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parties du corps. Il s'agit d’une ulcération atonique, de diamètre variable, à bords arrondis, à fond bourgeonnant, d’où suinte un pus épais qui forme des croûtes persistantes (Escomel). La guérison. habituelle n’en laisse qu’une cicatrice. C’est alors que se place ici un intervalle variable, cliniquement silencieux, qui peut durer plusieurs années jusqu’au moment où se manifeste le processus granulomateux de la face et de la région bucco-naso-pharyngée. Notons encore une fois que l’état général demeure pendant excellent toute cette période.

Survient ensuite la phase caractéristique de la maladie. C’est dans ce cas que, trompés par l'aspect très particulier des localisations, les différents auteurs ont essayé de mettre sur pied une maladie bien distincte et séparée des autres, alors que la Bouba et la Espundia rentrent incontestablement dans le goupe des leishmanioses et des blastomycoses pour n’en constituer qu'une forme clinique nouvellement décrite et non pour enrichir le catalogue de la pathologie.

Le début de cette période s’effectue d’ordinaire par la partie supérieure de la cloison nasale, déterminant des signes de coryza chronique. Plus rarement la bouche, le palais en sont des localisations initiales. Il se peut aussi que le processus parte des régions cutanées péri-nasales et péri-buccales pour s'étendre ensuite aux muqueuses par continuité. La propagation graduelle attaque à leur tour les fosses nasales, le voile, les amygdales, le pharynx, les joues, la langue, les lèvres, les lobes des oreilles, la peau de la face qui

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est le siège d’œdèmes durs. Il peut s’ensuivre une perforation du cartilage et de la cloison nasale et Vatrophie des cornets. Le nez est élargi, ce qui, d’après Escomel, permet d'établir un diagnostic à première vue. La muqueuse palatine est épaissie,suintante, granuleuse, traversée de sillons. Ici Escomel a signalé dans sa description une disposition qu’il croit caractéristique de la Espundia. C’est, parmi les sillons qui plissent la muqueuse de la voûte la présence plus constante de deux plus importants qui vont, l’un d’avant en arrière, et l’autre transversalement, perpendiculairement au premier, formant la croix palatine de la Espundia (Escomel). Vers la profondeur l’attaque peut se propager au larynx, à la trachée, aux poumons (Splendore).

Il faut ouvrir ici une parenthèse. Comme on l’a sans doute remarqué les régions atteintes ne sont pas toutes celles qu’affecte la gangosa. Dans ce dernier état pas d'attaque de la langue ni du larynx. Pas de propagation aux bronches. Pas d’ulcération extensive de la face.

Il est également possible d’établir pour la leishinaniose et les ulcérations pianiques des caractères qui permettent leur distinction : « Le pian... ne se localise que très rarement sur les muqueuses où il ne fut vérifié qu’au stade tertiaire et il cède avec une facilité relative à l'emploi des iodures. Dans l'affection décrite par Breda, au contraire, les lésions peuvent apparaître dès le début sur les muqueuses et ne présentent

jamais à aucune époque de spirochète » (Splendore).

Ge sont donc ces atteintes variables avec l’une ou l’autre de ces conditions qui rendent, quand l’évolution est assez avancée, le diagnostic assez facile, mais on conçoit que celui-ci puisse devenir malaisé dans la période de début, surtout si l’on n’a pu découvrir au malade quelque antécédent que ce soit. Naturelle ment les examens de laboratoire s'imposent. Si l’on excepté les dispositions semblables dues à la syphilis, à la tuberculose ou au pian, et après leur élimination, il n’en demeure pas moins qu’en Amérique du Sud, où la leishmaniose est endémique, on doive plutôt penser à cette dernière lorsqu'on se trouve en présènce de localisations ulcéreuses bucco naso:pharyngées.

L'évolution est longue et dure 10, 20, 30 ans et plus. Les ulcérations sont indolores. L'état général reste longtemps satisfaisant maïs il vient un temps où la cachexte s’aflirme, avec l’affaiblissement du malade. Escomel à vu un cas de mort uniquement causé par la cachexie espundiénne. En général uné affection intercurrente interrompt le cours de la vie de ces malades.

La pathogénie de cette affection est encore mal élucidée. Escomel a incriminé des piqûres d’insectes non ailés, car les localisations cutanées peuvent siéger sur des parties non découvertes, alors que les insectes ailés piquent seulement les parties nues.

L'étude histologique de ces cas montre l’absence de cellules géantes. Le fait différencie l'affection de la tuberculose.

G. Galinier A