V. — Observations

Nous tirerons enfin, en terminant ce travail, les conclusions que cette étude nous aura suggérées.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE DE LA GANGRENE INTESTINALE DANS LA HERNIE OMBILICALE GAUSES DE SA FREQUENCE

I. Etiologie et pathogénie. — La hernie ombilicale est surtout l'apanage du sexe faible : sur les 46 cas cités par Chérut, il y en eut 44 chez la femme et 2 seulement chez l’homme. Ce sont les hernies de gros volume, chez des femmes d’un embonpoint exagéré, à paroi abdominale flasque, ayant eu de nombreuses grossesses, qui, comme le prouvent les observations que nous avons recueillies, s’étranglent le plus souvent. La gangrène intestinale est ici, comme dans toute hernie, consécutive à l’étranglement herniaire. Si nous en croyons Berger, Lejars et Fournier, cet étranglement, quelle que soit la portion intestinale contenue dans le sac (gros intestin ou intestin grêie), peut se présenter sous trois formes :

1° L’étranglement proprement dit;

2° L'occlusion endo-sacculaire ;

3° L'immobihsation de la paroi intestinale.

4° L'étranglement proprement dit comprend lui-même deux variétés :

a) L’engouement herniaire aves syndrome occlusif in-

complet; b) L’étranglement vrai avec occlusion complète.

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a) L'engouement est fréquent pour le gros intestin. Il est dû à la compression par l'anneau ou à une coudure de l’anse herniée. Il se traduit par un syndrome occlusif incomplet, présente une évolution subaiguë et n’aboutit que lentement au sphacèle et à la perforation. C’est ce qui a lieu dans les grosses hernies ombilicales, les plus fréquentes, hernies qui, après avoir présenté des crises d’engouement passagères, cédant à la glace, aux cataplasmes et aux lavements, font une nouvelle crise, que le traitement médical n’amende pas, et s’étranglent vraiment. C’est le cas de beaucoup de nos observations.

b) L'étranglement vrai, avec occlusion complète, est l’étranglement serré à l’anneau. Il ne peut pas être question, dans la hernie ombilicale, de savoir si l’agent de l’étranglement est le collet du sac ou l’anneau lui-même, puisqu'ils sont tous deux confondus ici. C’est le mode d’étranglement le plus fréquent pour le grêle; il est rare pour le gros intestin. Il se traduit par un syndrome d’occlusion complète, évolue rapidement et aboutit rapidement au sphacèle et à la perforation. Il en est ainsi dans les petites hernies ombilicales.

2° L’occlusion endo-sacculaire peut avoir lieu dans plusieurs cas. On peut avoir tout d’abord un volvulus de l'intestin, volvulus autour d’une bride mésentérique ou volvulus par enroulement de l'intestin autour de son axe mésentérique, car le volvulus vrai est chose normale dans les hernies, nous dit Berger. Nous pouvons en citer comme exemples une observation de cet auteur (volvulus de l'intestin grêle dans une exomphale par bride mésentérique, France médicale, 1891, p. 179) que nous ne reproduisons pas, l'opération ayant été pratiquée avant l’apparition de la gangrène, et notre observation I (Obs. de Makins : torsion du côlon dans le sac d’une hernie ombilicale; gangrène de l'intestin, résection d'une grande partie du côlon transverse, établissement d’un anus artificiel, guérison The Lancet, London, 1893, 1, p. 997), dans laquelle le côlon transyerse était enroulé autour de son axe mésentérique. |

L’occlusion endo-sacculaire peut être encore due à des brides multiples, à l’épiploon, qui, adhérent au sac, s’enroule autour

de l'intestin ou présente un orifice dans lequel s'engage l’anse intestinale : c’est ce que Lejars appelle « une hernie interne dans le sac herniaire ».

L'occlusion endo-sacculaire enfin peut être le résultat de coudures intestinales, coudures par adhérences inflammatoires où par traction d’une tumeur sur le bord convexe de l’anse intestinale.

