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plus souvent unique. Au cavum s’observent des symptômes assez caractéristiques, tels un mal de gorge persistant et résistant longtemps aux traitements habituels, une céphalée parfois très violente s’accompagnant d’une impression d’abrutissement marqué. D’abondantes sécrétions muco-purulentes striées de sang sout dégluties et causent des troubles gastriques. Tous ces signes ont ceci de particulier qu'ils cèdent au traitement spécifique lorsque, bien entendu, celui-ci est entrepris avant la perforation du voile ou les déformations nasales.

Ces lésions une fois ulcérées offrent des bords nets et très réguliers, tandis que les ulcérations gangosiques sont irrégulières et souvent entourées d’une zone d’ædème inflammatoire. La destruction nasale de la gangosa ne cause pas ces aspects typiques en pied de marmite, en lorgnette, en selle du processus spécifique mais prend le caractère d’une usure nasale, plutôt que celui d’un effondrement osseux. Les ulcérations de la syphilis ne revêtent pas l’apparence granuleuse. Enfin l’examen histo-pathologique ne décèle pas de lésions vasculaires prédominantes comme on a l'habitude d'en voir lorsqu'il s’agit de tréponème pâle. Quant aux recherches du tréponème lui-même et dela réaction de Wassermann elles sont fréquemment illusoires à la période tertiaire. La réaction de Wassermann peut se trouver d’ailleurs positive dans d’autres affections.

Les lésions oculaires coexistantes font aussi la preuve d’une origine différente. L’absence habituelle

EE) Le.

d’anémie, d’asthénie, de cachexie, de syphilis nerveuse ou viscérale ne constitue pas une présomption

en faveur de l’origine spécifique de la gangosa.

& Pian. — Maxwell (1839) et Imray (1873) avaient depuis longtemps signalé l'éventualité d’un pian des muqueuses après l’évolution cutanée, et constaté que « la nature spécifique des ulcérations pianiques est indiquée par un pian caractéristique se présentant çà et là». Bien que cette localisation soit peu fréquente sa réalité n’en est pas moins ivtangible, prouvée par la découverte du spirochète dans les tissus affectés. C’est d'ordinaire au cours de la période tertiaire que se produit l'implication des muqueuses.

Phalen, Maass, Kindleberger et d’autres ont statistiqué le nombre des rhino-pharyngiles mutilantes répondant à cette étiologie. D’après Phalen 19 indigènes des Philippines auraient offert une histoire de pian ‘antérieur sur 26 porteurs de lésions nasales et comme la syphilis est rare dans ces îles il faut rapporter au pian la majorité des cas d’ulcérations chroniques. Kindleberger, à Guam, a reconnu 285 cas de pian chez 369 gangosiques, soit une proportion de 77:23. %.. Aux îles Mariannes Kerr a pufixer une proportion analogue : 74 % de malades ont eu le pian dans leur enfance et 83 % en ont présenté les manifestations avant les premiers signes de gangosa. Inversement Maass a compté dans la région Nord-Ouest de Liberia, 33, cas de rhino-pharyngite pour plusieurs centames de cas de pian.

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L'étude de la répartition géographique de la gangosa ne dégage pas toujours des conclusions en accord avec celles de ces statistiques. S’il est vrai que les rhino-pharyngites mutilantes sont communes en des endroits où s’observe communément le pian, il est également reconnu que ce dernier peut exister sans que l’on découvre d’ulcérations des muqueuses. Tel est notamment le cas pour l’Indochine où, malgré l’endémicité du pian, la rhino-pharyngite ulcéreuse ne se manifeste qu’exceptionnellement. D’autre part on a rapporté la syphilis comme inconnue aux îles Fidji, mais les photographies de pian tertiaire publiées ne seraient que celles de coolies indous qui auraient pu contracter la syphilis dans l’Inde (Powell).

L'importance du facteur pianique nous paraît moindre qu’on ne l’estime. Les auteurs sont trop inclinés à penser que ce facteur est essentiel et qu’il faut lui rapporter toutes les localisations rhino-pharyngées dont l’origine semble douteuse. Si l’on examine de plus près leurs observations on peut se rendre compte qu’elles concernent non seulement les formes typiques de rhino-pharyngites mutilantes mais aussi les variétés impures, s’accompagnant de lésions corporelles variées telles que : périostite tibiale, ulcères des membres et de la peau, sténose laryngée, anémie, etc... tous symptômes qui ne font pas partie de la gangosa véritable, et l’on s’explique ainsi les proportions anormalement élevées de pian qu'ils ont établi chez les gangosiques. Le cadre de la maladie primitive est plus restreint. Le taux de ces propor-

tions baisserait évidemment s’ils avaient pris soin de n’incorporer dans leurs statistiques que des cas de localisations rhino -pharyngées (voir les observations n#:1,:21et3);

Les ulcérations du rhino-pharynx peuvent survenir au cours du tertiarisme pianique. On se trouve en même temps en présence d’éruptions framboœæsiformes ou des déterminations extra-nasales et extrabuccales signalées plus haut. Mais plus souvent elles se déclarent sans qu'il soit possible de déceler d’autres altérations corporelles. C’est que, les signes de pian étant devenus négatifs, les lésions demandent à un diagnostic rétrospectif la justification de leur nature spirochétosique. Il faut remonter aux antécédents pour prouver l’origine de la maladie. Quelquefois ces investigations sont infructueuses car le pian, qui s’est manifesté pendant l’enfance, a été oublié par le malade à cause de sa bénignité. J. Numa-Rat avait déjà remarqué l'existence d’un pian lointain chez les gangosiques : « Cette ulcération — écrit-il, — peut survenir 20 ans après les dernières traces des symptômes secondaires (du pian), quand même la maladie n’ait duré que peu de temps seulement, et quand même le sujet soit robuste et en apparente bonne santé. Elle commence généralement à l’âge de la puberté dans les cas où le$ premiers symptômes (du pian) surviennent pendant l'enfance, mais elle peut aussi débuter pendant le jeune Âge et après la période secondaire ».

L'opinion de Rat diffère quelque peu de celle de