ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A côté de l’indigence clinique, nous avons été frappé par la richesse de l’anatomo-pathologie. Tous les auteurs qui ont fait l'examen systématique du foie à l’autopsie des basedowiens sont unanimes à reconnaître la quasi constance des lésions hépatiques. Tous adoptent un chiffre voisin de 00 %.

Macroscopiquement, l'atrophie est fréquente, BEA- VER et PEMBERTON, sur 107 cas, donnent un poids moyen de 1316 grammes et dans 63 % des cas [27], il était inférieur à 1400 grammes. CAMERON et KA- RUNARATNE [42] groupant leur statistique avec celle de RoOssLE (65 malades) obtiennent le chiffre de 1195 grammes:

Ce chiffre, assez faible, a retenu l'attention de beaucoup d'auteurs. Maïs l’atrophie n’est bien souvent qu'apparente; le rapport entre le poids du foie et le poids du corps est resté sensiblement le même. L’atrophie hépatique est, dans la règle, proportionnelle à l’'amaigrissement. Cette relation est bien montrée

par un graphique de BEAvER et PEMBERTON. Les constatations expérimentales de SIMMONDS et BRAN- DES confirment le fait [218]. L’atrophie vraie, absolue, est peu fréquente, mais existe. On rencontre des poids compris entre 650 et 850 gr.

Dans quelques-uns de ces cas, et dans d’autres où le poids de l’organe a peu varié, on observe des lésions histologiques très importantes. On est en présence d'une dégénérescence marquée du parenchyme hépatique. Cette première éventualité est le type le plus grave. Il est caractérisé par trois lésions primordiales: atrophie cellulaire intense, parfois généralisée; la stéarose ne manque jamais; par place, on remarque des îlots de nécrose cellulaire disséminés ou groupés au centre du lobule. Ces trois aspects « représentent en puissance les lésions de l’atrophie jaune aiguë du foie » (GUYE et RUTISHAUSER) que l’hyperthyroïdie peut provoquer. D’autres images peuvent se surajouter ; ce sont des plages hémorragiques, une infiltration lymphoplasmocytaire des espaces périportaux; des néocanalicules biliaires se dessinent parfois. Mais tous ces aspects sont contingents. Les lésions primordiales sont l’atrophie, la dégénérescence graisseuse et la nécrose des cellules.

Des constatations absolument identiques ont été faites par BEAM et PEMBERTON (5 cas), par KERR, RAAB et TERPLAN (cités par WELLER) qui publient un de leurs cas sous le titre suivant: « Maladie de Basedow avec atrophie jaune subaiguëé du foie ». Mlle RETZLAFF [198] et WELLER [250] ont fait des revues détaillées de la littérature à propos de cas per-

sonnels identiques chez de tels malades. La thyréotoxicose a évolué d’une façon aiguë, voire suraiguë en six mois, parfois moins. Souvent la terminaison en a été l’ictère grave que nous avons étudié.

Cette dégénérescence parenchymateuse intense n'est pas l'aspect le plus fréquent, mais dans les cas où les lésions sont moins accusées on retrouve les mémes éléments. La dégénérescence graisseuse est l’aspect le plus constant. Avec WINTER, il convient de souligner qu’il y a chez certains une confusion dans les termes: au lieu de dégénérescence il n'y a souvent qu'infiltration graisseuse. SHAFFER note une stéatose dans 91,7 % des cas (24 observations); BEA- VER et PEMBERTON, dans 87,8 % (107 cas), CAME- RON et KARUNARATNE dans 80,6 % (30 cas). La nécrose cellulaire se rencontre une fois sur deux environ, elle est, avant tout, centrolobulaire, et prédomine à la périphérie de l’organe. Les foyers de nécrose sont plus rares que dans le type précédemment décrit.

On observe ces lésions de type aigu aussi bien chez des sujets ayant présenté une courte évolution, que dans des cas de Basedow de longue durée. Dans cette dernière éventualité, elles semblent n’être survenues que tardivement, le foie n’ayant apparemment pas souffert jusqu'à la période ultime de la maladie. Ces cas montrent bien, ainsi que l’ont souligné GUYE et RUTISHAUSER, que même après plusieurs années d’évolution, le foie peut rester relativement intact. Avec eux, il faut se montrer prudent dans l’interprétation des lésions constatées. Lorsqu'il n'y a que de la stéatose centro-lobulaire, lésion assez banale, l’origine

thyroïdienne reste problématique. Le parenchyme hépatique peut être lésé par d'autres facteurs que laction toxique basedowienne. Il faut se garder de tout rapporter à la thyroïde, y compris les lésions d’origine infectieuse.

C'est avec cette prudence que de nombreux auteurs abordent le problème de la cirrhose basedowienne. On découvre parfois, après plusieurs années d’évolution d’une hyperthyroïdie marquée, un foie petit à surface granuleuse, voire cloutée. À la coupe, des tractus fibreux sont visibles, délimitant parfois des formations nodulaires irrégulièrement disposées (Ca- MERON et KARUNARATNE [42]. L'examen histologique décèle une fibrose périportale pouvant s’irradier jusque dans le lobule. On distingue encore des îlots de nécrose, mais ils sont plus ou moins colonisés par du tissu fibreux. On observe par place des zones de dégénérescence cellulaire. Il existe des phénomènes de régénération cellulaire, souvent des signes de stase et il n’est pas rare de voir des cellules nettement chargées de pigments biliaires.