Ces différentes sortes d’occlusion endo-sacculaire frappent indifféremment le gros intestin et le grêle. Elles se traduisent par les mêmes signes que l’étranglement vrai. Toutefois, on peut en porter le diagnostic quand on a affaire à une tumeur ombilicale non dure, réductible en partie, mais revenant sur elle-même dès qu'on cesse la pression des doigts, et quand il y à peu de sensibilité au niveau de l’anneau. Elles évoluent plus ou moins rapidement et aboutissent plus ou moins vite au sphacèle et à la perforation, suivant le degré de striction et le mode d’occlusion.

3° L'immobilisation plus ou moins large de la paroi intestinale est un troisième mécanisme invoqué par Lejars (La hernie ombilicale étranglée, Presse médicale, 1R96, p. 81). I est le fait des adhérences, des coudures multiples, de la paralysie intestinale. Ce troisième mode d’étranglement semble entrer en parte dans le cadre de l’occlusion endo-sacculaire, à moins qu'il ne s'agisse d’un mode d’étranglement particulier au gros intestin, que Fournier appelle « l’étranglement du contenu du sac d’une hernie du gros intestin : intestin grêle, épiploon », c’est-à-dire d’une hernie du gros intestin adhérente, dont le sac, dit incomplet, renferme de l'intestin grêle ou de l’épiploon étranglés. Fournier en rapporte un cas, mais qui ne s’est point produit dans une hernie ombilicale (Les étranglements des hernies du gros intestin, Journal de médecine de Bordeaux, 1921, p. 124).

Tels sont les différents types d’étranglement dans la hernie ombilicale. L'étranglement constitué, l’anse intestinale étranglée va être le siège de manifestations mécaniques, anatomiques et bactériologiques qui auront pour résultat la gangrène

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de cette anse. Nous ne parlerons pas des théories fort nombreuses qui ont été émises pour expliquer le mécanisme intime de l’étranglement, ce serait sortir du cadre de cette étude. Certains auteurs, dont Richter et Scarpa, ne font intervenir que des causes mécaniques, la constriction, pour expliquer sa production. D’autres, comme Malgaigne, soutiennent que l'inflammation seule est la cause de l’étranglement de l'intestin. Il vaut mieux croire, avec Berger, que la constriction qu'éprouve l'intestin de la part d’un orifice trop étroit et l’inflammation qui s'empare de l’anse intestinale étranglée et augmente la constriction, interviennent à la fois.

Dans cette anse ainsi étranglée, le sang artériel ne passe plus ou ne passe qu'en très faible quantité et il y a stase dans le système veineux. C’est la condamnation de l’anse à la mortification. Mais bientôt, dans cette anse distendue par les matières et les gaz qui ne peuvent plus s’en échapper, se proëuit une pullulation microbienne considérable, surtout pullulation des anaérobies, puisque le sang artériel ne vient plus apporter son oxygène. La gangrène tout d'abord aseptique devient bientôt septique. La paroi intestinale, en effet, perd vite ses propriétés physiologiques : elle devient perméable aux agents infectieux qui finissent par passer dans le liquide du sac, d’où péritonite sans perforation et empoisonnement de l’organisme. Cette septicémie périnéo-intestinale et la stercorémie qui accompagnent la gangrène sont funestes de conséquences.

II. Causes de la fréquence du sphacèle de l'intestin dans la hernie ombilicale. — Une première cause de cette fréquence nous apparaît immédiatement, si nous considérons les cas que nous citons : nous constatons en effet que, à l'exception des petites hernies qui sont rares, sujettes à l’étranglement aigu et à marche rapide, de diagnostic facile, les grosses hernies débutent par des symptômes légers s’aggravant brusquement au bout de quelques jours ou présentent une série de crises de pseudo-étranglement avant de s’étrangler définitivement. On essaie le taxis et le traitement médical, on attend, c'est une faute : la gangrène s’installe. Mais nous remarquons