollet, l'embarras peut être grand pour le clinicien qui se demande s’il doit ou ne doit pas intervenir. J’ai donné des soins, dit-il, à un jeune homme atteint d’un coup de fourche dans l'orbite; l'opération fut remise par moi de jour en jour; le malade guérit; il me semble vraiment qu'il y avait eu piqûre du cerveau avec léger hématome intracrânien et qu'il ne s'agissait pas d’'hystéro-traumatisme. Si, ajoute-t-il, l'intervention doit être décidée, dès que l’on songe à une fracture avec lésion intracrànienne, à plus forte raison, l'hésitation ne me paraît guère indiquée s'il y à corps étranger. »

En ce qui concerne les petits projectiles de guerre, il y a lieu, avant tout, de reconnaître par la radiographie leur existence et leur siège. Les indications opératoires dépendront ensuite du fait que l'œil sera conservé ou détruit.

Si l'œil est conservé dans son aspect extérieur, il faud'a s'appliquer à ne rien faire qui puisse compromettre sa mobilité ou sa vitalité. Si l’hémorragie traumatique est abondante, il faudra débrider assez largement et drainer de façon à permettre au pus un écoulement facile. M. le professeur Rohmer, dans trois interventions pour plaies pénétranites du crâne par l'orbite, s’est contenté de débrider largement la plaie, de nettoyer le

TA

trajet fistuleux suivi par le corps étranger et de drainer l'étage antérieur par la plaie. Ce drainage profond lui a donné deux guérisons sur trois interventions. Dans certains cas mêmes, très rares, il y a lieu de s'abstenir de toute intervention, même s’il y a corps étranger intracérébral et fracture reconnue (Obs. 1). Mais il faudra suivre le blessé d’une façon constante, noter les moindres troubles généraux ou nerveux qu’il pourrait présenter. L'examen ophtalmoscopique sera également un guide précieux dans la conduite à tenir.

Si l'œil est détruit, le chirurgien est plus à l'aise. II procédera d’abord à son énucléation, plutôt que de laisser subsister un moignon gênant et susceptible de devenir douloureux, puis, s’il y a fracture reconnue de la voûte orbitaire avec corps étranger intracrânien, il procédera suivant la technique indiquée par M. Velter.

Exploration des lésions osseuses. — On fera d’abord une large incision sus-orbitaire de forme circulaire à base sourcilière; on décollera le périoste de la voûte à la rugine et tout le lambéau sera récliné en bas. Si on ne trouve qu'une fissure de la voûte, il faudra s'abstenir de toute intervention sur la paroi osseuse (Obs. V) ; cette paroi mince, papyracée, n’a pas de table interne et il est inutile de trépaner une fissure pour chercher des lésions profondes. S'il y a, dans ce cas, des symptômes. nerveux d'hypertension, les ponctions lombaires suffiront généralement pour amener la sédation de ces troubles.

Si le sinus frontal est intéressé par la fracture, il faudra explorer avec soin la face interne de cette cavité. Le sinus frontal est, en effet, le gros danger des plaies.

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cranio-orbitaires et ce n’est que par une désinfection pa: faite de cette cavité que l’on mettra les méninges et le cerveau à l'abri des complications infectieuses.

Si Ja voûte orbitaire est détruite sur une étendue plus ou moins considérable, toutes les esquilles libres devront être enlevées; la brêche osseuse sera régularisée à la pince-gouge. Tout en étant aussi économe que possible de tissu osseux, il faut voir très clair; il ne faut pas négliger d'explorer au décolle dure-mère les environs de la brèche osseuse, car des esquilles minces peuvent être projetées et blesser la dure-mère à distance du foyer de fracture (Duverger et Velter).

Exploration des lésions de la dure-mère et de l’encéphale. — La dure-mère, bien débarrassée des caillots souvent très adhérents qui la dissimulent, sera soigneusement asséchée. Si elle a un aspect normal, si elle bat bien, si-elle n’est pas déchirée, il n'y faudra pas toucher. Si elle est perforée, s’il s'écoule du sang et de la bouillie cérébrale par sa déchirure, il faudra agrandir l’orifice pour bien évacuer l’hématome. M. Velter conseille ensuite un lavage au sérum bien chaud, sous faible pression. C'est, selon lui, le moyen le plus efficace pour délerger le foyer cérébral, le débarrasser des débris de toutes sortes qui le souillent et pour faire l’hémostase; il n’est pas exceptionnel que les projectiles eux-mêmes, : s'ils sont petits et peu profonds, soient expulsés par le courant de sérum.

Le foyer cérébral sera ensuite prudemment exploré au doigt. Toutes les esquilles seront extraites, car elles sont toujours septiques et peuvent déterminer les accidents les plus graves. Si le projectile est abordable, peu pro-

fondément situé, il sera extrait. après repérage exact, soit à la pince, soit à l’électro-aimant. Quant aux projectiles profondément situés, il y aura lieu souvent de les respecter. PE |

La dure-mère sera ensuite suturée de façon à isoler le cerveau, à le protéger contre toute infection hétérogène. Après avoir lié au catgut, s’il y a lieu, les vaisseaux méningés qui pourraient saigner, on assurera le drainage de la plaie par un faisceau de crins et la suture cutanée sera pratiquée.

Aïnsi, à notre avis, la règle générale doit être l'intervention chirurgicale précoce, qui donne de beaux succès dans les cas de fractures de Ia voûte par coup de stylet, de couteau, de crayon, de pointe de parapluie, etc. (cas de Poirier, Walther, Winkfield). La trépanation, la désinfection, sont parfaitement réalisables, mais ce qui est quelquefois difficile et au-dessus des ressources de l’art chirurgical, c’est l’ablation du corps étranger. C’est ainsi que dans l'observation TI, que nous rapportons, M. le professeur Villard n’a pas jugé possible la recherche d’un corps étranger situé près de la selle turcique.

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