Lorsque le tableau que nous venons de décrire est au complet, il semble que le terme de cirrhose basedowienne ne soit pas déplacé. Dans quelques cas d’ailleurs, de l’ascite, des oedèmes discrets semblent constituer, en l’absence de manifestations cardiaques, une confirmation. Mais de tels aspects sont rares, ils sont souvent localisés, beaucoup moins diffus que dans la cirrhose atrophique typique. D’autre part, les canalicules biliaires néo-formés sont peu nombreux. En raison de ces particularités, il semble préférable de

ne pas adopter le terme de cirrhose pour l’ensemble des lésions chroniques et de le réserver aux cas typiques où l’analogie est frappante. WELLER emploie le terme d’hépatite chronique parenchymateuse interlobulaire parcellaire, qui a l'inconvénient d’être bien long ; GUYE et RUTISHAUSER parlent de lésions hépatiques thyréotoxiques chroniques. Trop souvent, les auteurs n’ont pas leur prudence et décrivent toutes les lésions chroniques rencontrées sous le nom de cirrhose; ils introduisent ainsi une confusion regrettable. En raison de cette confusion, il est difficile d’apprécier la fréquence de ces phénomènes: HABAN (cité par SHAFFER) donne une proportion de 38,5 % de cas de cirrhose, SHAFFFER 25 %, BEAVER et PEMBERTON 14,9 % chez les hyperthyroidiens qu'ils ont autopsiés.

Nous avons vu que la dégénérescence grave du parenchyme hépatique était l’apanage des thyrotoxicoses aigu?s, tandis que les hépatites parenchymateuses inter-lobulaires et les rares cas de cirrhose s’observaient dans les formes graves, mais à évolution plus longue, 3 à 4 ans en moyenne. La forme anatomique des lésions parait donc dépendre plus ou moins étroitement, de la durée de lhyperthyroïdie. Elle est peut-être influencée par l’âge du malade; les malades âgés font plus volontiers des lésions d’hépatite chronique, l’âge moyen de ce groupe est de 52 ans, tandis que l’âge moyen de l’ensemble était de 44 ans dans la statistique la plus importante [27]. D'’autre part, l’importance des lésions est en rapport avec l'intensité de la maladie. Cette proposition est confir-

mée par la statistique de BEAVER et PEMBERTON: les auteurs classent les cas observés en quatre groupes, en se basant sur les signes cliniques. Les cas légers, correspondant au stade 1, sont trop peu nombreux pour que l’on puisse tirer une conclusion. Sur 31 cas d’hyperthyroïdie modérée (stade 2) on trouve chez 29 % seulement des lésions hépatiques. Au stade 3, 48 %,. Au stade 4, qui représente le tableau clinique le plus sévère, 100 %. Si l’on tient compte du métabolisme basal seul, les observations où l'élévation est importante (60 % ou davantage) présentent presque toutes (96,5 %) des lésions hépatiques plus ou moins intenses. Ceci est naturel puisque le métabolisme basal s'élève à peu près parallèlement à l'intensité de l'hyperthyroidie dans un grand nombre de cas.

Dans tous les cas que nous venons de décrire: atrophie et dégénérescence graisseuse des cas rapidement mortels, lésions hépatiques aiguës disséminées et hépatite chronique, le myocarde était indemne. Il n’existait pas d'insuffisance cardiaque. Nous ne décrirons pas le foie cardiaque des hyperthyroïdiens, il est bien connu. Nous ne voulions que souligner la fréquence des lésions hépatiques dans la maladie de Basedow. Comparée à celle observée chez des malades témoins, il est évident qu’elle est beaucoup plus grande: elle est de l’ordre de 90 % contre 25 à 30 %. BEAVER et PEMBERTON, se basant sur cette grande fréquence, pensent que les lésions hépatiques font partie intégrante du syndrome.

Mais ces aspects représentent des lésions observées chez l’individu mort; la mort, le plus souvent, était

düe à des complications ou à l’aggravation de la maladie de Basedow. Malgré tout leur intérêt, on peut objecter que beaucoup d’entre elles, les lésions aiguës en particulier, sont des lésions terminales ou, au moins, très tardives. L’anesthésie générale employée par certains, pour l'intervention qui a, dans quelques cas, précédé de peu la mort, a pu jouer un rôle dans leur apparition. Pour éviter ces causes d’erreur et pour mieux connaître l’état du foie chez les hyperthyroïdiens, deux auteurs danois, PIPER et POULSEN [183] ont pratiqué des biopsies hépatiques par ponction chez 15 malades.

Dans 4 cas, les fragments ramenés ne montraier aucune anomalie histologique et dans un cas une lésion d'interprétation délicate, probablement sans rapport avec la thyréotoxicose. Les anomalies observées étaient les suivantes: stéatose légère (3 cas), cellules « groupées en mince bande, témoignant d’une irritation chronique » (5 cas), infiltration discrète de cellules rondes (3 cas), possibilité de cirrhose zu début (1 cas). La teneur en glycogène était considérée comme normale 8 fois, légèrement diminuée 5 fois, nettement réduite 2 fois. Malheureusement, le mode de fixation n’est pas décrit d’une façon détaillée, n1 le procédé histologique d’identification; or, les procédés de coloration du glycogène dans les tissus sont techniquement assez délicats si l’on veut obtenir une indication quantitative valable. Ces constatations ne permettent pas d'affirmer qu’il n'existe que des lésions négligeables du foie au cours de l’évolution de l’hyperthyroïdie. Le caractère disséminé fréquent des lé-

sions hépatiques observées au cours de la maladie de Basedow, nous empêche de tirer de ces travaux une conclusion solide.